Sessão Clínica Leonel Lerner - pucrs

PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMETO DE MEDICINA INTERNA
17/4/2013
Sessão Clínica Leonel Lerner
ID:
Paciente masculino, 53 anos, masculino, branco, casado, natural e procedente de Porto Alegre.
QP:
Dor em hipogástrio e disúria
História da doença atual
Paciente refere que há +/- 8 meses iniciou com dor intermitente em hipogástrio, sem fator de
piora ou alívio, com irradiação para região anal, associado a esforço para urinar. Tais sintomas
foram se tornando mais freqüentes nos últimos meses, passando a apresentar dor em região
peniana e aumento do desconforto anal, principalmente ao evacuar, associada a disúria,
diminuição do jato miccional e aumento do esforço para urinar. Referiu piora do quadro há 15
dias, com o surgimento de hematúria macroscopica. No dia da consulta, refere o início de dor
importante em coxa direita, constante, sem irradiação, aliviando com analgésico injetável.
Negou alterações de hábito intestinal e outras queixas urinárias. Estava em uso de doxasozina
e ciprofloxacino para susposta infecção do trato urinário e prostatite após atendimento prévio
no mesmo dia em posto de saúde.
História médica pregressa
Não soube informar as doenças da infância;
Refere que realizou todas as imunizações;
Nega traumatismos; nega transfusões sanguíneas;
Nega internações prévias;
Nega alergias;
É tabagista 30 anos-maço - anos, e faz uso de álcool (1 copo de cerveja ou 1 taça de
vinho) aos finais de semana;
Negou uso de medicação contínua.
História Familiar
Pai falecido aos 76 anos por doença cardíaca.
Mãe falecida aos 69 por doença pulmonar
5 irmãos, não sabendo se algum tem alguma comorbidade.
Revisão de sistemas
GERAL: Referia cansaço e emagrecimento de +/- 8kg nos últimos 2 meses, peso habitual: 80 kg,
nega febre; sem lesões em pele
CARDIOVASCULAR: nega tosse, nega dispnéia e palpitações, dor precordial e outras queixas.
RESPIRATÓRIO: nega tosse, expectoração e história de tuberculose.
GASTROINTESTINAL: nega náuseas, vômitos, constipação, dor abdominal, ou outras
particularidades;

URINÁRIO: vide HDA
GENITAL: nega secreção uretral ou lesões no pênis, história de doenças venéreas, dor ou
massas testiculares.
MÚSCULO-ESQUELÉTICO: deambula, porém com dor à mobilização da articulação coxofemural
direita. Nega história de sinais inflamatórios articulares;
VASCULAR PERIFÉRICO: sem particularidades;
NEUROLÓGICO: sem alterações
PSIQUIÁTRICO:
-Funções integradoras: Paciente apresenta boa interação com a equipe médica.
-Funções defensivas: Examinador não identificou nenhum mecanismo de defesa.
-Funções simples: normotenaz, normovigil, orientado, sensopercepção normal.
ENDÓCRINO: Nega DM, negava polidipsia, constipação, frio ou calor extremados.
HEMATOLÓGICO: nega passado de transfusões e possíveis reações.
Exame Físico
Bom estado geral, Mucosas coradas, Hidratado, Lúcido, orientado e coerente, Eupnéico,
Afebril, Anictérico, Deambulando
PA: 150/90mmhg TAX: 36,6ºC FC: 95bpm FR: 18mrpm
Cabeça e pescoço: sem adenomegalias ou outras alterações, orofaringe normal.
Pele sem alterações.
Tireóide impalpável .
AP: Murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos, sem ruídos adventícios.
AC: RR, 2T, BNF, sem sopros
ABD: globoso, com defesa voluntária a palpação, indolor a palpação profunda, sem sinais de
irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos presentes, sem viceromegalias.
PPL negativo
EXT: perfundidas sem edema, dor à mobilização da articulação coxo-femural D
Neurológico: sem alterações
Toque retal: sem sinais de sangramentos, fezes na ampola, próstata de consistência pétrea,
indolor a palpação.