Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

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1 15 Ausente 2 13 – 14 Ausente 3 13 – 14 Presente 4 7 – 12 Presente e/ou ausente 5 3 – 6 Presente e/ou ausente CLASSIFICAÇÃO DE HUNT E HESS MODIFICADA DE HSA Grau Descrição Mortalidade Perioperatória (%) 0 Aneurisma não roto Probabilidade de Sobrevida (%) 1 Assintomático, cefaléia ou rigidez nucal leve 0 - 5 90 2 Paralisia de nervo craniano, cefaléia ou rigidez de nuca moderada a grave 2 - 10 75 3 Déficit focal, letargia ou confusão 10 - 15 65 4 Esturpor, hemiparesia moderada ou grave, início de postura em descerebração 60 - 70 45 5 Coma, descerebrado 70 - 100 5 embolizar DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ▫ Hipertensão arterial, cefaléia súbita e rigidez de nuca são sugestivos de HSA até que se prove o contrário. ▫ Tipos de cefaléia que podem simular HSA: − Cefaléia orgásmica: grave, por vezes explosiva, mas benigna; ocorre durante ou imediatamente antes do orgasmo, por vasoespasmo. Pacientes com história de enxaqueca; realizar TC e colher LCR. − Cefaléia “em trovoada”: benigna; realizar exame de imagem − Cefaléia sentinela: ocorre entre 2 a 20 dias antes de uma HSA, durando 1 a 2 dias, e pode ser erradamente interpretada como enxaqueca, meningite ou HAS. Dar atenção à história clínica, realizar TC e exame de LCR. ▫ Reflexo de Cushing: súbita e muitas vezes significativa elevação da PA, que, num paciente com cefaléia súbita, é fortemente sugestiva de HSA, principalmente se acompanhada de bradicardia (denuncia PA prévia nl; FC é nl na HAS crônica, e há taquicardia por perda da autoregulação na encefalopatia hipertensiva). EXAMES COMPLEMENTARES ▫ Fundoscopia: pode revelar hemorragia sub-hialóidea (HSA) ou alterações de retinopatia hipertensiva, no caso de HAS crônica. ▫ TC de crânio: demonstra a magnitude e a localização da HSA, indica eventual localização do aneurisma que rompeu e pode predizer pacientes em risco de vasoespasmo (coleção sanguinolenta ≥1mm em espessura no espaço subaracnóideo tem forte correlação; Fisher 3 tem maior risco de vasoespasmo). Detecta HSA em 85% dos pacientes com até 48h do ictus (90-95% se nas 1as 24h). SISTEMA DE GRADAÇÃO DE FISHER Grau Sangramento à TC 1 Sem sangramento subaracnóideo 2 Difuso ou em lâmina de até 1mm 3 Coágulo localizado e/ou vertical >1mm 4 Coágulo intracerebral ou ventricular ▫ Punção liquórica: - Só se TC normal; realizar com cuidado, pelo risco de ressangramento (↓PIC, destamponando aneurisma roto). - Pode ter pressão inicial elevada. - Geralmente é xantocrômico ou hemorrágico, seguindo-se mais tarde de leucorraquia (↑macrófagos hemáticos). - Há elevação de proteínas e glicorraquia normal - Diferenciar HSA de acidente de punção (acidente: proporção de 1/500 a 700 hemáceas em relação ao HMG; proporções maiores indicam HSA; teste dos 3 tubos: na HSA, LCR mantém-se hemorrágico à medida que se troca os tubos) ▫ Angiografia cerebral (AC): deve ser realizada por cateterismo femoral uma vez diagnosticada a HSA, com contraste, para encontrar a fonte de sangramento. De preferência digital, com visualização dos vasos intra- e extracranianos (4 Aa – carótidas e vertebrais) em múltiplas incidências (AP, perfil e oblíqua). Se aneurisma, deve detalhar sua anatomia (colo, vasos relacionados), outros eventuais aneurismas presentes e ainda avaliar a presença e o grau de vasoespasmo (vasoespasmo tbm pode ajudar a localizar o sangramento). ▫ Ressonância magnética: pouca ajuda na fase aguda. Pode contribuir no caso de trombo no aneurisma, e na descrição de seu formato e de suas dimensões. ▫ Para HSAs onde a AC não revela a fonte de sangramento (15 a 20%): prosseguir investigação de forma contingencial. O padrão de hemorragia à TC pode ser de auxílio (exceto se o sangramento se restringir à cisterna mesencefálica, onde uma busca subseqüente é desnecessária). Se sangramento difuso ou anterior, uma AC 1 a 6 semanas depois pode ser útil, bem como uma RM (determina se um tumor oculto ou MAV é fonte da HSA). Nesses casos, as possíveis causas para a HSA são: aneurisma oculto ou micótico, dissecção de artéria intracraniana ou MAV dural. 166
COMPLICAÇÕES ▫ 15 – 20% dos pacientes com HSA aneurismática morrem antes de chegar ao hospital ▫ Complicações mais freqüentes: − Ressangramento: - 4% nas primeiras 48h, 20% nas primeiras 2 semanas, 3% após 6 meses, 3% ao ano após. - Ressangramento precoce: mortalidade de 60 – 70% - Cuidado com punção liquórica - Evitada através de clipagem aneurismática o mais precoce possível − Vasoespasmo: - Principal causa de mortalidade e morbidade; ocorre entre o 7º e o 10º dia. - Diminuição do calibre arterial, associado a diminuição da PPE causa diminuição do FSE e isquemia, causando infarto e subseqüente deterioração neurológica (vasoespasmo radiográfico: à AC; vasoespasmo sonográfico: ao Doppler transcraniano; vasoespasmo sintomático ou clínico) - Expansão volêmica: principal prevenção e tratamento de vasoespasmo - Retirada cirúrgica da máxima quantidade de sangue acumulada em cisternas e sulcos - Realizar Doppler transcraniano diário para avaliar a velocidade do FSE (forte correlação com o grau de estreitamento) e estabelecer o Índice hemisférico de Lindgard (IL), que correlaciona a velocidade do fluxo da ACM com a da carótida internacervical.(IL = ACM/ACI). IL=3:leve, IL=4-6: moderado, IL>6:grave. - <strong>Cirurgia</strong> precoce facilita o tratamento (pode-se tratar com hipervolemia, pois elimina-se o risco de ressangramento) - Nimodipina: reduz isquemia (citoprotetor, vasodilatador) − Hidrocefalia: - precoce e aguda (coágulo intraventricular impedindo a passagem de LCR) ou tardia, semanas após à HSA (tipo comunicante, por ↓ da reabsorção) - ocorre em 20% dos pacientes com HSA aneurismática. - Sintomas: aguda:↓NC e déficit neurológico focal; tardia: quadro demencial, ataxia de marcha e incontinência urinária. − Disfunção hipotalâmica: - hiponatremia (síndrome cerebral perdedora de sal – diferente da SSIHAD, ocorre por ↑ do tônus simpático por lesão mesencefálica, com ↑ da PA e conseqüente ↑ da secreção de peptídeo natriurético atrial). Tratar com reposição volêmica ou ocasionalmente com fluorcortisona. − Convulsões: ocorrem em 25% dos pacientes com HSA, predominantemente nas primeiras 24h. Fenitoína é empregada para o tratamento. PROGNÓSTICO ▫ Para HSA aneurismática, o prognóstico geral é ruim. Mortalidade de 50%, e até 50% dos sobreviventes apresentam seqüelas neurológicas. ▫ A mortalidade + a morbidade da cirurgia dos aneurismas rotos somam 5%. ▫ Para HSA não-aneurismática, o prognóstico é melhor. Mortalidade
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