Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

Tratamento:
- O tratamento ideal das varizes rotas é a esclerose ou ligadura endoscópica (consegue controlar a hemorragia digestiva
em mais de 80% dos casos). Porém, a EDA só deve ser realizada se o paciente estiver hemodinamicamente estável.
- A administração precoce de terapia farmacológica tem sido descrita como útil na parada temporária do sangramento, em
facilitar a execução do exame endoscópico e em reduzir o índice de falha do tratamento.
Os mais utilizados são os análogos de vasopressina (como a Terlepressina). Uma alternativa é a utilização de análogos
de somatostatina.
- O balão de Sengstaken-Blakemore pode ser utilizado para estancarmos o sangramento varicoso. Seu uso deve ser
ponderado, uma vez que não é isento de complicações (como pneumonia aspirativa, necrose de asa de nariz, entre
outras). Está indicada sua utilização em pacientes sob cuidados de UTI que tenham recebido farmacoterapia e
mantenham sangramento apesar da terapêutica endoscópica. Devemos passar o balão distal, inflar com 40 mL e
tracionar até a cárdia. Em seguida, deve-se inflar até 300-400 ml. Posteriormente, infla-se o balão proximal com
monitorização da pressão. Mantém-se balão por 12 horas e desinsulfla-se o balão gástrico. Se sangrar, insulflar
novamente por 12 horas. Se não sangrar: desinsulfla-se o balão esofágico → se sangrar, insulfla novamente o esofágico
por 12 horas, se não sangrar retira-se o balão e realiza-se EDA.
- Shunt intra-hepático: a recidiva do sangramento varicoso apesar da realização da esclerose indica falha do tratamento
endoscópico e obriga postura terapêutica mais agressiva através da realização do shunt intra-hepático porto-sistêmico
(TIPS). O procedimento é realizado por radiologia intervencionista, com colocação de prótese comunicando o sistema
porta com o sistema veia cava inferior. O procedimento te mortalidade superior a 50% se realizado em hepatopata ChildC
em regime de urgência.
As principais complicações da realização do shunt são obstruções e encefalopatia hepática (1/3 dos pacientes
submetidos à TIPS evoluem com encefalopatia).
Uma alternativa que pode ser utilizada na ausência de radiologia intervencionista é a realização do shunt porto-sistêmico
cirúrgico.
- Transplante hepático: é a única forma de tratamento definitivo nos pacientes cirróticos.
- Profilaxia de PBE: 35 a 66% dos pacientes com sangramento varicoso evoluem com infecções bacterianas
(principalmente PBE). Deve-se instituir profilaxia para TODOS os pacientes com NORFLOXACINA 400mg 2x/dia por 7
dias (na impossibilidade de administração VO, pode-se considerar a admnintração de ciprofloxacina ou ceftriaxone EV).
Particularidades da esquistossomose: a doença costuma preservar a função hepática e acomete pacientes jovens. O
tratamento inicial é semelhante a qualquer outro portados de VE, entretanto, se o seu controle não for possível pela esclerose
endoscópica ou pelo balão de Sengstaken-Blakemore, deve-se ponderar o tratamento cirúrgico através da desconexão ázigoportal
com esplenectomia (DAPE), a qual propicia ecleroterapia endoscópica no pós-operatório de forma mais adequada.
O HC indica a realização de DAPE já no 1º episódio de sangramento do VE, já que impede-se novos sangramentos, erradicase
com maior facilidade as VE e não se desvia do fluxo portal – motivo de cirrotização do fígado e piora de sua função a longo
prazo.
Indicações de profilaxia primária com β Bloqueador: Child C, varizes de grosso calibre ou médio calibre com “red spots”
(manchas hematocísticas)
Profilaxia secundária de HDA varicosa: a taxa de recorrência em 2 anos chega a 80%, tornando a prevenção do sangramento
indispensável.
- Ligadura elástica: é o método de escolha por ter as menores taxas de complicações levar a uma menor taxa de
ressangramento com um menor número de sessões.
- β Bloqueador (diminuem a pressão portal)
- β Bloqueador + Ligadura elástica: deve ser considerada em pacientes que apresentaram sangramento na vigência de um
dos métodos isoladamente.
- β Bloqueador + Nitrato: é um alternativa comparável à associação β Bloqueador + ligadura elástica.
- Shunt cirúrgico e TIPS podem ser considerados para pacientes com ressangramento na vigência de profilaxia combinada.
Observação: na fase aguda o β Bloqueador deve ser suspenso.
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