Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

O diagnóstico de choque é clínico: a avaliação do nível de consciência, da coloração e da temperatura da pele e das
características do pulso dão uma idéia rápida da situação hemodinâmica do doente.
O sangramento esterno deve ser controlado por compressão local ou por dispositivos pneumáticos de imobilização.
Torniquetes devem ser evitados (uso restrito a amputações traumáticas de extremiddes). Também se deve evitar
controlar sangramentos externos com pinças hemostáticas.
As cavidades torácica e abdominal e as fraturas de grandes estruturas ósseas (ossos longos e bacia) são locais
onde pode ocorrer grande sangramento, nem sempre evidente. Assim, seu controle pode exigir intervenção cirúrgica.
→ Instituir 2 acessos de grosso calibre em veias periféricas (preferencialmente em MMSS)
Na impossibilidade de se conseguir acessos periféricos são opções femoral – palpa-se o pulso e entra-se
medial (lembrar que em direção à periferia se vai de VAN), dissecção da safena e acesso intra-ósseo.
→ Colher exames: HMG, tipagem, HCG (se mulher em idade fértil), toxicológico e gasometria.
→ Iniciar reposição volêmica (adultos 2000mL/ crianças 20mL/Kg) cristalóide (ringer lactato ou SF) aquecidos.
→ Avaliar a resposta:
- Normalização definitiva da perfusão tecidual
- Melhora transitória
- Ausência de resposta
No caso de melhora transitória ou ausência de melhora deve-se administrar novamente 2000mL de cristalóide
(no caso de crianças 20mL/Kg) e solicitar sangue.
→ Monitorização: cardíaca, SNG (ou orogástrica se houver suspeita de fratura de base do crânio) para avaliar
presença de sangue no estômago, SVD (para quantificar débito urinário – não deve ser passada se houver suspeita
de lesão de uretra – nesse caso, fazer cistostomia por punção).
→ Identificação de presença de sangue na cavidade peritoneal:
- Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD): Realiza-se uma incisão longitudinal de 3 a 4 cm na linha média, logo
abaixo da cicatriz umbilical → Realiza-se uma sutura em bolsa do peritônio com fio inabsorvível→ Abre-se o
peritônio e coloca-se um catéter de diálise peritoneal → Aspira-se o catéter → Se houver saída de mais de 5
mL de sangue, considera-se LPD positiva e há indicação de laparotomia exploradora → Se não houver saída
de sangue infunde-se 1000 mL de SF (10mL/Kg se for criança) e aspira-se o lavado que deve ser examinado
em um tubo de ensaio → Coloca-se o tubo na frete de um texto → Se a leitura do texto for possível considerase
o exame negativo – Se a leitura do texto não for possível considera-se LPD positiva e está indicada
laparotomia exploradora.
- FAST: É menos invasivo porém exige equipamento de USG e profissional treinado no serviço.
Avalia-se o pericárdio, o espaço entre o baço e o rim, o espaço entre o fígado e o rim e a pelve. Considera-se
positivo se houver presença de líquido na cavidade peritoneal ou no pericárdio.
→ Avaliar a estabilidade da bacia e solicitar Rx de pelve se houver suspeita de fratura (lembrar que as fraturas de
anel pélvico se dão sempre em 2 pontos).
→ Fazer toque retal e toque vaginal para pesquisa de sangramentos.
Outras causas de choque no paciente traumatizado:
- Neurogênico: Há queda da PA sem ocorrer elevação da FC e com vasodilatação periférica.
- Cardiogênico (por tamponamento cardíaco ou contusão do miocárdio, gerando acúmulo de sangue no
pericárdio). Há queda da PA, ingurgitamento de veias cervicais superficiais, diminuição da pressão de pulso,
abafamento das bulhas cardíacas e diminuição do QRS no ECG. O saco pericárdico pode ser esvaziado por
punção com jelco de grosso calibre à esquerda do apêndice xifóide, entrando-se com a agulha com angulação
de 45º com a pele, direcionada para a ponta da escápula. Se houver saída de sangue a punção é considerada
positiva e está indicada toracotomia. São complicações desse procedimento a punção da câmara cardíaca e
possíveis arritmias decorrentes de contusão do miocárdio.
- Choque séptico: pode ocorrer, mas não é muito freqüente no 1º dia após o trauma. A causa mais freqüente é a
lesão de víscera oca que não é identificada ou é diagnosticada tardiamente.
Só de passa para a próxima etapa do atendimento (D) se houver certeza de que o traumatizado não está sangrando!
4