Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

- Entre o peritônio e a fáscia transversalis está o espaço pré-peritoneal, que contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos
e nervos. Em cirurgias de correção de hérnias inguinais deve-se atentar para os nervos gênito-femoral e cutâneo lateral
femoral, os vasos ilíacos esternos, epigástricos inferiores e a artéria obturatória e o ducto deferente.
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA: resulta na falha na obliteração do processo vaginalis, que irá constituir o saco herniário. Deixa
a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e entra no anel inguinal profundo. Atravessa todo canal
inguinal e sai através do anel inguinal superficial. Se a hérnia passar totalmente para o escroto é conhecida como hérnia
completa. A hérnia, portanto, deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigástricos.
HÉRNIA INGUINAL DIRETA: o saco herniário é composto pelo peritôneo, que atravessa o triângulo de Hesselbach e segue
pelo anel inguinal superficial (não passa, portanto, pelo anel inguinal profundo, como as hérnias indiretas). A hérnia deixa a
cavidade abdominal medialmente aos vasos epigástricos inferiores, protraindo-se através de alguma fraqueza na parede
posterior do canal inguinal.
HÉRNIA FEMORAL: passa debaixo do trato íleo-púbico e do ligamento inguinal, em direção à coxa superior. A predisposição
anatômica se deve ao pequeno espaço entre o ligamento lacunar medialmente e a veia femoral lateralmente.
Classificação de Nyhus
Tipo I: hérnia indireta com anel inguinal interno normal
Tipo II: hérnia indireta com anel inguinal interno alargado mas com parede posterior íntegra.
Tipo III: defeito de parede posterior
- IIIA: hérnia inguinal direta
- IIIC: hérnia femoral
- IIIB: hérnia indireta com fraqueza da parede posterior
Tipo IV hérnia recidivada
- IVA: direta
- IVB: indireta
Hérnia inguinal direta e indireta
- IVC: femoral
- IVD: combinada
Quadro clínico: “inchaço” em região inguinal, principalmente aos esforços. Pode haver dor local associada e irradiação da dor para o
escroto ou parestesia (acometimento do N. inguinal).
Em geral as hérnias diretas produzem menos sintomas e são menos comuns o encarceramento e o estrangulamento.
Exame físico: presença de uma massa que pode ou não ser redutível.
O paciente deve ser examinado de pé e deitado e deve ser realizada a manobra de Valsalva.
O anel externo pode ser identificado pela invaginação do escroto com o dedo na região acima e lateral ao tubérculo púbico. Pede-se
para op paciente realizar a manobra de Valsalva. Se a massa progredir de dentro para fora, é mais compatível com hérnia direta. Se
progredir de lateral para medial, é mais compatível com hérnia indireta.
Principais diagnósticos diferenciais: dor muscular em região inguinal, hérnia femoral que surge acima do ligamento inguinal, hidrocele,
linfadenopatia, absceso, varicocele.
Tratamento: devem ser tratadas sempre, se não houver contra-indicações, pela possibilidade de estragulamento
Princípios: tratar fatores agravantes (tosse crônica, prostatismo, etc).
Hérnia indireta: o saco herniário deve ser isolado e ligado e o anel interno reduzido a um tamanho apropriado.
Hérnia direta: o cordão deve ser identificado pela possibilidade de ter associação com indireta.
Recorrência em 6m a 1 ano sugerem técnica inadequada.
Recorrência após 2 anos ou mais em geral são decorrentes de enfraquecimento progressivo da parede.
Hérnia femoral
São protrusões através do canal femoral, inferior ao ligamento inguinal. Esse canal é uma estrutura inelástica e, portanto, as hérnias
femorais são mais propensas a encarceramento e estrangulamento.
Quadro clínico: geralmente são assintomáticas até o encarceramento/estrangulamento. Observa-se abaulamento na região inguinal,
inferiormente ao ligamento inguinal.
Tratamento: técnica de McVay
Hérnia umbilical
A maioria é de origem congênita, sendo mais comum em crianças negras. Em mais de 90% dos casos, fecha-se espontaneamente até
os 2 anos de idade. Se persistir após os 5 anos de idade (com anel > 1,5 cm), está indicado tratamento cirúrgico.
Encarceramento e estrangulamento são incomuns.
Tratamento: redução do saco herniário com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Em caso de hérnias
volumosas ou de recidivas pode-se reforçar com uso de uma tela de márlex (técnica de Mayo).
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