distrofia muscular de duchenne: complicações respiratórias e ... - Ucg
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JAKELINE GODINHO FONSECA<br />
MARCELLA JARDIM DA FRANCA<br />
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:<br />
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E SEU TRATAMENTO<br />
GOIÂNIA<br />
2004
JAKELINE GODINHO FONSECA<br />
MARCELLA JARDIM DA FRANCA<br />
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:<br />
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E SEU TRATAMENTO<br />
Trabalho apresentado para fins <strong>de</strong> avaliação parcial na<br />
disciplina Trabalho <strong>de</strong> Conclusão <strong>de</strong> Curso II do Curso<br />
<strong>de</strong> Fisioterapia da Universida<strong>de</strong> Católica <strong>de</strong> Goiás.<br />
Orientadora: Profª Drª Fábia Maria Oliveira Pinho<br />
GOIÂNIA<br />
2004
DEDICATÓRIA<br />
Aos nossos pais e familiares que nos apoiaram ao longo <strong>de</strong> nossas vidas, nos<br />
ajudando e estimulando em nosso crescimento pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS<br />
Às nossas mestras Fábia Maria Oliveira Pinho, Cristiane Leal M. S. Ferraz e<br />
Cejane Oliveira Martins Pru<strong>de</strong>nte que muito contribuíram para<br />
a realização e conclusão <strong>de</strong>ste trabalho.<br />
Às nossas colegas Daniella Lopes Cavalcante e Karina Alves <strong>de</strong> Castro, à Juliana<br />
Godinho Fonseca e ao Rodrigo Benhame <strong>de</strong> Assis e Silva.
SUMÁRIO<br />
Resumo<br />
INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------01<br />
HISTÓRICO------------------------------------------------------------------------------------02<br />
DEFINIÇÃO -----------------------------------------------------------------------------------04<br />
GENÉTICA ------------------------------------------------------------------------------------05<br />
INCIDÊNCIA ----------------------------------------------------------------------------------06<br />
FISIOPATOLOGIA----------------------------------------------------------------------------07<br />
QUADRO CLÍNICO---------------------------------------------------------------------------08<br />
DIAGNÓSTICO--------------------------------------------------------------------------------11<br />
PROGNÓSTICO -------------------------------------------------------------------------------13<br />
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS --------------------------------------------------------14<br />
TRATAMENTO -------------------------------------------------------------------------------19<br />
CONSIDERAÇÕES FINAIS ------------------------------------------------------------------26<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ---------------------------------------------------------27
RESUMO<br />
A Distrofia Muscular <strong>de</strong> Duchenne (DMD) é um distúrbio genético ligado ao cromossomo X,<br />
que afeta principalmente crianças do sexo masculino. Caracteriza-se pela <strong>de</strong>generação<br />
progressiva e irreversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza <strong>muscular</strong><br />
generalizada, <strong>de</strong>vido à ausência da proteína distrofina na membrana <strong>muscular</strong>. Os sintomas<br />
surgem no início da infância e se agravam quando o paciente <strong>de</strong>ixa <strong>de</strong> <strong>de</strong>ambular, po<strong>de</strong>ndo a<br />
partir <strong>de</strong>ste momento, <strong>de</strong>senvolver <strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong>. A insuficiência respiratória e<br />
as infecções pulmonares são as principais causas <strong>de</strong> óbito nestes pacientes. Freqüentemente, o<br />
óbito ocorre na 2ª ou 3ª década <strong>de</strong> vida. O tratamento e a prevenção das freqüentes<br />
<strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong> retarda a progressão da doença, oferecendo uma melhor qualida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> vida ao paciente. Esta ampla revisão sobre DMD enfatiza as <strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong> e<br />
seu tratamento.<br />
Palavras-chave: Distrofia Muscular <strong>de</strong> Duchenne, <strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong>, tratamento.
INTRODUÇÃO<br />
A Distrofia Muscular <strong>de</strong> Duchenne (DMD) é um distúrbio genético ligado ao<br />
cromossomo X, que afeta principalmente crianças do sexo masculino. Caracteriza-se pela<br />
<strong>de</strong>generação progressiva e irreversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza<br />
<strong>muscular</strong> generalizada, <strong>de</strong>vido à ausência da proteína distrofina na membrana <strong>muscular</strong>. As<br />
<strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong> são as maiores causas <strong>de</strong> morbida<strong>de</strong> e mortalida<strong>de</strong> neste tipo <strong>de</strong><br />
enfermida<strong>de</strong>. Esta ampla revisão enfatiza as <strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong> <strong>de</strong>correntes da DMD e<br />
seu tratamento.
HISTÓRICO<br />
A Distrofia Muscular foi <strong>de</strong>scrita pela primeira vez na primeira meta<strong>de</strong> do século<br />
XIX pelo médico inglês Charles Bell, que relatou o “Case of Partial Paralysis of the Lower<br />
Extremities”. 1-7 Em 1836, Conte e Gioja <strong>de</strong>screveram dois irmãos que <strong>de</strong>senvolveram<br />
fraqueza <strong>muscular</strong> progressiva nos membros inferiores e hipertrofia progressiva das<br />
musculaturas gastrocnêmio e <strong>de</strong>ltói<strong>de</strong>, por volta dos 8 e 10 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. 8,9 Já em 1847,<br />
Partridge relatou o 1º exame patológico <strong>de</strong> um paciente com <strong>distrofia</strong> <strong>muscular</strong> <strong>de</strong><br />
Duchenne. 10,11<br />
A primeira <strong>de</strong>scrição completa da doença foi realizada em 1852 pelo Dr. Edward<br />
Meryon. 10,11 Ele se interessou pela natureza familiar da doença, isto é, relativa a ascen<strong>de</strong>ntes e<br />
<strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntes e a predileção pelo sexo masculino. Concluiu ser uma doença que afeta o tecido<br />
<strong>muscular</strong>, não sendo um distúrbio do sistema nervoso. Embora a contribuição <strong>de</strong> Meryon<br />
tenha sido altamente significante, seu trabalho foi ofuscado pelo do neurologista francês Dr.<br />
Guillaine Benjamin Amand Duchenne, que nove anos <strong>de</strong>pois <strong>de</strong>screveu casos da doença. Em<br />
1868, numa revisão mais <strong>de</strong>talhada, acrescentou mais 12 casos, on<strong>de</strong> incluía duas meninas e<br />
1, 2<br />
referia 15 casos da literatura germânica.<br />
Dr. Duchenne <strong>de</strong>finiu a doença como sendo a perda progressiva dos movimentos,<br />
afetando inicialmente os membros inferiores e posteriormente os superiores, com hipertrofia<br />
progressiva dos músculos afetados, aumento intersticial do tecido conjuntivo nos mesmos e
aumento significativo <strong>de</strong> tecido adiposo nos músculos em estágio mais avançado. Mais<br />
prevalente em meninos do que em meninas po<strong>de</strong>ndo afetar várias crianças da mesma família. 1<br />
Pela primeira vez, graças ao Dr. Duchenne, obteve-se biópsias em pacientes vivos,<br />
po<strong>de</strong>ndo assim estudar materiais do mesmo paciente em diferentes estágios da doença. Suas<br />
investigações levaram-no a concluir que a lesão anatômica fundamental era a hiperplasia do<br />
tecido conectivo intersticial, levando-o a utilizar o termo Paralisia Mioesclerótica como uma<br />
alternativa ao termo Paralisia Muscular Pseudo-hipertrófica. O uso da técnica <strong>de</strong>senvolvida<br />
por Dr. Duchenne para conseguir material <strong>de</strong> biópsia in vivo também permitiu que o<br />
diagnóstico pu<strong>de</strong>sse ser feito em vida. 1<br />
O quadro clínico, patologia, prognóstico e possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratamento só foram<br />
<strong>de</strong>scritos em 1879 por Willian R. Gowers. Ele estava claramente convencido da natureza<br />
hereditária da doença e concluiu que a limitação ao sexo masculino era herdada somente<br />
através da mãe. 1, 12 Este pesquisador <strong>de</strong>screveu também a “manobra ou sinal <strong>de</strong> Gower”,<br />
presente nesta doença, que é a passagem da posição <strong>de</strong>itada para a bipe<strong>de</strong>stação e “consiste<br />
em levantar-se apoiando sucessivamente as mãos nos diferentes segmentos dos membros<br />
inferiores, <strong>de</strong> baixo para cima, como se a criança estivesse ascen<strong>de</strong>ndo sobre si mesma”. 13<br />
Wilhelm Heinrich Erb foi o primeiro a admitir a idéia <strong>de</strong> tratar-se não somente <strong>de</strong><br />
uma doença, mas <strong>de</strong> um grupo <strong>de</strong> doenças, as chamadas <strong>distrofia</strong>s <strong>muscular</strong>es progressivas,<br />
1, 12<br />
caracterizadas por uma <strong>de</strong>generação do tecido <strong>muscular</strong>.<br />
03
DEFINIÇÃO<br />
Dentre as miopatias primárias, as <strong>distrofia</strong>s <strong>muscular</strong>es progressivas são<br />
consi<strong>de</strong>radas as mais freqüentes. São conhecidos mais <strong>de</strong> vinte tipos <strong>de</strong>stas <strong>distrofia</strong>s<br />
<strong>muscular</strong>es, caracterizadas por serem doenças <strong>de</strong> caráter genético e <strong>de</strong>generativo, com<br />
comprometimento grave, progressivo e irreversível da musculatura esquelética. 14-18<br />
A Distrofia Muscular <strong>de</strong> Duchenne (DMD) ou forma pseudo-hipertrófica <strong>de</strong><br />
Duchenne é a mais comum e também a mais grave das <strong>distrofia</strong>s <strong>muscular</strong>es, on<strong>de</strong> os sinais e<br />
sintomas são mais severos com evolução mais rápida, po<strong>de</strong>ndo o óbito ocorrer por volta da 2ª<br />
14, 18-20<br />
ou 3ª década <strong>de</strong> vida.
GENÉTICA<br />
A DMD constitui um distúrbio genético <strong>de</strong> caráter recessivo, ligado ao cromossomo<br />
X, produzido por uma mutação do gene que codifica a enzima distrofina, estando localizado<br />
no braço curto do cromossomo X, na região Xp21. Ocorre, principalmente, em pessoas do<br />
sexo masculino, sendo que as mulheres são portadoras, e nestas, a doença po<strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver-<br />
se excepcionalmente em duas circunstâncias, em casos <strong>de</strong> Síndrome <strong>de</strong> Turner (45X) e nos<br />
2, 14, 18, 21, 22<br />
casos on<strong>de</strong> os dois genes herdados forem afetados.<br />
Até 1987, em todo mundo, haviam sido <strong>de</strong>scritos <strong>de</strong>z casos femininos. 14 Em 2002,<br />
foi <strong>de</strong>scrito, por Sanjeev Joshi, um caso <strong>de</strong> uma criança <strong>de</strong> sete anos com DMD,<br />
diagnosticada pelos sinais clínicos (pseudo-hipertrofia <strong>de</strong> gastrocnêmio e sinal <strong>de</strong> Gower<br />
positivo) e pelo exame da enzima creatinoquinase (CK). Vale ressaltar que esta criança<br />
nasceu <strong>de</strong> parentes com história <strong>de</strong> casamentos consangüíneos. 23
INCIDÊNCIA<br />
A incidência da DMD no sexo masculino varia <strong>de</strong> 1:3.000 a 1:3.500 nascidos vivos<br />
com incidência média <strong>de</strong> 13 a 33:100.000 nascidos vivos ou 1,9 a 3,4/100.000 habitantes. 14,<br />
16, 20, 24-26 Sabe-se que um terço dos novos casos <strong>de</strong> DMD são <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> mutações novas e<br />
dois terços herdados <strong>de</strong> mãe portadora, que é assintomática. 27
FISIOPATOLOGIA<br />
A DMD caracteriza-se pela <strong>de</strong>ficiência ou ausência <strong>de</strong> distrofina na superfície da<br />
membrana da célula <strong>muscular</strong>, também chamada <strong>de</strong> sarcolema. 19 A distrofina é uma proteína<br />
essencial para o a<strong>de</strong>quado funcionamento do sarcolema. 28, 29 Através da microscopia<br />
eletrônica, também foram encontradas lesão focal e ruptura do sarcolema (gaps), sendo esta<br />
consi<strong>de</strong>rada a lesão inicial nas fibras <strong>muscular</strong>es distróficas na DMD. 30<br />
Devido às anormalida<strong>de</strong>s estruturais e funcionais da membrana celular <strong>muscular</strong>,<br />
ocorre uma elevação das enzimas <strong>muscular</strong>es séricas, tais como a CK (creatinoquinase)<br />
piruvato-quinase (PK), aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT),<br />
12, 17<br />
<strong>de</strong>sidrogenase-lática (LDH), enolase, anidrase carbônica, <strong>de</strong>ntre outras.<br />
A análise imunohistoquímica do músculo afetado revela um padrão difuso<br />
caracterizado pela <strong>de</strong>generação, perda <strong>de</strong> fibras com a substituição por tecido adiposo e<br />
conjuntivo e variação no tamanho das fibras <strong>muscular</strong>es, porém sem evidências <strong>de</strong> lesões nas<br />
células e fibras nervosas ou vasos intra<strong>muscular</strong>es. 17<br />
No músculo, encontramos fibras do tipo I (vermelhas), abundantes em enzimas<br />
oxidativas e fibras do tipo II (pálidas), ricas em fosforilase. Nos casos <strong>de</strong> Distrofia Muscular<br />
<strong>de</strong> Duchenne, observam-se anormalida<strong>de</strong>s no tamanho das fibras <strong>muscular</strong>es. As do tipo II<br />
são acometidas por hipertrofia, e as do tipo I, principalmente por atrofia . 31
QUADRO CLÍNICO<br />
As manifestações clínicas normalmente começam na infância, geralmente nos três<br />
primeiros anos <strong>de</strong> vida. 32 Cerca <strong>de</strong> meta<strong>de</strong> das crianças adquirem marcha in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte até os<br />
18 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. 17 Embora existam variações na evolução do quadro clínico, normalmente<br />
os portadores <strong>de</strong> DMD não são capazes <strong>de</strong> continuar <strong>de</strong>ambulando após os 16 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, 19<br />
26, 33<br />
pois freqüentemente a habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> andar é perdida entre 12 e 17 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>.<br />
Devido à natureza insidiosa, a DMD é normalmente suspeitada na época em que a<br />
criança começa a andar. As crianças po<strong>de</strong>m apresentar déficit <strong>de</strong> equilíbrio, <strong>de</strong>mora para<br />
<strong>de</strong>ambular, dificulda<strong>de</strong>s em subir escadas, fraqueza progressiva em membros inferiores,<br />
quedas freqüentes, bem como atraso do <strong>de</strong>senvolvimento psicomotor.<br />
18, 26, 34.<br />
Um dos achados do estágio inicial da DMD é o aumento da musculatura da<br />
panturrilha. Esta freqüentemente acompanha o envolvimento da pelve. O aumento do volume<br />
<strong>muscular</strong> é causado pela proliferação anormal do tecido intersticial nas fibras do músculo<br />
gastrocnêmio. Observa-se firmeza e resistência à palpação da massa <strong>muscular</strong>, <strong>de</strong>nominada<br />
pseudo-hipertrofia <strong>muscular</strong>, que também po<strong>de</strong> acometer outros grupos <strong>muscular</strong>es. 1<br />
Inicialmente há um comprometimento simétrico da musculatura esquelética,<br />
acompanhado <strong>de</strong> déficit motor da cintura pélvica. Posteriormente, outros músculos, como os<br />
da cintura escapular, são afetados <strong>de</strong> maneira progressiva. A fraqueza dos músculos resulta na<br />
inclinação da pelve quando a criança se mantém em bipe<strong>de</strong>stação. A fraqueza do músculo<br />
glúteo máximo também induz a inclinação anterior da pelve, que é compensada com o<br />
aumento da lordose lombar. Com o encurtamento dos músculos responsáveis pela flexão
dorsal dos pés e para suportar melhor esta posição da pelve, a criança realiza uma<br />
compensação alargando sua base <strong>de</strong> sustentação, que por sua vez induz a uma marcha do tipo<br />
1, 32<br />
anserina.<br />
A maneira como essas crianças levantam-se do chão é peculiar. A força da<br />
musculatura tanto extensora do joelho, quanto do quadril, não são suficientes para permitir a<br />
extensão voluntária do tronco. Desta forma, eles realizam uma compensação, <strong>de</strong>nominada<br />
manobra <strong>de</strong> Gower, que se caracteriza pela utilização das mãos apoiadas nos joelhos, usando<br />
os membros inferiores como alavancas e gradualmente esten<strong>de</strong>m o tronco, dando a impressão<br />
<strong>de</strong> uma escalada ao longo dos membros inferiores. 1<br />
A hiperlordose lombar é a <strong>de</strong>formida<strong>de</strong> mais precoce resultante da fraqueza dos<br />
músculos glúteo máximo e abdominais. A pelve fica em anteversão. A fim <strong>de</strong> compensar esse<br />
<strong>de</strong>sequilíbrio e se manter ereto, o indivíduo projeta o tronco para trás, aumentando ainda mais<br />
a curvatura lombar. Esta postura é mais pronunciada quando o envolvimento <strong>muscular</strong> se<br />
torna mais severo. Com a progressão da doença, ocorre aumento da lordose lombar com<br />
exagero da marcha anserina. 1<br />
As <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s ortopédicas são <strong>de</strong>vidas às posições viciosas em nível <strong>de</strong> várias<br />
articulações. Tais posições viciosas levam freqüentemente à retrações músculo-tendinosas,<br />
envolvendo vários grupos <strong>muscular</strong>es, agindo numa mesma articulação. As <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s são<br />
progressivas e as alterações ósseas não são <strong>de</strong>correntes da falha genética, mas <strong>de</strong>correntes<br />
exclusivamente do <strong>de</strong>suso, incluindo a rarefação óssea encontrada nas extremida<strong>de</strong>s dos ossos<br />
longos e chatos. Em estágios tardios, ocorre <strong>de</strong>scalcificação e distorções grosseiras com<br />
<strong>de</strong>sorganização do sistema esquelético. Essas alterações tornam os ossos <strong>de</strong>sses pacientes<br />
1, 35-37<br />
bastante susceptíveis a fraturas por pequenos traumas.<br />
A <strong>de</strong>formida<strong>de</strong> em tronco que gera conseqüências clínicas relevantes é o <strong>de</strong>svio<br />
lateral da coluna (escoliose) que, geralmente, aparece associado a uma rotação <strong>de</strong> tronco.<br />
Acreditava-se que a escoliose surgisse após a perda da marcha, relacionada com a postura<br />
ina<strong>de</strong>quada em ca<strong>de</strong>iras <strong>de</strong> rodas. Contudo, alguns estudos <strong>de</strong>screveram o aparecimento <strong>de</strong><br />
escoliose em crianças que ainda não haviam perdido a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>ambular. 38<br />
O comprometimento cardíaco ocorre em aproximadamente 50% a 85% dos casos <strong>de</strong><br />
DMD. Os achados patológicos em músculo cardíaco incluem envolvimento da contractilida<strong>de</strong><br />
ventricular, fibrose miocárdica focal localizada principalmente na pare<strong>de</strong> ventricular esquerda<br />
e, eventualmente, taquicardia associada, embora os estudos <strong>de</strong> ecocardiografia <strong>de</strong>monstrem<br />
função miocárdica relativamente preservada. 39-43<br />
09
Alguns autores afirmam que há também um comprometimento da musculatura lisa,<br />
paralelamente à <strong>de</strong>generação da musculatura esquelética. Os principais sintomas relacionados<br />
são vômitos, diarréia, dilatação gástrica e distensão <strong>de</strong> cólon, sugerindo hipomobilida<strong>de</strong><br />
44, 45<br />
gastro-intestinal, quadro que po<strong>de</strong> levar ao óbito.<br />
Quanto ao comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), os portadores <strong>de</strong><br />
DMD apresentam discreta atrofia cerebral em 65% dos casos. 46 Há freqüentemente um déficit<br />
intelectual <strong>de</strong>stas crianças, com aproximadamente 75% apresentando coeficiente <strong>de</strong><br />
18, 47<br />
inteligência (QI) abaixo <strong>de</strong> 75.<br />
As crianças com DMD também apresentam retardo no <strong>de</strong>senvolvimento do sistema<br />
locomotor e cognitivo, déficit <strong>de</strong> linguagem e <strong>de</strong> memória, bem como dificulda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
atenção. 48-52 A prevalência <strong>de</strong> retardo mental mo<strong>de</strong>rado ou grave tem sido <strong>de</strong>scrita em 30 a<br />
1, 24<br />
50% dos casos.<br />
10
DIAGNÓSTICO<br />
A DMD é geralmente diagnosticada entre 3 e 7 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, época em que os pais<br />
notam um atraso no <strong>de</strong>senvolvimento da criança. 26 Porém, existe a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
diagnóstico imediatamente após o nascimento, através da análise sanguínea colhida do cordão<br />
umbilical do recém nascido, on<strong>de</strong> o nível <strong>de</strong> CK sérico se encontra consi<strong>de</strong>ravelmente<br />
elevado, 17 <strong>de</strong>vido ao comprometimento da musculatura esquelética. 33<br />
O diagnóstico po<strong>de</strong> ser estabelecido, na maioria dos casos, através da história<br />
familiar, <strong>de</strong> achados clínicos, laboratoriais e genéticos, po<strong>de</strong>ndo ser utilizados eventualmente<br />
53, 54<br />
exames eletrofisiológicos ou histológicos.<br />
Atualmente, os níveis <strong>de</strong> enzimas <strong>muscular</strong>es esqueléticas, principalmente <strong>de</strong> CK,<br />
biópsia <strong>muscular</strong> e análise <strong>de</strong> DNA são amplamente empregados no diagnóstico e na<br />
53, 54<br />
caracterização da DMD.<br />
No início do processo, a CK po<strong>de</strong> atingir valores até 2.000 vezes mais elevados que o<br />
normal, geralmente antes do <strong>de</strong>senvolvimento do quadro clínico, porém seus valores caem<br />
rapidamente após o <strong>de</strong>senvolvimento completo do processo, chegando a níveis normais na<br />
12, 17<br />
fase avançada da doença.<br />
Na avaliação <strong>muscular</strong> através <strong>de</strong> biópsia, a coleta <strong>de</strong> material é realizada<br />
comumente nos músculos quadríceps, gastrocnêmio ou <strong>de</strong>ltói<strong>de</strong>. Observam-se fibras<br />
<strong>muscular</strong>es necrosadas com presença <strong>de</strong> fagocitose e, eventualmente, substituídas por tecido<br />
adiposo e conjuntivo, bem como alterações no comprimento das fibras <strong>muscular</strong>es. 55
O diagnóstico <strong>de</strong> DMD po<strong>de</strong> ser confirmado pela análise <strong>de</strong> material genético do<br />
DNA através da i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> uma <strong>de</strong>leção ou mutação localizada no braço curto do<br />
cromossomo X, na região Xp21, <strong>de</strong> crianças portadoras <strong>de</strong> miopatias. 33<br />
A eletromiografia (EMG), um exame também freqüentemente utilizado como<br />
complementar no diagnóstico da DMD, estuda a ativida<strong>de</strong> elétrica da contração <strong>de</strong> fibras<br />
<strong>muscular</strong>es e fornece informações sobre a estrutura e funcionamento da unida<strong>de</strong> motora. A<br />
EMG nos portadores <strong>de</strong> DMD apresenta potenciais <strong>de</strong> ação menores quanto à duração e<br />
amplitu<strong>de</strong> e o potencial polifásico mais freqüente que o normal. A alteração observada é uma<br />
perda generalizada da ativida<strong>de</strong> da fibra <strong>muscular</strong> com redução da extensão da unida<strong>de</strong><br />
motora, tendo como resultado um potencial <strong>de</strong> ação menor. 56<br />
Outras investigações, como a histoquímica <strong>muscular</strong>, estudos <strong>de</strong> inervação <strong>muscular</strong>,<br />
microscopia eletrônica, eletrocardiografia e tomografia computadorizada po<strong>de</strong>m fornecer<br />
informações adicionais para uma melhor compreensão sobre a evolução da DMD, bem como<br />
no auxílio do diagnóstico diferencial. 57<br />
12
PROGNÓSTICO<br />
A ida<strong>de</strong> do óbito não está relacionada com a ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> início da manifestação da<br />
doença, e sim correlacionada com a ida<strong>de</strong> em que a criança fica confinada à ca<strong>de</strong>ira <strong>de</strong> rodas,<br />
ou seja, quanto mais cedo a criança parar <strong>de</strong> andar, pior o prognóstico. 19<br />
A causa <strong>de</strong> óbito é freqüentemente relacionada às <strong>complicações</strong> cardiomiopáticas ou<br />
<strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong>. 24 Os problemas respiratórios <strong>de</strong>correntes da DMD são<br />
relacionados a <strong>de</strong>feito restritivo causado por fraqueza dos músculos diafragmático,<br />
intercostais e acessórios, que irá levar a uma falência respiratória. 40, 43 Estima-se que 55 a 90%<br />
dos pacientes com DMD morrem por falência respiratória entre 16 e 19 anos e raramente após<br />
os 25 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. 58-63 A infecção pulmonar e/ou insuficiência respiratória são as causas<br />
mais freqüentes <strong>de</strong> óbito, ocorrendo em 75% dos casos. 19, 64-66 O óbito acontece entre a 2ª e 3ª<br />
18, 24, 64, 65, 67<br />
décadas <strong>de</strong> vida, freqüentemente antes dos 21 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>.
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS<br />
Na DMD <strong>de</strong>tectam-se precocemente alterações da função pulmonar, que se tornam<br />
18, 68<br />
mais evi<strong>de</strong>ntes com a evolução da doença.<br />
Do ponto <strong>de</strong> vista respiratório, a DMD freqüentemente segue um curso previsível. O<br />
<strong>de</strong>clínio progressivo da função pulmonar quase sempre inicia após o confinamento à ca<strong>de</strong>ira<br />
<strong>de</strong> rodas e está associado com o aumento da insuficiência respiratória (IR) e da ineficiência da<br />
tosse, tornando os pacientes vulneráveis à atelectasias, pneumonias e retenção <strong>de</strong> secreções<br />
24, 33, 66, 69<br />
endobronquiais.<br />
Em crianças com doenças neuro<strong>muscular</strong>es, a fraqueza da musculatura respiratória,<br />
incluindo o diafragma e músculos da pare<strong>de</strong> torácica, resulta em tosse ineficiente e respiração<br />
superficial (hipoventilação). 70 Com a hipoventilação, as bases pulmonares são pobremente<br />
ventiladas e os pulmões e as pare<strong>de</strong>s do tórax tornam-se inflexíveis, pouco expansivos (não-<br />
complacentes). 71 Durante o sono, o déficit <strong>muscular</strong> se agrava, principalmente em <strong>de</strong>cúbito<br />
dorsal ou ventral, on<strong>de</strong> a musculatura respiratória se encontra em <strong>de</strong>svantagem biomecânica. 66<br />
A hipoventilação, <strong>de</strong> provável origem periférica, ocorre primeiro durante o sono e, com a<br />
fraqueza progressiva, resulta em pobre qualida<strong>de</strong> do sono, ocorrendo redução da oxigenação<br />
do sangue (hipoxemia) e elevação das concentrações sanguíneas <strong>de</strong> gás carbônico<br />
(hipercapnia). 72, 73 Eventualmente, com a progressão da doença, a hipoxemia e a hipercapnia<br />
po<strong>de</strong>m ocorrer também durante o período <strong>de</strong> vigília. 74 Além do mais, crianças com fraqueza<br />
da musculatura respiratória têm reduzida habilida<strong>de</strong> para tossir, tendo como conseqüência<br />
29, 66, 69<br />
ineficiência para remover secreções das vias aéreas.
Pacientes com doença neuro<strong>muscular</strong> também apresentam anormalida<strong>de</strong> no padrão<br />
respiratório. Normalmente, o tórax e o abdômen se expan<strong>de</strong>m simultaneamente durante a<br />
inspiração. Já nos pacientes com fraqueza <strong>muscular</strong> respiratória, ocorre uma projeção interna<br />
do tórax e uma projeção externa do abdômen durante a inspiração. Este padrão respiratório<br />
chamado <strong>de</strong> ‘paradoxal’ causa uma respiração ineficiente. Deste modo, os pacientes com<br />
DMD têm um aumento no trabalho respiratório e uma expansibilida<strong>de</strong> pulmonar diminuída,<br />
resultando numa fadiga <strong>muscular</strong> respiratória, hipoventilação progressiva e potencial falência<br />
respiratória. 75<br />
Os pacientes com DMD também apresentam menor capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> suspirar,<br />
provocando redução na elasticida<strong>de</strong> pulmonar, aumento do trabalho respiratório, formação <strong>de</strong><br />
18, 66, 69, 77-84<br />
microatelectasias e diminuição <strong>de</strong> reserva respiratória.<br />
Anormalida<strong>de</strong>s torácicas, como escoliose e “pectus excavatum”, são <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s<br />
muito comuns em pacientes com doenças neuro<strong>muscular</strong>es, contribuindo também para<br />
expansão pulmonar reduzida <strong>de</strong>vido à restrição da pare<strong>de</strong> do tórax. 75 Alguns estudos<br />
concluem que quanto mais severa é a escoliose, mais importante é a redução da capacida<strong>de</strong><br />
pulmonar vital, <strong>de</strong>monstrando que o aumento <strong>de</strong> 10 graus na curvatura da coluna implica em<br />
redução <strong>de</strong> 4% na capacida<strong>de</strong> vital. 48, 50, 69, 85 Vale ressaltar que quando a curvatura da coluna<br />
exce<strong>de</strong> 35 graus nesses pacientes, a capacida<strong>de</strong> vital pulmonar encontra-se geralmente menor<br />
que 40% em relação aos valores normais. 86<br />
A fraqueza do músculo glossofaríngeo e a disfunção bulbar favorecem o fechamento<br />
ineficiente da glote com ina<strong>de</strong>quada proteção das vias aéreas superiores, resultando em<br />
29, 87<br />
disfagias e freqüentes aspirações.<br />
Todas estas modificações pulmonares e <strong>respiratórias</strong> que po<strong>de</strong>m ocorrer na DMD,<br />
incluindo hipoventilação, redução da expansibilida<strong>de</strong> pulmonar, tosse ineficiente, padrão<br />
respiratório anormal e aspirações, tornam os pacientes com DMD extremamente vulneráveis à<br />
atelectasias, infecções pulmonares e obstrução <strong>de</strong> vias aéreas por ‘rolha <strong>de</strong> muco’. 74<br />
Avaliação dos fatores <strong>de</strong> risco para <strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong><br />
A avaliação respiratória básica dos pacientes com DMD consiste na história da<br />
doença atual, exame físico do sistema respiratório, avaliação da função pulmonar, mensuração<br />
das trocas gasosas (gasometria) e avaliação da <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>m respiratória durante o sono. 88<br />
15
A história médica po<strong>de</strong> ser o fator mais importante para se avaliar um paciente com<br />
risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver <strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong> severas. Entretanto, <strong>de</strong>vido ao fato <strong>de</strong> que o<br />
paciente e seus familiares já estão habituados com as <strong>de</strong>ficiências <strong>de</strong> uma doença crônica, eles<br />
raramente relatam sobre os sintomas respiratórios <strong>de</strong> uma maneira espontânea. Geralmente, o<br />
profissional <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> <strong>de</strong>ve checar uma lista <strong>de</strong> principais sinais e sintomas apresentados por<br />
pacientes portadores <strong>de</strong> doença respiratória crônica. 89<br />
Os principais sintomas <strong>de</strong> hipoventilação são: sono inquieto, fadiga, dificulda<strong>de</strong> em<br />
<strong>de</strong>spertar do sono, dispnéia, cefaléia matutina, dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> concentração nas tarefas<br />
mentais, <strong>de</strong>clínio no <strong>de</strong>sempenho escolar e <strong>de</strong>pressão. 89 Em casos severos, hipersonolência e<br />
alterações do estado mental po<strong>de</strong>m ocorrer. 29<br />
Os pacientes com significante prejuízo da tosse têm uma história <strong>de</strong> congestão<br />
pulmonar e/ou infecções <strong>respiratórias</strong> superiores, e eles po<strong>de</strong>m ter sido hospitalizados ou<br />
terem recebido repetidas terapias antibióticas para bronquites, atelectasias ou pneumonia.<br />
Com as infecções <strong>respiratórias</strong> superiores, eles <strong>de</strong>senvolvem uma sensação <strong>de</strong> muco a<strong>de</strong>rido<br />
em sua garganta e/ou traquéia, o que freqüentemente estimula, mesmo que ineficiente, o<br />
esforço da tosse, resultando em dispnéia e sofrimento respiratórios. 29<br />
O exame físico do paciente com significante fraqueza <strong>muscular</strong> respiratória po<strong>de</strong> ser<br />
enganosamente normal. Mesmo pacientes com insuficiência respiratória crônica compensada<br />
po<strong>de</strong>m se apresentar bem e sem queixas. Isto acontece, na maioria das vezes, <strong>de</strong>vido à<br />
pequena <strong>de</strong>manda do sistema respiratório necessária para se manter uma boa função pulmonar<br />
em um paciente confinado a ca<strong>de</strong>ira <strong>de</strong> rodas. É importante avaliar a pare<strong>de</strong> torácica do<br />
paciente procurando a presença <strong>de</strong> escoliose, “pectus excavatum” ou outras potenciais<br />
<strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s restritivas. A freqüência respiratória po<strong>de</strong> estar aumentada para compensar o<br />
padrão respiratório superficial. 74<br />
Presença <strong>de</strong> tiragens intercostais durante a inspiração e outros padrões anormais <strong>de</strong><br />
respiração são sinais <strong>de</strong> fraqueza <strong>muscular</strong> respiratória. Pacientes com fraqueza severa<br />
apresentam sons pulmonares escassos. A ausculta pulmonar revela movimentos aéreos<br />
diminuídos ou abolidos em bases pulmonares, o que po<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar a presença <strong>de</strong><br />
atelectasias pulmonares ou pneumonias. 74<br />
Durante o exame, se faz necessário um período <strong>de</strong> conversação para se avaliar<br />
qualquer mudança na velocida<strong>de</strong> da fala do paciente <strong>de</strong>vido à presença <strong>de</strong> dispnéia. O<br />
paciente dispnéico também po<strong>de</strong> se apresentar inquieto na ca<strong>de</strong>ira <strong>de</strong> rodas, movimentando-a<br />
16
para frente e para trás. Esta é uma técnica auto-adaptativa utilizada por muitos pacientes para<br />
mover o diafragma e realizar um grau mo<strong>de</strong>sto <strong>de</strong> ventilação mecânica nos pulmões. 29<br />
Quando a patologia pulmonar é suspeitada, radiografia <strong>de</strong> tórax e medidas <strong>de</strong> trocas<br />
gasosas, como oximetria <strong>de</strong> pulso, são essenciais. 74 O teste <strong>de</strong> função pulmonar é um<br />
excelente instrumento para avaliar o grau <strong>de</strong> prejuízo respiratório nos pacientes com doenças<br />
neuro<strong>muscular</strong>es. 90 Os parâmetros <strong>de</strong> função pulmonar que <strong>de</strong>vem ser observados são:<br />
medida da capacida<strong>de</strong> vital forçada, pressões inspiratórias e expiratórias máximas e pressão<br />
<strong>de</strong> fluxo <strong>de</strong> tosse. 88 Esses parâmetros po<strong>de</strong>m ser mensurados com espirômetro e por outros<br />
equipamentos <strong>de</strong> função pulmonar básicos. Não existe consenso quanto ao nível <strong>de</strong> função<br />
pulmonar abaixo do qual os pacientes estarão sob o risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver severas<br />
<strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong>. Entretanto, alguns níveis <strong>de</strong> função pulmonar aparentemente<br />
sugerem alto risco para pacientes com DMD: capacida<strong>de</strong> vital abaixo <strong>de</strong> 1,5 L (valores<br />
normais para adultos masculinos: 4.8 L) 29, 91 e/ou pressão <strong>de</strong> fluxo <strong>de</strong> tosse abaixo <strong>de</strong> 160<br />
L/min (valores normais para adultos masculinos: > 360 L/min). 29, 92 Um estudo recentemente<br />
publicado revela que quando a capacida<strong>de</strong> vital apresenta-se abaixo <strong>de</strong> 1L, há uma<br />
sobrevivência média <strong>de</strong> 3 a 5 anos em apenas 8% <strong>de</strong> pacientes com DMD. 93<br />
Altas concentrações sanguíneas <strong>de</strong> gás carbônico e baixas concentrações <strong>de</strong> oxigênio<br />
sanguíneo <strong>de</strong>vido a respiração superficial são as principais causas <strong>de</strong> morbida<strong>de</strong> em pacientes<br />
com doenças neuro<strong>muscular</strong>es. A hipercapnia e a hipoxemia, respectivamente, ocorrem<br />
primeiramente durante o sono, especialmente no sono REM. 73 Durante o sono não REM a<br />
redução da ativida<strong>de</strong> do abdutor faringeal e grupos dilatadores, juntamente com a geração <strong>de</strong><br />
pressão intratorácica negativa, gera colapso parcial da pare<strong>de</strong> orofaringeal durante a<br />
inspiração. Isto po<strong>de</strong> acarretar hipopnéias e apnéias com fragmentação do sono e conseqüente<br />
sonolência diurna, às vezes acompanhadas <strong>de</strong> cefaléias pela manhã (por retenção <strong>de</strong> dióxido<br />
<strong>de</strong> carbono), fadiga, baixa concentração e alterações psicológicas, incluindo confusão e<br />
<strong>de</strong>pressão. 66<br />
A troca noturna <strong>de</strong> gases po<strong>de</strong> ser avaliada por vários métodos, incluindo oximetria<br />
<strong>de</strong> pulso portátil durante a noite ou por polissonografia. Ambos os métodos são eficientes,<br />
porém a oximetria <strong>de</strong> pulso portátil é o método mais acessível. Entretanto, a polissonografia é<br />
o melhor método para avaliar a qualida<strong>de</strong> do sono e problemas respiratórios. A oximetria <strong>de</strong><br />
pulso mensura a saturação <strong>de</strong> oxihemoglobina, ou seja, a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> hemoglobina do<br />
sangue saturada <strong>de</strong> oxigênio. Alguns autores referem que saturação <strong>de</strong> oxihemoglobina abaixo<br />
17
<strong>de</strong> 90% é anormal e indicam ventilação noturna mecanicamente assistida para pacientes<br />
portadores <strong>de</strong> <strong>distrofia</strong> <strong>muscular</strong>. 91<br />
A troca <strong>de</strong> gases durante a vigília po<strong>de</strong> ser medida também por oximetria <strong>de</strong> pulso<br />
portátil ou por amostra <strong>de</strong> sangue arterial (gasometria arterial). A oximetria <strong>de</strong> pulso tem<br />
como vantagens: disponibilida<strong>de</strong> e por não ser um método invasivo. 94<br />
Baixa saturação <strong>de</strong> oxihemoglobina, por exemplo abaixo <strong>de</strong> 94%, em paciente que<br />
não está agudamente doente com atelectasia ou pneumonia, é um sinal <strong>de</strong> avanço da doença<br />
neuro<strong>muscular</strong>. 94<br />
Os resultados dos testes <strong>de</strong> função pulmonar e medidas <strong>de</strong> trocas gasosas durante o<br />
sono e vigília po<strong>de</strong>m ser correlacionados com a história clínica e exame físico do paciente<br />
com DMD no intuito <strong>de</strong> fornecer uma impressão global do risco <strong>de</strong>ste paciente ter alguma<br />
complicação respiratória. 29<br />
18
TRATAMENTO<br />
Ainda não há cura para a DMD. Existem alguns tratamentos que po<strong>de</strong>m amenizar os<br />
sintomas, melhorando a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida e diminuindo a alta morbimortalida<strong>de</strong> <strong>de</strong>sses<br />
26, 33<br />
pacientes.<br />
Uma avaliação freqüente da função respiratória durante a vigília e o sono, nesses<br />
pacientes, <strong>de</strong>ve ser associada a um programa terapêutico com objetivo <strong>de</strong> promover limpeza<br />
(clearance) mucociliar, melhorar a força e resistência da musculatura respiratória e corrigir as<br />
anormalida<strong>de</strong>s nas trocas gasosas. 33<br />
Existem controvérsias sobre os efeitos dos exercícios físicos em portadores <strong>de</strong><br />
DMD. 53, 95 Alguns pesquisadores chegam a alertar sobre um possível efeito <strong>de</strong>letério<br />
associado à concepção <strong>de</strong> que ativida<strong>de</strong>s que requerem muita força contra a ação da gravida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> forma repetitiva, po<strong>de</strong>m ser prejudiciais à evolução da doença nos portadores <strong>de</strong> DMD. 19<br />
Por outro lado, a ausência <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> física normal acarreta uma perda funcional <strong>de</strong><br />
vários órgãos e sistemas, como por exemplo, o sistema cardiorrespiratório. Sabe-se que a<br />
programação <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s físicas para portadores <strong>de</strong> DMD, quando realizada com base em<br />
uma avaliação funcional minuciosa, é fundamental para a manutenção da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida<br />
<strong>de</strong>stas crianças, assim como <strong>de</strong>vem ser utilizados outros recursos associados. 19<br />
Uma das ativida<strong>de</strong>s prescritas com freqüência quando a criança se encontra na fase<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>ambulação é a caminhada simples, diária, associada a alguns exercícios específicos <strong>de</strong><br />
alongamentos e exercícios respiratórios. Esta ativida<strong>de</strong>, embora simples, po<strong>de</strong> ser dificultada<br />
pela presença <strong>de</strong> obesida<strong>de</strong> associada ao quadro <strong>de</strong> DMD. A manutenção da <strong>de</strong>ambulação,
pelo máximo tempo possível, e o tratamento da obesida<strong>de</strong>, <strong>de</strong>saceleram a progressão do<br />
19, 83<br />
distúrbio respiratório.<br />
A redução da morbida<strong>de</strong> respiratória, a melhora da dispnéia e o aumento da<br />
tolerância ao exercício e a ativida<strong>de</strong> física total po<strong>de</strong>m ocorrer com o treinamento da<br />
musculatura respiratória. 96<br />
Uma pesquisa recente <strong>de</strong>monstrou, analisando <strong>de</strong>zesseis crianças portadoras <strong>de</strong><br />
DMD, que o treinamento respiratório específico melhora a resistência da musculatura<br />
respiratória, e sua efetivida<strong>de</strong> parece <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r da quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> treino. 97<br />
Outros estudos evi<strong>de</strong>nciam que a força e a resistência da musculatura respiratória<br />
po<strong>de</strong>m ser melhoradas através <strong>de</strong> treinamento a longo prazo dos músculos inspiratórios <strong>de</strong><br />
pacientes com <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>ns neuro<strong>muscular</strong>es, incluindo DMD. 98 O treinamento da musculatura<br />
foi associado também com melhorias significantes das pressões inspiratória e expiratória<br />
máximas. 96<br />
Com a evolução da doença, o tratamento das manifestações <strong>respiratórias</strong> requer<br />
melhora da ventilação. 72, 99 Avaliação gasométrica seriada é um método simples e seguro para<br />
o seguimento clínico dos pacientes com DMD, tanto na avaliação da função <strong>muscular</strong>, quanto<br />
das condições do sistema respiratório. 100, 101 Pesquisas recentes <strong>de</strong>monstram que o paciente<br />
necessita <strong>de</strong> cuidados intensivos mais freqüentes quando a capacida<strong>de</strong> vital forçada (CVF) cai<br />
abaixo <strong>de</strong> 1L. 100 Além disso, quando o portador <strong>de</strong> DMD atinge valores <strong>de</strong> CVF inferiores a<br />
1L, ele aumenta o risco <strong>de</strong> morte nos próximos três anos. 102<br />
Terapias para as <strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong> <strong>de</strong> doenças neuro<strong>muscular</strong>es pediátricas<br />
incluem métodos manuais e mecânicos <strong>de</strong> assistência à tosse assistida, respiração profunda e<br />
ventilação mecânica assistida. 74<br />
Pacientes com fraqueza neuro<strong>muscular</strong> <strong>de</strong>senvolvem atelectasias nas bases<br />
pulmonares <strong>de</strong>vido à inabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realizar respirações profundas. Terapia <strong>de</strong> respiração<br />
profunda (insuflação pulmonar) po<strong>de</strong> ser realizada manualmente no domicílio do paciente,<br />
expandindo os pulmões com ambu, ou mecanicamente usando respiração com pressão<br />
positiva intermitente (IPPB), ou qualquer recurso similar. Com a IPPB, a pressão positiva é<br />
transmitida aos pulmões do paciente através <strong>de</strong> máscara facial ou bocal. A pressão limite é<br />
programada para atingir uma boa expansão das bases pulmonares e da caixa torácica. Não há<br />
consenso em quando se <strong>de</strong>ve iniciar a terapia <strong>de</strong> respiração profunda. Recomenda-se a IPPB<br />
por quinze minutos, uma ou duas vezes/dia quando os pacientes <strong>de</strong>senvolvem disfunção<br />
pulmonar severa. 94<br />
20
Tosse ineficaz po<strong>de</strong> ser tratada usando técnicas manuais e/ou mecânicas. 103 A técnica<br />
manual é utilizada no tratamento <strong>de</strong> pacientes com secreções retidas no trato respiratório<br />
<strong>de</strong>vido à fraqueza neuro<strong>muscular</strong>. O tratamento <strong>de</strong> forma manual da tosse ineficaz é realizado<br />
da seguinte maneira: posicionando o cuidador na frente do paciente com as mãos localizadas<br />
na parte superior do abdômen, com uma mão abaixo da margem inferior <strong>de</strong> cada costela<br />
(alternativo, uma mão po<strong>de</strong> estar localizada sobre a região epigástrica, enquanto o cuidador<br />
sentado ao lado do paciente, estabiliza a pare<strong>de</strong> torácica com a mão livre). Enquanto o<br />
paciente tenta tossir, o cuidador comprime o abdômen empurrando para cima e para <strong>de</strong>ntro<br />
como na manobra <strong>de</strong> Heimlich, gerando um fluxo <strong>de</strong> ar traqueal e mobilizando as secreções<br />
para fora das vias aéreas. 103 Depois se realiza uma tosse com respiração profunda com ajuda<br />
do ambu para aumentar o fluxo gerado. As compressões abdominais não <strong>de</strong>vem ser feitas no<br />
período pós-prandial, <strong>de</strong>vido ao risco <strong>de</strong> vômito e aspiração. 29<br />
O clearance do muco e a insuflação pulmonar po<strong>de</strong>m ser realizadas mecanicamente<br />
usando o método In-Exsufflator/Cough Assist. 103 Esta técnica <strong>de</strong> respiração transmite uma<br />
pressão positiva seguida rapidamente <strong>de</strong> uma pressão negativa (sucção) aplicada através <strong>de</strong><br />
bocal ou máscara facial. A pressão positiva infla os pulmões e a pressão negativa suga<br />
(aspira) secreções para fora do trato respiratório, simulando uma tosse normal. Este método<br />
terapêutico tem por finalida<strong>de</strong> melhorar o fluxo <strong>de</strong> tosse e o clearance das vias aéreas,<br />
prevenindo conseqüentemente as <strong>complicações</strong> pulmonares. 29, 104 A fase <strong>de</strong> pressão negativa<br />
po<strong>de</strong> ser sincronizada com uma tosse manualmente assistida com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> maximizar o<br />
fluxo da tosse. 29<br />
Outros métodos <strong>de</strong> clearance <strong>de</strong> muco (mobilização <strong>de</strong> secreções) potencialmente<br />
úteis para pacientes com doenças neuro<strong>muscular</strong>es são: ventilação intrapulmonar percussiva<br />
(IPV) e o sistema <strong>de</strong> clearance <strong>de</strong> vias aéreas (VEST). 105<br />
O IPV transmite correntes <strong>de</strong> gases umidificadores com alta frequência (100 a 300<br />
freqüências por minuto) para as vias aéreas através <strong>de</strong> bucal ou máscara facial, percutindo<br />
internamente as vias aéreas para mobilizar as secreções endobronquiais. O IPV é um método<br />
<strong>de</strong> clearance <strong>de</strong> vias aéreas extremamente seguro que se mostra efetivo na assistência <strong>de</strong><br />
29, 106<br />
retirada <strong>de</strong> muco em pacientes com DMD.<br />
O sistema VEST é um percursor torácico externo que comprime a pare<strong>de</strong> torácica<br />
com alta freqüência. Terapias com um <strong>de</strong>sses métodos po<strong>de</strong>m ser seguidas <strong>de</strong> aplicação com o<br />
In-Exsufflator/Cough Assist® para extrair as secreções mobilizadas das gran<strong>de</strong>s vias<br />
aéreas. 107 Deve-se ter cautela na aplicação dos métodos <strong>de</strong> clearance <strong>de</strong> muco com os<br />
21
pacientes agudamente doentes e/ou muito fracos, já que eles po<strong>de</strong>m apresentar obstrução<br />
traqueal por secreções mobilizadas que não conseguiram expectorar. 105 Nesses casos, <strong>de</strong>ve-se<br />
aplicar essas terapias em unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> terapia intensiva (UTI). 107<br />
Não se sabe, até o momento, quando iniciar a ventilação mecânica assistida em<br />
pacientes com doença neuro<strong>muscular</strong>. Alguns pesquisadores recomendam a ventilação<br />
mecânica noturna em qualquer paciente com sintomas <strong>de</strong> hipoventilação crônica, índices <strong>de</strong><br />
oximetria anormais durante a noite, hipoxemia ou hipercapnia na gasometria analisada<br />
durante a vigília. 91<br />
As opções <strong>de</strong> ventilação mecânica assistida incluem modalida<strong>de</strong>s invasivas e não-<br />
invasivas, usando pressão positiva ou negativa para aumentar a profundida<strong>de</strong> das respirações<br />
do paciente. Historicamente, a ventilação <strong>de</strong> pressão negativa foi o primeiro modo <strong>de</strong><br />
ventilação em pacientes com fraqueza <strong>muscular</strong>. Atualmente, apesar <strong>de</strong> disponíveis métodos<br />
<strong>de</strong> ventilação por pressão negativa mais seguros, a ocorrência <strong>de</strong> obstrução e colapso nas vias<br />
aéreas superiores em pacientes com fraqueza <strong>muscular</strong> ainda é elevada. Além disso, esses<br />
métodos limitam a mobilida<strong>de</strong> dos pacientes, pois não são portáteis. Como resultado, a<br />
ventilação mecânica em pacientes com doenças neuro<strong>muscular</strong>es é realizada através <strong>de</strong><br />
29, 108<br />
ventilação com pressão positiva.<br />
Ventilação com pressão positiva po<strong>de</strong> ser aplicada utilizando-se métodos invasivos<br />
ou não-invasivos. Ventilação invasiva com pressão positiva é realizada através <strong>de</strong> um tubo <strong>de</strong><br />
traqueostomia. As potenciais <strong>de</strong>svantagens <strong>de</strong> ter uma traqueostomia são substanciais,<br />
incluindo susceptibilida<strong>de</strong> a infecções nas vias aéreas, dificulda<strong>de</strong> na <strong>de</strong>glutição e fala,<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> transportar o equipamento, bem como efeitos psicológicos e <strong>de</strong> natureza<br />
estética. 109 O método alternativo é o uso <strong>de</strong> ventilação não-invasiva através <strong>de</strong> máscara nasal.<br />
A ventilação <strong>de</strong> pressão positiva não-invasiva (NPPV) po<strong>de</strong> ser realizada através <strong>de</strong> uma<br />
varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> diferentes ventiladores. Uma escolha para tratamento em domicílio é o uso do<br />
BIPAP®. 110 Quando um paciente começa a inspiração, um fluxo negativo <strong>de</strong> ar é gerado. A<br />
unida<strong>de</strong> BIPAP® capta esse fluxo e transmite a pressão positiva <strong>de</strong> respiração para uma<br />
pressão limite pré-selecionada. A respiração mecânica é sincronizada com o padrão <strong>de</strong><br />
respiração do paciente. Normalmente, a respiração é transmitida através <strong>de</strong> máscara nasal,<br />
embora em algumas circunstâncias uma máscara facial po<strong>de</strong> ser preferida. 107 A NPPV po<strong>de</strong><br />
ser usada para restaurar a oxigenação do sangue normal, remover excesso <strong>de</strong> dióxido <strong>de</strong><br />
carbono do sangue, expandir as bases pulmonares do paciente e normalizar o trabalho e o<br />
padrão respiratórios. 111 Os sintomas <strong>de</strong> hipoventilação, como fadiga, dispnéia e sono agitado<br />
22
melhoram significativamente com a NPPV, otimizando a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>stes pacientes.<br />
Para pacientes com fraqueza severa, incluindo aqueles com doença progressiva, como DMD,<br />
NPPV po<strong>de</strong> ser usado durante o dia e à noite. Um método <strong>de</strong> ventilação mecânica, como o<br />
BIPAP®, po<strong>de</strong> ser acoplado na ca<strong>de</strong>ira <strong>de</strong> rodas do paciente utilizando uma bateria portátil<br />
como fonte <strong>de</strong> energia, permitindo uma ventilação mecânica quase contínua sem tubo ou<br />
traqueostomia. 112 O uso <strong>de</strong> NPPV tem proporcionado o prolongamento da vida <strong>de</strong> pacientes<br />
113, 114<br />
com doença neuro<strong>muscular</strong> severa.<br />
Alguns autores <strong>de</strong>claram que a assistência ventilatória não-invasiva reverte a<br />
hipoventilação <strong>de</strong> maneira efetiva, porém a <strong>de</strong>terioração da função pulmonar continua<br />
necessitando progressivamente <strong>de</strong> períodos mais longos sob ventilação, e posteriormente <strong>de</strong><br />
traqueostomia em poucos anos. 115<br />
Na Dinamarca, o uso intermitente da pressão positiva contínua nas vias aéreas<br />
(CPAP) ocorre antes da iniciação da ventilação com pressão positiva (NPPV) para pacientes<br />
com doenças neuro<strong>muscular</strong>es, proporcionando alívio dos sinais e sintomas associados com<br />
fraqueza dos músculos respiratórios. 116 O tratamento com CPAP parece estimular a limpeza<br />
bronquiolar, sendo clinicamente mais relevante quando as crianças apresentam um <strong>de</strong>clínio <strong>de</strong><br />
40-50% da capacida<strong>de</strong> vital, on<strong>de</strong> normalmente a técnica é introduzida. 117<br />
A predileção dos pacientes com doenças neuro<strong>muscular</strong>es é pelos métodos não-<br />
invasivos ao invés da traqueostomia, por otimizar sua qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida. 112 Apesar das<br />
vantagens potenciais dos métodos <strong>de</strong> ventilação não-invasiva no tratamento <strong>de</strong> <strong>complicações</strong><br />
<strong>respiratórias</strong> das doenças neuro<strong>muscular</strong>es. Em pesquisa recente verificou-se que a tosse<br />
assistida manualmente e o In-Exsufflator foram utilizados em apenas 18% e 5% dos<br />
pacientes, respectivamente, <strong>de</strong> uma clínica especializada no tratamento <strong>de</strong>sses pacientes. 118<br />
Uma pesquisa recente avaliou a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> 19 portadores <strong>de</strong> doença<br />
neuro<strong>muscular</strong>, incluindo DMD, submetidos à assistência ventilatória domiciliar com<br />
traqueostomia. Oitenta e quatro por cento dos entrevistados se mostraram satisfeitos com o<br />
método e disseram ter feito uma escolha acertada. 119<br />
Como o tratamento <strong>de</strong> um paciente com uma doença neuro<strong>muscular</strong> grave é<br />
agressivo e apresenta pequena perspectiva <strong>de</strong> melhora clínica significativa, é um dilema ético<br />
indicar um programa terapêutico a estes sofridos pacientes. A indicação <strong>de</strong> um suporte<br />
respiratório e a escolha do método <strong>de</strong> ventilação numa complicação respiratória, por exemplo,<br />
po<strong>de</strong> necessitar <strong>de</strong> uma equipe multidisciplinar, incluindo a família e o próprio paciente.<br />
Como todo o tratamento <strong>de</strong> um paciente portador <strong>de</strong> <strong>distrofia</strong> <strong>muscular</strong> visa melhorar sua<br />
23
qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida, ultimamente, é o próprio paciente e seus familiares que <strong>de</strong>terminam o que<br />
constitui uma aceitável qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida para eles, e assim, po<strong>de</strong>m optar ou não pelo<br />
tratamento proposto. 9<br />
Nem todos os pacientes com doenças neuro<strong>muscular</strong>es são bons candidatos ao uso <strong>de</strong><br />
métodos <strong>de</strong> ventilação não-invasiva. Contra-indicações potenciais incluem inabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
expectorar secreções orofaringeanas, mudança do estado mental ou prejuízo cognitivo e<br />
instabilida<strong>de</strong> cardiovascular. 110 Alguns pacientes mais graves po<strong>de</strong>m requerer episódios<br />
120, 121<br />
repetidos <strong>de</strong> intubação e ventilação mecânica na UTI para prolongar sua sobrevivência.<br />
Entre os usuários <strong>de</strong> NPPV, efeitos colaterais incluem alterações na pele facial,<br />
<strong>de</strong>vido à pressão da máscara nasal, boca seca, irritação dos olhos, coriza, sinusite,<br />
122, 123<br />
sangramento nasal e ocasionalmente aerofagia.<br />
Barotrauma pulmonar é uma ocorrência muito rara e pneumotórax po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>scrito<br />
como uma complicação virtualmente não-existente no tratamento ventilatório <strong>de</strong> centenas <strong>de</strong><br />
pacientes com doenças neuro<strong>muscular</strong>es. 124 Existem apenas quatro casos <strong>de</strong>scritos na<br />
literatura médica <strong>de</strong> ocorrência <strong>de</strong> pneumotórax como complicação <strong>de</strong> terapia com NPPV em<br />
pacientes com doença neuro<strong>muscular</strong>. 125-127<br />
Tratamento medicamentoso<br />
Alguns tratamentos medicamentosos têm sido testados no sentido <strong>de</strong> prolongar a<br />
sobrevida do paciente com DMD, diminuindo a velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sua progressão inexorável 128<br />
Os corticói<strong>de</strong>s são medicamentos utilizados na tentativa <strong>de</strong> melhorar parcialmente a<br />
função pulmonar e a força <strong>muscular</strong> global. A prednisona ou a prednisolona são os corticói<strong>de</strong>s<br />
mais usados na prática clínica para tal finalida<strong>de</strong>. 128, 129 Inclusive, a prednisolona tem sido<br />
indicada para crianças portadoras <strong>de</strong> DMD para manter a <strong>de</strong>ambulação e prevenir ou retardar<br />
a escoliose, <strong>de</strong>formida<strong>de</strong> óssea freqüente nesta patologia. 130 Porém, estas drogas possuem<br />
efeitos colaterais importantes, incluindo obesida<strong>de</strong>, catarata, distúrbio do crescimento,<br />
diabetes, hipertensão arterial e osteoporose. 26 Tratamentos recentes com <strong>de</strong>flazacort tem<br />
reduzido significativamente estes efeitos colaterais in<strong>de</strong>sejados, que acometem<br />
preferencialmente crianças. 131<br />
O albuterol oral tem sido utilizado como tratamento alternativo para DMD.<br />
Pesquisadores observaram melhora da força <strong>muscular</strong> em crianças com DMD em uso <strong>de</strong><br />
24
albuterol via oral. Porém, são necessários estudos futuros com albuterol oral para se chegar a<br />
uma conclusão significativa. 26<br />
Tratamentos promissores que garantem revolucionar o tratamento e o prognóstico da<br />
DMD nos próximos anos incluem: oxandrolone, esterói<strong>de</strong> que acelera o crescimento <strong>muscular</strong><br />
e melhora a força <strong>muscular</strong> 132 ; DNA plasmi<strong>de</strong> 133 ; fatores <strong>de</strong> crescimento insulino-like,<br />
substância que promove a melhora da tolerância <strong>muscular</strong> à fadiga 134 ; transplante <strong>de</strong><br />
mioblastos 135, 136 ; creatina monohidratada, sua suplementação melhora a força <strong>muscular</strong><br />
global e aumenta a massa <strong>muscular</strong> magra 137 ; e utrofina, proteína que po<strong>de</strong> substituir a<br />
distrofina na junção neuro<strong>muscular</strong>. 138<br />
Aconselhamento genético<br />
Após o nascimento <strong>de</strong> uma criança com DMD em uma família, é necessário um<br />
aconselhamento genético para seus progenitores em relação às possíveis gestações futuras.<br />
Também se oferece este tipo <strong>de</strong> aconselhamento para as outras mulheres pertencentes à<br />
família, pois po<strong>de</strong>m ser portadoras do cromossomo X <strong>de</strong>feituoso. 26<br />
Depois que o menino recebe o diagnóstico <strong>de</strong> DM <strong>de</strong> Duchenne, é importante buscar<br />
conselho genético e testes apropriados para membros da família, que po<strong>de</strong>m ser portadoras.<br />
Os genes <strong>de</strong> uma mulher po<strong>de</strong>m ser testados para saber se ela é portadora <strong>de</strong> DM <strong>de</strong><br />
Duchenne ou Becker. 26<br />
25
CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
Tendo em vista a alta prevalência <strong>de</strong> infecções pulmonares e insuficiência<br />
respiratória nos pacientes portadores da Distrofia Muscular <strong>de</strong> Duchenne, faz-se necessário<br />
uma avaliação rigorosa individual e acompanhamento diário <strong>de</strong>stes pacientes por uma equipe<br />
multidisciplinar. Esta equipe <strong>de</strong>ve estabelecer um programa a<strong>de</strong>quado <strong>de</strong> tratamento que vise<br />
o prolongamento da sobrevida, porém com boa qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida.<br />
Existem controvérsias no tratamento das <strong>complicações</strong> <strong>respiratórias</strong> quanto à<br />
execução <strong>de</strong> exercícios físicos e <strong>de</strong> treinamento <strong>de</strong> força e resistência <strong>muscular</strong>. Alguns<br />
autores relatam efeitos <strong>de</strong>letérios com os treinamentos, outros já <strong>de</strong>monstram benefícios, pois<br />
acreditam que <strong>de</strong>saceleram a progressão do distúrbio respiratório. Na literatura científica,<br />
existem poucas pesquisas sobre este assunto, especificamente. É <strong>de</strong> fundamental importância<br />
a realização <strong>de</strong> estudos randomizados e controlados que visem <strong>de</strong>monstrar os reais resultados<br />
<strong>de</strong>sse tipo <strong>de</strong> tratamento.<br />
Vale lembrar que a escolha <strong>de</strong> um <strong>de</strong>terminado programa terapêutico para esta<br />
doença potencialmente fatal <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da opinião não só da equipe multidisciplinar, mas<br />
principalmente do próprio paciente e <strong>de</strong> sua família, pois são eles quem <strong>de</strong>termina o que seria<br />
uma melhor qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida.
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