PACOTES - sismepe

Última atualização: 18/04/2013, de acordo com Ofício 040/13 – Contro/DS
PACOTES
VIDEO-ENDOSCOPIA DIGESTIVA
99.01.001-1 Colonoscopia sem biopsia R$ 220,00
99.01.002-0 Colonoscopia com biopsia R$ 230,00
99.01.003-8 Endoscopia digestiva alta (esôfago gastro-duodenoscopia) com biopsia R$ 130,00
99.01.004-6 Endoscopia digestiva alta (esôfago gastro-duodenoscopia) sem biopsia R$ 120,00
99.01.005-4 Retossigmoidoscopia sem biopsia R$ 100,00
99.01.006-2 Retossigmoidoscopia com biopsia R$ 110,00
99.01.007-0 Polipectomia de endoscopia digestiva alta (todo material incluso) R$ 300,00
99.01.008-9 Retirada de corpo estranho por EDA (todo material incluso)
99.01.009-7 Gastrostomia
99.01.010-0 Colangiopancreatografia com papilotomia excluindo prótese, freno nasobilar e litotriptor.
99.01.011-9
Incluindo Cateter, fio guia papilotomo,balão extrator, faca papilotomo e cesta convencional
Polipectomia de cólon (todo material incluso)
99.01.012-7 Retirada de corpos estranhos do cólon (todo material incluso)
HEMODINAMICA E CIRURGIA CARDÍACA
R$ 300,00
R$ 1700,00
R$ 3200,00
R$ 400,00
R$ 400,00
99.02.001-7 Catererismo Braquial R$ 1.800,00
99.02.002-5 Catererismo femural R$ 1.800,00
99.02.003-3 Arteriografia R$ 2.250,00
99.02.004-1 Revascularização do miocárdio, plastia ou substituição valvar ** R$ 13.200,00
99.02.005-0 Angioplastia sem stent R$ 6.700,00
99.02.006-8 Angioplastia com stent R$ 9.200,00
99.02.007-6 Catererismo com angioplastia sem stent R$ 8.000,00
99.02.008-4 Catererismo com angioplastia com stent R$ 10.000,00
99.02.009-2 Valvuloplastia R$ 8.000,00
99.02.010-6 Stent adicional R$ 2.500,00
* Esta tabela relativa a hemodinâmica NÃO inclui honorários médicos
** Inclui honorários médicos de toda equipe (exceto, anestesista), diárias hospitalares (até 08
dias), taxa de sala e equipamentos, medicamentos (exceto, actilise, streptase, agrastate e
similares e colas biológicas), descartáveis, materiais especiais (exceto próteses valvulares
mecânicas ou biológicas e balão intra-aórtico), gases medicinais exames inerentes ao ato
cirúrgico e pó-operatorio imediato ex.: gasometria arterial, ionograma, hematócrito e
hemoglobina.
OFTALMOLOGIA
99.03.001-2 Cirurgia Antiglaucomatosa R$ 740,00
99.03.002-0 Cirurgia de estrabismo AO R$ 750,00
99.03.003-9 Cirurgia para calázio R$ 170,00
99.03.004-7 Facectomia com LIO (inclui lente) R$ 900,00
99.03.005-5 Facoemulsificação (inclui lente) R$ 1.300,00
99.03.006-3 Cirurgia de Pterígio R$ 240,00
99.03.007-1 Reconstrução de vias lacrimais R$ 650,00
99.03.008-0 Desobstrução de vias lacrimais R$ 140,00
Exames Especiais e Diagnósticos
99.03.009-8 Consulta urgência PACOTE (Urgência + Tonometria + Fundoscopia + Retirada Corpo
Estranho + Curativo)
99.03.010-1 Consulta eletiva PACOTE (Consulta + Fundoscopia + Mapeamento de Retina + Tonometria +
Curativo)
R$ 60,00
R$ 60,00
99.03.011-0 Angiofluoresceinografia - BINOCULAR R$ 90,00
99.03.012-8 Angiografia com Indocianina verde - BINOCULAR R$ 450,00
99.03.013-6 Biometria Ultra-Sônica - BINOCULAR R$ 85,00
99.03.014-4 Campimetria Computadorizada - BINOCULAR R$ 34,94
99.03.015-2 Mapeamento de Retina - BINOCULAR R$ 34,94
99.03.016-0 Microscopia Especular de Córnea - BINOCULAR R$ 177,24
99.03.017-9 Paquimetria Ultra-Sônica - BINOCULAR R$ 75,96

Última atualização: 18/04/2013, de acordo com Ofício 040/13 – Contro/DS
99.03.018-7 Potencial de Acuidade Visual - BINOCULAR R$ 25,32
99.03.019-5 Retinografia - BINOCULAR R$ 74,00
99.03.020-9 Tomografia de Coerencia Óptica – OCT - BINOCULAR R$ 150,00
99.03.021-7 Ultra-sonografia Diagnóstica - BINOCULAR R$ 65,32
99.03.022-5 Ultra-sonografia Biomicroscópica - BINOCULAR R$ 90,00
Exames a Laser
99.03.023-3 Capsulotomia Yag ou cirúrgica - MONOCULAR R$ 300,00
99.03.024-1 Fotocoagulação a laser por sessão – MONOCULAR R$ 300,00
99.03.025-0 Fototrabeculoplastia a laser - MONOCULAR R$ 250,00
99.03.026-8 Iridectomia Laser ou cirúrgica - MONOCULAR R$ 250,00
Procedimentos cirúrgicos
99.03.027-6 Abscesso de Pálpebra R$ 225,00
99.03.028-4 Avastin - Aplicação de Avastin (por sessão) R$ 1500,00
99.03.029-2 Biopsia de Pálpebra R$ 245,00
99.03.030-6 Correção Cirúrgica de Ectrópio ou Entrópio R$ 460,00
99.03.031-4 Dermatocalaze ou Blefarocalaze R$ 500,00
99.03.032-2 Epilação de Cílios R$ 100,00
99.03.033-0 Fissura Palpebral R$ 250,00
99.03.034-9 Ptose Palpebral (por Pálpebra) R$ 750,00
99.03.035-7 Triquíase com ou sem enxerto R$ 285,00
99.03.036-5 Xantelasma Palpebral R$ 365,00
99.03.037-3 Biópsia de Conjuntiva R$ 285,00
99.03.038-1 Infiltração Subconjuntival R$ 350,00
99.03.039-0 Plástica de Conjuntiva R$ 975,00
99.03.040-3 Pterígio Exerése R$ 240,00
99.03.041-1 Sutura de Conjuntiva R$ 245,00
99.03.042-0 Tumor de Conjuntiva R$ 340,00
99.03.043-8 Tumor de Pálpebra – sem plástica R$ 210,00
99.03.044-6 Retirada Corpo Estranho R$ 99,00
99.03.045-4 Recobrimento Conjuntival R$ 265,00
99.03.046-2 Transplante Conjuntival R$ 265,00
99.03.047-0 Sutura de Córnea - com ou sem hérnia de íris R$ 255,00
99.03.048-9 Facectomia com Lente Intra-ocular com ou sem facoemulsificação (LIO INCLUSA) R$ 1.300,00
99.03.049-7 Facectomia sem Implante R$ 1.400,00
99.03.050-0 Implante Secundário R$ 1.450,00
99.03.051-9 Vitrectomia R$ 3.900,00
99.03.052 Cirurgias Antiglaucomatosas R$ 740,00
99.03.053-5 Troca Fluído Gasosa R$ 630,00
99.03.054-3 Injeção/Implante de Óleo de Silicone Intravítrea R$ 785,00
99.03.055-1 Retinopexia com Introflexão Escleral R$ 1995,00
99.03.056-0 Retinopexia Pneumática R$ 1725,00
99.03.057-8 Retinopexia Profilática - criopexia R$ 1225,00
99.03.058-6 Fechamento de Pontos Lacrimais R$ 170,00
99.03.059 Reconstituição de Vias Lacrimais R$ 650,00
99.03.060-8 Sondagem das Vias Lacrimais R$ 140,00
UROLOGIA
99.04.001-8 Litotripsia extra-corporea por ondas de choque (todo material incluso) R$ 930,00