o bruxismo e seu tratamento em pacientes usuários de prótese
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ANGELINA CAMARGO<br />
ELIAS RIBEIRO DE ABREU JÚNIOR<br />
O BRUXISMO E SEU TRATAMENTO EM PACIENTES USUÁRIOS DE<br />
PRÓTESE<br />
CURITIBA<br />
2012<br />
1
ANGELINA CAMARGO<br />
ELIAS RIBEIRO DE ABREU JÚNIOR<br />
O BRUXISMO E SEU TRATAMENTO EM PACIENTES USUÁRIOS DE<br />
PRÓTESE<br />
CURITIBA<br />
2012<br />
Trabalho <strong>de</strong> conclusão <strong>de</strong> curso apresentado ao<br />
Curso <strong>de</strong> Odontologia da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral<br />
do Paraná como requisito à obtenção do Título <strong>de</strong><br />
Cirurgião Dentista<br />
Orientador: Prof.Dr. Vitório Bonacin Filho<br />
2
RESUMO<br />
O objetivo <strong>de</strong>ste trabalho foi realizar uma revisão <strong>de</strong> literatura <strong>de</strong> modo a guiar o<br />
profissional sobre o papel do cirurgião-<strong>de</strong>ntista no <strong>tratamento</strong> do <strong>bruxismo</strong>, especialmente <strong>em</strong><br />
<strong>pacientes</strong> que faz<strong>em</strong> uso <strong>de</strong> <strong>prótese</strong> <strong>de</strong>ntária. O <strong>bruxismo</strong> é um hábito parafuncional caracterizado<br />
pelo apertar ou ranger <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes. A etiologia sugerida é multifatorial, englobando fatores locais,<br />
sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e hereditários. Tendo <strong>em</strong> vista a alta prevalência do<br />
<strong>bruxismo</strong> e as suas conseqüências, muitas vezes irreversíveis, ao sist<strong>em</strong>a mastigatório, cabe ao<br />
cirurgião-<strong>de</strong>ntista procurar realizar um diagnóstico precoce <strong>de</strong>ste hábito parafuncional.<br />
PALAVRAS-CHAVE: <strong>bruxismo</strong>, Diagnóstico, Reabilitação Bucal, Prótese Dentária.<br />
ABSTRACT<br />
The goal of this work was going to do a current literature revision so as to gui<strong>de</strong> the<br />
surgeon-<strong>de</strong>ntist role restoring in bruxism treatment, especially in patients who have some type of<br />
<strong>de</strong>ntal prosthesis. The Bruxism is a parafunctional habit characterized as to press it or to creak of<br />
teeth. Your suggested etiology is multi factorial joining local factors, syst<strong>em</strong>ic, psychological,<br />
occupational and hereditary. Having in mind bruxism high prevalence and her many times<br />
irreversible consequences to the masticatory syst<strong>em</strong>, it fits to the surgeon-<strong>de</strong>ntist try to accomplish a<br />
precious diagnosis of this habit parafunctional.<br />
KEY-WORDS: Bruxism, Diagnosis, Mouth Rehabilitation, Dental Prosthesis.<br />
3
INTRODUÇÃO<br />
O <strong>bruxismo</strong> é uma ativida<strong>de</strong> parafuncional do sist<strong>em</strong>a mastigatório, que inclui apertar ou<br />
ranger <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes, <strong>em</strong> nível subconsciente, on<strong>de</strong> os mecanismos <strong>de</strong> proteção neuromuscular estão<br />
ausentes, o que po<strong>de</strong> acarretar danos ao sist<strong>em</strong>a mastigatório e <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>ns t<strong>em</strong>poromandibulares<br />
(OKESON,1992).<br />
No campo cientifico, o primeiro relato no qual o termo “la bruxomanie” foi utilizado data <strong>de</strong><br />
1907, e os pioneiros na sua utilização foram Marie e Pietkiewicz (1907). Des<strong>de</strong> então, muitos<br />
estudos foram realizados para tentar explicar a etiologia do <strong>bruxismo</strong>, porém até os dias atuais ela<br />
ainda é <strong>de</strong>sconhecida. No início, as teorias do <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>amento oclusal (RAMFJORD, 1961)<br />
propunham que as interferências oclusais estimulavam os mecanoceptores periodontais, o que<br />
resultaria na ativação reflexa dos músculos elevadores da mandíbula. Kardachi e colaboradores<br />
(1978) não confirmaram o conceito <strong>de</strong> que os contatos oclusais causariam os efeitos <strong>de</strong> <strong>bruxismo</strong>,<br />
portanto a opção terapêutica do ajuste das interferências oclusais não possui <strong>em</strong>basamento científico<br />
que a sustente (KOH, ROBINSON, 2007).<br />
Alguns achados vêm relacionando vários fatores que pod<strong>em</strong> estar ligados e atuando <strong>em</strong><br />
conjunto, oferecendo suporte a uma hipótese multifatorial para a gênese do <strong>bruxismo</strong>. Um fator que<br />
parece influenciar a ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>bruxismo</strong> é o estresse <strong>em</strong>ocional (SCHIFFMAN, FRICTON, 1992;<br />
SCHNEIDER et al. 2007). À medida que o indivíduo se <strong>de</strong>para com um evento estressante, a<br />
ativida<strong>de</strong> noturna do masseter aumenta, aumentando também a dor. Além disso, indivíduos com<br />
quadros <strong>de</strong> <strong>de</strong>pressão, estresse, ansieda<strong>de</strong> e aqueles incapazes <strong>de</strong> exprimir sentimentos, estão mais<br />
propensos ao <strong>bruxismo</strong> (MANFREDINI, LOBBEZOO, 2009).<br />
Lavigne e Manzini (2000) suger<strong>em</strong> que há uma predisposição genética para o <strong>bruxismo</strong>. As<br />
teorias que sustentam possível predisposição genética baseiam-se <strong>em</strong> questionários e análises <strong>de</strong><br />
gêmeos monozigóticos (HUBLIN et al., 1998). Outro fator que também parece estar envolvido é o<br />
medicamentoso. Em <strong>pacientes</strong> <strong>em</strong> <strong>tratamento</strong> com medicamentos que atuam sobre o Sist<strong>em</strong>a<br />
Nervoso Central (SNC) o <strong>bruxismo</strong> é encontrado com mais frequência durante o sono REM<br />
(LOBBEZOO et al., 1997).<br />
A severida<strong>de</strong> dos danos causados aos portadores <strong>de</strong> hábitos parafuncionais têm motivado<br />
estudos que visam <strong>de</strong>senvolver terapias mais eficazes para o <strong>tratamento</strong> e controle das mesmas.<br />
Existe hoje, um número relativamente gran<strong>de</strong> <strong>de</strong> terapias (OKESON, 2000).<br />
O presente trabalho teve como objetivo realizar uma revisão <strong>de</strong> literatura sobre o <strong>bruxismo</strong> e<br />
<strong>seu</strong>s diversos tipos <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong> para <strong>pacientes</strong> que são <strong>usuários</strong> <strong>de</strong> <strong>prótese</strong>.<br />
4
DESENVOLVIMENTO<br />
Incidência<br />
O <strong>bruxismo</strong> é consi<strong>de</strong>rado um distúrbio <strong>de</strong> ocorrência comum, po<strong>de</strong>ndo ser observado <strong>em</strong><br />
todas as faixas etárias, com prevalência s<strong>em</strong>elhante <strong>em</strong> ambos os sexos. A <strong>de</strong>terminação da<br />
prevalência do <strong>bruxismo</strong> na população geral é difícil, pois este hábito é realizado inconscient<strong>em</strong>ente<br />
por muitos indivíduos. A incidência <strong>de</strong> sinais e sintomas do <strong>bruxismo</strong> po<strong>de</strong> acontecer tanto <strong>em</strong><br />
adultos quanto <strong>em</strong> crianças, e somente 5 a 20% <strong>de</strong> bruxômanos t<strong>em</strong> conhecimento do ato. Sua<br />
prevalência varia <strong>de</strong> 15 a 90% nos adultos e <strong>de</strong> 7 a 88% <strong>em</strong> crianças (OKESON, 1992; ZUANON et<br />
al., 1999; INADA, RODRIGUES, WALTER, 2002; MONTE, SOARES, 2002).<br />
Estudos (MANFREDINI et al., 2003; PINTO, 2011) t<strong>em</strong> d<strong>em</strong>onstrado uma maior<br />
prevalência do <strong>bruxismo</strong> <strong>em</strong> indivíduos com <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>ns t<strong>em</strong>poromandibular (DTM), quando<br />
comparados a pessoas s<strong>em</strong> DTM.<br />
Diagnóstico<br />
Durante a fase inicial dos eventos do <strong>bruxismo</strong> <strong>seu</strong> diagnóstico é mais crítico, <strong>de</strong>vendo-se<br />
então optar pelo uso <strong>de</strong> exames compl<strong>em</strong>entares tais como a Polissonografia e o BiteStrip®, pois<br />
apenas o exame clínico e a anamnese apresentam sérias limitações para o diagnóstico do <strong>bruxismo</strong><br />
(LAVIGNE et al., 1996; SHOCHAT et al., 2007; DUTRA, 2009).<br />
A polissonografia é um exame realizado <strong>em</strong> um laboratório do sono que avalia a ativida<strong>de</strong><br />
eletromiográfica do masseter, além <strong>de</strong> eletroencefalografia e eletrocardiografia, b<strong>em</strong> como registros<br />
audiovisuais para confirmação dos ruídos e movimentos bucais (WALTERS et al., 2007).<br />
O BiteStrip® é um instrumento para análise e <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> eletromiografia <strong>de</strong>senvolvido<br />
recent<strong>em</strong>ente como uma forma <strong>de</strong> triag<strong>em</strong> para bruxômanos. O aparelho consiste <strong>de</strong> dois eletrodos<br />
que capturam os sinais eletromiográficos do músculo masseter, os quais são amplificados,<br />
digitalizados e analisados pelo microprocessador presente no aparelho. O registro do número <strong>de</strong><br />
ativida<strong>de</strong>s do masseter é feito acima <strong>de</strong> um limiar pré-estabelecido (KOYANO et al., 2008).<br />
McNiell (2000) classifica as ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>bruxismo</strong> <strong>de</strong> acordo com o período do dia <strong>em</strong> que<br />
ocorr<strong>em</strong>: diurno ou noturno.<br />
Ativida<strong>de</strong> diurna<br />
É comum, durante o dia, o indivíduo manter os <strong>de</strong>ntes <strong>em</strong> contato e aplicar uma gran<strong>de</strong><br />
força. Este tipo <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> diurna po<strong>de</strong> ser vista <strong>em</strong> pessoas que estão concentradas <strong>em</strong> alguma<br />
tarefa ou <strong>de</strong>s<strong>em</strong>penhando algum trabalho que exija muito esforço físico. Algumas estão<br />
5
intimamente relacionadas com a ativida<strong>de</strong> profissional que o indivíduo <strong>de</strong>senvolve, como o<br />
mergulhador que mor<strong>de</strong> o suporte <strong>de</strong> borracha para respirar ou o músico que toca <strong>de</strong>terminado<br />
instrumento (TADDY, 1992).<br />
O clinico <strong>de</strong>ve atentar que esta ativida<strong>de</strong> ocorre <strong>de</strong> maneira subconsciente. Portanto,<br />
meramente questionar o paciente não é um modo confiável <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar a presença <strong>de</strong>stas<br />
ativida<strong>de</strong>s. Em muitos casos, uma vez que o clínico conscientiza o paciente da possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>stas<br />
ativida<strong>de</strong>s, ele passa a reconhecê-las e po<strong>de</strong>rá, então, diminuí-las (MARBACH et al.,1990).<br />
Ativida<strong>de</strong> noturna<br />
A Acad<strong>em</strong>ia Americana <strong>de</strong> Medicina do Sono (AASM) classifica o <strong>bruxismo</strong> como um<br />
distúrbio <strong>de</strong> movimento. Para enten<strong>de</strong>r melhor o <strong>bruxismo</strong>, é preciso conhecer o processo do sono.<br />
O ciclo do sono é dividido <strong>em</strong> quatro estágios que são livres do movimento rápido do olho (não-<br />
REM) seguido por um período <strong>de</strong> sono REM. Os estágios 1 e 2 representam o sono leve; e os<br />
estágios 3 e 4 representam o sono profundo.Logo após o período do sono REM, a pessoa volta para<br />
um estágio mais leve, e o ciclo se repete durante toda a noite (AASM, 2005).<br />
Há controvérsias quanto ao estágio do sono no qual o <strong>bruxismo</strong> ocorre. Clarke, Townsend e<br />
Carey (1983) suger<strong>em</strong> que ele ocorre, principalmente, durante o estágio REM, enquanto Satoh e<br />
Harada (1971) suger<strong>em</strong> que nunca ocorre durante o sono REM. Okeson e colaboradores (1991)<br />
relataram que os eventos <strong>de</strong> <strong>bruxismo</strong> ocorr<strong>em</strong> durante o estágio <strong>de</strong> ambos os sonos REM e não-<br />
REM, porém a maior parte dos eventos aparent<strong>em</strong>ente está associada aos estágios <strong>de</strong> sono mais leve<br />
1 e 2 do sono não-REM.<br />
Os eventos <strong>de</strong> <strong>bruxismo</strong> parec<strong>em</strong> estar associados à mudança do sono profundo para o sono<br />
leve, como po<strong>de</strong> ser d<strong>em</strong>onstrado dirigindo-se um foco <strong>de</strong> luz ao rosto da pessoa que está dormindo.<br />
Tal estimulação t<strong>em</strong> d<strong>em</strong>onstrado induzir o ranger <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes (SATOH, HARADA, 1971). A mesma<br />
reação foi observada seguindo estimulações sonoras e táteis. Portanto, este e outros estudos têm<br />
indicado que o <strong>bruxismo</strong> po<strong>de</strong> estar associado às fases <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar do sono (OKESON et al., 1991).<br />
Sinais, Sintomas e Conseqüências<br />
As manifestações clínicas mais comumente associadas ao <strong>bruxismo</strong> (BAHLIS,<br />
RODRIGUES, FERRARI et al., 1999) são: os padrões não funcionais do <strong>de</strong>sgaste <strong>de</strong>ntário; as<br />
fraturas dos <strong>de</strong>ntes e restaurações; os sons oclusais audíveis <strong>de</strong> ranger não funcional; o tônus<br />
aumentado e hipertrofia dos músculos mastigatórios; a dor <strong>de</strong> cabeça; os sintomas na ATM (dor e<br />
<strong>de</strong>sconforto na ATM; dificulda<strong>de</strong>s mastigatórias; luxação; subluxação; crepitação; ruído articular<br />
6
uni e bilateral; limitação <strong>de</strong> abertura e <strong>de</strong>svio na trajetória <strong>de</strong> abertura bucal); a dor <strong>de</strong>ntária; o tórus<br />
maxilar e mandibular e as implicações periodontais e endodônticas (mobilida<strong>de</strong>, recessão gengival,<br />
absorções ósseas.)<br />
O esmalte <strong>de</strong>ntário é a primeira estrutura que recebe a carga parafuncional do <strong>bruxismo</strong>,<br />
sendo o <strong>de</strong>sgaste anormal dos <strong>de</strong>ntes o sinal mais frequente da presença <strong>de</strong>ste distúrbio. O padrão<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sgaste <strong>de</strong>ntal do <strong>bruxismo</strong> prolongado é, frequent<strong>em</strong>ente, não muito uniforme e comumente<br />
mais severo nos <strong>de</strong>ntes anteriores do que nos posteriores, na <strong>de</strong>ntição natural. Em <strong>pacientes</strong><br />
portadores <strong>de</strong> <strong>prótese</strong> total monomaxilar po<strong>de</strong> ocorrer o inverso, pois a estabilida<strong>de</strong> da <strong>de</strong>ntadura<br />
permite pressões maiores nas regiões posteriores (BRESOLIN, 2004).<br />
A perda <strong>de</strong> tecido <strong>de</strong>ntário provocada pelo <strong>bruxismo</strong> está associada a vários probl<strong>em</strong>as<br />
<strong>de</strong>ntários tais como sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária, redução excessiva <strong>de</strong> altura da coroa clínica, e mudanças<br />
possíveis da relação oclusal (OKESON, 1992; ZUANON et al., 1999; YIP, CHOW, CHU, 2003). O<br />
<strong>de</strong>sgaste <strong>de</strong>ntal acentuado leva a diminuição da Dimensão Vertical <strong>de</strong> Oclusão (DVO).<br />
Tratamento<br />
As principais intervenções clínicas relacionadas ao <strong>bruxismo</strong> são dirigidas para a proteção<br />
do <strong>de</strong>nte, a redução do ranger, e o alívio da dor facial ou t<strong>em</strong>poral, e a melhora da qualida<strong>de</strong> do<br />
sono, consi<strong>de</strong>rando a avaliação individual <strong>de</strong> cada paciente. São <strong>em</strong>pregados três tipos <strong>de</strong><br />
estratégias <strong>de</strong> gerenciamento: <strong>de</strong>ntal, farmacológico e comportamental. Tais estratégias visam<br />
aliviar os sintomas, ou seja, constitu<strong>em</strong> técnica paliativa <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong>, uma vez que ainda não<br />
existe uma cura para o <strong>bruxismo</strong> (BADER, LAVIGNE, 2000).<br />
O mais importante, antes <strong>de</strong> lançar mão <strong>de</strong> ferramentas para um <strong>tratamento</strong> odontológico, é a<br />
conscientização do paciente do próprio <strong>bruxismo</strong>. Essa conscientização da ativida<strong>de</strong> parafuncional é<br />
um pré-requisito indispensável ao início do <strong>tratamento</strong> e influencia amplamente o prognóstico. Para<br />
isso, <strong>de</strong>ve-se auxiliar o paciente a observar qual tipo <strong>de</strong> parafunção está presente (apertamento ou<br />
ato <strong>de</strong> ranger os <strong>de</strong>ntes), <strong>em</strong> qual momento (diurno ou noturno) e com qual periodicida<strong>de</strong>. Trata-se<br />
<strong>de</strong> uma etapa muito importante que permite dar os primeiros conselhos a fim <strong>de</strong> limitar as tensões,<br />
sobretudo se elas estiver<strong>em</strong> presentes durante a vigília. Utilizar computador, dirigir automóvel e ler<br />
<strong>de</strong> forma atenta são alguns ex<strong>em</strong>plos <strong>de</strong> situações cotidianas ao longo das quais o <strong>bruxismo</strong> se<br />
manifesta <strong>de</strong> forma privilegiada s<strong>em</strong> que o paciente tenha consciência <strong>de</strong>le. Apenas com a<br />
percepção <strong>de</strong>sse comportamento adquirido é que se po<strong>de</strong> avançar nos caminhos terapêuticos mais<br />
a<strong>de</strong>quados para tratar o paciente. Para isso, é frequent<strong>em</strong>ente necessária a colaboração <strong>de</strong> outros<br />
especialistas da área da saú<strong>de</strong> (MCNIELL, 2000).<br />
7
Sobre o plano comportamental, apesar <strong>de</strong> nenhum estudo controlado avaliar sua eficácia,<br />
algumas estratégias <strong>de</strong> comportamento e <strong>de</strong> gerência são sugeridas frequent<strong>em</strong>ente aos <strong>pacientes</strong>:<br />
- Higiene do sono: são instruções para corrigir hábitos pessoais e fatores ambientais que<br />
interfer<strong>em</strong> na qualida<strong>de</strong> do sono (MORIN et al.,1999).<br />
- Tratamento comportamental da ansieda<strong>de</strong>: o estresse <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado um fator<br />
permissivo associado ao <strong>bruxismo</strong>. Manejo do estresse e mudanças no estilo <strong>de</strong> vida t<strong>em</strong> sido<br />
sugeridos se o portador <strong>de</strong> <strong>bruxismo</strong> apresenta sintomas <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong> (THOMPSON et al., 1994).<br />
- Relaxamento: inclu<strong>em</strong> manobras específicas para o relaxamento da musculatura<br />
mandibular, como, relaxar suas mandíbulas, enquanto os lábios estão fechados e os <strong>de</strong>ntes<br />
separados, várias vezes ao dia ou <strong>em</strong> que o paciente cerra voluntariamente os <strong>de</strong>ntes por cinco<br />
segundos e então relaxa a mandíbula por cinco segundos, repetindo esse exercício <strong>em</strong> cinco séries,<br />
seis vezes ao dia, por duas s<strong>em</strong>anas. Deitar <strong>em</strong> <strong>de</strong>cúbito lateral po<strong>de</strong> produzir resultados positivos<br />
com a mandíbula e o pescoço <strong>em</strong> repouso (THOMPSON et al., 1994; KATO et al., 2000).<br />
- Biofeedback: é uma técnica <strong>de</strong> relaxamento auxiliada pela monitorização <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas<br />
variáveis fisiológicas, como a t<strong>em</strong>peratura cutânea, a frequência cardíaca e a pressão arterial. O<br />
paciente recebe um treinamento especializado como objetivo <strong>de</strong> apren<strong>de</strong>r a relaxar a partir da<br />
observação e controlando essas funções fisiológicas monitorizadas com o equipamento (KATO et<br />
al., 2000).<br />
- Hipnoterapia: é uma técnica <strong>de</strong> relaxamento. A pessoa relaxa os músculos da mandíbula e<br />
associa o estado <strong>de</strong> relaxamento muscular com imagens. Em estudo realizado com oito indivíduos<br />
portadores <strong>de</strong> <strong>bruxismo</strong>, a hipnoterapia produziu melhoras objetivas e subjetivas <strong>de</strong> até 36 meses <strong>de</strong><br />
seguimento (CLARKE, REYNOLDS, 1999).<br />
Sobre o plano farmacológico, formas interessantes vêm sendo <strong>de</strong>senvolvidas para a<br />
prescrição <strong>de</strong> alguns medicamentos que se apóiam sobre as hipóteses etiológicas recentes.<br />
O sist<strong>em</strong>a dopaminérgico está envolvido nos probl<strong>em</strong>as motores durante o sono. Os efeitos<br />
<strong>de</strong> um agonista da dopamina parec<strong>em</strong> ocasionar uma diminuição dos episódios <strong>de</strong> <strong>bruxismo</strong> durante<br />
o sono (LOBBEZOO et al., 1997).<br />
Os benzodiazepínicos pod<strong>em</strong> também ser prescritos para curta duração, nas fases <strong>de</strong><br />
agudização do <strong>bruxismo</strong>, por possuír<strong>em</strong> importante efeito na melhora da qualida<strong>de</strong> do sono<br />
(LAVIGNE, MANZINI, 2000).<br />
Segundo Andra<strong>de</strong> (1999), no <strong>tratamento</strong> medicamentoso coadjuvante da dor mio facial, a<br />
dipirona, associada ou não a miorrelaxantes, é a droga <strong>de</strong> escolha. As doses variam <strong>de</strong> 500 a 800mg<br />
(dose teto), a cada 4 a 6 horas, durante dois dias, quando o paciente <strong>de</strong>ve ser reavaliado. O<br />
miorrelaxante seria tizanidina – 1 comprimido a cada 8 horas, por dois dias. Em casos severos,<br />
po<strong>de</strong>-se indicar a dipirona injetável (800mg/2ml) – 1 ampola a cada 12 horas, via intramuscular.<br />
8
A perspectiva da prescrição medicamentosa é encorajadora, mas <strong>de</strong>v<strong>em</strong>os ter <strong>em</strong> mente os<br />
efeitos colaterais <strong>de</strong>ssas substâncias. Para avaliar sua real eficácia à longo prazo, são necessários<br />
estudos e, até o momento, não t<strong>em</strong>os à nossa disposição “substâncias miraculosas”.<br />
Muito t<strong>em</strong> se falado sobre a utilização da toxina botulínica para o <strong>tratamento</strong> do <strong>bruxismo</strong>.<br />
Ela é uma neurotoxina que bloqueia a condução nervosa. Quando injetada por via intramuscular,<br />
provoca diminuição do potencial <strong>de</strong> contração muscular, limitando a ação da acetilcolina. Se, para<br />
alguns clínicos os resultados parec<strong>em</strong> encorajadores, há poucos estudos d<strong>em</strong>onstrando sua eficácia<br />
a longo prazo e sua inocuida<strong>de</strong> (GUARDA-NARDINI et al., 2008).<br />
O Laser também é utilizado para fins terapêuticos <strong>em</strong> <strong>pacientes</strong> que apresentam <strong>bruxismo</strong>;<br />
além <strong>de</strong> ser antiinflamatório, ele é analgésico, regenerativo e cicatrizante. Sua aplicação é realizada<br />
por pontos, utilizando <strong>em</strong> média 4 pontos por área, a intensida<strong>de</strong> varia com o efeito <strong>de</strong>sejado<br />
(BRUGNERA, PINHEIRO, 1998).<br />
A utilização da Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (T.E.N.S.) t<strong>em</strong> sido <strong>em</strong>pregada no<br />
<strong>tratamento</strong> do <strong>bruxismo</strong>. Kamyszek et al. (2001), utilizando-se da eletromiografia para avaliar<br />
<strong>pacientes</strong> com hiperativida<strong>de</strong> dos músculos da mastigação, chegaram a resultados que comprovaram<br />
a eficiência do TENS na redução da ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong>sses músculos.<br />
Nunes (2006) <strong>em</strong> uma pesquisa buscou avaliar a eficácia da quiropraxia <strong>em</strong> <strong>pacientes</strong><br />
bruxômanos. Onze <strong>pacientes</strong> foram submetidos a medidas pré e pós <strong>tratamento</strong> com a técnica sacro-<br />
occipital (SOT). A análise d<strong>em</strong>onstrou que o <strong>tratamento</strong> quiroprático com a técnica SOT foi eficaz<br />
na melhora dos sintomas relacionados com o <strong>bruxismo</strong>.<br />
A acupuntura também t<strong>em</strong> sido utilizada com sucesso no <strong>tratamento</strong> do <strong>bruxismo</strong>, pois é<br />
capaz <strong>de</strong> reduzir a ativida<strong>de</strong> dos músculos masséter e t<strong>em</strong>poral anterior, até cinco dias após a<br />
aplicação e auxiliar na redução da ansieda<strong>de</strong> (DALLANORA et al., 2004). Zotelli et al. (2010)<br />
relatam um caso no qual a paciente com diagnóstico clínico <strong>de</strong> DTM e <strong>bruxismo</strong> foi submetida ao<br />
<strong>tratamento</strong> por acupuntura, sendo observado a redução dos sintomas e melhora na qualida<strong>de</strong> do<br />
sono.<br />
É necessário ao cirurgião <strong>de</strong>ntista, sobre o plano <strong>de</strong>ntal, atentar para que as abordagens não<br />
invasivas e reversíveis sejam s<strong>em</strong>pre privilegiadas e precedam <strong>em</strong> todos os casos as intervenções<br />
<strong>de</strong>ntárias irreversíveis.<br />
O <strong>tratamento</strong> do <strong>bruxismo</strong> mais comum é a instalação <strong>de</strong> um dispositivo interoclusal tal<br />
como uma placa. A utilização <strong>de</strong> placas interoclusais diminui a sintomatologia mesmo que não<br />
tenha interrompido o <strong>bruxismo</strong>, pois pod<strong>em</strong> atuar na ATM induzindo o côndilo a se posicionar<br />
corretamente na fossa condilar. A simples distribuição das forças mastigatórias é responsável pelo<br />
alívio dos sintomas (MCNIELL, 2000).<br />
9
A placa miorrelaxante total é uma técnica conservadora não invasiva e reversível. Este<br />
dispositivo oclusal <strong>de</strong>ve ser rígido e plano, ajustado <strong>em</strong> relação cêntrica, apresentando as<br />
características <strong>de</strong> uma oclusão mecanicamente normal. Os ajustes finais e refinamento oclusal<br />
<strong>de</strong>verão ser realizados após a prova do dispositivo <strong>em</strong> boca. O t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> uso varia <strong>de</strong> acordo com a<br />
complexida<strong>de</strong> do caso, recomenda-se uso noturno por 45 dias com manutenções s<strong>em</strong>anais. Após<br />
este período indica-se uso <strong>de</strong>scontinuado, com revisões s<strong>em</strong>estrais, para avaliação dos sinais e<br />
sintomas (BAHLIS, RODRIGUES, FERRARI, 1999; ZUANON et al., 1999).<br />
Os cuidados a ser<strong>em</strong> observados na confecção das placas são (MONTENEGRO et al., 1984):<br />
1. Dev<strong>em</strong> ser finas para não alterar a Dimensão Vertical <strong>de</strong> Repouso e o Espaço Livre Funcional;<br />
2. Dev<strong>em</strong> ser montadas <strong>em</strong> Relação Cêntrica (i<strong>de</strong>almente);<br />
3. Dev<strong>em</strong> ser lisas (para permitir <strong>de</strong>slizamento dos <strong>de</strong>ntes oponentes e conforto ao paciente).<br />
4. Dev<strong>em</strong> ser r<strong>em</strong>ovidos os contatos pr<strong>em</strong>aturos mais grosseiros antes <strong>de</strong> instalá-las.<br />
Para o <strong>bruxismo</strong> com ativida<strong>de</strong> diurna realizam-se técnicas que visam autocontrole e<br />
monitoramento do hábito por parte do paciente, assim como a utilização da placa. Em casos graves<br />
po<strong>de</strong>-se indicar a placa por 24 horas. Reabilitar um paciente com <strong>bruxismo</strong> associado à perda <strong>de</strong><br />
tecido <strong>de</strong>ntário, para um padrão aceitável <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> oral é clinicamente exigente, requer diagnóstico<br />
cuidadoso e um bom planejamento. O uso contínuo da placa é necessário para proteção das<br />
restaurações e manutenção da saú<strong>de</strong> oral. O primeiro passo, <strong>em</strong> casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sgaste acentuado na<br />
região anterior, consiste na <strong>de</strong>terminação ou restabelecimento da dimensão vertical oclusal (DVO)<br />
(BAHLIS, RODRIGUES, FERRARI, 1999; YIP, CHOW, CHU, 2003).<br />
Para Moraes et al. (2004), in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte da etiologia do <strong>bruxismo</strong>, a terapia oclusal po<strong>de</strong><br />
s<strong>em</strong>pre ser indicada, pois promove conforto funcional, que previne maiores danos aos componentes<br />
do sist<strong>em</strong>a mastigatório, evi<strong>de</strong>nciando-se efeitos terapêuticos múltiplos sobre diversos componentes<br />
do aparelho mastigador. A oclusão mutuamente protegida (contatos bilaterais efetivos somente nos<br />
<strong>de</strong>ntes posteriores; direcionamento axial da carga oclusal; guia incisal capaz <strong>de</strong> promover<br />
<strong>de</strong>soclusão posterior; guia canino satisfatório) é um referencial básico a ser seguido.<br />
A partir do diagnóstico, é importante restaurar as facetas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sgaste e proteger o sist<strong>em</strong>a<br />
com uma placa <strong>de</strong> mordida. A escolha do material restaurador indicado <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> das características<br />
do trabalho. Em cavida<strong>de</strong>s pequenas pod<strong>em</strong>-se utilizar materiais restauradores convencionais, mas<br />
<strong>em</strong> uma reabilitação por <strong>prótese</strong>, a superfície oclusal <strong>em</strong> cerâmica po<strong>de</strong> não ser o material <strong>de</strong><br />
eleição, pois é dura, friável, além <strong>de</strong> ser mais resistente que o esmalte <strong>de</strong>ntário, o que acarretaria<br />
<strong>de</strong>sgaste excessivo quando <strong>em</strong> oclusão com <strong>de</strong>ntes naturais. O material <strong>de</strong> escolha nesses casos<br />
<strong>de</strong>ve ser o ouro, por sua maleabilida<strong>de</strong> e capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> absorver forças (SILVA, 2002).<br />
A redução <strong>de</strong> estresse psicológico, assim como a terapia oclusal t<strong>em</strong> sido sugerida como<br />
forma <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong>. O ajuste oclusal para eliminação das interferências oclusais t<strong>em</strong> sido indicado<br />
10
para amenizar os possíveis danos irreversíveis (fratura) gerados pelo apertar ou ranger dos <strong>de</strong>ntes, e<br />
não para o <strong>tratamento</strong> propriamente dito (BAHLIS, RODRIGUES, FERRARI, 1999).<br />
Em casos nos quais os <strong>pacientes</strong> faz<strong>em</strong> uso <strong>de</strong> <strong>prótese</strong>s totais mucosuportadas foi<br />
preconizado placas conjugadas (TAMAKI et al., 1990). Mazzeto et al. (1990) indicaram a aplicação<br />
<strong>de</strong> resina acrílica sobre os <strong>de</strong>ntes das <strong>de</strong>ntaduras antigas, como métodos para a redução da<br />
sintomatologia dolorosa e o aumento da dimensão vertical. A substituição das <strong>prótese</strong>s <strong>de</strong>ve ser<br />
feita posteriormente ao restabelecimento da dimensão vertical <strong>de</strong> oclusão gradual pela aplicação <strong>de</strong><br />
resina nos <strong>de</strong>ntes inferiores ou com as placas interoclusais e recondicionamento dos tecidos <strong>de</strong><br />
apoio para estabilização das <strong>prótese</strong>s (PAVÃO, 2003).<br />
Tipos <strong>de</strong> aparelhos oclusais<br />
Exist<strong>em</strong> vários tipos <strong>de</strong> aparelhos oclusais tais como: o aparelho pivotante, o plano <strong>de</strong><br />
mordida posterior, o plano <strong>de</strong> mordida anterior, o aparelho <strong>de</strong> acrílico resiliente; porém os dois mais<br />
comumente utilizados são: o aparelho <strong>de</strong> relação central e o reposicionador anterior. Quando<br />
utilizado para diminuir a hiperativida<strong>de</strong> muscular, o aparelho <strong>de</strong> relação central também é chamado<br />
<strong>de</strong> placa mio relaxante plana. O aparelho reposicionador anterior é algumas vezes chamado <strong>de</strong><br />
aparelho ortopédico <strong>de</strong> reposicionamento uma vez que <strong>seu</strong> objetivo é modificar a posição da<br />
mandíbula (STOHLER, 2000).<br />
Aparelho <strong>de</strong> relaxamento muscular<br />
O aparelho <strong>de</strong> relaxamento oclusal é geralmente fabricado para o maxilar superior e propicia<br />
um relacionamento oclusal consi<strong>de</strong>rado ótimo. Quando o aparelho está <strong>em</strong> posição na boca, os<br />
côndilos estarão na sua posição músculo-esqueletal estável ao mesmo t<strong>em</strong>po <strong>em</strong> que os <strong>de</strong>ntes estão<br />
<strong>em</strong> contatos bilaterais uniformes e simultâneos. Uma <strong>de</strong>soclusão pelo canino dos <strong>de</strong>ntes posteriores<br />
durante os movimentos excêntricos também estará presente na placa (MCNIELL, 2000).<br />
Ainda, segundo MCNIELL (2000), o objetivo do <strong>tratamento</strong> com um aparelho <strong>de</strong><br />
relaxamento muscular é eliminar a maloclusão que contribui para a <strong>de</strong>sord<strong>em</strong> no paciente. Em<br />
muitos casos a redução do fator oclusal irá reduzir o efeito geral da maloclusão e do estresse<br />
<strong>em</strong>ocional para abaixo da tolerância fisiológica do paciente, e assim reduzindo a ativida<strong>de</strong><br />
parafuncional e os sintomas.<br />
Indicações<br />
O aparelho <strong>de</strong> relaxamento muscular (RC) é usado geralmente para tratar hiperativida<strong>de</strong><br />
muscular. Alguns estudos têm d<strong>em</strong>onstrado que o uso do aparelho diminui a ativida<strong>de</strong><br />
11
parafuncional que frequent<strong>em</strong>ente acompanha períodos <strong>de</strong> estresse. Assim, quando o paciente relata<br />
uma <strong>de</strong>sord<strong>em</strong> t<strong>em</strong>poro-mandibular com um fator etiológico relacionado com hiperativida<strong>de</strong><br />
muscular, o aparelho <strong>de</strong> relaxamento muscular ou placa mio-relaxante plana <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado.<br />
Além disso, se a pessoa for um “apertador”, os sintomas sugeridos <strong>de</strong> uma injúria num lado da face<br />
ou associado com uma <strong>de</strong>sord<strong>em</strong> inflamatória na articulação po<strong>de</strong> frequent<strong>em</strong>ente ter <strong>seu</strong>s sintomas<br />
reduzidos pelo uso da placa (MCNIELL, 2000).<br />
A terapia por aparelhos oclusais aponta uma redução <strong>de</strong> 70% a 90% dos sintomas <strong>em</strong> muitas<br />
<strong>de</strong>sor<strong>de</strong>ns t<strong>em</strong>poro-mandibulares, porém o mecanismo exato pelo qual elas atuam não estão<br />
totalmente elucidados. A maioria das conclusões são <strong>de</strong> que elas diminu<strong>em</strong> a ativida<strong>de</strong> muscular<br />
(particularmente ativida<strong>de</strong> parafuncional) e então, quando a ativida<strong>de</strong> muscular é diminuída, as<br />
dores miogênicas diminu<strong>em</strong> (OKESON, 2000).<br />
Antes que qualquer terapia <strong>de</strong>finitiva seja iniciada, o profissional precisa estar consciente <strong>de</strong> que<br />
há algumas características comuns a todos os aparelhos que pod<strong>em</strong> ser responsáveis pela<br />
diminuição da ativida<strong>de</strong> muscular e dos sintomas (MCNIELL, 2000):<br />
1. Alteração da condição oclusal. Uma mudança t<strong>em</strong>porária na condição oclusal existente,<br />
especialmente quando direcionada para uma condição mais estável, geralmente diminui a<br />
ativida<strong>de</strong> muscular e elimina os sintomas.<br />
2. Alteração da posição condilar. A maioria dos aparelhos alteram a posição condilar para uma<br />
posição músculo-esqueletal mais estável.<br />
3. Aumento na DVO. Todos os aparelhos interoclusais aumentam a dimensão vertical <strong>de</strong><br />
oclusão do paciente. T<strong>em</strong> sido d<strong>em</strong>onstrado que o aumento na dimensão vertical po<strong>de</strong><br />
diminuir a ativida<strong>de</strong> muscular e sintomas.<br />
4. Efeito placebo. Estudos suger<strong>em</strong> que aproximadamente 40% dos <strong>pacientes</strong> que apresentam<br />
algum tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sord<strong>em</strong> t<strong>em</strong>poro-madibular respond<strong>em</strong> favoravelmente a tal <strong>tratamento</strong>.<br />
Um efeito placebo positivo <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da maneira competente e firme que o profissional<br />
aborda o paciente e inicia a terapia.<br />
5. Aumento dos impulsos periféricos ao SNC. A hiperativida<strong>de</strong> muscular noturna parece ter<br />
sua orig<strong>em</strong> a nível do sist<strong>em</strong>a nervoso central. Qualquer mudança a nível <strong>de</strong> impulso<br />
periférico parece ter um efeito inibitório na ativida<strong>de</strong> do SNC. Quando um aparelho oclusal<br />
é colocado entre os <strong>de</strong>ntes, ele promove uma mudança nos impulsos e assim diminui o<br />
<strong>bruxismo</strong> induzido pelo SNC.<br />
O aparelho <strong>de</strong> relaxamento muscular <strong>de</strong> acrílico <strong>de</strong> cobertura total po<strong>de</strong> ser usado <strong>em</strong><br />
qualquer arco, mas o maxilar oferece algumas vantagens. A placa no maxilar superior é usualmente<br />
mais estável e cobre mais tecidos, o que a torna mais retentiva e menos sujeita a quebrar. A<br />
indicação da placa mandibular geralmente está associada ao fator estético (STOHLER, 2000).<br />
12
Lavigne et al. (1994) falam <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong>s paliativos, o que <strong>de</strong>ixa transparecer os limites. O<br />
cirurgião-<strong>de</strong>ntista utiliza essencialmente a placa oclusal para o <strong>tratamento</strong> do <strong>bruxismo</strong>, mesmo<br />
sabendo que a sua ação po<strong>de</strong> conter apenas as suas consequências. Deve-se estar ciente <strong>de</strong> que <strong>em</strong><br />
função <strong>de</strong> alguns episódios <strong>em</strong>ocionais, sociais, comportamentais ou outros, mesmo para o<br />
<strong>bruxismo</strong> que parece regredir, pod<strong>em</strong> acontecer episódios <strong>de</strong> recorrência. Dessa forma, será<br />
necessário na maioria das vezes associarmos à utilização da placa o <strong>tratamento</strong><br />
psicocomportamental, especializado ou não, para potencializar os efeitos do <strong>tratamento</strong>.<br />
Bruxismo e Implante<br />
Alguns autores (TOSUN et al., 2003; MISCH, 2002) consi<strong>de</strong>ram o <strong>bruxismo</strong> um fator <strong>de</strong><br />
risco e não uma contra-indicação para implantes, ressaltando, no entanto, que sua presença <strong>de</strong>ve<br />
alterar dramaticamente o plano <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong>. Contraditoriamente, outros autores consi<strong>de</strong>ram-no<br />
uma contra-indicação, principalmente se a causa da perda do <strong>de</strong>nte on<strong>de</strong> será colocado os implantes<br />
fora <strong>de</strong>vido à parafunção (GITTELSON, 2005; MCCOY, 2002).<br />
A perda óssea progressiva ao redor <strong>de</strong> implantes osseointegrados é um dos fatores mais<br />
discutidos com relação às falhas <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong> reabilitador. Uma das hipóteses <strong>de</strong>batidas para esta<br />
perda é aquela provocada por aumento <strong>de</strong> tensões funcionais e/ou parafuncionais sobre as <strong>prótese</strong>s<br />
sobre implantes. O hábito parafuncional mais relacionado às falhas <strong>em</strong> <strong>tratamento</strong> com implantes<br />
osseointegrados é o <strong>bruxismo</strong> (TOSUN et al., 2003).<br />
Rangert e colaboradores (1995) analisaram 39 <strong>pacientes</strong> com fraturas <strong>de</strong> implantes <strong>de</strong>ntais<br />
com relação à sua provável etiologia. 77% das <strong>prótese</strong>s fraturadas eram suportadas por 1 ou 2<br />
implantes <strong>de</strong>ntários, que haviam sido expostos a uma combinação <strong>de</strong> cantilever e hábito<br />
parafuncional. Os autores relatam que o <strong>bruxismo</strong> po<strong>de</strong> contribuir para a reabsorção óssea ao redor<br />
dos implantes uma vez que a magnitu<strong>de</strong> das forças oclusais é intensificada com o hábito<br />
parafuncional, pois altos níveis <strong>de</strong> sobrecarga oclusal gerada no local no implante levam à<br />
reabsorção óssea à nível da crista.<br />
O padrão <strong>de</strong> concentração <strong>de</strong> tensões nos sist<strong>em</strong>as <strong>de</strong> implantes <strong>de</strong>ntários sob função é<br />
classicamente na forma <strong>de</strong> V ou U na porção do terço apical do corpo do implante. Esta previsão<br />
teórica do padrão <strong>de</strong> concentração <strong>de</strong> tensões harmoniza-se exatamente com a craterização<br />
estereotípica da crista, observada clinicamente; <strong>de</strong> maneira mais clara, o padrão <strong>de</strong> concentração <strong>de</strong><br />
tensões não po<strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver-se até que o implante esteja recebendo cargas mecânicas. Esta tensão<br />
po<strong>de</strong> ser diminuída pela redução da magnitu<strong>de</strong> da força sobre o implante com uma <strong>prótese</strong> <strong>de</strong><br />
recobrimento, ao invés <strong>de</strong> uma <strong>prótese</strong> fixa. Deste modo a <strong>prótese</strong> po<strong>de</strong> ser r<strong>em</strong>ovida a noite para<br />
reduzir a força e os efeitos <strong>de</strong> uma parafunção habitual. Além disto, pod<strong>em</strong> ser utilizados conectores<br />
13
para o alivio da tensão, b<strong>em</strong> como suporte adicional através da extensão da peça protética para os<br />
tecidos (BIDEZ, MISCH, 1993).<br />
Implantes unitários<br />
A mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> um <strong>de</strong>nte natural po<strong>de</strong> ser aumentada pelo traumatismo oclusal, porém,<br />
após a eliminação do traumatismo oclusal, o <strong>de</strong>nte po<strong>de</strong> retornar a sua condição original com<br />
relação ao movimento; entretanto, o mesmo não acontece com um implante, que após sofrer um<br />
traumatismo oclusal e apresentar um grau <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong>, raramente retornará a sua condição <strong>de</strong><br />
rigi<strong>de</strong>z original. Estas diferenças na mobilida<strong>de</strong> ditam que o implante seja “protegido” das forças <strong>de</strong><br />
gran<strong>de</strong> magnitu<strong>de</strong> (MCNIELL, 2000).<br />
A largura da maioria dos <strong>de</strong>ntes naturais é maior do que a largura do implante utilizado para<br />
substituir o <strong>de</strong>nte. Quanto maior a largura <strong>de</strong> uma estrutura transóssea, menor a magnitu<strong>de</strong> das<br />
tensões transmitidas ao osso circundante (BIDEZ, MISCH, 1992). O módulo <strong>de</strong> elasticida<strong>de</strong> ou a<br />
rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> um <strong>de</strong>nte é mais s<strong>em</strong>elhante à do osso do que qualquer um dos biomateriais atualmente<br />
disponíveis para implantes <strong>de</strong>ntários. Quanto maior a diferença <strong>de</strong> flexibilida<strong>de</strong> entre dois materiais,<br />
maior o movimento relativo gerado entre as duas superfícies na região transóssea. Portanto, se uma<br />
carga inicial <strong>de</strong> magnitu<strong>de</strong> e direções iguais for aplicada sobre um implante e um <strong>de</strong>nte natural, o<br />
implante receberá a maior proporção da carga. Novamente, o implante <strong>de</strong>ve ser protegido.<br />
Uma restauração implantossuportada circundada por <strong>de</strong>ntes que têm um movimento relativo<br />
maior <strong>de</strong>ve receber equilíbrio oclusal diferente do que os <strong>de</strong>ntes naturais circundantes (MISCH,<br />
1993). O contato oclusal <strong>em</strong> oclusão cêntrica sobre as <strong>prótese</strong>s do implante, quando os <strong>de</strong>ntes<br />
naturais são adjacentes, requer mecânica inicial reduzida sobre os implantes. As coroas sobre os<br />
implantes são aliviadas, colocando-se as cargas maiores sobre os <strong>de</strong>ntes naturais adjacentes. Os<br />
movimentos excursivos são avaliados após a oclusão cêntrica ter sido corrigida.<br />
A comparação entre a região anterior e a posterior, nas mensurações das forças oclusais e<br />
nos estudos eletromiográficos, promove evidências <strong>de</strong> que o sist<strong>em</strong>a estomatognático suscita menos<br />
forças quando os segmentos posteriores não estão hígidos. Como resultado disso, todas as excursões<br />
da oclusão para a proteção <strong>de</strong> implantes, <strong>em</strong> oposição às <strong>prótese</strong>s fixas ou a <strong>de</strong>ntes naturais, <strong>de</strong>ve<br />
<strong>de</strong>socluir os componentes posteriores. As forças laterais resultantes são assim distribuídas somente<br />
para os segmentos anteriores dos maxilares, com redução resultante na magnitu<strong>de</strong> total da força<br />
oclusal <strong>de</strong>vido à redução no estimulo e recrutamento dos músculos (MISCH, BIDEZ, 1994).<br />
Um equilíbrio oclusal s<strong>em</strong>elhante é utilizado quando implantes e <strong>de</strong>ntes anteriores<br />
<strong>de</strong>soclu<strong>em</strong> os <strong>de</strong>ntes posteriores durante as excursões mandibulares. Os <strong>de</strong>ntes anteriores possu<strong>em</strong><br />
movimentos apicais e laterais maiores <strong>em</strong> comparação aos implantes e as diferenças dos<br />
movimentos laterais são maiores, fazendo com que o ajuste oclusal nesta direção seja mais<br />
14
fundamental para a sobrevida dos implantes. Deve-se assegurar que não ocorram quaisquer contatos<br />
da coroa do implante durante os movimentos <strong>de</strong> lateralida<strong>de</strong> iniciais dos <strong>de</strong>ntes. Uma força maior<br />
durante as excursões é equilibrada para promover contatos oclusais s<strong>em</strong>elhantes, tanto nos<br />
implantes quanto nos <strong>de</strong>ntes anteriores naturais (MISCH, 1993; MISCH, BIDEZ, 1994).<br />
Sobre<strong>de</strong>ntaduras (Over<strong>de</strong>ntures)<br />
A parafunção é um dos principais fatores que <strong>de</strong>ve ser levado <strong>em</strong> conta durante o<br />
planejamento <strong>de</strong> uma <strong>de</strong>ntadura completa implantossuportada; para <strong>pacientes</strong> portadores <strong>de</strong><br />
<strong>bruxismo</strong> <strong>de</strong>ve-se recomendar a utilização <strong>de</strong> implantes com encaixes, que proporcion<strong>em</strong> a r<strong>em</strong>oção<br />
da <strong>prótese</strong> durante a noite, para evitar possíveis danos à mesma (FERNANDES et al., 1999).<br />
A utilização <strong>de</strong> encaixes neste tipo <strong>de</strong> <strong>prótese</strong> oferece orientação, retenção, estabilida<strong>de</strong> e<br />
comodida<strong>de</strong> para o paciente. Pod<strong>em</strong>-se fazer over<strong>de</strong>ntures retidas sobre sist<strong>em</strong>as bola (o’ring) ou<br />
barra (barraclipe). O sist<strong>em</strong>a bola é do tipo presilha, possui duas pontas que se encaixam uma na<br />
outra. Funciona como uma espécie <strong>de</strong> amortecedor. No <strong>de</strong> barra, há a união <strong>de</strong> dois, três ou mais<br />
implantes. Um “clip” – que po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> metal ou <strong>de</strong> plástico – é encaixado na <strong>prótese</strong>,<br />
possibilitando movimentos verticais e <strong>de</strong> rotação (SANCHEZ, MORELLY, 2003).<br />
O i<strong>de</strong>al para a over<strong>de</strong>nture são dois implantes, <strong>de</strong> preferência na região <strong>de</strong> caninos ou<br />
primeiros pré-molares; <strong>de</strong>ssa forma a distribuição <strong>de</strong> forças será mais uniforme (TURANO, 2000).<br />
Carvalho e Carvalho (1996) comparando as over<strong>de</strong>ntures com sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong> encaixe com as<br />
<strong>prótese</strong>s fixas afirmam que suas vantagens são: o planejamento menos complexo, a higiene menos<br />
dificultosa, menor trauma cirúrgico <strong>em</strong> <strong>de</strong>corrência do menor número <strong>de</strong> implantes e<br />
economicamente ser menos dispendiosa.<br />
15
CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
Embora ainda <strong>de</strong>sconhecido o <strong>tratamento</strong> para eliminar permanent<strong>em</strong>ente o <strong>bruxismo</strong>, o<br />
cirurgião-<strong>de</strong>ntista <strong>de</strong>ve realizar um correto diagnóstico e optar então por uma terapia <strong>de</strong> controle<br />
conservadora, reversível e não invasiva, controlando e revisando o paciente periodicamente.<br />
São necessários novos estudos, com amostras maiores e com métodos específicos, para que<br />
se comprove a real eficácia <strong>de</strong> alguns <strong>tratamento</strong>s. Em geral, os <strong>tratamento</strong>s disponíveis para o<br />
<strong>bruxismo</strong> <strong>em</strong> <strong>pacientes</strong> portadores <strong>de</strong> <strong>prótese</strong> são muito s<strong>em</strong>elhante aqueles <strong>em</strong> pessoas s<strong>em</strong><br />
<strong>prótese</strong>s.<br />
Em casos <strong>de</strong> parafunção severa, faz-se necessária a intervenção <strong>de</strong> profissionais<br />
especializados, a fim <strong>de</strong> se instituir a terapia mais a<strong>de</strong>quada para cada situação, visando s<strong>em</strong>pre o<br />
restabelecimento funcional e estético do sist<strong>em</strong>a estomatognático do paciente.<br />
16
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