avaliação da esplenose em portadores de esquistossomose ...

AVALIAÇÃO DA ESPLENOSE EM PORTADORES DE
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NA FORMA
HEPATOESPLÊNICA SUBMETIDOS A ESPLENECTOMIA COM
LIGADURA DE VEIA GÁSTRICA ESQUERDA E AUTO-IMPLANTE
DE TECIDO ESPLÊNICO: ESTUDO DE DEZ ANOS ATRAVÉS DE
CINTILOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA.
Luiza de Almeida Gondra 1 ; Carlos Teixeira Brandt 2
1 Estudante do Curso de Medicina - CCS – UFPE; E-mail: lulugondra@hotmail.com
2 Docente/pesquisador do Depto de Cirurgia – CCS – UFPE; carlosbrandt@bol.com.br
Sumário: A esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica persiste como
problema de saúde pública. Em crianças, tem se adicionado ao protocolo cirúrgico
autoimplante de tecido esplênico no omento maior, pois a esplenose, quando satisfatória,
tem potencial de reduzir o risco de Septicemia Fulminante Pós-esplenectomia (SFPE). O
estudo teve como objetivos avaliar a presença e funcionalidade do tecido auto-implantado,
além de comparar a eficácia entre os métodos utilizados. Dezenove pacientes, submetidos,
quando crianças, à esplenectomia, ligadura de veia gástrica esquerda e autoimplante de
tecido esplênico foram investigados quanto ao aumento do número de infecções ou
ocorrência de septicemia. Também realizaram cintilografia hepatoesplênica com estanho
coloidal marcado com Tc 99m e ultrassonografia de abdômen. Os exames visaram detectar a
esplenose, tendo a cintilografia também função de qualificar funcionalmente o tecido
esplênico residual. Foi considerada esplenose satisfatória a presença de nódulos esplênicos
em número de cinco ou mais, por avaliação de três observadores. Nenhum paciente
apresentou aumento de infecções ou SFPE. Dezoito pacientes (94,7%) apresentaram
esplenose satisfatória. Em um a definição dos cinco nódulos esplênicos não foi precisa. A
esplenose pós-operatória remanescente foi considerada funcionalmente adequada na
maioria dos pacientes, no seguimento tardio. Cintilografia hepatoesplênica foi considerada
o padrão ouro para avaliação da esplenose.
Palavras–chave: esplenectomia; esplenose; esquistossomose hepatoesplênica;
esquistossomose mansônica; seguimento tardio
INTRODUÇÃO
A Esquistossomose mansônica é hiperendêmica no Nordeste Brasileiro e representa a
maior causa de hipertensão porta em crianças, persistindo como um problema médicosocial.
A forma grave, hepatoesplênica (EHE), apresenta prevalência de 2% a 5% e tem
como fator principal de morbidade a hipertensão porta que se estabelece, ocasionando
episódios de sangramento digestivo alto, geralmente responsável pela mortalidade da
doença. O tratamento clínico é realizado através de medidas de erradicação do verme com
praziquantel e em casos mais graves é realizado o tratamento cirúrgico de descompressão
portal através da esplenectomia e ligadura de veia gástrica esquerda, o qual é capaz de
reduzir a hipertensão portal, os episódios de sangramento digestivo alto por varizes de
esôfago e os sinais de hiperesplenismo, além de melhorar a curva de crescimento e
desenvolvimento nesses pacientes.

Em crianças tem se adicionado ao protocolo cirúrgico autoimplante de tecido esplênico em
omento maior pois a esplenose, quando satisfatória, tem potencial de reduzir o risco de
Septicemia Fulminante Pós-esplenectomia (SFPE), a qual acomete em maior freqüência
crianças visto o predomínio esplênico na fagocitose de microorganismos, nos primeiros
anos de vida. O auto-implante esplênico apresenta possibilidade de manutenção da função
imunitária esplênica nos pacientes esquistossomóticos que requerem esplenectomia total,
destacando-se um potencial na manutenção de aspectos fagocitários das células
macrofágicas do baço. Visto o impacto na qualidade de vida em relação a comorbidades da
EHE é importante que se avalie o estado dos pacientes que se submeteram ao tratamento
cirúrgico de EHE para detecção de sinais e sintomas indicadores de recidiva de
sangramento digestivo alto, hiperesplenismo e hipodesenvolvimento além de possível
SFPE. Exames capazes de avaliar parâmetros de integridade e função dos nódulos
esplênicos auto-implantados como a Ultrassonografia e a Cintilografia são importantes
para acompanhamento desses pacientes. O objetivo do estudo foi avaliar a presença e
funcionalidade do autoimplante de tecido esplênico em omento maior com média dos
tempos de seguimento de 12,1 ± 5,6 anos após a cirurgia e também de comparar a eficácia
entre os métodos utilizados.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo, observacional e ambidirecional, foi realizado no Serviço de Cirurgia Geral da
Criança no Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, no
Laboratório de Imunologia Keizo Asami (LIKA) do Hospital das Clínicas da UFPE e no
Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Santa Joana. A população a qual gerou a amostra
foi constituída de 94 crianças portadoras de EHE submetidas, quando crianças entre sete e
18 anos, a esplenectomia, ligadura de veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido
esplênico no omento maior, entre os anos de 1990 e 2005. No procedimento cirúrgico
original foram implantados cerca de 8 a 12 fragmentos de baço sem cápsula, pesando
aproximadamente 100 gramas, envelopados em bolsa omental. O tamanho representativo
da amostra probabilística foi calculado em 20 pacientes. Foram excluídos os pacientes com
história de grande ingestão alcoólica e infecção hepática viral, visto que essas
comorbidades podem vir a interferir nessa avaliação. Após a randomização, um dos
pacientes sorteados havia falecido e por isso a amostra estudada final foi de 19 pacientes,
com média das idades de 23,4 ± 5,3 anos. Esses pacientes foram investigados quanto ao
aumento do número de infecções ou a ocorrência de septicemia, além de serem submetidos
a Ultrassonografia de abdômen e a Cintilografia hepatoesplênica com estanho coloidal
marcado com Tc 99m em SPECT/CT. Este exame era feito 20 minutos após a injeção do
radiofármaco, estanho coloidal-Tc 99m . Este material depois de injetado era capturado pelo
sistema monocítico fagocitário, que faz parte do sistema imune, do fígado e baço. Após a
administração do fármaco o paciente era levado até a Gama Câmera para a realização do
exame. O paciente deitava-se em uma maca especial, sendo tomadas imagens nas
incidências anterior, posterior, laterais direita e esquerda. Os dois métodos visaram detectar
a presença dos nódulos esplênicos, tendo a cintilografia também função de avaliar a
eplenose através da contagem de nódulos visualizados ao exame. Foi considerada
esplenose satisfatória um número de nódulos igual ou superior a cinco, através da
avaliação de três observadores. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para
Investigação em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE com protocolo
de número 376/09. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.

RESULTADOS
Não foi relatado aumento do número de infecções nem a ocorrência de septicemia em
nenhum dos pacientes. A avaliação ultrassonográfica dos nódulos implantados em omento
maior mostrou uma sensibilidade menor comparada a cintilografia hepatoesplênica com
estanho coloidal marcado com Tc99m, pois em 10 pacientes (52,6%) foi possível
visualizar a esplenose, e em nove não foi observada qualquer imagem. Já a cintilografia
hepatoesplênica evidenciou nódulos esplênicos em todas as 19 realizadas. Em 18 das
cintilografias realizadas (94,7%), foi constatada boa eficácia da esplenose, com número de
nódulos igual ou acima de cinco. Porém em uma (5,3%) a definição dos cinco nódulos não
foi precisa. A média do número de nódulos visualizados na cintilografia foi de 6,9 ± 1,6.
DISCUSSÃO
No Brasil, vem ocorrendo importante mudança no quadro da prevalência e da
morbimortalidade por esquistossomose, em razão dos programas de controle
implementados a partir da década de 1970. Esses programas, que têm como base o uso em
larga escala de praziquantel, têm contribuído para a redução da prevalência e das formas
graves da esquistossomose, mas não têm impedido que novos focos da doença apareçam.
Uma observação que presta suporte a essa modificação é o quase desaparecimento de
crianças portadoras de EHE no Serviço de Cirurgia Geral da Criança do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Não tendo sido operado um único caso
nos últimos dois anos. A manutenção de tecido esplênico por ocasião da esplenectomia
total é muito importante para a imunidade do paciente, particularmente em crianças.
Mesmo em situações que a doença compromete porção importante do baço, como no caso
de grandes hemangiomas, a esplenectomia parcial pode ser a melhor alternativa. O fato
clínico forte de que a esplenose residual vem funcionando bem nos pacientes estudados
vem da observação de que nenhum paciente aumentou a freqüência de infecção e não
desenvolveu septicemia fulminante pós-esplenectomia.
CONCLUSÕES
A esplenose remanescente foi considerada funcionalmente adequada na maioria dos
pacientes. Isso faz supor que esses pacientes possuem uma boa proteção contra a
septicemia SFPE. É importante ressaltar também uma boa durabilidade do tecido esplênico
autoimplantado, visto que de 8 a 12 nódulos implantados, uma média de aproximadamente
sete se perpetuou, após um tempo médio de 12 anos de pós-operatório. Esse resultado
justifica a inclusão do autoimplante de tecido esplênico ao protocolo das crianças com
indicação de esplenectomia, mesmo naquelas que não têm esquistossomose na forma
hepatoesplênica.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao PIBIC/CNPq pela oportunidade de realizar essa pesquisa. Agradeço também
a Dra. Simone Brandão e Dra. Ana Lúcia Coutinho por participarem junto a nós.
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