Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

→ Gastrintestinais
- Esofagite cursa com dor retro-esternal que pode irradiar para a região dorsal.
- Úlcera péptica duodenal normalmente ocorre na parede posterior do duodeno, parte deste órgão é retroperitonial, dessa forma a dor pode
irradiar-se para a transição tóraco-lombar. Na pancreatite pode ocorrer o mesmo.
- A cólica biliar, da mesma forma que a cólica renal, pode cursar com dor espasmódica na transição tóraco-lombar.
- Dessa forma, ao se interrogar um paciente com dorso-lombalgia crônica, o hábito e a frequência alimentar podem estar relacionados com a
queixa álgica.
→ Infecciosas
- A espondilodiscite infecciosa tanto específica (Tuberculosa/ mal de Pott), como a bacteriana inespecífica (S.aureus), são geralmente de
origem hematogênica, secundárias a um foco primário distante.
- Causam dor lombar intensa que não melhora com o repouso e piora à noite.
- Muitas vezes vem acompanhadas de sinais sistêmicos de infecção e intensa contratura vertebral.
→ Ortopédicas
- De maneira geral, após uma boa história e um bom exame físico geral a maioria das causas sistêmicas de lombalgia e lombociatalgia, vistas
anteriormente, podem ser diagnosticadas e o tratamento correto instituído.
- Quando nenhuma dessas causas for observada, então provavelmente o paciente apresenta uma lombalgia ortopédica mecânica, sem dúvida
a etiologia mais comum.
- O requisito mais óbvio das lombalgias e/ou ciatalgias mecânicas é a sua relação bastante evidente com o movimento corporal.
Caracteristicamente as lombalgias mecânicas pioram com o movimento, atividade e esforço físico e melhoram com o repouso. Indagar isso ao
paciente é crucial e mandatório.
- Quando estamos frente a um paciente portador de lombalgia mecânica de causa ortopédica, devemos tentar enquadrá-lo em um dos quatro
grupos principais a saber, que podem ocorrer em conjunto ou isoladamente:
- Dor lombar discogênica (lombalgia do compartimento anterior)
- Dor lombar facetária (lombalgia do compartimento posterior)
- Dor predominantemente ciática com sinais de radiculopatia
- Dor da claudicação neurogênica
- A dor lombar discogênica é a mais frequente de todas. Acomete indivíduos após a segunda década de vida sendo seu pico de incidência
entre 30 e 50 anos. Sua etiologia está relacionada com a desidratação e degeneração dos discos intervertebrais, principalmente nos
segmentos motores mais caudais (L4/L5 e L5/S1). Caracteristicamente, o indivíduo piora com a flexão do tronco e quando fica muito tempo
sentado. Classicamente o indivíduo tem dor crônica leve diária, de repente, após um movimento banal (normalmente a flexão do tronco para
elevar um peso) desenvolve uma dor aguda de grande intensidade (lumbago). Esta dor vem acompanhada de contratura muscular e escoliose
antálgicas (o paciente sai do prumo), este quadro dura alguns dias e faz o indivíduo procurar o pronto-socorro para ser medicado. Passada a
crise o indivíduo volta a situação anterior.
Somente uma diminuta parcela desses indivíduos desenvolvem lombalgia crônica incapacitante e necessitam de tratamento cirúrgico. Na maior
parte das vezes o tratamento conservador com AINH e reabilitação postural baseada em exercícios de extensão do tronco são suficientes. A
história natural da instabilidade do segmento motor normalmente é benigna, ou seja, com o envelhecimento, este segmento motor evolui para
uma fase de “estabilização” as custas dos osteofitos vertebrais (“bicos de papagaio”). Estes osteofitos estabilizam as vértebras diminuindo sua
mobilidade e por conseguinte a dor melhora. Sendo assim, indivíduos idosos normalmente não apresentam lombalgia mecânica discogênica e
os seus “bicos de papagaio” não são, nem nunca foram, a causa da sua dor lombar, muito pelo contrário.
- A dor lombar facetária, menos freqüente, ocorre em indivíduos mais velhos, portadores de artrose das articulações zigoapofisárias. Devemos
lembrar que cada vértebra apresenta 04 delas. Estas articulações são do tipo sinovial e portanto são bastante inervadas. Quando ocorre lesão
das cartilagens articulares, substâncias algogênicas desencadeam a dor articular. Classicamente estes indivíduos pioram com a extensão do
tronco e quando ficam muito tempo em pé. Melhoram com a flexão do tronco e quando sentados. O tratamento consiste no uso de AINH e
reabilitação postural baseada em exercícios de flexão do tronco. Por vezes, a infiltração facetária com anestésicos+ corticóides, guiados pela
TC pode ser útil.
- Devemos sempre ter em mente que as patologias da coluna vertebral são dinâmicas, ou seja, a degeneração do segmento motor, como já
vimos, evolui em fases. Entretanto, ainda na fase de instabilidade, o ânulo fibroso pode romper-se completamente ocasionando a clássica
Hérnia discal (hérnia do núcleo pulposo).
- Não se sabe ao certo porque, mas os indivíduos com hérnia discal extrusa melhoram da dor lombar discogênica, porém, começam a
apresentar uma dor predominantemente ciática acompanhada de sinais de radiculopatia. Instala-se a dor no trajeto da raiz comprimida e
inflamada pelo núcleo pulposo que herniou para o canal vertebral, pode ocorrer paresia dos músculos inervados por esta raiz e parestesia no
dermátomo correspondente. A topografia da lesão deve ser suspeitada pelo quadro clínico e confirmada pelos exames de imagem. Quanto
maior for o grau de compressão, mais evidentes serão os sinais de tensão radicular observados pelo sinal de Làsegue. Felizmente, mais de
90% dessas hérnias discais reabsorvem e a ciática melhora num período de 1 a 3 meses. Quando isso não ocorre, esta indicada a laminotomia
associada a discectomia.
- Como já foi dito, a estabilização do segmento motor ocorre devida a formação de osteofitos e hipertrofia das facetas articulares. Isto melhora
a dor discogênica, porém em alguns pacientes essa hipertrofia pode ser muito exuberante e causar diminuição da área do canal vertebral.
Nesta situação diminui o espaço para as raizes da cauda eqüina, principalmente no nível L4/L5. A compressão das raizes nervosas altera o
seu fluxo sangúíneo ocasionando uma congestão venosa. Clinicamente o paciente apresenta a dor da claudicação neurogênica dos MMII
devido a estenose do canal vertebral.
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