Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

- Antecedente de gastrectomia parcial há > 15 anos (principalmente B2)
- Dieta com sal, defumados (nitrato nitrosamina), baixa ingestão de frutas e vegetais, tabagismo
DIAGNÓSTICO
Endoscopia: todos os pacientes > 45 anos com dispepsia de início precoce ou que não responde ao tratamento empírico
Exames laboratoriais: pode haver alterações de enzimas hepáticas se metástase hepática, sangue oculto nas fezes (+)
Marcadores tumorais
- CA19.9: antígeno de superfície de células tumorais que é ligante para E-selectina, participando como ligante das células
tumorais às células endoteliais, facilitando ocorrência de metástases hematogênicas. Elevações séricas estão presentes
em pacientes com CA colorretal, pâncreas e estômago.
- CEA: antígeno associado a adesão intercelular e diferenciação celular in vitro. Apresenta baixa sensibilidade e
especificidade como marcador tumoral. Sua elevação, entretanto, são descritas como pior prognóstico.
Exames para estadiamento(TNM): TC abdome, USG endoscópico
Fatores que alteram o prognóstico:
- Mais importantes: penetração do tumor na parede, comprometimento ganglionar e metástases
- Outros: tamanho do tumor, histologia, localização no estômago, tempo de sintomas e idade do paciente.
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA DAS LESÕES PRECOCES (segundo escola japonesa)
- Tipo macroscópico I = Protruso
- Tipo macroscópico IIa = superficialmente elevado
- Tipo macroscópico IIb = plano
- Tipo macroscópico IIc = deprimido
- Tipo macroscópico III = úlcerado
Câncer gástrico Precoce
Restrito à submucosa. Necessária avaliação por ecoendoscopia. No HC 10% apresenta linfonodos peri-gástricos acometidos e taxa de
sobrevida é de 78,7% se linfonodo acometido e de 98% se sem linfonodo acometido.
Se lesão em terço distal de estômago (antro, piloro ou corpo baixo) efetuar gastrectomia subtotal respeitando margem macroscópica
livre de doença de 2cm. Reconstrução a Bilroth I.
Se lesão em corpo alto, fundo ou cárdia, efetuar sempre gastrectomia total, com reconstrução à Y de Roux.
Linfadenectomia sempre a D2 (linfonodos peri-gástricos + linfonodos que acompanham pedículos vasculares do estômago).
Lesões do tipo protuso ou deprimido sem úlcera, do tipo histológico intestinal, menores que 2cm podem ser passíveis de tratamento
mais limitado (ressecção endoscópica, ressecção em cunha trans-laparoscópica, ressecção por endo-gastrocirurgia, gastrecctomia D1
por videocirurgia ou laparotomia) e que ainda seja radical, a linfadenectomia não é necessária. Nestes critérios a ocorrência de
metástases linfonodais são muito raras.
Tratamento Curativo
Gastrectomia total + linfadenectomia a D2. Só é possível se margem > 2cm livre, sem lesões secunndárias em sítios remotos, sem
comprometimento de linfonodos D2.
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICAS DAS LESÕES AVANÇADAS (segundo Borrman)
- Tipo 1: polipóide;
- Tipo 2: ulcerado circunscrito;
- Tipo 3: úlceroinfiltrante;
- Tipo 4: difusamente infiltrante, linite plástica.
Câncer gástrico avançado
Atravessa submucosa
Estadiamento só termina com o intra-operatório. Por isso é possível ser feita laparoscopia diagnóstica (se suspeita de carcinomatose
não identificada em outros exames).
Se ascite: laparoscopia diagnóstica com punção e análise do líquido no intraoperatório (se houver ascite considera-se doença incurável,
fazer somente estadiamento laparoscópico S/N)
O tratamento só será curativo se linfonodos D2 não acometidos e margens cirúrgicas obedecidas: bem diferenciado com margem de 4-
5cm e difuso com margem de 8-10cm.
Tratamento paliativo (se sangramento, obstrução ou perfuração):
- Gastrojejunostomia para prevenir obstrução
- Ressecção do tumor para evitar obstrução e sangramento
- Radioterapia
- Embolização angiográfica
QT ou RDT não alteram a evolução do tumor
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