Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

- Arteriografia: em geral é realizada após cintilografia positiva e tem como principal vantagem determinar com maior precisão o sítio
do sangramento, possibilitando a realização de embolização ou orientação para melhor abordagem cirúrgica.
É capaz de determinar sangramentos com fluxo maior que 0,5 mL/min
É realizada através da colocação de catéter arterial via transfemoral.
Em geral é reservada para pacientes em que a colonoscopia não foi efetiva para diagnosticar e/ou tratar a hemorragia.
Exemplos de terapêutica por arteriografia: cateterização seletiva com infusão de vasopressina; cateterização superseletiva para
embolização.
Principais complicações (2 a 9% dos casos): trombose arterial, embolozação do catéter, insuficiência renal decorrente do contraste.
EXAME FÍSICO
- Inspeção: pode fazer o diagnóstico de lacerações, fissuras e hemorróidas.
- Toque retal: a presença de sangue vivo indica maior probabilidade de HDB oriunda de retossigmóide ou cólon esquerdo. Sangue
coagulado/digerido indica origem em intestino delgado ou TGI mais alto. O TR palpa aproximadamente 40% dos carcinomas de
reto e 25% dos carcinomas de intestino grosso.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicações de cirurgia na HDB: - Perda de 300ml em 24h
- Sangramento por mais de 72h
- Ressangramento volumoso em menos de 1 semana
- Uso de mais de 6 concentrados de hemáceas
- A localização precisa do ponto de sangramento é essencial para ressecções cirúrgicas segmentares.
- Pode-se tentar identificar o ponto de sangramento via colonoscopia, arteriografia, EDA, enteroscopia ou mesmo no intra-operatório.
- Caso não se identifique o local do sangramento ou encontre-se fontes colônicas bilaterais e difusas, está indicada a colectomia total
com ileorretoanastomose ou ileostomia (para estabilização hemodinâmica).
- A ressecção segmentar às cegas ou baseadas apenas em cintilografia estão associadas a altas taxas de ressangramento e
mortalidade.
TÓPICOS IMPORTANTES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- A HDA é relativamente comum e associada com mortalidade ainda alta
- A doença ulcerosa péptica é a maior causa de HDA
- A EDA deve ser realizada nas primeiras 24h após o evento inicial
- Pacientes com alto risco de sangramento em úlceras devem, além da terapia endoscópica, fazer uso de IBP.
- Pacientes que apresentam condições clínicas adequadas, sem choque e sem comorbidades, podem ser tratados
conservadoramente com IBP e erradicação de H. pylori.
- Após controle da HDA, com utilização de EDA, sugere-se alta hospitalar somente após 48h de internação, pois é nesse período
que mais comumente ocorre o ressangramento.
- A profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas é indicada em varizes de grosso calibre, médio calibre com “red spots”
e pacientes com varizes e classificação Child C
- O β bloqueador é o tratamento de escolha para profilaxia primária.
- O tratamento farmacológico da hemorragia varicosa aguda é preferencialmente realizado com terlepressina ou somatostatina.
- A eficácia da ligadura é maior que a escleroterapia para pacientes com hemorragia varicosa aguda.
- O tratamento de escolha para profilaxia secundária de varizes de esôfago é a ligadura. Pode-se fazer associação de ligadura e β
bloqueador ou de β bloqueador e nitrato, com resultados semelhantes.
- Após sangramento por varizes de esôfago, sugere-se alta hospitalar após 72h de observação.
- Pacientes com HDA podem se apresentar com sangramento retal vivo. Isso explica 10% de todas as causas de enterorragia.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
- As principais causas de HDB variam de acordo com a idade, gravidade do sangramento e sítio anatômico. Em adultos, as causas
mais freqüentes de HDB volumosas são doença diverticular, angiodisplasias e neoplasias.
- A história e o exame físico podem sugerir a etiologia da HDB, mas com baixa acurácia.
- A prioridade inicial no PS é a estabilização clínica: dois acessos de grosso calibre, reposição volêmica, coleta de exames gerais e
tipagem sanguínea.
- Caso seja possível, o melhor método inicial tanto para diagnóstico quanto para tratamento é a colonoscopia.
- A cintilografia pode evitar angiografias desnecessárias.
- A angiografia é uma opção à colonoscopia, mas é invasiva e disponível em poucos centros.
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