Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
▫ Crânio adulto: esfera oca de paredes rígidas, dividida em compartimentos pela foice e tenda do cerebelo, totalmente ocupada por parênquima
nervoso (87%), meninges, LCR (9%) e sangue (4%), considerados incompressíveis.
▫ A total ocupação do espaço intracraniano e a contínua circulação do sangue determinam uma PIC normal, medida através de sensores que
podem ser colocados nos espaços extradural, subdural ou subaracnóideo. A PIC normal varia de 50 a 200 mm de água ou até 15mmHg,
sendo toleráveis até 20mmHg (0 a 20).
▫ Ondas de pressão: - ondas A (platô): patológicas, muitas vezes se associam a sintomas ou sinais de aumento da PIC
- ondas B: podem ser fisiológicas, mas freqüentemente se associam a disfunções encefálicas
- ondas C: presentes em indivíduos normais, correspondem às flutuações da PA sistêmica
▫ O LCR é produzido pelos plexos coróides (ultrafiltrado do plasma com menos glicose – requer ATP) nos ventrículos laterais, passa para o 3º
ventrículo (forames de Monroe), para o 4º ventrículo (pelo aqueduto cerebral ou Silviano), e para o espaço subarcnóideo através dos forames
de Luschka e Magendie, onde encontra as cisternas (contêm LCR e grandes vasos), até encontrar a cisterna magna, de onde vai para o
espaço raquiano. Dali volta ao espaço subaracnóideo, e é reabsorvido pelas granulações de Pacchione no seio venoso (seio sagital superior).
A reabsorção é um processo passivo.
▫ O aumento da PIC ocorre basicamente em 5 situações: presença de massa tumoral, edema cerebral, obstrução dos seios venosos e
comprometimento da reabsorção liquórica. HIC = aumento prolongado e mantido da PIC.
▫ Tipos de edema cerebral:
− Edema vasogênico: o mais comum, ocorre devido à quebra da BHE, com aumento da permeabilidade das células endoteliais.
Predomina na substância branca, acumulando-se ao longo dos tratos (edema digitiforme).
− Edema citotóxico: inchaço das células gliais e neuronais. Ocorre devido à falha metabólica da célula, por falta de glicose e/ou oxigênio,
com parada da Na/K ATPase. Há acúmulo de Na intracelular, com entrada de água e inchaço. É característico dos processos anóxicos
cerebrais.
− Edema osmótico: ocorre divido a gradientes osmóticos importantes, como na hiponatremia encontrada na SSIHAD.
− Edema hidrostático: visualizado nos exames de imagem como um borramento das paredes ventriculares nas hidrocefalias
hipertensivas. Representa um infiltrado liquórico transependimário, devido à hipertensão do sistema ventricular.
− Edema Swelling: inchaço cerebral pós-traumático devido a uma vasoplegia severa de toda a rede vascular intracraniana, com
subseqüente aumento do volume total de sangue.
▫ Auto-regulação cerebral: mecanismo pelo qual o Fluxo sangüíneo encefálico (FSE) se mantém constante apesar das variações da pressão
de perfusão cerebral (PPE). A auto-regulação age através do diâmetro dos vasos, que é controlado por mecanismos miogênicos e controle
químico: - ↑ PA causa vasoconstrição - ↑ pCO2 causa vasodilatação com ↑ do fluxo sangüíneo para a área
- ↓ PA causa vasodilatação - ↑ pO2 causa vasoconstrição
▫ Há queda do FSE quando a PPE fica < 50mmHg (valor mínimo aceitável é de 65mmHg)
FSE = PPE / RVE (res. vascular encef.) PPE = PAM - PIC
▫ Relação volume-pressão: o aumento de volume de um dos componentes da cavidade intracraniana ou o aparecimento de um processo
expansivo determina o deslocamento dos seus constituintes naturais; para que a PIC se mantenha inalterada, é necessário que saia da
cavidade intracraniana um volume igual ao acrescentado. Quando o volume acrescentado é maior que o deslocado, ocorre aumento da PIC.
▫ Teoria de Monro-Kellie: a somatória dos volumes dos compartimentos (sangue venoso, sangue arterial, cérebro e LCR) é constante.
▫ O tempo de instalação/ aumento de volume é fator importante: acréscimos lentos de conteúdo permitem deslocamento gradual de grande
quantidade de líquido, enquanto um acréscimo rápido pode provocar aumento da PIC com volume bem menor. Pode-se dividir a HIC em
aguda e crônica.
▫ É importante a noção da existência de um ponto onde ocorre desequilíbrio entre o aumento do conteúdo intracraniano e o deslocamento de
líquido em seu interior.
▫ Complascência: capacidade da cavidade intracraniana de se adaptar ao volume no seu interior.
▫ Curva de Thomas Langfitt:
PIC
Ponto de descompensação
Volume
▫ PATOLOGIA DA HIC
– Hérnias encefálicas: migrações e torções de estruturas para outros compartimentos intra e extracranianos. Ocorrem por aumento da
PIC ou por presença de processos expansivos intracranianos sem elevação da PIC.
- Hérnia supracalosa: herniação do giro do cíngulo sob a borda livre da foice cerebral. Surge nos processos expansivos
frontais e parietais. Determina discreta necrose do giro do cíngulo. Não tem maiores implicações clínicas, mas pode diminuir a
circulação nas Aa. pericalosas, ocasionando infarto isquêmico nos seus territórios de irrigação.
- Hérnia transtentorial anterior ou uncal: migração do uncus e da porção medial do giro hipocampal através da incisura da
tenda do cerebelo. É encontrada nos processos expansivos do lobo temporal ou da parte lateral da fossa média,
acompanhados ou não de HIC. Pode surgir em qualquer processo expansivo supratentorial.
161