Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA E MALFORMAÇÕES VASCULARES
1. HSA
▫ Ocorrência potencialmente muito grave que com freqüência resulta em complicações que deixam seqüelas neurológicas ou óbito
▫ O conteúdo sangüíneo extravasa para o espaço subaracnóide, espalhando-se por sulcos e cisternas e até mesmo dissecando estruturas
cerebrais, podendo formar hematoma intraparenquimatoso ou subdural.
▫ Pode resultar de sangramento por traumatismo craniano ou por causas não-traumáticas, nesse último caso por ruptura de um aneurisma
intracraniano.
▫ A prevalência estimada de aneurismas em adultos é entre 2 a 5%, e o risco de sangramento de um aneurisma sacular intracraniano aproximase
de 1% ao ano.
▫ Distribuição: 80% por ruptura aneurismática, 10% por fatores heterogêneos e 10% por hemorragia perimesencefálica, de causa desconhecida.
▫ Os aneurismas podem incidir por predisposição familiar por herança autossômica dominante ou em associação com outras doenças
predisponentes (sd. de Marfan, sd. de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico, doença do rim policístico e coarctação de aorta).
PREVENÇÃO
▫ Fatores relacionados à formação de aneurisma: HAS, ateromatose cerebral, assimetria vascular do polígono de Willis, cefaléia persistente, uso
crônico e prolongado de analgésicos e história familiar de “derrame”. (tabagismo e DM não)
▫ Fatores relacionados à ruptura de aneurisma: HAS grave, aumento do tamanho do aneurisma, uso crônico de analgésicos, alcoolismo e
adiposidade visceral, altos IMCs e doença vascular em geral.
▫ A prevenção da ruptura por clipagem cirúrgica ou por eliminação da anomalia por via endovascular é o tratamento mais adequado. O objetivo é
detectar por imagem a presença de aneurisma íntegro, seguindo-se a isso o procedimento de correção, se a condição clínica, a posição e a
estrutura aneurismática assim o permitirem.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
▫ A causa mais freqüente de HSA é a ruptura de aneurisma sacular intracraniano (75-80% dos casos). Existem diversas teorias para sua
gênese, como fraqueza congênita da camada muscular, alterações degenerativas provocadas pela HAS, combinação de fatores congênitos e
pós-natais e fatores genéticos.
▫ Sabe-se que cerca de 5% das HSAs devem-se a ruptura de MAV. 15-20% destes podem cursar com angiografia que não evidencia a fonte de
sangramento (pior prognóstico; melhor prognóstico se hemorragia perimesencefálica, restrita às cisternas mesencefálicas)
▫ Sendo irritativo, o sangramento subaracnóideo produz também sinais inflamatórios meníngeos e incremento do volume do cérebro, podendo
apresentar sinais e sintomas de HIC.
▫ Imediatamente após HSA, ocorre uma diminuição progressiva do FSE, com diminuição da PPE. Dependendo da magnitude e da duração,
ocorrem graus variados de ↓NC ou até óbito.
▫ Hidrocefalia pode ocorrer agudamente (por bloqueio da passagem de LCR através do aqueduto de Sylvius ou por sangramento
intraventricular), e crises epilépticas ocorrem em 10 a 25% dos pacientes com HSA (irritação direta do córtex).
▫ Complicações não-neurológicas: edema pulmonar neurogênico e arritmias cardíacas (descarga simpática maciça pela irritação hipotalâmica
pelo súbito aumento da PIC) e hiponatremia (por disfunção hipotalâmica)
ACHADOS CLÍNICOS
▫ Cefaléia: sintoma mais freqüente, presente em 85 a 95% dos pacientes. É tipicamente descrita como “a pior cefaléia da vida” (súbita e
explosiva em seu desencadear, muitas vezes associada a náuseas e/ou vômitos). Costuma se irradiar para a região occipital ou cervical e
acompanha-se de meningismo. Cefaléia sentinela: ocorre entre 2 a 20 dias antes de uma HSA, durando 1 a 2 dias, e pode ser erradamente
interpretada como enxaqueca, meningite ou HAS. Ocorre em 20-60% dos pacientes, e em 2/3 pode estar associada a náuseas, vômitos, dor
occipital e letargia.
▫ Convulsões: ocorrem em 10-25% dos casos e podem sinalizar MAV ou tumor subjacente. Apoplexia aneurismática: fenômeno tônico
semelhante a uma convulsão no momento da hemorragia que parece ocorrer pela súbita elevação da PIC.
▫ Alteração do nível de consciência: pode ocorrer no momento ictal da hemorragia (súbita elevação da PIC, diminuição transitória da PPE). Após
a HSA, os pacientes podem recuperar a consciência em graus variados. NC persistentemente ↓ pode se dever a hemorragia
intraparenquimatosa, hidrocefalia, HIC ou vasoespasmo.
▫ Sintomas neurológicos: muitas vezes se acompanham de hipertermia, hipertensão arterial e alguns achados oftalmológicos
− Hemorragias sub-hialoídea ou pré-retiniana, também hemorragia intra-vítrea
− Paralisias de nervos cranianos e déficits neurológicos focais (na HSA aneurismática por compressão)
▫ Alterações cardíacas (pela descarga simpática maciça): precordialgia, arritmias, alterações ECG ou PCR.
▫ Ruptura do aneurisma: 1/3 durante o sono, 1/3 na rotina do dia e 1/3 em atividades de esforço (ao dobrar-se, levantar-se, durante evacuação
ou ato sexual).
Grau GRADUAÇÃ Glasgow O DE HSA DA FEDERAÇÃO MUNDIAL Déficit DE focal
NEUROCIRURGIA
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