perfil sociodemografico e adesão ao tratamento do paciente ...

APÊNDICES
APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Fortaleza, ____ de _________ de 2012. Nº ____
Dados maternos
Idade materna:____ Cidade de origem: ________________________
Estado civil: Solteira( ) Casada( ) Viúva( ) União Consensual( ) Separada
Judicialmente( )
Escolaridade: Analfabeta( ) Até 5 anos de estudo( ) De 6 a 10 anos de estudo ( ) De
11 anos ou mais de estudo( )
Raça/cor: Branco( ) Pardo( ) Negro( ) Índio( )
Renda familiar: Menos de R$ 540,00( ) Entre R$541,00 e R$800,00( ) Entre R$
801,00 e R$1.200,00( ) Entre R$ 1.201,00 e R$2.000,00( ) Acima de
R$2.001,00( )
G__P__A__ Tipo de parto: Nomal ( ) Cesareana ( )
Nº de consultas pré-natal: ____
Nº de filhos vivos: ____ Nº de filhos com malformações: _____
Uso de drogas ilícitas na gestação: Sim ( ) (especificar)_________________Não ( )
Realizou exames?Especifique: _____________________________________ Não( )
Uso de medicação durante a gestação: Sim ( ) (especificar)_________________ Não ( )
Intercorrências durante a gestação: Sim ( ) (especificar)_________________Não ( )
Dados do recém-nascido
DN: ___________ Hora do nascimento: ________
1.Tipo de malformação congênita: __________________________
2. Sexo: M( ) F( ) I( ) 3. Idade cronológica:______ 4. Idade Gestacional:________
5. Peso: __________ 6. Apgar: 1º ____ 5º ____ 7. Estatura:_______
8. Raça: Branco( ) Pardo( ) Negro( ) Índio( ).
9. Modalidade ventilatória: ( ) Ventilação mecânica ( ) CPAP ( ) Hood ( ) ar ambiente
10. Formas de nutrição: Dieta por SOG ( ) NPT ( ) Dieta zero ( ) Dieta VO ( )
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