Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

de comum acordo que o fator inicial para o desenvolvimento da fissura é o trauma do canal anal, geralmente ocasionado pelo bolo fecal sólido
e volumoso. A persistência de evacuações difíceis contribuiria para a perpetuação da ferida. Estudos têm demonstrado que após a fase aguda
da fissura, a cronicidade se deve a uma hipertonia do esfincter anal interno.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
- Fissuras agudas são na maioria das vezes superficiais sem alterações secundárias, enquanto que fissuras crônicas podem apresentar uma
úlcera com endurecimento das bordas, plicoma sentinela, papila hipertrófica, e/ou relativa estenose anal reacional a um espasmo ou fibrose do
esfíncter interno.
- O sintoma principal da fissura anal é a dor durante e após a evacuação que pode perdurar por uma a duas horas. O receio da dor ao evacuar
faz com que o paciente postergue as evacuações, o que ocasiona um endurecimento das fezes, constipação, e consequentemente maior
trauma e dor na próxima evacuação.
- Sangramento é o segundo sinal mais comum, mas não invariavelmente presente. Geralmente é de pequena quantidade, vermelho vivo e
autolimitado. Prurido também pode estar presente decorrente ou não do acúmulo de secreção da úlcera na roupa íntima.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Vale lembrar que fissuras de apresentação atípica (múltiplas, de localização diferente da linha média, grandes, ou irregulares) devem levantar a
suspeita para outras condições, tais como: manifestação anal de doença inflamatória intestinal (principalmente Crohn), neoplasias (carcinomas,
leucemia), trauma, tuberculose ou doenças venéreas (sífilis).
TRATAMENTO
- Medidas gerais: Aumento da ingestão de fluidos e fibras, banhos de assento e laxantes. Anestésicos tópicos.
- Nitratos tópicos: associado à cicatrização de mais de 50% das fissuras crônicas tratadas.
- Bloqueadores de canal de cálcio (tópico): Associados a uma taxa de cicatrização de 65-95% das fissuras crônicas.
- Injeções de toxina botulínica: É considerada uma “esfincterotomia química” temporária e permite cicatrização em 60 a 80% dos casos após
única injeção no esfíncter interno.
- Tratamento cirúrgico: Reservada aos casos de falha ou inaceitação do tratamento clínico medicamentoso, a esfincterotomia lateral interna é
o procedimento cirúrgico de escolha. Complicação principal: Incontinência anal.
FÍSTULAS E ABSCESSOS ANORRETAIS
CONCEITO
- Infecção (que pode ser decorrente de obstrução do óstio glandular – fecalito – trauma, afecções inflamatórias) das glândulas anais de Chiari,
sendo que o abscesso representa a fase aguda do processo infeccioso, ao passo que a fístula a manifestação da forma crônica da doença.
- A drenagem espontânea ou cirúrgica resolve o processo agudo (abscesso), porém pode levar a formação de trajetos por onde se têm as
drenagens de secreções, estabelecendo a formação de fístula anorretal.
DIAGNÓSTICO
- Eliminação de secreção purulenta ou sero-purulenta que suja as vestes, associado a desconforto anal, e com relato de ocorrência pregressa
de abscesso anal, nos faz pensar estar diante de um caso de fístula anorretal. A dor anal está presente apenas nas recidivas de abscesso, e o
sangramento é de ocorrência rara.
- Ao exame da região perineal observa-se o orifício externo (OE) com drenagem de secreção purulenta. O número de orifícios externos, de
trajetos e sua localização, são importantes para identificação do orifício interno (OI).
- A ausência de orifício externo, ou seja, a fístula incompleta, pode ocorrer em até 16% dos casos.
- Toque retal, anuscopia, retossigmoidoscopia: exame proctológico, avaliar presença de orifício(s) interno(s)
- A exploração instrumental com estiletes (“fio” de metal colocado no orifício externo, para localizar o interno , assim como a injeção de
corantes (azul de metileno, associado ou não a água oxigenada) deve ser evitada durante o exame proctológico ambulatorial, devendo ser
realizada sob anestesia.
- A colonoscopia e o enema opaco, apenas devem ser solicitados na suspeita diagnóstica de doença intestinal inflamatória ou neoplasia
colorretal, principalmente nos casos de fístula recidivante.
- A fistulografia consiste na injeção de contraste radiopaco pelo OE; pode ser útil na identificação do tipo de trajeto e para localizar o OI. A
fistulografia deve ser indicada para os casos de fístula recorrente, para os casos de cirurgias anais prévias onde a anatomia possa estar
alterada, fístulas complexas (trajeto alto, fístula em ferradura, múltiplos OE) e para casos selecionados de doença de Crohn.
- O exame de ultrasonografia endoanal é útil para identificar os trajetos fistulares e suas relações com os esfíncteres musculares, podendo
também diagnosticar a presença de coleções e abscessos em região perianal.
- O exame de Ressonância Magnética Nuclear com a bobina intraretal: casos mais complexos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Crohn, cisto pilonidal, hidradenite supurativa, Tb, trauma, CA,lesão por irradiação
COMPLICAÇÕES
- Lesão do esfíncter
- Perda de tecido
- Fournier
TRATAMENTO DOS ABSCESSOS
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