Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

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Classificação e conduta TRAUMAS PENETRANTES Não se solicita LPD e FAST Ferimento por arma de fogo (FAF) Considera-se que houve penetração abdominal se a trajetória do projétil passar pelos limites do abdome. Considera-se como limites do abdome: 4º EIC anterior/ 5º EIC na altura da linha axilar média / 6º EIC na altura da escápula até a prega glútea. Se houver orifícios de entrada e de saída, aferir a trajetória do projétil traçando-se uma linha reta. Se não houver orifício de saída, solicitar uma radiografia para aferir o trajeto. Raramente pacientes vítimas de FAF não se enquadram nas indicações de indicação cirúrgica sem exames. Situações que podem gerar dúvida e requerem exames: trajetória tangencial, inserção na porção tóraco-abdominal. Se for necessário solicitar exames (pacientes estável, sem irritação peritoneal, sem certeza de penetração na cavidade abdominal): Pelve e dorso → TC Parede anterior, transição tóraco-abdominal (diafragma) → laparoscopia Ferimentos por arma branca (FAB) Lesão de menor energia → menor chance de penetração na cavidade abdominal. Se a arma estiver introduzida, há indicação cirúrgica sempre. Se a arma não estiver introduzida, realizar a exploração local do ferimento: - Se houver penetração → cirurgia - Se houver dúvida → solicitar exames Pelve e dorso → TC / Parede anterior, transição tóraco-abdominal → laparoscopia. - Se a inserção for na transição tóraco-abdominal, não adianta fazer a exploração local → partir direto para laparoscopia. - No dorso o limite que define penetração na cavidade é a fáscia muscular e não o peritônio → Se houver penetração além da fáscia muscular, há indicação de realização de laparotomia mediana. TRAUMAS FECHADOS Paciente instável Principais sítios de sangramento que podem levar à instabilidade hemodinâmica: - Tórax - Abdome - Pelve - Ossos longos - Meio externo Para avaliação de sangramento intra-abdominal, solicitar LPD ou FAST. LPD/FAST positivo → cirurgia LPD/FAST negativo → procurar onde pode estar ocorrendo a hemorragia (realizar história e exame físico detalhados, solicitar radiografia de tórax, etc.) Paciente estável FAST e LPD são contra-indicados no paciente estável, pois podem gerar dúvidas (indicar cirurgia em um paciente que não tem sangramento abdominal importante e deixar de indicar em um paciente que necessitaria de cirurgia). O exame de escolha para avaliação do paciente estável cem trauma abdominal fechado é a TC. A indicação de realização ou não da TC vai depender do mecanismo de trauma, da história, do exame físico. Porém, a TC deixa passar despercebidas algumas lesões (principalmente de diafragma e vísceras ocas). TC absolutamente normal → baixa probabilidade de lesão → manter o paciente em observação. TC sem sinais de lesão, porém com líquido livre na cavidade → é necessário aprofundar a investigação (laparoscopia, LPD, laparotomia exploradora, etc.). TC com líquido livre na cavidade e com lesão visível → cirurgia TC com líquido livre na cavidade e visualização de lesão que não tem indicação cirúrgica (ex. baço, fígado) → observação. Pergunta: Qual o primeiro exame que deve ser solicitado frente um trauma abdominal fechado? Se não há certeza de que o paciente está estável ou instável, solicitar FAST. Se há certeza de que o paciente está estável, solicitar TC. 16
TRAUMA PÉLVICO Mecanismos de trauma: - Compressão lateral: ocorre como resultado de força direta exercida sobre as cristas ilíacas, sendo comum em atropelamentos. - Compressão antero-posterior: é comum nos acidentes automobilísticos e são as fraturas que provocam as maiores perdas sanguíneas (devido à ruptura dos vasos ilíacos, junto a articulação sacro-ilíaca). - Cisalhamento vertical: ocorre nas quedas de altura em pé e cursa com separação das hemipelves. Principais focos de sangramento: - Superfície cruenta da fratura - Plexo venoso pélvico - Ramos das artérias ilíacas (interna e externa) → Difícil acesso (os ramos da A. ilíaca interna são retroperitoneais) - Grandes vasos Conduta: Paciente Instável com FAST positivo Paciente Instável com FAST negativo Paciente Estável Fixar a pelve (com lençól) Fixação externa da pelve Laparotomia Tomografia de pelve e abdome Arteriografia Fixação externa da pelve Se a fixação externa não contiver o sangramento, proceder com arteriografia 17
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