Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

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- O segundo passo para as lesões que foram confirmadas como sendo melanoma, requer uma excisão mais extensa, permitindo a retirada de possível tumor residual. Em tumores com espessura menor do que 1mm, a margem de segurança de 1cm parece suficiente. Entre 1 e 2 mm de espessura a margem seria de 2 cm e acima de 3mm, margem lateral de 2 a 3 cm, dependendo da localização anatômica. Isto diminui as taxas de recorrência e deve ser feito ao mesmo tempo da pesquisa do linfonodo sentinela quando indicado. As ressecções mutilantes como as que englobam fáscia muscular não estão mais indicadas por não trazerem benefícios adicionais ao paciente. → Linfonodo Sentinela - A chance de desenvolver doença linfática oculta é relacionada, principalmente, à espessura do melanoma primário. O acompanhamento clínico dos linfonodos loco-regionais é a melhor conduta para pacientes com lesões menores que 0,76 mm. Para as lesões maiores está indicada a pesquisa do linfonodo sentinela. → Linfonodo sentinela (LS) é o primeiro linfonodo de drenagem na área entre tumor primário e cadeia linfática. Tal conceito é baseado na hipótese de que a drenagem linfática ocorre de maneira ordenada a partir do tumor primário para um primeiro linfonodo, o LS, e então para o resto da rede linfática. - A biópsia do linfonodo sentinela é uma opção para pacientes com melanoma sem linfonodos clinicamente evidentes que têm risco significativo para micrometástases, tais como: lesões primárias de 0,76mm ou mais de espessura ou menores do que 0,76mm, porém, associadas a nível IV de Clark, e/ou regressão e/ou ulceração. Embora pacientes com lesões maiores de 4mm de diâmetro apresentem grande risco para doença sistêmica, biópsia do LS está indicada por ser de grande ajuda na definição da terapia adjuvante e na definição anatômica da drenagem linfática do tumor primário. - Havendo tumor metastático em algum linfonodo sentinela, o paciente é então submetido à linfadenectomia regional radical da cadeia acometida. - Em pacientes com evidência clínica macroscópica de acometimento linfonodal e/ou com punção aspirativa positiva para melanoma, a linfadenectomia regional radical está indicada sem a pesquisa de linfonodo sentinela. → Ressecção de metástases à distância Está recomendada em alguns casos selecionados. Metástases pulmonares, hepáticas e cerebrais únicas que, após a ressecção cirúrgica, apresentaram maior sobrevida em comparação com casos não tratados. → Quimioterapia A modalidade terapêutica baseada na infusão de drogas citotóxicas é ainda hoje a forma primária de abordagem do melanoma metastático. Sem grandes resultados. → Perfusão isolada de membro (PIM) Está indicada em pacientes que apresentam disseminação maciça em membros superiores ou inferiores sem disseminação sistêmica. Nestes casos são feitas perfusões hipertérmicas ou não com circuitos fechados. Conseguem-se altas concentrações das drogas nos membros onde o tumor está restrito com baixa toxicidade sistêmica. PROGNÓSTICO A espessura e a presença de ulceração do tumor são os principais fatores prognósticos em pacientes com melanoma primário sem acometimento linfonodal. Já naqueles com rastreamento e exérese eletiva do linfonodo sentinela, o fator mais significativo é a característica histológica do linfonodo biopsiado. Uma vez diagnosticadas metástases linfonodais, os fatores prognósticos principais passam a ser o número de linfonodos acometidos, a presença de macrometástases e ulceração da lesão. Pacientes com metástases à distância comprometendo órgãos viscerais possuem maior mortalidade do que aqueles com metástases em outros locais. Dentre os órgãos viscerais, o acometimento isolado dos pulmões possui melhor prognóstico 56
LESÃO BENIGNA . ORIENTAÇÃO MENOR QUE 0,76 mm AMPLIAÇÃO DA MARGEM E ACOMPANHAMENTO SEM DOENÇA SISTÊMICA INTERFERON ALFA 2B ADJUVANTE POR UM ANO (avaliar risco/custo/benefício) RECIDIVA Abordagem Primária Biópsia da lesão com margens 2 mm (Excisional quando possível) MELANOMA POSITIVO LINFADENECTOMIA LOCO-REGIONAL MAIOR QUE 0,76 mm ou se CLARK > III ou ulcerado ou com sinais de regressão AMPLIAÇÃO DA MARGEM E PESQUISA DE LS COM DOENÇA SISTÊMICA QUIMIOTERAPIA SITÊMICA NEGATIVO ACOMPANHAMENTO LESÃO MALIGNA (EXCETO MELANOMA) AMPLIAÇÃO DA MARGEM E ACOMPANHAMENTO 57
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