DISTÚRBIOS DA MOTRICIDADE ORAL - CEFAC
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<strong>DISTÚRBIOS</strong> <strong>DA</strong> MOTRICI<strong>DA</strong>DE <strong>ORAL</strong><br />
1<br />
Irene Queiroz Marchesan<br />
A comunicação, seja oral, escrita ou gestual, é fundamental para o ser humano. Em<br />
geral, os fonoaudiólogos estudam e se preocupam mais com as alterações que afetam a<br />
linguagem. No entanto, algumas alterações da comunicação oral são originadas por<br />
problemas específicos nas estruturas orais. Estas modificações podem ser geradas por<br />
problemas anatômicos ou funcionais alterando, por exemplo, o ato motor da fala ou a<br />
função de deglutição. Neste capítulo, iremos nos ater a problemas que afetam os órgãos<br />
fono articulatórios interferindo na comunicação e, consequentemente, na vida do indivíduo.<br />
As alterações anatômicas e ou funcionais do sistema sensório motor oral podem afetar<br />
diretamente a fala e outras funções orais, como a mastigação e a deglutição.<br />
Alguns fonoaudiólogos, por trabalharem com problemas da motricidade oral ligados<br />
à odontologia, aprenderam a reconhecer aspectos de normalidade e alterações dos dentes,<br />
além de aprofundarem conhecimentos sobre mastigação e deglutição. O trabalho nesta área<br />
se desenvolveu mais com crianças e adolescentes, usando aparatologia móvel, ou fixa, para<br />
correção dos dentes ou apresentando problemas para se alimentarem corretamente.<br />
Curiosamente, nos últimos dez anos, além das crianças e adolescentes, adultos<br />
portadores de próteses mal ajustadas, ou com problemas periodontais, começaram a ser<br />
enviados aos consultórios fonoaudiológicos. Outro fato que chama a atenção é que também<br />
cresceu a demanda de pacientes com dificuldades para deglutir, não só enviados por<br />
dentistas, mas também por médicos. Em geral, estes adultos são os que apresentam riscos<br />
de aspiração. Adultos normais, que apenas gostariam de falar melhor, também têm buscado<br />
mais freqüentemente, até por conta própria, os serviços de fonoaudiologia. Isto significa<br />
que a clientela dos fonoaudiólogos na área da motricidade oral aumentou e diversificou.<br />
Isto acabou exigindo, por parte destes profissionais, uma busca de soluções para a<br />
diversidade de problemas com que se defrontaram. Consequentemente, o conhecimento e a<br />
maturidade na área da motricidade oral aumentou muito.<br />
Os dentistas, ao enviarem seus pacientes, estão preocupados com relação ao<br />
posicionamento e funcionamento dos órgãos fono articulatórios, como língua e lábios.<br />
Acredita-se que a oclusão, ou os problemas periodontais, podem piorar quando estas<br />
estruturas não estão funcionando adequadamente.<br />
Os médicos, por sua vez, ao detectarem doenças degenerativas acompanhadas de<br />
alterações de voz, deglutição, ou fala, encaminham ao fonoaudiólogo para que este faça a<br />
reabilitação.<br />
O aumento de número de pacientes adultos fez com que o fonoaudiólogo estudasse<br />
mais quais eram as causas das queixas, compreendendo melhor a natureza dos problemas,<br />
facilitando assim os tratamentos. Estes estudos ampliaram os conhecimentos, em primeiro<br />
lugar, com relação aos dentes. Compreende-se o desenvolvimento oclusal, quais as<br />
modificações normais ocorridas com a idade, e o que pode ser considerado alteração.<br />
Aprofunda-se, também, os conhecimentos a respeito das funções orais, principalmente com<br />
relação ao desenvolvimento normal e as modificações esperadas para o envelhecimento,
delimitando, assim, o normal e o patológico. As funções orais mais estudadas, nesta última<br />
década, foram a mastigação, a deglutição, a fala e suas inter-relações.<br />
Observa-se que alterações nos dentes levam a modificações, ou mesmo a alterações,<br />
nas funções de mastigar, deglutir e falar. A compreensão sobre o que são próteses dentárias<br />
e implantes passou a ser fundamental para que se possa avaliar e tratar estes indivíduos.<br />
Os estudos acerca dos fatores que alteram a deglutição permitem, suspeitar de que<br />
há uma doença em curso quando o paciente apresenta alteração de deglutição. Hoje, através<br />
do diagnóstico fonoaudiológico, diferencia-se alterações de deglutição decorrentes da<br />
idade ou provenientes de doenças degenerativas, por exemplo.<br />
Para compreendermos melhor os problemas de indivíduos com distúrbios da<br />
comunicação causados por alterações na motricidade oral, assim como o papel do<br />
fonoaudiólogo ao tratar destes pacientes, exemplificaremos fazendo recortes de algumas<br />
anamneses e exames realizados entre os anos de 1987 e 1997.<br />
Paciente (P) n.º 1: Mulher, 68 anos de idade, com a queixa de falar com dificuldade.<br />
Havia sido encaminhada para verificar se o fato de ela estar falando com dificuldade tinha<br />
relação com os dentes. O problema já se apresentava há mais ou menos um ano e meio.<br />
Havia ido em mais de um médico, e também ao dentista, não tendo sido detectado nenhum<br />
problema. Mas ela observava que estava piorando, e estava se tornando difícil conversar. A<br />
queixa era de que a boca parecia que ficava meio dura. A amiga, que veio junto para a<br />
entrevista, pode confirmar que, de fato, a fala havia mudado. As pessoas diziam que a piora<br />
na fala era devido ao envelhecimento. A paciente dizia que, apesar da idade, não se sentia<br />
tão velha assim para estar falando com tanta dificuldade. Conversamos sobre seu trabalho,<br />
sua aposentadoria, e o que fazia no momento atual. Continuamos indagando sobre possíveis<br />
doenças e seus tratamentos, além de fatos que pudessem interferir na fala de alguma forma.<br />
A paciente contou diversos episódios de sua vida e, dentre eles, que havia sofrido um sério<br />
acidente de carro, resultando na morte de pessoas queridas. Após este acidente, houve um<br />
período de depressão, razão pela qual ela passou a tomar antidepressivos. Este fato havia<br />
ocorrido há três anos. Não parecia estar mais deprimida, mas continuava tomando o<br />
medicamento.<br />
Durante o exame, observamos que ela usava uma prótese fixa parcial,<br />
razoavelmente adaptada e que, a dificuldade com a fala nos pareceu basicamente,<br />
relacionada à diminuição da quantidade de saliva. Antidepressivos podem interferir na<br />
produção da saliva. De fato, isto se confirmou e, após uma conversa com o médico, ele<br />
começou a reduzir a quantidade de medicamento até a completa retirada do mesmo, sendo<br />
que então o problema foi resolvido. O caso não foi complicado, mas as declarações desta<br />
paciente me impressionaram bastante.<br />
P: Eu era uma mulher com muita energia, que saia sempre com minhas amigas, que jogava<br />
buraco três vezes por semana. Durante o jogo, eu e minhas amigas conversávamos bastante.<br />
Fui professora durante toda a vida tendo falado muito e trabalhado até depois da minha<br />
aposentadoria e, hoje, não presto para mais nada. Vou falar e minha boca fica dura, faço<br />
uns estalos esquisitos durante a conversa. As pessoas ficam me olhando com uma cara<br />
estranha como se, além de não me entenderem direito, tivessem pena de mim. Eu fico<br />
cansada de falar. Não tenho mais agilidade na conversa. Às vezes, estou empolgada<br />
participando de um assunto, quero dar palpites, mas sinto que atrapalho pois demoro muito<br />
e a boca fica assim, meio que grudando. Será que se eu mudar de dentista, ou talvez de<br />
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dentes. Quem sabe uma dentadura resolve? Afinal, você acha que isto vai sarar? A senhora<br />
é a minha última esperança.<br />
Apesar de constatarmos um grande sofrimento desta pessoa, observamos seus<br />
interlocutores tratando deste pequeno drama como se fosse apenas um problema de velhice<br />
e, assim sendo, ninguém lhe deu muita atenção, ficando como algo natural. Percebemos que<br />
nenhum grande esforço havia sido feito, para detectar causas possíveis da mudança de sua<br />
fala.<br />
P n.º 2: Mulher, 62 anos encaminhada por um dentista porque a fala estava ficando<br />
atrapalhada, o que havia ocorrido logo após a troca de prótese superior. No início, o<br />
dentista disse que era uma questão de “acostumar” e que, em breve, isto estaria resolvido.<br />
Após seis meses, a paciente não só não havia acostumado, como havia piorado. Foi<br />
encaminhada para nosso serviço de fonoaudiologia. Veio acompanhada do marido, que<br />
permaneceu todo o tempo junto. Dentre as provas aplicadas, solicitei que falasse com e sem<br />
a prótese para que tivéssemos uma comparação se a fala se modificaria nestas duas<br />
situações. A fala, com e sem a prótese, não se modificou. A prova foi simples dando-nos<br />
pistas que nos levaram a outros procedimentos para a identificação da causa. Observamos<br />
que, além da fala, a voz também se modificara ficando mais grave. Além disto, a deglutição<br />
estava ocorrendo com maior dificuldade e nos últimos meses, apareceram engasgos<br />
freqüentes. O marido, que era muito presente em sua vida pode detalhar aspectos de sua<br />
alimentação, confirmando os dados da esposa. A suspeita recaiu sobre algum problema<br />
neuromotor específico. Vale lembrar que a linguagem da paciente estava normal. Frente aos<br />
achados clínicos, ela foi encaminhada para um neurologista. Infelizmente, os dentistas,<br />
assim como muitos fonoaudiólogos, não estão preparados para identificar casos como estes.<br />
Um outro problema é que existe uma tendência de não se valorizar as queixas quando são<br />
colocadas novas próteses; espera-se que haja um ajuste “da boca à prótese”. Esta senhora<br />
tinha esclerose lateral amiotrófica, doença que a levou à morte em um ano e meio. Apesar<br />
desta doença não ter cura, como ela foi diagnosticada precocemente pelo fonoaudiólogo,<br />
houve a possibilidade de se orientar a paciente em relação à sua alimentação o que<br />
permitiu-lhe permanecer sem a sonda de alimentação por mais tempo desfrutando, desta<br />
forma, da companhia de sua família durante as refeições até praticamente dois meses antes<br />
de sua morte.<br />
P. n.º 3: Mulher de 43 anos, com a queixa de não poder tomar café após as refeições,<br />
principalmente em restaurantes quando estava acompanhada do marido. A causa de não<br />
poder tomar café era que fazia ruído quando engolia e o marido não gostava. Pode nos<br />
parecer absurdamente estranha, ou mesmo ridícula tal queixa, mas isto era de tal<br />
importância para ambos que a paciente chegou até nós absolutamente constrangida e<br />
aborrecida por este fato. E acima de tudo, estava muito aflita para saber se havia ou não<br />
uma solução. Vale lembrar que no ato de deglutir, quando passamos da fase oral para a<br />
fase faríngea, temos a ondulação da língua de frente para trás carregando o bolo alimentar.<br />
Quando esta paciente tomava café quente, o dorso se elevava com maior força e por mais<br />
tempo, protegendo a entrada da faringe. Este movimento de elevação, acabava produzindo<br />
um ruído forte, sendo desagradável para o casal. Ensinamos a paciente a diminuir a força<br />
do dorso da língua e o ruído desapareceu. A terapia durou apenas dois meses e o casal ficou<br />
feliz.<br />
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P. n.º 4: Homem, com 66 anos. Queixa principal: não poder comer mais empadinha.<br />
Quando as comia, engasgava muito. Isto o entristeceu bastante, pois adorava empadas.<br />
Perguntou-me se eu conseguiria tornar-lhe possível comer empadas com segurança.<br />
Ensinamos a ele como se dá o ato da deglutição normal mostrando-lhe que muitas<br />
mudanças fisiológicas e musculares naturais ocorrem com a idade e, por isso, temos que<br />
modificar algumas ações ao deglutir determinados alimentos para evitar o engasgo. No caso<br />
da empada, que é um alimento muito seco e farinhento, precisamos de mais saliva para que<br />
o bolo alimentar se torne coeso. Com o avanço da idade, temos menor produção de saliva.<br />
Além da menor produção de saliva, a coordenação motora se lentifica e a propriocepção<br />
diminui. Comer alimentos muito farinhentos, colocando quantidades maiores na boca,<br />
dificultará a preparação de um bolo adequado levando ao engasgo. Como orientação<br />
terapêutica, passamos a quebrar a empada em partes menores, entre uma e outra mordida,<br />
diminuímos a velocidade de entrada do alimento, fazíamos uma deglutição a mais no<br />
término de cada mordida para evitar restos alimentares em valécula ou seios piriformes e,<br />
finalmente, introduzimos pequenas quantidades de líquido durante a mastigação quando<br />
necessário, para umedecer melhor o alimento. É claro que comer desta forma, fica<br />
inicialmente, um pouco artificial pois temos que prestar muita atenção. O ato de comer<br />
torna-se totalmente consciente e, por isso, parece artificial. Mas, depois que se adquire<br />
prática, o comer empadas, para nosso aflito paciente, ficou novamente agradável e, após<br />
aprendido, este processo volta a tornar-se inconsciente.<br />
P. n.º 5: Mulher, 54 anos, balconista de uma loja de shopping. Queixa: possibilidade de<br />
perder o emprego pois, quando falava expelia saliva, além de apresentar ceceio anterior<br />
(projeção de língua entre os dentes anteriores). O dono da loja entendeu que não seria<br />
interessante, para seu negócio, manter um funcionário que “cuspisse” nos clientes. A partir<br />
da ameaça de perder o emprego, ela passou a falar com a boca mais fechada, evitando a<br />
saída da língua e da saliva. Esta técnica, empregada intuitivamente por ela, fez com que sua<br />
fala ficasse imprecisa e que perdesse a naturalidade nas vendas. A pergunta era: se antes ela<br />
falava bem, o que a havia levado a este problema? A partir da anamnese soubemos que,<br />
meses antes, procurando melhorar sua estética, a paciente procurou um dentista que<br />
colocou um aparelho expansor superior móvel. Este aparelho, aparentemente, criou um<br />
desequilíbrio oclusal abrindo sua mordida anteriormente. Esta abertura anterior fez com que<br />
a língua escapasse com grande facilidade e o controle da saliva ficasse mais difícil. Não<br />
entrando no mérito do trabalho e técnicas ortodônticas utilizadas, uma vez que não somos<br />
dentistas, gostaríamos de discutir, apenas o modo como alterações de fala podem surgir, até<br />
a partir da colocação de aparelhos dentários. Hoje em dia, cada vez é mais comum adultos,<br />
e mesmo idosos, utilizarem estes aparelhos, na tentativa de resolução de antigos problemas.<br />
O importante é que o profissional solicitado a melhorar a fala do paciente compreenda os<br />
objetivos dos diferentes tipos de aparelho, ou entre em contato com o dentista para saber o<br />
que está acontecendo, e se isto é esperado ou não. Ou mesmo, quanto tempo o paciente<br />
ficará daquele jeito. Se a comunicação com o dentista é difícil, sugerimos que se criem<br />
condições para que o paciente vá, progressivamente, adaptando-se às mudanças, alterando o<br />
mínimo possível a fala. Sugerimos, ainda, que o paciente procure informar-se sobre o que<br />
está ocorrendo, descobrindo se aquela situação em que se encontra, é temporária ou<br />
definitiva. No caso específico desta senhora, após uma conversa com o dentista, houve uma<br />
modificação na aparatologia utilizada, o que diminuiu sensivelmente o problema.<br />
Conversamos, ainda, com o dono da loja mostrando as vantagens da utilização do aparelho<br />
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e, como a sua funcionária, ao investir na aparência, estava melhorando o próprio nível da<br />
loja. Tudo seria uma questão de tempo. O papel do fonoaudiólogo, neste caso, não foi,<br />
inicialmente, de interferir diretamente na fala mas sim, compreender o que era ou não<br />
possível fazer e ter uma atuação precisa junto ao dentista e ao proprietário da loja. Em<br />
seguida, foi trabalhado com a paciente certos posicionamentos da língua a fim de adaptá-la<br />
às modificações ortodônticas realizadas. Isto fez com que, a partir da compreensão e<br />
conhecimento do processo mecânico da fala, a paciente pudesse ter um melhor controle de<br />
sua pronúncia e da saliva.<br />
P. n.º 6: Homem, com 57 anos, divorciado, indo para o segundo casamento com uma<br />
mulher de 35 anos. Queixa: ronco e baba noturna. Como casar, se roncava e babava? Não<br />
queria que isto ocorresse na frente da nova esposa. Para ele, isto poderia interferir no seu<br />
novo casamento. Uma preocupação aparentemente tola. Mas, se estivéssemos casando aos<br />
57 anos de idade, com alguém mais novo, provavelmente teríamos muitas preocupações no<br />
sentido de melhorarmos nossa performance em todos os sentidos. Caso simples.<br />
Encaminhado ao otorrinolaringologista, diagnosticou-se que ele roncava sem apnéia<br />
noturna. Orientamos o paciente para que emagrecesse um pouco, não comesse e nem<br />
bebesse em demasia antes de dormir. Também deveria mudar sua posição habitual na cama,<br />
que era de barriga para cima e passasse a dormir de lado. Finalmente, fizemos um trabalho<br />
de selamento labial e fortalecimento das estruturas posteriores, através de exercícios de<br />
tonificação. O interessante é que, na iminência de um casamento muito desejado, todas as<br />
determinações foram cumpridas. Ou seja, muitas vezes nossas orientações, isoladamente,<br />
têm pouco valor se não temos um forte aliado, que é o desejo de cada um, de mudar.<br />
P. n.º 7: Homem, de 49 anos, alto cargo em um banco estatal. Sua queixa era que, após ter<br />
se submetido a um implante total superior, passou a falar bastante assobiado. Dentre as suas<br />
atividades, dirigia muitas reuniões, inclusive internacionais, tendo que falar bastante e se<br />
expor muito. Ele nos contou que seu rendimento nestas reuniões havia diminuido muito,<br />
pois todos ficavam olhando sua nova forma de falar, tentando compreender o que ele fazia,<br />
que assobiava tanto. Já havia até ganho um apelido. Para controlar os problemas adquiridos,<br />
ele passou a fazer apresentações usando mais o flipper charter, falando de costas para o<br />
público e escrevendo muito enquanto falava. No entanto, o falar de costas, causou um novo<br />
problema: fez com que ele perdesse o controle do que estava acontecendo na sala. Uma<br />
outra medida, para diminuir os assobios durante a fala, foi contrair o orbicular do lábio<br />
superior (músculo que fecha a boca) sobre os dentes por onde o ar escapava. Isto fazia com<br />
que o controle de saída do ar fosse razoável, mas ele ficava o tempo todo contraído,<br />
fazendo uma espécie de careta ao falar. Chegou até nós indicado pelo seu dentista que havia<br />
dado por encerrado o trabalho odontológico, dizendo que o problema da fala seria<br />
solucionado pelo fonoaudiólogo. Ao examiná-lo, observei que os dentes estavam lindos,<br />
muito bem alinhados e sem espaços entre si. No entanto, se elevássemos seu lábio superior,<br />
poderíamos ver, sem dificuldade, cada um dos pinos que segurava cada dente, deixando um<br />
espaçamento entre um e outro. Por este espaço tínhamos a saída do ar durante a fala. O<br />
lábio superior balançava como uma cortina ao vento durante a fala. De fato, era bastante<br />
estranho e toda nossa atenção, ficava voltada para este fenômeno, fazendo com que nos<br />
esquecêssemos do conteúdo da conversa. Quando o paciente tentava controlar o movimento<br />
do lábio superior, contraindo-o fortemente contra os dentes, o ruído de saída do ar<br />
diminuía, mas a boca tornava-se muito tensa e sem os movimentos naturais utilizados na<br />
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fala. Parecia uma máscara. Este caso foi muito difícil pois, na verdade, o meu trabalho era<br />
totalmente dependente de um novo trabalho do dentista uma vez que eu não tinha como<br />
corrigir os espaçamentos entre os pinos. O problema anatômico era importante, e a função<br />
estava alterada por isso. Como dizer ao paciente, e, principalmente ao dentista, que a<br />
fonoaudiologia tinha pouco a fazer naquele caso? O diagnóstico sempre é fundamental.<br />
Neste caso, o diagnóstico e prognóstico tornam-se difíceis de serem expostos. Ao invés de<br />
trabalhar imediatamente na tentativa de corrigir o problema de fala temos, que mostrar,<br />
com muito tato para com o paciente, que ocorreu um problema com o tratamento dos<br />
dentes, sendo que a fala estará irremediavelmente comprometida se não houver a correção<br />
dos espaços encontrados. É bom lembrar que o dentista, por sua vez, afirmava que o<br />
trabalho fora finalizado e o problema atual era de competência do fonoaudiólogo. Podemos<br />
iniciar trabalhando com a conscientização do paciente, de como é que acontecem os sons da<br />
fala e quais são as possibilidades que ele possui, a partir daquela forma atual. O próprio<br />
paciente vai chegando nos limites daquilo que é possível para ele, compreendendo os por<br />
quês das falhas e buscando outras alternativas para possíveis melhoras.<br />
P. n.º 8: Homem de 45 anos, excelente vendedor durante toda a vida e na iminência de<br />
perder o emprego por estar falando mal. Isto havia começado após a colocação de prótese<br />
total superior e inferior. O medo de que a prótese caísse durante a comunicação fez com<br />
que ele falasse mais devagar. Muitas vezes, após a colocação da prótese, observamos uma<br />
diminuição dos movimentos naturais mais amplos de mandíbula durante a fala, o que faz<br />
com que diminua a precisão dos pontos articulatórios. No tipo de venda que ele trabalhava<br />
era imprescindível que falasse rápido pois o cliente deveria comprar por impulso, não lhe<br />
sendo dado tempo para pensar e dizer não. Todas as vezes que colocamos uma prótese, seja<br />
parcial ou total, sempre há modificações na forma de comer e de falar. Porém, estas<br />
modificações vão sendo esquecidas com o tempo de uso. O pior de tudo é que, todos,<br />
incluindo o usuário, se acostumam com as mudanças ocasionadas pela introdução da<br />
prótese e, mesmo que estas mudanças piorem a forma de falar, ou de comer, são tomadas<br />
como inevitáveis e, de qualquer forma, é melhor do que ficar sem dentes. Não passa pela<br />
cabeça do usuário, ou do profissional que coloca a prótese que, se a adaptação fosse melhor<br />
ou se ocorressem explicações, ou mesmo treino, sobre o uso da mesma, poderíamos ter<br />
funções mais adequadas diminuindo os problemas encontrados, principalmente na fala e na<br />
alimentação. Orientando o paciente a respeito de como falar com a prótese. Solicitamos,<br />
ainda, que fossem realizados ajustes na prótese em questão, aumentando a sua fixação na<br />
cavidade oral e, consequentemente, a confiança do paciente durante a fala em suas vendas.<br />
P. n.º 9: Mulher, de 61 anos, com a queixa de estar falando mal nas situações de<br />
comunicação na igreja aonde auxiliava o padre nas missas de domingo. Isto havia<br />
começado há mais ou menos 18 meses e estava piorando. As pessoas no começo quase não<br />
percebiam, mas ultimamente, já havia comentários das amigas e dos parentes próximos.<br />
Acima de tudo, ela própria, nitidamente, notava que a sua fala estava a cada dia pior.<br />
Coincidentemente, isto aconteceu após o casamento de seu último filho. A paciente já havia<br />
procurado um fonoaudiólogo que havia apontado como causa do problema da fala, a<br />
solidão em que a paciente se encontrava após a saída dos filhos de casa. Em função de tal<br />
diagnóstico, esta paciente havia sido enviada para uma psicóloga que a tratava havia uma<br />
ano. Quando ela chegou em meu consultório, e fizemos um exame acurado da motricidade<br />
oral, percebemos que, além da imprecisão articulatória, havia, também, uma imprecisão dos<br />
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movimentos isolados dos órgãos fono articulatórios. Encaminhada para exame neurológico<br />
foi detectado um tumor cerebral. A paciente foi para cirurgia sendo tratada, posteriormente,<br />
das seqüelas de fala. A imprecisão de pontos articulatórios apresentada no exame inicial<br />
mais a história de aumento progressivo das dificuldades assim como a inabilidade em<br />
relação aos movimentos isolados alterados, são indicativos de que, muito provavelmente,<br />
existe um problema neuromotor em curso. A habilidade de se fazer um diagnóstico<br />
precoce, nestes casos, pode salvar uma vida, ou levar a cirurgias menos extensas com<br />
menores sequelas. A fala, os movimentos orais, a deglutição e a voz de um indivíduo<br />
adulto, quando começam a se modificar sem causa física evidente, como a introdução de<br />
uma prótese, por exemplo, deve sempre nos levar para uma indicação precisa e rápida de<br />
exame neurológico.<br />
P. n.º 10: Homem descendente de japoneses, de 50 anos, com a queixa de falar errado<br />
palavras com /l/ e /r/. Trabalhou durante 22 anos como caixa de banco. Algumas pessoas,<br />
em alguns momentos de sua vida, haviam comentado que ele trocava letras ao falar. Isto<br />
não teve nenhuma interferência durante sua juventude. No momento em que procurou ajuda<br />
isto tinha se tornado um peso pois, por falar errado, queriam colocá-lo em outra função<br />
dentro da empresa: qualquer função que não lidasse com o público. O mais interessante é<br />
que, embora as pessoas fizessem comentários a respeito de sua fala, ele não percebia e nem<br />
sabia, exatamente, o que era que errava. Ele nos contou que diziam que não sabia falar<br />
“cliente”, “problema”, e outras coisas assim. Não havia percebido, até aquele momento, a<br />
consistência da troca. Como muitos japoneses, ele fazia a clássica troca entre /l/ e /r/, ou<br />
vice versa uma vez que taís fonemas, não são diferenciados entre si e desta forma, qualquer<br />
um que se use, parece correto. A pergunta era “Por que só agora isto se tornara um<br />
problema? Seria um maior cuidado da empresa com o modo de falar de seus funcionários?”<br />
Indo até a empresa para observar “in loco” o problema, tive a oportunidade de conversar<br />
com seus superiores. No banco trabalhavam muitos japoneses, ou descendentes de<br />
japoneses. Muitos outros funcionários apresentavam a troca em questão. Nosso paciente, de<br />
fato, sempre apresentou tal troca sem ser motivo de problema dentro da empresa.<br />
Recentemente, ele havia colocado uma prótese nova. Esta prótese era grande para sua boca<br />
e, acima de tudo, fez com que sua boca ficasse meio torta. O lado direito superior ficou<br />
mais alto que o esquerdo. O fato de a prótese ser, de certa forma, incômoda, levou-o a<br />
adquirir o hábito de sugar a saliva enquanto falava. A sucção aumentava a pressão interna<br />
da cavidade oral, ajudando a fixar melhor a prótese. Além desta sucção ele, naturalmente,<br />
diminuiu a velocidade de fala para segurar melhor a prótese. A troca dos sons era antiga,<br />
mas o ruído de sucção e a lentificação da fala eram aspectos novos, ajudando a salientar as<br />
trocas, antes menos definidas. Estes novos elementos em sua fala, associados à troca<br />
anterior, fizeram com que esta simples troca, comum até entre outros funcionários, ficasse<br />
mais evidenciada, tornando-se inaceitável frente ao público. Observem que um<br />
fonoaudiólogo menos avisado poderia, imediatamente, tratar da troca em si. Isto não era de<br />
fato um problema dentro daquela população e nem a causa real do incomodo causado pelo<br />
seu modo de falar. Lembramos, ainda, que corrigir estes pequenos desvios fonéticos na<br />
idade adulta, quando não há perda significativa da inteligibilidade de fala, é bastante difícil.<br />
Aliás, corrigir não é tão difícil, mas automatizar novas formas de fala é complicado. Temos<br />
observado que existem poucas possibilidades de fixar novos padrões de fala em adultos.<br />
Neste caso, a colocação da prótese fez com que o indivíduo mudasse seu padrão de fala, de<br />
uma forma geral, e a troca original ficasse evidenciada. Somemos a isto uma nova política,<br />
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introduzida no banco meses antes, na qual a apresentação física do espaço e a aparência de<br />
seus funcionários era uma das metas a ser alcançada como captação de novos clientes.<br />
Lembramos, ainda, que este paciente tinha 20 anos de casa e 50 anos de idade. De forma<br />
geral, pessoas com muitos anos de casa, e já mais idosas, tem seus hábitos enraizados e as<br />
mudanças são mais difíceis de serem absorvidas. A fala passou a ser uma razão concreta<br />
para a troca de cargo acontecer e, no seu lugar, ser colocado alguém com perfil mais jovial<br />
e dinâmico. Trabalhamos todos os aspectos detectados, incluindo uma nova prótese e a<br />
própria apresentação frente ao público. O desejo de permanecer no cargo, aliado ao desejo<br />
de mudar para melhor, levou este indivíduo a superar a crise. O mais interessante é que a<br />
sua comunicação mudou de uma forma geral, incluindo novas posturas, mudanças na voz,<br />
um maior cuidado com as palavras utilizadas e, até mesmo, com a roupa a ser utilizada no<br />
trabalho. É evidente que não eliminamos a troca. Ele aprendeu qual era esta troca, porque<br />
acontecia, como lidar com ela, e até a identificá-la nos seus colegas. Procurava não usar<br />
palavras como “cliente” e se isto acontecia, estava consciente para, em situação controlada,<br />
emitir os grupos consonantais com /l/ e /r/ de forma correta. O que fez com que sua<br />
comunicação melhorasse, de uma forma geral, foi a compreensão do problema como um<br />
todo e, acima de tudo, a indicação de uma prótese correta. Tudo isto aliado a um novo<br />
homem, com novas perspectivas de vida no seu emprego, fizeram com que seus<br />
investimentos fossem reconhecidos pela chefia, garantindo sua permanência no cargo.<br />
P. n.º 11: Mulher, de 76 anos, que veio até nós para dizer que não podia mais comer na<br />
mesa com seus filhos e netos. Bastante lúcida, e ainda trabalhando em correção de textos de<br />
português pois tinha sido revisora durante toda a vida, passou a viver um drama pessoal.<br />
Nos disse que era independente financeiramente e respeitada no mercado profissional,<br />
apesar da idade. Mas, durante as refeições, tinha dificuldades para engolir os alimentos,<br />
mesmo os mais moles (mudança esta, que ela havia se imposto para facilitar a deglutição).<br />
Ao comer, engasgava com freqüência e tinha que tossir. Isto fazia com que resíduos dos<br />
alimentos fossem expelidos pela sua boca e ela se envergonhava deste fato. Passou a comer<br />
menos e escolhia os alimentos. Tinha emagrecido, sempre se recusava a comer em locais<br />
públicos, como restaurantes, e até nas casas das noras. Estava se sentindo isolada do<br />
mundo, uma vez que sua família era de origem italiana e sempre havia os famosos almoços<br />
de domingo. Nossa paciente preferia chegar apenas para o horário das sobremesas. Após os<br />
exames clínicos de praxe, até uma videofluoroscopia, constatou-se que ela não apresentava<br />
nenhuma doença mais grave. Tinha apenas uma lentificação e uma leve incoordenação<br />
entre as fases da deglutição. Isto fazia com que sobrassem resíduos de alimento na valécula<br />
e nos seios piriformes. Estes resíduos, ao entrarem na via aérea, faziam com que ela<br />
engasgasse e tossisse, como reflexo de defesa. Passamos a ensiná-la como são as fases da<br />
deglutição e como ela poderia se defender destes engasgos. Orientamos a família,<br />
principalmente suas duas filhas, sobre o que ocorria com a mãe. Também mostramos como<br />
as melhoras poderiam ser rápidas. As modificações da deglutição podem ser normais porém<br />
se mudarmos alguns hábitos rotineiros podemos facilitar o ato de mastigar e deglutir,<br />
reintegrando este indivíduo no convívio familiar.<br />
8
O que se pensar sobre estes casos.<br />
Poderíamos seguir com inúmeros outros casos. Mas acredito que esses exemplos já<br />
nos mostram como quadros diferentes, que aparentemente nada têm a ver um com o outro,<br />
podem ter como causa uma única razão: alterações dos órgãos fono articulatórios. As<br />
razões destas alterações podem ser as mais diversas possíveis.<br />
Estes exemplos, também nos mostram muitas queixas, aparentemente simples, que<br />
não são significativas de forma geral, para os clínicos, passando como “bobagens” do<br />
paciente. Poucos são os clínicos que dão atenção a esses casos. A maior parte acha que o<br />
tempo solucionará, ou que o paciente se acostumará com o problema. Também entendem<br />
que, não sendo quadros tão graves, não necessitam de maiores atenções e muito menos de<br />
terapia.<br />
Dificultando, ainda a ação terapêutica destes casos, com problemas de motricidade<br />
oral, temos também aqueles fonoaudiólogos que, ao colocarem o paciente para tratamento,<br />
não sabem como resolver o caso, ou qual abordagem seguir. Ficam muito tempo com o<br />
paciente em terapia, não solucionam o problema e desmoralizam a fonoaudiologia frente<br />
aos outros profissionais. Aumentam, desta forma, a crença de que estes casos não precisam<br />
de terapia. Outros, ainda, por não conhecerem a anatomia e fisiologia dos órgãos fono<br />
articulatórios, e não saberem tratá-los, acham que isto não faz parte dos problemas da<br />
fonoaudiologia, encaminham esses pacientes para terapia psicológica, imaginando que estes<br />
acontecimentos são fruto de alterações emocionais.<br />
Observamos, ainda, que esses pacientes, ao procurarem médicos ou dentistas para se<br />
tratarem, não são ouvidos com atenção e suas queixas acabam sendo colocadas no rol da<br />
“normalidade”, ou seja por conta da velhice que vem chegando. Esta atitude é interessante<br />
porque, em geral, vamos ao médico por estarmos resfriados, com dor nas costas, porque<br />
apareceu uma pequena mancha no rosto, que ficou feio, e assim por diante. Ou seja, não é<br />
só por problemas graves que procuramos ajuda. As coisas simples também nos levam a<br />
procurar tratamento médico. Qual a razão disto não ocorrer na fonoaudiologia? Será que a<br />
queixa só é importante quando atendemos crianças? Não se imagina que um adulto precise<br />
ou queira, por exemplo, melhorar sua fala? Ou será que o fonoaudiólogo não sabe que<br />
deveria estar preparado para cuidar desses assuntos? Às vezes observamos ainda, que<br />
pacientes após terem se submetido a muitos tratamentos e, já em fase adiantada da doença,<br />
procuram o fonoaudiólogo para ver o que é possível ser feito, uma vez que a medicina e ou<br />
a odontologia, esgotaram seus recursos e só sobramos nós. Refletir sobre estas questões<br />
pode levar a soluções, seja em casos simples ou complexos, melhorando a qualidade de<br />
vida do indivíduo que procura ajuda.<br />
Nestes exemplos, extraídos do dia a dia da clínica, podemos detectar dois tipos<br />
básicos de causas que alteram a comunicação a partir de alterações do sistema sensório<br />
motor oral. Uma, a mais comum, está relacionada aos problemas dentários, seus<br />
tratamentos e resultados. A outra, um pouco mais grave, está relacionada aos problemas<br />
que afetam a deglutição.<br />
9
Dentes<br />
Com relação aos problemas dentários, seria desnecessário dizer que, para mastigar,<br />
precisamos de dentes devendo, os mesmos, estarem sadios e dispostos de forma regular. Há<br />
uma triste crença de que perder dentes com o avanço da idade é normal. Mesmo a partir<br />
desta errônea crença, verificamos que cada um de nós, quando perde seu primeiro dente,<br />
reage chorando. Por que isto ocorre? Apesar de acharmos que isto é normal, e que um dia<br />
vai acontecer, a perda do primeiro dente é marcante, pois significa em geral uma passagem.<br />
Marca-se, com esta perda, a passagem da juventude, que está terminando, para uma outra<br />
fase da vida, a velhice, que vem chegando. Por esta razão choramos de fato. Por sua vez, a<br />
perda do segundo elemento dentário já não é tão sentida. Vamos nos acostumando achando<br />
que perder dentes é normal, porque estamos envelhecendo. Enfim, não há outro caminho<br />
que não o da prótese. Rezamos para que este momento demore o máximo para chegar. Este<br />
envelhecimento precoce traz abalos emocionais, afetando a auto-estima. Socialmente,<br />
passamos a ser menos. Inicia-se, na vida do indivíduo, a era das próteses que podem ser<br />
parciais ou totais, fixas ou removíveis. Tudo vai depender da cultura, do quanto se tem de<br />
dinheiro para gastar com dentistas, do quanto valorizamos este aspecto, da capacidade do<br />
profissional que procuramos e até do nosso conhecimento sobre o assunto, incluindo aqui,<br />
as crenças.<br />
Os dentistas têm várias soluções para perdas de dentes. As mais comuns, e primeiras<br />
a serem usadas, são as próteses parciais removíveis. Estas são apoiadas em outros dentes.<br />
Este apoio acaba por abalar os elementos que a seguram, facilitando novas perdas. Assim,<br />
gradativamente chegamos à prótese total. Quanto menor o número de dentes naturais dentro<br />
da boca, mais difícil fica a contenção de próteses. A prótese, seja parcial ou total, leva à<br />
modificação das funções orais. Ao perdermos o último dente a prótese perde a sua fixação.<br />
Consequentemente, mudamos drasticamente nosso modo de falar, mastigar e engolir.<br />
Alguns pacientes relatam, inclusive, que sua performance sexual se modifica, perdendo em<br />
quantidade e qualidade. Uma prótese não deve machucar e, por isto não pode ser retentiva.<br />
Isto dificulta sua estabilidade. Os primeiros dentes que perdemos são, em geral, os<br />
posteriores e isto faz com que haja diminuição da dimensão vertical posterior, além de<br />
haver a distalização da mandíbula, podendo, com isto, resultar em problemas das<br />
articulações temporo-mandibulares. Além destas modificações, para obter uma melhor<br />
fixação das próteses totais, o paciente muda a posição da cabeça. O deslocamento da<br />
cabeça, leva à mudança na posição do pescoço que, por sua vez, leva a modificações da<br />
coluna podendo causar problemas, dentre eles, o famoso bico de papagaio. Quem imagina<br />
que perdas dentárias possam causar tantas alterações? As mais visíveis são as alterações de<br />
mastigação e de fala, sendo que o que menos associamos às perdas dentárias são as dores<br />
nas costas, geradas por mal posicionamento de cabeça e pescoço. Estatisticamente<br />
perdemos, em primeiro lugar, o primeiro molar, justamente o primeiro a nascer. Como ele é<br />
um dente do fundo da boca, não se vê, o que nos dá um certo conforto. Vamos nos<br />
adaptando a estas perdas e, assim, sem perceber, vamos nos auto limitando, diminuindo<br />
cada vez mais o funcionamento adequado das funções exercidas pela boca, principalmente<br />
o falar e o comer. Tudo isto sem contar que o uso contínuo da prótese nos leva a perder<br />
osso e a retenção desta prótese passa a ser a cada dia menor. Enfim, a prótese é totalmente<br />
10
antifisiológica. O que fazer então? Perder os dentes e não usar nada no lugar? É claro que<br />
isto não é a solução. Precisamos saber mais sobre como manter os dentes na boca e não<br />
perde-los. Precisamos saber que não é nem um pouco normal perder dentes. O certo é<br />
terminar a vida com todas as peças dentárias na boca. O envelhecimento não traz perdas<br />
dentárias como causa natural. A educação sobre este assunto é fundamental. É necessário<br />
que todos os profissionais da saúde sejam informados no mínimo, sobre conhecimentos<br />
básicos de outras profissões para que possam orientar seus pacientes sobre o assunto. É<br />
importante sabermos que, se por infelicidade, perdermos algum elemento dental, ou<br />
existem soluções melhores do que as próteses removíveis. Existem próteses sobre<br />
implantes, que podem ser fixas, parciais ou totais. A prótese total removível, sobre<br />
implante, como não é apoiada sobre o osso remanescente e sim sobre os implantes tem,<br />
como vantagem, inibir a reabsorção óssea intensa. Além disto dá melhor possibilidade de<br />
fixação, melhor estabilidade articular, melhor estética, sendo que as funções orais podem<br />
ocorrer de forma mais harmônica. Só quando vemos a alegria e a felicidade, de quem volta<br />
a mastigar e falar melhor, sem o medo de que os dentes saltem da boca a qualquer<br />
momento, como ao rir gostosamente, é que nos damos conta de como os dentes são<br />
importantes para o ser humano. Dentes na boca levam a uma melhor qualidade de vida. Os<br />
profissionais da saúde, sejam de que área for, ao tomarem conhecimento desta importância<br />
precisam se interessar mais em ajudarem seus pacientes a cuidarem melhor de seus dentes<br />
para mantê-los, de preferência, até o fim da vida. Caso isto não seja possível, podemos<br />
ajudar o paciente a escolher o melhor tipo de prótese para seu caso. Muitos dos problemas<br />
aqui relatados, têm a ver com perdas dentárias precoces, próteses mal feitas, mal cuidadas<br />
ou mal adaptadas. Identificar o problema é o básico. Reconhecer quando a prótese está<br />
inadequada é importante, mas saber como prevenir estas situações é o fundamental.<br />
Deglutição<br />
A segunda causa de alterações na vida do indivíduo, envolvendo problemas dos<br />
órgãos fono articulatórios, é a forma de engolir. A deglutição, pode se modificar por<br />
diversas causas desde o simples envelhecimento das estruturas envolvidas neste ato, até<br />
como conseqüência de diferentes doenças. É fundamental reconhecer quando a alteração<br />
encontrada faz parte do desgaste natural, o que é normal, e quando faz parte de algum<br />
processo patológico. Nem o paciente, nem seus parentes, e o pior de tudo, nem os<br />
profissionais de uma maneira geral, estão preparados para lidar com estas queixas, ou<br />
mesmo para reconhecerem suas causas. Se isto ocorresse, muitas doenças evolutivas<br />
poderiam ser detectadas precocemente e muito sofrimento, seja por doenças graves, ou<br />
apenas pelo envelhecimento natural das estruturas, seriam evitadas. As principais<br />
patologias nas quais podemos encontrar alterações na deglutição são: acidentes vasculares<br />
cerebrais (AVC), traumas crânio encefálicos e doenças neurológicas degenerativas como<br />
Esclerose Lateral Amiotrófica, Parkinson, Alzheimer, Demências Distrofia muscular,<br />
câncer de cabeça e pescoço, medicamentos que alteram a produção de saliva , entre outras.<br />
Quando a deglutição se altera, existindo riscos de aspiração ou de subnutrição, estamos<br />
diante da disfagia. A disfagia não é uma doença, mas sim, um sintoma de que existe uma<br />
doença em curso. Às vezes, a disfagia é uma seqüela de um problema anterior, como no<br />
caso dos traumas encefálicos ou AVCs. Poderíamos dizer que qualquer dificuldade<br />
encontrada no processo de deglutição, ocorrida durante o transporte do alimento da boca até<br />
11
o estômago, pode ser chamada de disfagia. A disfagia compromete tanto a parte respiratória<br />
do indivíduo como a sua nutrição. Além disto, a dificuldade de deglutir cria problemas<br />
sociais pois a família isola do seu convívio o indivíduo que tem dificuldades para deglutir.<br />
A justificativa é a de que não é nada agradável comer com alguém que tosse o tempo todo,<br />
ou pigarreia durante as refeições, ou mesmo vive engasgando.<br />
Deglutir é um ato tão natural, e rápido, que jamais pensamos nele de forma<br />
consciente. A deglutição se processa em quatro fases: a primeira fase, chamada<br />
preparatória, nada mais é do que a preparação do alimento para ser deglutido e é neste<br />
instante que os dentes terão uma enorme importância, pois esta fase, corresponde à<br />
mastigação propriamente dita. Num primeiro momento vamos cortar o alimento com os<br />
dentes anteriores. Levamos este alimento para os dentes posteriores que dão início ao<br />
processo de trituração e amassamento. Após o alimento estar transformado em um bolo<br />
coeso, será levado para trás, pela ação ondulatória da língua. Esta fase, onde o bolo<br />
caminha da parte anterior da boca até a oro faringe, é chamada de oral. Quando o bolo<br />
passa da boca para a faringe, iniciamos a fase faríngea e, em seguida, ao penetrar no<br />
esôfago, a fase esofágica. Em cada fase acontecem um número imenso de pequenas outras<br />
ações que, quando não ocorrem de maneira correta e encadeada, podem levar ao engasgo e<br />
até à aspiração com penetração do alimento na via aérea, levando à pneumonia.<br />
Os problemas mais importantes que podem acontecer durante a deglutição, quando<br />
nos tornamos mais velhos, são decorrentes de ações motoras mais lentificadas ou<br />
descoordenadas. Mas os dentes, por não serem cuidados de forma adequada, acabam<br />
tornando-se a causa principal dos distúrbios da deglutição.<br />
É normal, no envelhecimento, a diminuição da quantidade de saliva na boca, seja<br />
pela idade, seja por alguns tipos de medicamentos que passamos a ingerir. É normal, ainda,<br />
a lentificação dos processos de mastigar e engolir. Escolha de alimentos mais moles (quase<br />
sempre por problemas dentários), comer só uma refeição e à noite, um pequeno lanche,<br />
também são considerados hábitos normais dos idosos. O trânsito do bolo alimentar também<br />
se lentifica e, às vezes, pode estar discretamente descoordenado. Sobras de pequenas<br />
quantidades nos seios piriformes e um pouco de tosse, também fazem parte da normalidade<br />
ao envelhecer. Às vezes, até a aspiração, em pequenos níveis, pode ser considerada como<br />
normalidade.<br />
O que não é normal? Podemos considerar como indicativos de alterações problemas<br />
do tipo: boca muito seca ou a presença de baba; grandes dificuldades para mastigar;<br />
dificuldade de manter o alimento na boca; movimentos repetitivos e incoordenados da<br />
língua e da mandíbula durante a mastigação; ficar deglutindo várias vezes o mesmo<br />
alimento que foi colocado na boca; dificuldade para iniciar a deglutição; mudança da<br />
postura da cabeça no momento da deglutição; tosse e engasgos freqüentes; refluxo nasal;<br />
ficar constantemente asfixiado durante as refeições; muito cansaço para comer; sobrar<br />
restos de comida na boca após a refeição e não notar; pigarro, mal hálito; febres constantes;<br />
a voz ficar rouca logo após as refeições e a mudança nos hábitos alimentares, como a<br />
escolha de alimentos mais pastosos ou evitar comer. A estes sintomas chamamos de<br />
disfagia, sendo necessário acompanhamento médico, e fonoaudiológico para reabilitar a<br />
função de deglutição. Tal reabilitação implica desenvolver novas formas de lidar com os<br />
alimentos, facilitando o ato de deglutir para evitar ou diminuir os engasgos e,<br />
consequentemente, os problemas deles decorrentes.<br />
12
Enfim...<br />
O fonoaudiólogo foi ensinado a trabalhar com grandes alterações e patologias<br />
consideradas graves. Pequenos problemas, coisas comuns de nosso dia a dia, não nos<br />
parecem importantes ou mesmo relevantes. Poucos de nós, sejamos fonoaudiólogos,<br />
médicos ou dentistas damos ouvidos para queixas como “não poder comer empadas”,<br />
“fazer barulho ao tomar café”, “não poder rezar mais a missa no púlpito em sua paróquia ou<br />
não poder comer mais à mesa com sua família”. Com tanta coisa importante acontecendo,<br />
quem iria se preocupar com estas bobagens? É claro que também sabemos que estes são<br />
problemas menores e que não são de risco para a vida. Mas, e quem os possui? Será que<br />
tais pessoas também acham que são problemas menores e que não merecem ser tratados?<br />
Será que estes problemas são sempre sem risco para a vida? Ou será que um engasgo aqui<br />
outro ali não poderiam levar a uma pneumonia que por sua vez, poderia provocar a morte<br />
do indivíduo? Mesmo que não leve a morte, a qualidade de vida deve ser sempre a melhor<br />
possível, e, se com ações simples nós podemos devolver a estes indivíduos uma melhor<br />
condição de vida, por que não fazê-lo? Conhecer o sistema sensório motor em<br />
profundidade, conhecer as pequenas variações entre os indivíduos, conhecer<br />
detalhadamente a musculatura, a inervação e a fisiologia é uma obrigação de todos os<br />
profissionais que trabalham nesta área. Este conhecimento pode-nos ajudar na solução de<br />
pequenos e grandes problemas. É de nossa responsabilidade divulgar, entre outros<br />
profissionais, estes conhecimentos e a possibilidade de tratar os problemas relacionados à<br />
motricidade oral. Os distúrbios da comunicação, gerados por alterações nos órgãos fono<br />
articulatórios são, em geral, de fácil tratamento e, quando bem cuidados, geram bem estar<br />
físico e emocional para os pacientes. A fonoaudiologia tem áreas específicas de<br />
conhecimento. Obviamente, nenhuma área deve ser compreendida isoladamente porém, o<br />
aprofundamento em cada uma destas áreas em muito nos auxilia na superação dos<br />
problemas com maior habilidade e rapidez.<br />
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