artigo completo - Febrasgo

Resumo
Abstract
1
Universidade Federal Fluminense
2 Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Gestação gemelar: problemas em dobro?
Nos últimos anos, o número e a taxa de nascimentos múltiplos aumentaram significativamente. O
aumento dos nascimentos múltiplos é atribuído principalmente ao uso aumentado de drogas indutoras
de ovulação e às tecnologias de reprodução assistida. A gestação múltipla é associada a risco aumentado
de morbidade e mortalidade perinatal. As complicações obstétricas em gestações múltiplas impõem
elevado número de desafios. A presença de mais de um feto complica o diagnóstico e a conduta de
uma gravidez, especialmente quando um dos fetos apresenta anormalidade estrutural ou cromossomial,
morte intra-uterina, ruptura prematura das membranas ou parto pré-termo. Igualmente, o diagnóstico
e a conduta frente a gêmeos monoamnióticos são desafiadores. Essas complicações requerem não só
o aconselhamento completo dos pais, como também o cuidado de equipe médica com experiência na
condução de gestação múltipla.
Over the last years, the number and rate of multiple births have dramatically increased. The rise in
multiple births is mainly attributable to the increasing use of ovulation-inducing drugs and to assisted
reproductive technologies such as in vitro fertilization. Multifetal gestation is associated with an increased
risk of perinatal morbidity and mortality. Obstetric complications in multiple gestations pose a number
of unique challenges. The presence of more than one fetus complicates the diagnosis and management
of a pregnancy, especially when one fetus has a structural or chromosomal abnormality, intrauterine
demise, preterm premature rupture of the membranes, or delivers prematurely. Similarly, the diagnosis
and management of monoamniotic twins is challenging. These complications require thorough counseling
of the parents, as well as care by physicians with expertise in the management of multiple gestations.
Twin pregnancy: twice the problems?
Renato Augusto Moreira de Sá 1
Nancy Ribeiro da Silva 2
Karla Regina Filgueiras de Rezende 1
Palavras-chave
Gêmeos
Doenças em Gêmeos
Gravidez Múltipla
Gravidez de Alto Risco
Keywords
Diseases in Twins
Pregnancy, Multiple
Pregnancy, High-Risk
FEMINA | Dezembro 2008 | vol 36 | nº 12
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ATUALIZAÇÃO
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Gestação gemelar: problemas em dobro?
Objetivos
Revisar as evidências atuais sobre a gestação múltipla, com
enfoque particular nas complicações comuns a todas as gestações
e nas próprias das gestações gemelares.
Introdução
A incidência de gestação múltipla na população é de 01 a
03% de todas as gestações espontâneas, sendo a grande maioria
(aproximadamente 97%) de gestação gemelar. 1
Os principais fatores de risco relacionados à gestação gemelar
são história familiar materna, idade materna avançada, alta paridade,
história pessoal de gemelidade, indução da ovulação e utilização
de técnicas de reprodução assistida. A história familiar materna é
mais importante que a paterna, pois a tendência a liberar óvulos
múltiplos é herdada. A gemelidade dizigótica pode ser influenciada
por gene autossômico dominante típico de 15% da população. 2
A
gestação gemelar está exposta a todas as complicações comuns
a uma gravidez de feto único e, ainda, àquelas próprias apenas
das multifetais, como, por exemplo, gemelidade imperfeita.
Metodologia
A revisão da literatura foi realizada com o objetivo de identificar
estudos com relevância científica versando sobre os assuntos
específicos abordados em cada sessão a seguir. A procura utilizou
termos genéricos (gestação múltipla, gêmeos, gemelaridade,
complicações gestacionais) e específicos (síndrome da transfusão
feto-fetal, gêmeo acárdico, gestação gemelar monocoriônica,
coagulação seletiva a laser, seqüência da perfusão arterial reversa
no gêmeo - twin reversed arterial perfusion sequence).
A busca foi feita na base de dados eletrônica da Cochrane
Database of Systematic, MEDLINE, EMBASE no período entre
1990 e 2007, selecionando-se inicialmente 103 artigos, dos quais
49 foram utilizados como referência e 54 foram descartados.
Por normas editoriais, foram escolhidos os 25 mais relevantes
sugeridos como leitura suplementar.
Discussão
Nas gestações múltiplas são observadas as principais complicações
comuns a qualquer gestante, como a hipertensão ges-
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tacional, diabetes gestacional, crescimento intra-uterino restrito
(CIUR), parto pré-termo, anemia, parto operatório e hemorragia
pós-parto. As complicações próprias da gemelidade são: anomalia
fetal discordante, morte intra-útero discordante, amniorrexe prematura
discordante e parto pré-termo discordante. Têm-se ainda as
complicações específicas da monocorionia, que são a fusão entre
os fetos, a síndrome da transfusão feto-fetal e a seqüência TRAP
(twin reversed arterial perfusion sequence). 3
As complicações
anteparto acontecem em 80% das gestações múltiplas, número
bastante elevado quando se compara à gestação única. 4
Complicações comuns a todas as gestações
Hipertensão gestacional
As taxas de hipertensão gestacional são duas vezes mais
altas na gestação múltipla quando comparada à gestação única,
variando de 12 a 16%. São também mais freqüentes as suas
complicações como a pré-eclampsia grave precoce e a síndrome
HELLP. O diagnóstico, a conduta, o tratamento e o curso da
doença não são afetados pelo número de fetos. A conduta, por
sua vez, é a mesma da gestação única. 5
Vale ressaltar que a concentração de ácido úrico materno
aumenta na gestação múltipla, sendo valor de referência 5,2 mg/
dl para as normotensas. 6
Diabetes gestacional
O diabetes gestacional parece ter incidência levemente aumentada
em relação à gestação única, embora não seja consenso
entre os autores. O diagnóstico e conduta são semelhantes à
gestação única. 7
Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)
O peso ao nascer é dependente da idade gestacional e da
taxa de crescimento fetal. A curva de crescimento para gêmeos
é semelhante à do feto único até a 28 a . semana, quando a velocidade
de crescimento começa a cair. A média de peso cruza o
percentil 10 após a 38 a . semana.
O diagnóstico de CIUR na gestação gemelar é realizado
pela ultra-sonografia, quando o peso estimado está abaixo do
percentil 3 para a idade gestacional (dois desvios-padrão abaixo
da média). Considerando-se que o diagnóstico clínico falha na
identificação de aproximadamente 50% dos CIURs de gestações
únicas, na gestação múltipla é praticamente impossível essa
identificação. 8
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O gêmeo pequeno para a idade gestacional (PIG) apresenta
risco de mortalidade perinatal igual ao do PIG da gestação única.
Entretanto, quando comparado o gêmeo PIG com o adequado
para idade gestacional (AIG), o primeiro apresenta nível elevado
de eritropoetina e nos casos em que há discordância de crescimento
no mesmo par de gêmeos, o menor tem hematimetria
mais alta em relação ao maior. Essas considerações mostram que
o pequeno crescimento de um dos gêmeos não é “fisiológico”,
mas indicativo de hipoxia crônica fetal. 2
O doppler das artérias uterinas na gemelidade apresenta resistência
média mais baixa comparada à gestação única, provavelmente
devido à maior área de implantação placentária. Parece que a porção
normalmente implantada da placenta que nutre o gêmeo AIG pode
atenuar os efeitos hemodinâmicos da porção subótima da placenta
que nutre o PIG. Por este motivo, o doppler da artéria uterina não
prediz bem o CIUR nas gestações múltiplas em geral. 2
O risco de crescimento discordante (mesmo que ambos
sejam AIGs) é elevado. Nas gestações dicoriônicas, o risco é
igual ao do feto PIG da gestação única, já nas monocoriônicas
é duas vezes maior.
Embora gêmeos monocoriônicos tenham o mesmo potencial
genético de crescimento, a divisão desigual dos blastômeros pode
alterar o potencial de crescimento e responder pela discordância
muito precocemente. Três fatores parecem influenciar o crescimento
discordante nos monocoriônicos: a divisão de uma única placenta
entre dois fetos, as anastomoses vasculares e a eficácia de cada
porção placentária na invasão das artérias espiraladas. 9
Nas gestações dicoriônicas, tanto o diagnóstico como o acompanhamento
são iguais ao da gestação única, devendo-se, portanto,
seguir a rotina de pré-natal para gestações de alto-risco:
1) Diagnóstico pré-natal – rastrear aneuploidias, anomalias estruturais
e infecção congênita.
2) Vigilância fetal – estudo ultra-sonográfico seriado, volume de líquido
amniótico, cardiotocografia, perfil biofísico fetal (PBF) e doppler,
buscando identificar a seqüência de alterações no doppler e PBF
sugestivas da progressiva deterioração e hipoxia.
3) Tratamento – há que se pesar o risco de morte intra-uterina e o
risco de prematuridade iatrogênica. A época de qualquer intervenção
depende da clareza do diagnóstico de CIUR e das chances de sobrevivência
e prognóstico para cada feto. Nos casos de crescimento
discordante grave de início precoce, pode ser preferível retardar o
parto até que o risco de morte e o mau prognóstico para o desenvolvimento,
provocados pela prematuridade iatrogênica para o feto
com crescimento adequado, sejam mínimos - independentemente
da condição do feto com CIUR, avaliada pela dopplervelocimetria
arterial e venosa. 10
Gestação gemelar: problemas em dobro?
Nas gestações monocoriônicas, o fato de ambos gemelares
compartilharem uma única placenta impõe desafios exclusivos,
tendo nesse caso condutas específicas:
1) Diagnóstico pré-natal – também há necessidade de rastrear
aneuploidias e anomalias estruturais (que podem atingir apenas
um dos fetos). A infecção congênita típica afeta os dois, embora
o grau de gravidade das seqüelas possa variar. Algumas infecções
congênitas podem mimetizar a síndrome da transfusão feto-fetal
(STFF), devendo ser incluídas como diagnóstico diferencial.
2) Vigilância fetal – o doppler pode não ter o mesmo valor prognóstico
encontrado nas gestações dicoriônicas. Nos gêmeos monocoriônicos,
o doppler de artéria umbilical reflete a resistência vascular
determinada pela adequada invasão das artérias espiraladas, mas
também pela direção e shunt das anastomoses vasculares. Grandes
anastomoses artério-arteriais podem influenciar o doppler umbilical,
levando à diástole zero intermitente ou mesmo fluxo reverso. Esse
fenômeno ocorre tipicamente no gêmeo PIG de um par com grande
discordância de crescimento. A morte intra-uterina pode ocorrer
inesperadamente nesses fetos, sem sinais adicionais de deterioração
do doppler ou PBF, uma vez que essas anastomoses podem facilitar
a exsangüineação aguda ou outras aberrações hemodinâmicas.
3) Tratamento – definir a conduta é mais complicado pela presença da
circulação compartilhada; e a conduta expectante pode apresentar
graves conseqüências, uma vez que a morte de um gêmeo leva à
morte do outro em 10–25% dos casos e há risco de lesões cerebrais
pré-natais em 25 a 45% dos sobreviventes. Nos casos mais graves,
antes da viabilidade, considerar a possibilidade do feticídio seletivo
com oclusão do cordão ou fotocoagulação seletiva das anastomoses,
transformando a placenta monocoriônica em dicoriônica “funcional”.
Entretanto, estudos mostram não haver diferença significativa entre
as taxas de sobrevivência ou de morbidade neurológica. Várias
explicações são possíveis para essa aparente falta de benefício com
o procedimento: a coagulação seletiva é mais difícil quando não
há STFF (pela falta do polidrâmnio); o crescimento discordante é
freqüentemente causado por compartilhamento vascular desigual;
e a coagulação das anastomoses pode diminuir a já crítica reserva
placentária do feto com CIUR; e a instabilidade circulatória pode
já ter prejudicado o outro feto. A história natural da monocorionia
necessita ser mais bem compreendida, pois um plano de conduta
desse teor pode colocar em risco ambos os fetos, que poderiam atingir
a viabilidade sem a morte do feto com restrição de crescimento. 2
Parto pré-termo
O parto pré-termo espontâneo é a principal causa de morbidade
e mortalidade na gestação múltipla. Em aproximadamente 57%
das gestações gemelares o parto se dá antes de 37 semanas.
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Gestação gemelar: problemas em dobro?
São considerados fatores de risco para parto pré-termo a
medida do comprimento cervical menor que 25 mm e a presença
de fibronectina fetal na secreção cérvico-vaginal entre 28 e 30
semanas de gestação. 2
As intervenções recomendadas para tentativa de prevenir parto
pré-termo não mostraram acentuado valor na redução da sua incidência.
Entre as principais condutas, pode-se ressaltar a redução
da atividade da mãe com repouso no leito, a cerclagem cervical, a
tocólise (que tem se mostrado pouco eficaz em prolongar a gestação
além de 24 a 48 horas, tempo necessário para aplicação de
corticóide) e, finalmente, a suplementação com progesterona. 1
Deve-se ressaltar a importância de orientar a gestante durante
todo o pré-natal quanto aos sinais e sintomas do trabalho de parto
prematuro e a importância da procura imediata por atendimento
médico diante desses sinais e sintomas. Há que se considerar,
ainda, que quanto maior o número de fetos em uma gestação
múltipla, maiores são os riscos do parto pré-termo.
Anemia
A anemia é mais freqüente na gestação múltipla do que na
única. A demanda fetal na gestação múltipla é maior, em especial
no que diz respeito ao ácido fólico. Na gestação múltipla, é comum
encontrar baixos níveis de hemoglobina no primeiro e segundo
trimestres associados à deficiência de ferro 11
. Anemia por deficiência
de ferro está associada ao parto pré-termo, ademais, pode ocorrer
hipertrofia da placenta e queda no metabolismo do cortisol, o que
aumenta a suscetibilidade à hipertensão na vida adulta. 12
Cesariana
Comparado à gestação única, existe aumento do risco de parto
operatório para um ou ambos os fetos na gestação gemelar. Vale
ressaltar que o parto operatório também se associa a mais alto
risco materno de infecção, trauma e hemorragia.
Hemorragia pós-parto
Existe risco aumentado de hemorragia pós-parto em decorrência
da maior área de implantação placentária, sobredistensão
uterina e pelo mais alto risco de atonia uterina.
Complicações próprias da gemelidade
Anomalia fetal discordante
Em uma gestação múltipla, um único feto pode ser afetado
por anomalia estrutural, cromossomial ou ambas. Nas gestações
dizigóticas, cada feto tem seu próprio risco, portanto, o risco
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total da gestação aumenta com o aumento do número de fetos.
Nos monozigóticos, por sua vez, o risco é igual ao de uma
gestação única. 13
O grande desafio é o diagnóstico pré-natal, uma vez que
o diagnóstico de infecções congênitas, isoladamente, no feto
afetado é difícil em gêmeos e quase impossível na presença de
mais de dois. Tanto o rastreamento quanto o diagnóstico ultrasonográfico
estão tecnicamente dificultados na gestação múltipla.
Além disso, os procedimentos diagnósticos invasivos como a
biópsia de vilo corial e a amniocentese também apresentam
mais complexidade.
Quando a anomalia fetal é detectada em um dos fetos, os
casais podem escolher entre o feticídio seletivo do feto acometido,
a conduta expectante ou a interrupção da gestação, respeitando-se
as limitações legais de cada país. Nas gestações monocoriônicas,
deve-se considerar para a tomada de decisão o risco de óbito
espontâneo do feto acometido, que poderá resultar na morte de
seu par. Tal consideração envolve um dilema ético sobre sacrificar
uma vida para salvar outra. Independentemente da corionicidade,
um feto anômalo pode aumentar o risco de abortamento tardio
e parto pré-termo em decorrência de complicações associadas
tal como a polidramnia. 14
Morte intra-uterina discordante
Aproximadamente 14% das gestações gemelares serão reduzidas
espontaneamente para gestação única até o final do primeiro
trimestre. 14
É estimado que apenas 50% das gestações gemelares
diagnosticadas no primeiro trimestre terminem em parto gemelar.
Em alguns casos, a gestação é perdida por inteiro, em outros
apenas um feto é perdido e a gestação continua como única. 16
O óbito fetal até o final do primeiro trimestre pode se seguir de
completa reabsorção, sem nenhuma evidência que tenha ocorrido
gestação múltipla. 15
Outras vezes, quando a interrupção se dá até
14 semanas, pode dar origem ao feto papiráceo, sem nenhuma
conseqüência outra para o feto remanescente. 1
Em contrapartida,
a perda gestacional no segundo e terceiro trimestres, embora de
baixa prevalência (2% a 5%), está associada a resultados adversos.
O risco mais alto para o feto sobrevivente, independentemente da
corionicidade, está associado ao parto pré-termo e às complicações
da prematuridade. Estima-se que 70% dos sobreviventes nasçam
antes do termo. Quando se consideram apenas os monocoriônicos,
existe risco adicional de lesão de múltiplos órgãos, relacionado à
isquemia. Entre essas lesões, a mais temida é, sem dúvida, a do
sistema nervoso central, que acomete 20% dos sobreviventes. 1 Os
riscos maternos parecem pequenos, entretanto, recomenda-se o
acompanhamento periódico por meio de coagulograma.
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A conduta após a morte de um dos fetos vai depender
da corionicidade, idade gestacional, maturidade pulmonar e
de possíveis complicações maternas associadas. A freqüência
de acompanhamento dessa gestante e a melhor época para
o parto permanecem controversas, entretanto, há consenso
de que a mesma precisa ser acompanhada mais amiúde,
na tentativa de diagnosticar e inibir-se o trabalho de parto
pré-termo. Em linhas gerais, nos dicoriônicos deve-se adotar
conduta conservadora até 37 semanas de gestação, usar
corticóide para amadurecimento pulmonar, rastrear e prevenir
o parto pré-termo e avaliar a vitalidade fetal periodicamente.
Nos monocoriônicos, antes da viabilidade, a interrupção da
gestação pode ser considerada nos países onde esta prática
é legal, pelo risco de injúria neurológica. Após a viabilidade,
a avaliação fetal seriada deve ser instituída, mas há que se
ressaltar aos pais que esse procedimento não será capaz de
prevenir a lesão do sobrevivente. O parto deve ser programado
para 37 semanas ou tão logo se observe a maturidade
pulmonar. 16
Amniorrexe prematura pré-termo discordante
Se considerarem-se todas as gestações, a prevalência da amniorrexe
é de 10%, sendo duas vezes mais comum na gestação
múltipla. A amniorrexe habitualmente ocorre na bolsa do primeiro
feto (feto A), o que facilita o diagnóstico pela propedêutica usual.
A amniorrexe da bolsa do segundo feto é rara e se associa a
intervenções intra-uterinas. O diagnóstico clínico nesses casos
é mais difícil. 12
Uma situação exclusiva das gestações monocoriônicas e
diamnióticas é a ruptura da membrana divisória, levando ao risco
de embaraçamento dos cordões e óbito de ambos os fetos. Pode
ocorrer por procedimentos invasivos, por infecção, por defeito no
desenvolvimento da membrana ou espontaneamente.
Em linhas gerais, a conduta se assemelha à da gestação
única 17
:
• Antes de 23 semanas:
conduta expectante ou término da gestação
inteira; vale lembrar a importância do consentimento após
informação, qualquer que seja o plano de conduta. Se a opção
pela conduta expectante é feita, considerar o acompanhamento
ambulatorial com visitas semanais para avaliação do estado materno
e fetal até a viabilidade.
• Entre 23 – 31 semanas: – conduta conservadora – internação
em centro terciário, vigilância materna e fetal, corticoindução e
antibioticoterapia para prolongar o período de latência. Considerar
o parto com 34 semanas ou assim que comprovada maturidade
pulmonar de cada feto. 4
Gestação gemelar: problemas em dobro?
• Após 32: recomenda-se o parto – os riscos de infecção e perda fetal
devido à compressão do cordão ultrapassam os da prematuridade.
Curso de corticóide visando à maturidade pulmonar deve ser instituído
antes das 34 semanas. 4
Parto pré-termo discordante
Alguns estudos mostram que retardar o parto do segundo
gemelar de 23 a 28 semanas pode melhorar os resultados perinatais.
As limitações se referem aos resultados fetais e risco materno
(corioamnionite 36% e sepse 5%). O método consiste de ligadura
do cordão com fio absorvível o mais alto possível, associado à
corticoindução. A prescrição de antibióticos, o emprego de tocólise
e a cerclagem são controversos. Caso a opção seja pelo uso de
antibióticos, estes devem ser de amplo espectro e usados por
curto período. No caso da tocólise também devem ser evitados
períodos longos de utilização. A cerclagem, quando considerada,
deve ser realizada logo após o nascimento do primeiro feto até,
no máximo, duas horas depois. 18,19
São contra-indicações para retardar o parto do segundo gemelar:
idade gestacional acima de 28 semanas; placenta monocoriônica;
corioamnionite, descolamento prematuro de placenta, dilatação
avançada, amniorrexe no feto retido e alteração da vitabilidade
fetal do feto remanescente. 12
Complicações exclusivas da monocorionia
Fetos fundidos
A fusão entre os fetos, embora seja uma complicação rara, é
três vezes mais freqüente no sexo feminino. Resulta da divisão
tardia do embrião, que se dá após 13 dias da concepção. A união
pode se dar em diversas regiões fetais, sendo mais comum a união
ventral entre eles (87% das vezes). O diagnóstico da anatomia
compartilhada e o rastreio de malformações adicionais são essenciais
para o aconselhamento da família em relação aos resultados
e planejamento cirúrgicos pós-natal para a separação.
O diagnóstico pode ser feito no primeiro trimestre. O ultra-som
morfológico com 20 semanas determina a extensão da fusão e a
presença de malformações adicionais. As anomalias cromossomiais
são raras, não sendo, pois, rotina a cariotipagem.
Antes da viabilidade fetal, pode-se discutir o término da
gestação. O prognóstico é reservado quando há fusão cardíaca
ou cerebral e diante de malformações outras não relacionadas ao
local da fusão. Caso a família opte por continuar a gestação, há
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Gestação gemelar: problemas em dobro?
que se maximizar a chance de sobrevivência fetal e minimizar a
morbidade materna, por meio da monitorização do bem-estar fetal
e de condutas intervencionistas frente a possíveis complicações
como a polidramnia. A cesariana eletiva, assim que documentada
a maturidade pulmonar, é a conduta preconizada. 20
Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF)
Nessa síndrome, ambos os fetos apresentam morfologia
normal e a fisiopatologia da doença está relacionada a anastomoses
vasculares entre as circulações desses fetos na placa corial.
Alterações hemodinâmicas complexas produzem desequilíbrio
entre as circulações fetais, levando à transfusão sangüínea de
um dos fetos (feto doador) em direção ao outro (feto receptor).
A STFF é diagnosticada pela ultra-sonografia a partir da identificação
de polidramnia na bolsa do feto receptor associada à
oligoidramnia na bolsa do doador 24
.A mortalidade perinatal está
em torno de 90% na ausência de tratamento. 21
Morte fetal, parto pré-termo e ruptura prematura das membranas
são as principais complicações dos tratamentos disponíveis para
a STFF. A publicação do estudo randomizado da EUROFETUS
demonstrou que, antes de 26 semanas de gestação, a coagulação
a laser apresenta melhores resultados quando comparada à amniodrenagem
seriada, no que diz respeito à sobrevivência de pelo
menos um dos fetos e à sobrevida sem seqüelas em até seis meses
de vida. 22
O objetivo principal da coagulação a laser dos vasos da
placa corial é a interrupção das anastomoses responsáveis pelo
processo de transfusão. A utilização dessa técnica resultará em
“duas circulações placentárias distintas”, no caso da sobrevivência
de ambos os fetos, ou na “proteção” da exsangüinação do feto
sobrevivente, em caso de óbito de um deles. 23
O critério de seleção para a cirurgia a laser é a idade gestacional
entre 16 e 26 semanas, diagnóstico ultra-sonográfico de
monocorionicidade no primeiro trimestre, maior bolsão vertical
do receptor igual ou maior que 8 cm antes de 20 semanas ou
a 10 cm após esta idade gestacional (polidramnia), associada
ao maior bolsão vertical do doador igual ou menor que 2 cm
(oligodramnia). 21
Gêmeo acárdico - Twin Reversed Arterial Perfusion
sequence (TRAP)
O mecanismo fisiopatológico responsável pela formação do
gêmeo acárdico não está completamente elucidado. A principal
hipótese é que ocorra a perfusão do sangue de um feto (“bom-
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ba”) na direção do outro hemodinamicamente mal-compensado
(acárdico) através de anastomoses artério-arteriais e veno-venosas.
O feto acárdico é perfundido retrogradamente por sangue não
oxigenado do feto “bomba”, ocorrendo então todo o espectro de
anomalias, usualmente letais, que caracterizam a doença (acardia,
acefalia, anormalidades graves na parte superior do corpo, redução
variável dos membros e órgãos e edema do tecido conjuntivo).
O feto bomba é estruturalmente normal, entretanto, a conduta
expectante está associada à mortalidade perinatal deste em 50
a 75% dos casos.
O objetivo principal do tratamento é a interrupção da circulação
do feto acárdico. As principais técnicas cirúrgicas estão
listadas a seguir: ligadura do cordão umbilical com fio, ligadura
do cordão com pinça bipolar, oclusão do cordão por fotocoagulação,
ligadura e secção do cordão umbilical, coagulação das
anastomoses artério-arteriais e veno-venosas e a obliteração da
circulação com álcool absoluto. 25
Alguns casos de gêmeo acárdico podem apresentar oclusão
espontânea do cordão umbilical, o que permitiria considerar a
conduta expectante, entretanto, as taxas de sobrevivência das
técnicas cirúrgicas (de aproximadamente 75%) são bem superiores
quando comparadas às obtidas com a conduta conservadora. 24
Considerações finais
As gestações múltiplas estão se tornando cada vez mais comuns
devido ao uso mais alargado de tratamentos de fertilidade
e pela idade materna cada vez mais avançada para o parto.
Essas gestações apresentam risco aumentado para algumas
complicações obstétricas e para outras que são próprias das
gestações múltiplas. A determinação da corionicidade é tempo
essencial para avaliação da conduta pré-natal e para determinação
do prognóstico. As gestações monocoriônicas desempenham papel
de destaque na assistência obstétrica. Há que se considerar que
a gestação monocoriônica monoamniótica por si só representa
elevado risco (aproximadamente 50%) de morte fetal, devido ao
embaraçamento dos cordões.
Muitas questões permanecem sem resposta a respeito da
história natural da gravidez múltipla e como melhorar o cuidado
para essas pacientes. É cada vez mais difícil para o leitor consciencioso
permanecer atualizado sobre este tema, tal a rapidez
com que evoluem os conhecimentos nesta área.
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Leituras suplementares
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FEMINA | Dezembro 2008 | vol 36 | nº 12
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LICOXID® - Referências Bibliográfi cas: 1 - Agarwal, S. e Rao, A. V. – Tomato lycopene and its role in human health and chronic diseases. Canadian Medical Association Journal, 19: 163-169, 2000. 2 - Chalabi, N., Lê Corre, L., Maurizis, J., Bignon, Y. e
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