Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela
Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela
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de comum acordo que o fator inicial para o desenvolvimento da fissura é o trauma do canal anal, geralmente ocasionado pelo bolo fecal sólido<br />
e volumoso. A persistência de evacuações difíceis contribuiria para a perpetuação da ferida. Estudos têm demonstrado que após a fase aguda<br />
da fissura, a cronicidade se deve a uma hipertonia do esfincter anal interno.<br />
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO<br />
- Fissuras agudas são na maioria das vezes superficiais sem alterações secundárias, enquanto que fissuras crônicas podem apresentar uma<br />
úlcera com endurecimento das bordas, plicoma sentinela, papila hipertrófica, e/ou relativa estenose anal reacional a um espasmo ou fibrose do<br />
esfíncter interno.<br />
- O sintoma principal da fissura anal é a dor durante e após a evacuação que pode perdurar por uma a duas horas. O receio da dor ao evacuar<br />
faz com que o paciente postergue as evacuações, o que ocasiona um endurecimento das fezes, constipação, e consequentemente maior<br />
trauma e dor na próxima evacuação.<br />
- Sangramento é o segundo sinal mais comum, mas não invariavelmente presente. Geralmente é de pequena quantidade, vermelho vivo e<br />
autolimitado. Prurido também pode estar presente decorrente ou não do acúmulo de secreção da úlcera na roupa íntima.<br />
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
Vale lembrar que fissuras de apresentação atípica (múltiplas, de localização diferente da linha média, grandes, ou irregulares) devem levantar a<br />
suspeita para outras condições, tais como: manifestação anal de doença inflamatória intestinal (principalmente Crohn), neoplasias (carcinomas,<br />
leucemia), trauma, tuberculose ou doenças venéreas (sífilis).<br />
TRATAMENTO<br />
- Medidas gerais: Aumento da ingestão de fluidos e fibras, banhos de assento e laxantes. Anestésicos tópicos.<br />
- Nitratos tópicos: associado à cicatrização de mais de 50% das fissuras crônicas tratadas.<br />
- Bloqueadores de canal de cálcio (tópico): Associados a uma taxa de cicatrização de 65-95% das fissuras crônicas.<br />
- Injeções de toxina botulínica: É considerada uma “esfincterotomia química” temporária e permite cicatrização em 60 a 80% dos casos após<br />
única injeção no esfíncter interno.<br />
- Tratamento cirúrgico: Reservada aos casos de falha ou inaceitação do tratamento clínico medicamentoso, a esfincterotomia lateral interna é<br />
o procedimento cirúrgico de escolha. Complicação principal: Incontinência anal.<br />
FÍSTULAS E ABSCESSOS ANORRETAIS<br />
CONCEITO<br />
- Infecção (que pode ser decorrente de obstrução do óstio glandular – fecalito – trauma, afecções inflamatórias) das glândulas anais de Chiari,<br />
sendo que o abscesso representa a fase aguda do processo infeccioso, ao passo que a fístula a manifestação da forma crônica da doença.<br />
- A drenagem espontânea ou cirúrgica resolve o processo agudo (abscesso), porém pode levar a formação de trajetos por onde se têm as<br />
drenagens de secreções, estabelecendo a formação de fístula anorretal.<br />
DIAGNÓSTICO<br />
- Eliminação de secreção purulenta ou sero-purulenta que suja as vestes, associado a desconforto anal, e com relato de ocorrência pregressa<br />
de abscesso anal, nos faz pensar estar diante de um caso de fístula anorretal. A dor anal está presente apenas nas recidivas de abscesso, e o<br />
sangramento é de ocorrência rara.<br />
- Ao exame da região perineal observa-se o orifício externo (OE) com drenagem de secreção purulenta. O número de orifícios externos, de<br />
trajetos e sua localização, são importantes para identificação do orifício interno (OI).<br />
- A ausência de orifício externo, ou seja, a fístula incompleta, pode ocorrer em até 16% dos casos.<br />
- Toque retal, anuscopia, retossigmoidoscopia: exame proctológico, avaliar presença de orifício(s) interno(s)<br />
- A exploração instrumental com estiletes (“fio” de metal colocado no orifício externo, para localizar o interno , assim como a injeção de<br />
corantes (azul de metileno, associado ou não a água oxigenada) deve ser evitada durante o exame proctológico ambulatorial, devendo ser<br />
realizada sob anestesia.<br />
- A colonoscopia e o enema opaco, apenas devem ser solicitados na suspeita diagnóstica de doença intestinal inflamatória ou neoplasia<br />
colorretal, principalmente nos casos de fístula recidivante.<br />
- A fistulografia consiste na injeção de contraste radiopaco pelo OE; pode ser útil na identificação do tipo de trajeto e para localizar o OI. A<br />
fistulografia deve ser indicada para os casos de fístula recorrente, para os casos de cirurgias anais prévias onde a anatomia possa estar<br />
alterada, fístulas complexas (trajeto alto, fístula em ferradura, múltiplos OE) e para casos selecionados de doença de Crohn.<br />
- O exame de ultrasonografia endoanal é útil para identificar os trajetos fistulares e suas relações com os esfíncteres musculares, podendo<br />
também diagnosticar a presença de coleções e abscessos em região perianal.<br />
- O exame de Ressonância Magnética Nuclear com a bobina intraretal: casos mais complexos.<br />
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
- Crohn, cisto pilonidal, hidradenite supurativa, Tb, trauma, CA,lesão por irradiação<br />
COMPLICAÇÕES<br />
- Lesão do esfíncter<br />
- Perda de tecido<br />
- Fournier<br />
TRATAMENTO DOS ABSCESSOS<br />
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