Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela
Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela
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- Antecedente de gastrectomia parcial há > 15 anos (principalmente B2)<br />
- Dieta com sal, defumados (nitrato nitrosamina), baixa ingestão de frutas e vegetais, tabagismo<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Endoscopia: todos os pacientes > 45 anos com dispepsia de início precoce ou que não responde ao tratamento empírico<br />
Exames laboratoriais: pode haver alterações de enzimas hepáticas se metástase hepática, sangue oculto nas fezes (+)<br />
Marcadores tumorais<br />
- CA19.9: antígeno de superfície de células tumorais que é ligante para E-selectina, participando como ligante das células<br />
tumorais às células endoteliais, facilitando ocorrência de metástases hematogênicas. Elevações séricas estão presentes<br />
em pacientes com CA colorretal, pâncreas e estômago.<br />
- CEA: antígeno associado a adesão intercelular e diferenciação celular in vitro. Apresenta baixa sensibilidade e<br />
especificidade como marcador tumoral. Sua elevação, entretanto, são descritas como pior prognóstico.<br />
Exames para estadiamento(TNM): TC abdome, USG endoscópico<br />
Fatores que alteram o prognóstico:<br />
- Mais importantes: penetração do tumor na parede, comprometimento ganglionar e metástases<br />
- Outros: tamanho do tumor, histologia, localização no estômago, tempo de sintomas e idade do paciente.<br />
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA DAS LESÕES PRECOCES (segundo escola japonesa)<br />
- Tipo macroscópico I = Protruso<br />
- Tipo macroscópico IIa = superficialmente elevado<br />
- Tipo macroscópico IIb = plano<br />
- Tipo macroscópico IIc = deprimido<br />
- Tipo macroscópico III = úlcerado<br />
Câncer gástrico Precoce<br />
Restrito à submucosa. Necessária avaliação por ecoendoscopia. No HC 10% apresenta linfonodos peri-gástricos acometidos e taxa de<br />
sobrevida é de 78,7% se linfonodo acometido e de 98% se sem linfonodo acometido.<br />
Se lesão em terço distal de estômago (antro, piloro ou corpo baixo) efetuar gastrectomia subtotal respeitando margem macroscópica<br />
livre de doença de 2cm. Reconstrução a Bilroth I.<br />
Se lesão em corpo alto, fundo ou cárdia, efetuar sempre gastrectomia total, com reconstrução à Y de Roux.<br />
Linfadenectomia sempre a D2 (linfonodos peri-gástricos + linfonodos que acompanham pedículos vasculares do estômago).<br />
Lesões do tipo protuso ou deprimido sem úlcera, do tipo histológico intestinal, menores que 2cm podem ser passíveis de tratamento<br />
mais limitado (ressecção endoscópica, ressecção em cunha trans-laparoscópica, ressecção por endo-gastrocirurgia, gastrecctomia D1<br />
por videocirurgia ou laparotomia) e que ainda seja radical, a linfadenectomia não é necessária. Nestes critérios a ocorrência de<br />
metástases linfonodais são muito raras.<br />
Tratamento Curativo<br />
Gastrectomia total + linfadenectomia a D2. Só é possível se margem > 2cm livre, sem lesões secunndárias em sítios remotos, sem<br />
comprometimento de linfonodos D2.<br />
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICAS DAS LESÕES AVANÇADAS (segundo Borrman)<br />
- Tipo 1: polipóide;<br />
- Tipo 2: ulcerado circunscrito;<br />
- Tipo 3: úlceroinfiltrante;<br />
- Tipo 4: difusamente infiltrante, linite plástica.<br />
Câncer gástrico avançado<br />
Atravessa submucosa<br />
Estadiamento só termina com o intra-operatório. Por isso é possível ser feita laparoscopia diagnóstica (se suspeita de carcinomatose<br />
não identificada em outros exames).<br />
Se ascite: laparoscopia diagnóstica com punção e análise do líquido no intraoperatório (se houver ascite considera-se doença incurável,<br />
fazer somente estadiamento laparoscópico S/N)<br />
O tratamento só será curativo se linfonodos D2 não acometidos e margens cirúrgicas obedecidas: bem diferenciado com margem de 4-<br />
5cm e difuso com margem de 8-10cm.<br />
Tratamento paliativo (se sangramento, obstrução ou perfuração):<br />
- Gastrojejunostomia para prevenir obstrução<br />
- Ressecção do tumor para evitar obstrução e sangramento<br />
- Radioterapia<br />
- Embolização angiográfica<br />
QT ou RDT não alteram a evolução do tumor<br />
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