JBG 4 - 2005 - Colecistite aguda.p65

MARTA CARVALHO GALVÃO
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Marta Carvalho Galvão
Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital São Zacharias do Hospital Geral da Santa Casa Misericórdia do Rio de Janeiro.
Professora Assistente de Radiologia da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques e da Universidade Gama Filho.
Médica staff da 18ª Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Radiologista do Hospital da Lagoa, Rio de
Janeiro. Mestre em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.
INTRODUÇÃO
A colecistite aguda desenvolve-se como resultado de
um obstáculo mecânico ao esvaziamento da vesícula
biliar, representando, portanto, uma enfermidade de caráter
obstrutivo. A infecção pode sobrevir como complicação
em 50% dos casos, mas freqüentemente não é o
determinante inicial. Na maioria das situações (90% dos
casos), o fator obstrutivo é representado pelo cálculo
vesicular (colelitíase) (Figura 1) que obstrui o infundíbulo
da vesícula ou o ducto cístico.
A estase biliar conseqüente favorece a concentração
da bile, que promove a liberação da fosfolipase pela
mucosa, dando início a alterações histológicas que se
tornam relevantes cerca de 6 a 8 horas após o evento
obstrutivo, quando surgem distensão, congestão e
edema da vesícula. Há rompimento da camada de
glicoproteína da mucosa, expondo o epitélio à ação direta
da bile; isto desencadeia a liberação de prostaglandinas
e outros mediadores da inflamação, levando
ao acúmulo de líquido intraluminal.
A fosfolipase promove a transformação de lecitina
(constituinte normal da bile) em liso-lecitina, que, ao
agredir a parede vesicular, determinará alterações e
complicações de variados graus, podendo culminar com
isquemia, necrose, infecção da bile (que pode levar a
empiema) e infecção da parede vesicular, via seios de
Rokitanski-Aschoff (que são invaginações da mucosa
através da parede vesicular), complicando-se com abscessos
intramurais.
Cerca de 20% da população geral desenvolve cálculo
vesicular ao longo da vida, incidência que aumenta
com a idade, sendo duas vezes mais freqüente em mulheres.
O protótipo dos pacientes com colecistite aguda
é representado por mulher obesa, com mais de 40 anos,
freqüentemente multípara, que apresenta colelitíase e
em geral tem antecedentes de cólica biliar. O Quadro 1
relaciona os principais fatores de risco para colelitíase.
Colecistite aguda
Acute cholecystitis
Figura 18.1 – Ultra-sonografia da vesícula. Imagem hiperecóica com
sombra acústica posterior. Colelitíase.
Fig. 1 – Ultra-sonografia da vesícula. Imagem hiperecóica com sombra
acústica posterior. Colelitíase
Quadro 1
Fatores de risco para colelitíase
• Obesidade
• Redução rápida do peso corporal
• Ressecção ou doença ileal
• Hiperalimentação
• Hipertrigliceridemia
• Gravidez
• Cirrose hepática
• Hipotireoidismo
• Hemólise
Dos cálculos vesiculares, cerca de 80% a 90% são
compostos por colesterol; os restantes 10% são pigmentados
ou mistos. Eles resultam da deficiência dos
estabilizantes biliares (ácidos biliares e lecitina) em relação
aos solutos (colesterol, bilirrubina ou carbonato
de cálcio). Isto leva à formação de estruturas cristalinas
radiotransparentes (cálculos de colesterol) ou de variável
radiopacidade (bilirrubinato de cálcio).
Menos freqüentemente a colecistite aguda desenvolve-se
na ausência de cálculos – colecistite alitiásica.
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Fig. 2 – Ultra-sonografia da vesícula. Vesícula biliar de paredes espessadas,
apresentando material ecogênico no seu interior, sem sombra
acústica posterior. Lama biliar
Nesta eventualidade, a causa mais comum é a bile espessa
– lama biliar –, que funciona como “rolha” no
canal cístico. A lama biliar costuma acompanhar pacientes
em jejum prolongado ou em alimentação parenteral,
eventos favorecedores de estase biliar. A lama biliar (Figura
2) é uma bile litogênica, contendo todos os elementos
necessários à nucleação de cálculos, como
mucina, glicoproteínas e cálcio.
QUADRO CLÍNICO E APRESENTAÇÕES ESPECIAIS
O Quadro 2 lista os principais sinais e sintomas da
colecistite aguda. Em geral, a colecistite aguda é precedida
por pelo menos um episódio de cólica biliar. O termo
“cólica biliar”, que resulta da impactação do cálculo
no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula, é, de certa
forma, impróprio, pois a escassez de musculatura na
parede do ducto cístico previne contrações muito vigorosas
deste. O que chamamos de cólica biliar é resultado,
portanto, do espasmo funcional do cístico dilatado e
obstruído. Esta dor, de média intensidade, é em geral
sentida no epigástrio e freqüentemente desencadeada
por ingesta alimentar rica em gorduras.
O episódio é mais comumente noturno, quando a
vesícula assume a posição horizontal facilitando a en-
Quadro 2
Quadro clínico da colecistite aguda
• Dor no QSD – ponto cístico
• Febre (usualmente baixa)
• Leucocitose com desvio à E (12.000)
• Náuseas e vômitos
• Anorexia
• Sinal de Murphy
• Massa palpável no QSD
COLECISTITE AGUDA
trada de cálculos no ducto cístico. O quadro é súbito,
com intensidade que aumenta nos primeiros 10 a 15
minutos e atinge um platô em 3 horas. A dor pode se
irradiar para a região interescapular ou ombro direito.
Vômitos e sudorese podem se associar. Se o cálculo
desobstrui o ducto cístico e retorna para a luz vesicular,
o episódio geralmente regride e a dor cessa. O cálculo
pode ainda migrar em direção ao colédoco. Em ambas
as situações há descompressão vesicular, podendo haver
remissão completa dos sintomas ou progressão para
outros quadros, como coledocolitíase e suas complicações.
A crise de cólica biliar é tipicamente associada
com testes laboratoriais normais.
Do ponto de vista clínico pode ser confuso diferenciar
entre um episódio em remissão, sem implicações inflamatórias
significativas, de um quadro progressivo para
colecistite aguda; no entanto. persistência da obstrução
por mais de quatro horas geralmente dá início a um
quadro mais intenso e grave de colecistite. Nesta circunstância,
a dor desvia-se para o quadrante superior
direito. Este desvio representa a mudança da dor visceral,
mal localizada no epigástrio, fruto da impactação ductal
por cálculo, para a dor parietal, localizada no ponto
cístico, secundária, agora, à inflamação vesicular. Esta
mudança de localização da dor pode requerer intervalo
de várias horas. A dor pode ser agravada pela inspiração
profunda. Ao exame físico o paciente queixa-se de
hipersensibilidade no ponto vesicular (intersecção da linha
hemiclavicular direita com o rebordo costal) e o
clínico pode ter dificuldade em aprofundar a palpação.
Súbita exacerbação da dor com suspensão da inspiração
durante a compressão do ponto cístico é o que chamamos
“sinal de Murphy”. É muito específico, embora
esteja presente apenas em 50% dos pacientes.
A febre na colecistite aguda é usualmente baixa (37º
a 38ºC), e os pacientes estão anoréticos e nauseados.
Febre mais elevada sugere complicações. Em 30% a
40% dos casos, a vesícula pode ser sentida como massa
no hipocôndrio direito, secundária à sua distensão
aguda. Cerca de 15% dos pacientes apresentarão icterícia
mesmo sem coledocolitíase. Algumas situações clínicas
especiais merecem destaque por tratar-se de condições
usualmente mais graves e que podem não
corresponder à apresentação clássica da doença. Estas
condições referem-se à colecistite enfisematosa, à
colecistite gangrenosa, a forma alitiásica e a síndrome
de Mirizzi.
Colecistite gangrenosa refere-se a uma forma mais
grave de inflamação em que ocorre necrose parietal,
aumentando o risco de perfuração em mais de 10% dos
casos. O sinal de Murphy é menos freqüentemente observado,
pois pode haver denervação da parede vesicular
(Figura 3).
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MARTA CARVALHO GALVÃO
Fig. 3 – Ultra-sonografia da vesícula biliar e vesícula biliar apresentando
em seu interior material denso (hemorragia) e membrana mucosa descolada.
Colecistite aguda necrosante confirmada cirurgicamente.
Fig. 4 – Ultrasonografia
da
vesícula biliar.
Presença de
imagens
hiperecóicas no
interior da
vesícula, sem
sombra acústica
posterior. Sinal da
Champagne.
Paredes mal
delimitadas.
Colecistite
enfisematosa
A forma enfisematosa da doença (Figura 4) é uma
manifestação também mais grave, secundária à infecção
por organismos produtores de gás, que, em 1/3 dos
pacientes, é representado pelo Clostridium perfringens.
É mais usual nos idosos, sobretudo nos portadores de
Diabetes mellitus. A insuficiência vascular da vesícula
parece ser o mecanismo principal. O risco de perfuração
aqui aumenta em cinco vezes quando comparado a
colecistite não complicada.
A síndrome de Mirizzi deve ser suspeitada quando,
além da constelação dos sintomas que compõem o quadro
da colecistite aguda, sobrepõem-se sinais de obstrução
da via biliar. Esta decorre da impactação do cálculo
no ducto cístico com acentuada inflamação local
que produz efeito de massa no ducto hepático comum.
Esta síndrome deve ser reconhecida pré-operatoriamente
em função do risco de o cirurgião ligar inadvertidamente
o ducto hepático comum que emerge da massa inflamatória,
confundindo-o com o ducto cístico.
Finalmente, atenção especial merece a colecistite aguda
na ausência de cálculos (forma alitiásica) em função
de sua apresentação por vezes atípica, de sua incidência
relativamente alta (2% a 15% dos casos de colecistite
Fig. 5 – Ultra-sonografia da vesícula biliar. Vesícula biliar de paredes
espessadas (7,7 mm), sem cálculos no seu interior. O sinal de Murphy
ultra-sonográfico foi positivo. Paciente HIV positivo. Colecistite alitiásica
aguda) e, sobretudo, por poder acometer pacientes
imunocomprometidos e com co-morbidades (Figura 5).
Um estudo publicado pelo Centro de Trauma da Universidade
de Maryland (EUA) reportou incidência de
colecistite aguda alitiásica em 0,5% dos pacientes que
permaneciam sob cuidados intensivos por mais de uma
semana. Esta estatística parece relevante e orienta-nos
a incluir a vesícula biliar como fonte potencial de sepse
em qualquer paciente gravemente enfermo por tempo
prolongado. Da mesma forma este diagnóstico deve ser
lembrado nos pacientes vitimados de choque, onde a
hipoperfusão da artéria cística pode culminar com
colecistite aguda na ausência de cálculos.
Por outra via, a estase biliar desencadeia dilatação
da vesícula, reduzindo o fluxo parietal e levando à
isquemia, que parece ser o principal fator implicado na
etiopatogenia da colecistite alitiásica. A mucosa isquêmica
torna-se mais vulnerável à injúria pelos ácidos
biliares, sendo, portanto, a infecção um evento secundário
também aqui.
Tanto as complicações quanto a taxa de mortalidade
(que chega a 6% a 7%) são maiores na forma alitiásica,
devendo assim ser prontamente diagnosticada. Pacientes
graves, em estado confusional ou em uso de narcóticos
podem não manifestar dor no hipocôndrio direito,
mas usualmente apresentarão febre e leucocitose. Já
os pacientes externos têm, virtualmente todos, dor no
ponto cístico e leucocitose. Destes pacientes extra-hospitalares,
¾ são portadores de arterioesclerose grave.
Existe uma série de condições que favorecem esta
forma de colecistite, como mostra o Quadro 3.
Importante ressaltar que nos pacientes HIV positivos
a mais freqüente causa de colecistite aguda continua
sendo a forma litiásica (70% dos casos), embora
em menor proporção do que nos imunocompetentes.
Assim, em tais pacientes, a ausência de colelitíase em
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Quadro 3
Condições associadas à colecistite aguda alitiásica
• Pacientes internados
• Em uso de narcóticos
• Em nutrição parenteral
• Em ventilação mecânica
• Traumatizados
• Grandes queimados
• Imunossuprimidos
• Após choque hipovolêmico
vigência de inflamação aguda da vesícula deve nos remeter
ao citomegalovírus e ao criptosporídio como principais
agentes, sendo o curso da doença alitiásica mais
indolente, com manifestação mais subaguda do que na
forma litiásica. Os achados bioquímicos não são usualmente
significativos, sendo a leucopenia achado comum.
Estes pacientes, HIV positivos, apresentam-se usualmente
com dor crônica no quadrante superior direito, metade
deles tem febre, perda de peso e sinal de Murphy
positivo, enquanto apenas ¼ tem náuseas.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Objetividade na avaliação, rapidez na definição do diagnóstico,
visibilização direta do órgão suspeito e suas
complicações, custo baixo e pouca intervenção no paciente
fizeram da ultra-sonografia o método de eleição (padrão-ouro)
nos pacientes com colecistite aguda suspeita,
sendo freqüentemente o único procedimento necessário
na confirmação do diagnóstico. Além disto é capaz de:
• Redirecionar a investigação, diagnosticando patologias
que mimetizam a colecistite aguda.
• Rastrear complicações e diagnosticar formas graves
que necessitem de pronta intervenção.
• Determinar a extensão do processo inflamatório,
fornecendo ao cirurgião um inventário pré-operatório,
importante na abordagem laparoscópica.
Devido à sua particular sensibilidade em avaliar os
órgãos do quadrante superior direito (fígado, vias biliares,
vesícula, pâncreas), regra geral consideramos a ultrasonografia
o primeiro método a ser utilizado na avaliação
da dor neste compartimento. Com relação à detecção
dos cálculos vesiculares, principal agente etiológico da
colecistite aguda, o Quadro 4 compara os diversos procedimentos
e suas respectivas sensibilidades.
A radiografia panorâmica do abdômen
A radiografia panorâmica do abdômen é um método
amplamente disponível nas emergências de praticamente
todos os hospitais do País, além de ser procedimento
seguro e barato. No entanto, não costuma trazer infor-
COLECISTITE AGUDA
Quadro 4
Radiologia convencional × US × TC na detecção da litíase vesicular
Método Sensibilidade
RX 15% a 20%
TC 80%
US 96%
mações relevantes no quadro de colecistite aguda. Devido
à sua disponibilidade e por ser parte da investigação
por imagem nos quadros abdominais agudos de difícil
caracterização diagnóstica, é importante buscar e
reconhecer achados, ainda que indiretos, de doença
vesicular e/ou suas complicações.
A sensibilidade na demonstração de cálculos na loja
vesicular não ultrapassa 15% em razão da maioria dos
cálculos vesiculares não serem radiopacos.
Achados positivos de doença aguda são a demonstração
de gás no hipocôndrio direito (Figura 6) contornando
a parede da vesícula e a presença de massa com
densidade de partes moles na loja vesicular, usualmente
provocando rechaço inferior do ângulo hepático do
cólon. (Figura 7). O primeiro achado é indicativo de colecistite
enfisematosa, e o segundo sugere a presença de
uma vesícula agudamente distendida. Infelizmente, estes
achados não são freqüentes o suficiente para tornar
a radiografia panorâmica do abdômen um procedimento
rotineiro com este fim.
A presença de aerobilia em pacientes sem história
prévia de manipulação da via biliar pode chamar a atenção
para a presença de fístula bílio-digestiva que, associada
à demonstração de cálculo radiopaco e obstrução
intestinal, dá origem a uma tríade que culmina com o
diagnóstico de íleo biliar. Estes cálculos, usualmente de
tamanho superior a 2 cm, ganham a alça intestinal depois
de erodir a parede vesicular.
A demonstração de uma vesícula com paredes calcificadas
(vesícula em porcelana), embora de interesse
diagnóstico devido ao risco aumentado de carcinoma
vesicular, é facilmente detectado pela radiografia simples,
mas não se relaciona à colecistite aguda. (Figura 8).
Se a colecistite aguda é o diagnóstico clínico mais
provável, consideramos desnecessária a realização da
radiografia panorâmica do abdômen fundamentalmente
por não responder aos questionamentos aqui já descritos
e por necessitar de método complementar que
demonstre diretamente a vesícula e suas potenciais complicações
locais.
Ultra-sonografia do abdômen
Tanto a ultra-sonografia quanto a colecintigrafia têm
alta acurácia no diagnóstico de colecistite aguda litiásica,
JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.166-174, out./dez. 2005 169

MARTA CARVALHO GALVÃO
Fig. 6 –
Radiografia do
hipocôndrio e
flanco direitos.
Observa-se na loja
da vesícula biliar
imagem linear de
hipertransparência,
sugestiva de gás
na parede vesicular.
Colecistite
enfisematosa
Fig. 7 – Topograma do abdômen. Nota-se massa com densidade de
partes moles ocupando o hipocôndrio direito, condicionando rechaço inferior
do ângulo hepático do cólon. Mesmo paciente da Figura 18.5 (HIV
positivo com colecistite aguda alitiásica)
no entanto a ultra-sonografia conquistou maior popularidade
em função de fornecer maiores informações acerca
das complicações locais da doença, como, por exemplo,
o abscesso perivesicular (Figura 9), por ter mais
baixo custo, ser de rápida execução e identificar melhor
os diagnósticos alternativos, escaneando órgãos adjacentes,
como fígado, pâncreas, vias biliares, rins etc.
Vale salientar, no entanto, que nenhum outro método
depende tanto da experiência do operador, estando portanto
o diagnóstico diretamente relacionado à técnica
Fig. 8 – Radiografia
do hipocôndrio e
flanco direitos.
Na loja vesicular
observa-se imagem
de calcificação fina
em toda a extensão
da parede da vesícula
biliar. Vesícula biliar
“em porcelana”
correta de execução. Alguns cuidados devem ser tomados
na avaliação da vesícula biliar, como:
• Idealmente, o paciente deve estar em jejum há 4
a 6 horas, o que não é incomum em face da anorexia e
náuseas que estes pacientes apresentam em vigência
de doença aguda.
• A vesícula deve ser avaliada em toda sua extensão,
certificando-se para isto que foram examinados o
fundo vesicular e a região do infundíbulo, onde não infreqüentemente
podemos surpreender cálculos encravados.
• Mobilize o paciente em diversos decúbitos, sobretudo
em oblíqua posterior esquerda, o que facilita a
mobilização do órgão e seu conteúdo, tornando possível
sua visualização em longitudinal.
• Se achar necessário mensurar o tamanho da
vesícula, faça-o através da medida transversa, a qual
Fig. 9 – Vesícula biliar parcialmente ocupada por material ecogênico,
apresentando paredes, sobretudo na região fúndica, de difícil caracterização.
Adjacente à vesícula (ântero-lateralmente), observa-se coleção
sugestiva de abscesso perivesicular. Colecistite aguda, complicada
com abscesso
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não deve ultrapassar 4 cm em diâmetro.
• A parede vesicular deve ser medida em sua porção
que toca o parênquima hepático, não devendo ultrapassar,
em condições normais, com boa distensibilidade,
3 mm.
• Nas complicações, quando o leito vesicular pode
tornar-se de difícil caracterização, lembre-se de examinálo
através da fissura hepática principal, ou no trajeto da
veia hepática média.
• Avalie o entorno da vesícula, buscando coleções,
microabscessos hepáticos e a presença de fístulas ou
perfurações.
• As vias biliares devem ser cuidadosamente examinadas
quanto à presença de dilatações, aerobilia e
cálculos no seu interior, situações que podem acompanhar
o quadro agudo. O hepatocolédoco pode ser avaliado
utilizando-se inclusive a vesícula distendida como
janela acústica.
• Pesquise o sinal do “Murphy ultra-sonográfico”,
comprimindo a loja vesicular e solicitando ao paciente
que inspire profundamente. A inflamação aguda, acompanhada
de dor, o impedirá de concluir a respiração. O
ponto cístico situa-se na intersecção da linha hemiclavicular
direita com o rebordo costal.
• A presença de lama biliar e/ou cálculos deve ser
relatada no laudo. Em relação aos cálculos devemos informar
ao cirurgião seu número, localização (ducto cístico,
infundíbulo), tamanho e mobilidade. Na abordagem
laparoscópica, o inventário pré-operatório completo traz
ao cirurgião mais confiança e conforto durante o procedimento.
A presença dos cálculos pode, além disto, atestar
a indicação da colecistectomia caso os achados patológicos
não sejam consistentes com inflamação aguda.
• Por fim, proceda, como deve ser o costume, a
uma avaliação geral do abdômen, pois seu paciente será
encaminhado a um procedimento cirúrgico, e achados
passíveis de diagnóstico ultra-sonográfico não devem
surpreender o cirurgião.
O Quadro 5 classifica os cálculos vesiculares em relação
a seu tamanho. Esta classificação serve para normalizar
a descrição, e todos os ultra-sonografistas deveriam
adotá-la como rotina. A microlitíase (Figura 10)
é entendida como cálculos com menos de 3 mm de diâmetro
e não deve ser confundida com lama biliar. Chamamos
lama biliar a suspensão de muco, bilirrubinato
de cálcio e cristais de colesterol, que à ultra-sonografia
têm a aparência de uma camada com baixa amplitude
de ecos que não forma sombra acústica posterior, podendo
fazer nível bile-lama. Hoje está definida a associação
entre lama biliar, cálculo e colecistite aguda.
O achado mais consistente de colecistite aguda é a
presença da tríade composta por colelitíase, espessamento
da parede vesicular (Figura 11) e o Murphy
COLECISTITE AGUDA
ultra-sonográfico (reprodução do sinal de Murphy com
a compressão da vesícula realizada pelo transdutor). O
valor preditivo positivo desta tríade alcança 95%. É importante,
no entanto, ressaltar que estes sinais, isoladamente,
não guardam especificidade, devendo ser valorizados
no contexto da doença aguda.
A parede da vesícula biliar mede menos que 2 mm
de espessura em cerca de 97% dos pacientes normais,
sendo seu espessamento acima de 4 mm indício de inflamação.
No entanto, existe uma série de situações em
que este dado não tem valor clínico para o diagnóstico
de colecistite aguda, tal qual mostra o Quadro 6.
Com a popularização da colecistectomia laporoscópica
tem-se buscado identificar, pré-operatoriamente, situações
que possam prever o risco potencial de conversão
para cirurgia convencional, o que é relevante se considerarmos
o custo destes procedimentos e a experiência
de quem realiza a cirurgia.
A ultra-sonografia tem-se mostrado, como atestam
publicações recentes, de valor para este fim, através da
identificação do espessamento da parede vesicular e
presença de líquido pericolecístico; achados estes
indicativos do aumento das dificuldades técnicas, prolongamento
do tempo de preparo laparoscópico (expo-
Quadro 5
Classificação dos cálculos biliares em relação ao tamanho
Classificação Tamanho
Microcálculos < 3 mm
Cálculos pequenos 3 a 5 mm
Cálculos médios 5 a 10 mm
Cálculos grandes > 10 mm
Fig. 10 – Ultra-sonografia da vesícula biliar. Após repetidas compressões
do hipocôndrio direito e sucessivas mudanças de decúbitos, notamos
múltiplas pequenas imagens hiperecóicas que flutuam na bile.
Vesícula biliar de paredes espessadas. Paciente com história pregressa
de pancreatite aguda recorrente idiopática. Colecistite aguda e microcálculos
vesiculares
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MARTA CARVALHO GALVÃO
Fig. 11 – Ultra-sonografia da vesícula. Vesícula biliar de paredes espessadas,
laminadas, apresentando lama biliar e cálculos no seu interior.
Paciente com sinal de Murphy ultra-sonográfico positivo e sinais clínicos
de coleciste aguda. Colecistite aguda litiásica
Quadro 6
Causas de espessamento da parede vesicular
• Contração fisiológica
• Colecistite crônica
• Adenomiomatose
• Colangite esclerosante
• Carcinoma vesicular
• Hipertensão portal (varizes parietais)
• Insuficiência renal
• Doenças auto-imunes
• Hepatite aguda
• Giardíase
• Obstrução linfática
sição do triângulo de Calot) e maior taxa de conversão.
A intensidade do processo inflamatório influencia, portanto,
o grau de dificuldade cirúrgica, devendo o ultrasonografista
fornecer o máximo de informações possíveis
ao clínico.
Na forma gangrenosa da doença, a ultra-sonografia
pode evidenciar membranas intraluminais – representando
exsudato fibrinoso ou membrana descolada –,
hemorragia e a parede pode ter aspecto estriado. A presença
de membranas é considerada um achado específico,
no entanto é incomum. A ultra-sonografia é superior
à colecintigrafia na demonstração de perfuração e
presença de gás na parede vesicular, evidenciada por
sombra acústica que emerge da parede da vesícula, típica
do artefato de gás (chamada “sombra suja” pelos
ultra-sonografistas).
Sugerimos a realização da radiografia do abdômen
sempre que a ultra-sonografia sugere a presença de
colecistite enfisematosa; este dado merece confirmação,
pois sugere o risco de perfuração e a cirurgia é
emergencial.
No empiema, a parede pode não ser totalmente
delineada, denotando inflamação grave, e o conteúdo é
usualmente heterogêneo pela presença de pus.
O fluxo arterial na parede inflamada pode estar aumentado,
e para utilidade diagnóstica necessita cobrir
uma área superior a 2,5 cm de comprimento ao estudo
com color-Doppler. No entanto, este dado carece de
especificidade. Pacientes om hipertensão portal podem
apresentar varizes na parede vesicular e mimetizar
edema ou hiperfluxo. O Quadro 7 descreve os achados
ultra-sonográficos de colecistite aguda.
Colecintigrafia
A cintigrafia hepatobiliar é considerada o mais específico
método de diagnóstico de obstrução do ducto
cístico. É realizada através da injeção endovenosa do
ácido iminodiacético (IDA) ou seu análogo ácido
diisopropil iminodiacético (DISIDA) ligado ao tecnécio
99. Após a administração, cerca de 80% de uma dose
total de 5 mCi é excretada pela bile sem conjugação. Os
20% restantes sofrem excreção renal. A vesícula biliar é
normalmente visibilizada ao final de 30 minutos da injeção.
Se a vesícula não é visibilizada após 45 minutos
podem-se usar baixas doses de morfina, com o objetivo
de contrair o esfíncter de Oddi e facilitar a demonstração
da vesícula caso o ducto cístico seja patente. O indicador
cintigráfico de colecistite aguda é, portanto, a
não-visibilização da vesícula.
No nosso meio, a colecintigrafia não é um método
rotineiramente utilizado na emergência por não ser disponível
na maioria de nossos hospitais, por tratar-se de
procedimento relativamente oneroso, demorado, por vezes
exigindo a permanência do paciente por até 4 horas
no setor e por necessitar de medicação endovenosa.
A ultra-sonografia oferece, por sua vez, além de sensibilidade
similar, vantagens que a tornaram o procedimento
de escolha, padrão-ouro, na avaliação da cole-
Quadro 7
Achados ultra-sonográficos na colecistite aguda
• Colelitíase
• Espessamento da parede
• Distensão vesicular
• Líquido pericolecístico
• Lama biliar
• Obstrução do cístico
• Parede vesícula laminada (edema)
• Sinal de Murphy ultra-sonográfico
• Fluxo mural aumentado ao power Doppler
• Peri-hepatite
• Abscesso pericolecístico ou bilioma
• Gás na parede ou intraluminal
172 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.166-174, out./dez. 2005

cistite aguda. Comparativamente à colecintigrafia, a ultrasonografia
é mais disponível, mais barata, não necessita
de nenhuma medicação para sua realização, além de
ter o resultado imediato e fornecer a possibilidade de
diagnósticos alternativos. Excepcionalmente, a ultrasonografia
necessitará de procedimento alternativo para
o diagnóstico da colecistite aguda.
Tomografia computadorizada
A tomografia não tem papel importante na avaliação
da colecistite aguda, exceto em situações especiais,
quando a apresentação é atípica e a ultra-sonografia
não conclusiva. Esta situação representa mais freqüentemente
pacientes com colecistite alitiásica. À injeção
do contraste endovenoso a parede encontra-se
espessada, com baixa atenuação e captação do meio
de contraste pela mucosa. Infiltração da gordura pericolecística
pode ser um achado determinante para o diagnóstico.
A demonstração de gás no interior da vesícula
ou em sua parede é mais bem caracterizada pela
tomografia computadorizada, por sua particular sensibilidade
na demonstração de gás (Figura 12).
Outra indicação interessante seria para pacientes
com co-morbidades, bem exemplificado pelos pacientes
HIV positivos, os quais podem ter um curso mais subagudo
da doença e gerar confusão na conclusão do diagnóstico.
Colangiorressonância magnética
Representa um método mais complementar do que
alternativo, pois avalia com maior propriedade a árvore
biliar, tendo uma indicação aceitável nos pacientes com
suspeita de coledocolitíase associada, e por acrescentar
informações pré-operatórias relevantes. Além disto, tem
sensibilidade superior à ultra-sonografia na detecção de
cálculo obstruindo o ducto cístico (sensibilidades respectivas
de 97% e 77%). No entanto, deve-se ressaltar
seu custo alto e sua indisponibilidade ainda nos hospitais
públicos de nosso país, sendo, portanto, método
complementar para casos selecionados.
Finalmente, é conveniente ressaltar que a ultrasonografia
é o método de eleição e o único necessário
para avaliar a imensa maioria dos pacientes que se apresentam
com suspeita clínica de colecistite aguda. Determina
com alta sensibilidade a presença de colelitíase,
constituindo ainda um método capaz de avaliar o
hipocôndrio direito com excelente relação custo-benefício.
É, no entanto, de fundamental importância que os
pacientes sejam examinados por um clínico experiente,
uma vez que nenhum dos sinais ultra-sonográficos isoladamente
é específico da doença; no entanto, associado
aos achados clínicos positivos atinge uma sensibili-
COLECISTITE AGUDA
Fig. 12 – Tomografia computadorizada do abdome com contraste oral e
venoso. Vesícula biliar de paredes espessadas e coleção perivesicular.
Gás no interior e contornando a parede vesicular. Colecistite aguda
enfisematosa
dade próxima a 100%, em tempo hábil, sem custo significativo,
fornecendo ao cirurgião um confortável inventário
pré-operatório.
TERAPÊUTICA
A primeira conduta frente a um paciente com suspeita
de colecistite aguda é interná-lo para confirmação
diagnóstica e estabelecimento da terapêutica. Em seguida,
devemos mantê-lo em dieta zero e iniciar
hidratação endovenosa cuidadosa, de acordo com cada
situação. A verificação através da história e exame físico
da coexistência de outras condições clínicas é imprescindível,
pois esta doença comumente incide em
diabéticos, cirróticos, portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica, idosos etc. É, pois, fundamental a
avaliação pré-operatória ainda que devamos fazê-la com
a maior brevidade possível. É preferível “perdermos”
algumas horas na normalização de uma glicemia, no
equilíbrio de um distúrbio hidroeletrolítico, na verificação
do estado de coagulação de um cirrótico, do que
indicarmos uma cirurgia imediata com riscos mais elevados.
O preparo pré-operatório adequado é tão importante
quanto a cirurgia precoce.
Antibioticoterapia
Na colecistite aguda leve, de diagnóstico precoce, o
uso de antibiótico deve ser indicado de forma profilática
e em monoterapia. Isto se justifica em função de cerca
de 50% dos pacientes apresentarem infecção bacteriana
superposta no ato da cirurgia.O uso de cefalosporinas
de primeira geração (cefazolina) ou de segunda geração
(cefoxitina) nos parece o mais indicado por um pe-
JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.166-174, out./dez. 2005 173

MARTA CARVALHO GALVÃO
ríodo não superior a 24 horas de pós-operatório, desde
que a colecistectomia confirme a suspeita clínica de uma
colecistite aguda não complicada (Quadro 8).
Já na colecistite gangrenosa, enfisematosa ou complicada
com empiema, perfuração, síndrome de Mirizzi
ou coledocolitíase, optamos por uma terapia tríplice,
associando-se ampicilina (para os enterococos), aminoglicosídeo
(para os gram-negativos) e metronidazol (para
os anaeróbios) (Quadro 9).
Quadro 8
Colecistite aguda × agentes bacterianos na bile
• Escherichia coli
• Klebsiella species
• Enterococcus (Streptococcus faecalis)
• Enterobacter species
• Pseudomonas
• Clostridia species
• Bacteroides
Quadro 9
Colecistite × Antibióticos
• Forma leve/moderada - uso profilático (24 h):
Cefazolina - 1g de 6/6 h - via EV ou
Cefoxitina - 1g de 6/6 h - via EV
• Fomas graves – associação terapêutica ( 5 a 10 dias)
Ampicilina – 1g de 6/6 h EV +
Amicacina 500 mg – 12/12 h EV +
Metronidazol 500 mg – 8/8 h EV
Obs.: Em nefropatas pode-se substituir a amicacina ou gentamicina
(aminoglicosídeo) por cefalosporina de terceira geração ou ciprofloxacina
Momento da cirurgia
A terapêutica da colecistite aguda é cirúrgica. Inúmeros
trabalhos prospectivos, randomizados, têm sido
taxativos quanto às vantagens da colecistectomia precoce,
tanto sob o ponto de vista clínico-cirúrgico, quanto
em relação aos custos para a instituição. Com esta
conduta há uma diminuição do tempo médio de doença,
da duração da hospitalização, do índice de complicações
e de mortalidade. Além disto, evitamos a recorrência
do quadro de colecistite aguda, o que ocorre em mais
de 20% dos pacientes tratados clinicamente.
Cirurgia convencional versus laparoscópica
A colecistectomia por incisão subcostal direita, descrita
em 1886 por Langenberch, foi, durante um século,
o padrão-ouro na terapêutica da colecistite aguda. No
entanto, em 1987, Mouret, em Lyon, fez a primeira
colecistectomia laparoscópica – modalidade cirúrgica
atualmente indicada como primeira escolha, salvo contra-indicações
absolutas (Quadro 10). Dentre as vantagens
da cirurgia laparoscópica destacamos a rápida recuperação
pós-operatória, em média de 24 a 48 horas,
com rápido funcionamento intestinal e menor uso de
analgésicos, possibilidade de uma volta mais precoce
ao trabalho e menor custo global da cirurgia.
Quadro 10
Contra-indicações da colecistectomia
• Peritonite generalizada
• Choque séptico
• Coagulopatia grave
• Câncer da vesícula (concomitante)
• Terceiro trimestre da gravidez
Obs.: Nestas situações, a colecistectomia aberta é a preferida.
LITERATURA RECOMENDADA
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Endereço para correspondência
Dra. Marta Carvalho Galvão
Rua Tonelero 83/101 - Copacabana
2030-000 – Rio de Janeiro- RJ
174 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.166-174, out./dez. 2005