Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela
Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela
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FRATURAS NO ANEL PÉLVICO<br />
ANATOMIA<br />
A pelve é composta por 4 estruturas ósseas:<br />
→ Duas hemi-bacias:<br />
- Cada hemi-bacia é composta por 3 ossos: íleo, ísquio e púbis.<br />
- Unidas anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente pelas articulações sacro-ilíacas.<br />
- As estruturas ósseas são unidas por fortes ligamentos. Principais: ligamentos sacro-ilíacos, que juntam as asas do sacro à região articular do<br />
ilíaco, os ligamentos sacro-espinais e os ligamentos sacro-tuberositários. A lesão desses ligamentos define a instabilidade de uma fratura. Os<br />
acetábulos são as regiões da pelve que articulam com a cabeça femoral.<br />
→ Sacro<br />
→ Cóccix Cada hemi-bacia ou hemi-pelve é composta por três ossos: íleo, ísquio e púbis.<br />
ETIOLOGIA E COMPLICAÇÕES<br />
→ O mecanismo de trauma:<br />
- Pode envolver baixo índice de energia: comum em quedas domésticas, pessoas idosas, avulsão de espinhas ósseas em pacientes imaturos<br />
ou em traumas diretos na asa do ilíaco. Este tipo de fratura é considerado de bom prognóstico, e geralmente respondendo bem ao tratamento<br />
conservador.<br />
- Envolvendo alto índice de energia: são os acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes motociclísticos e quedas de altura. Nestes<br />
casos configura-se uma situação de urgência médica devido ao alto índice de perda sangüínea. Fraturas fechadas da pelve seqüestram em<br />
média 1,5 a 2,0 litros de sangue, dependendo da região envolvida. Fraturas expostas geralmente levam à exangüinação do paciente sendo<br />
potencialmente fatais.<br />
→ Hemorragia é a complicação mais importante podendo ocorrer pela fratura ou devido a lesões vasculares associadas. A alta taxa de<br />
hemorragia pode ser explicada pela íntima relação da A. Ilíaca interna e seus ramos com a juntura sacro-ilíaca anterior. Pode ocorrer seqüestro<br />
de até 50% da volemia.<br />
→ As lesões urológicas são associações comuns, sendo mais prevalente em homens (21% contra 8% das mulheres). Podemos ter lesão da<br />
bexiga e da uretra, sendo importante na avaliação inicial verificar se há sangue no meato e/ou hematúria.<br />
→ Devemos também atentar para lesões genitais e gastrointestinais que podem passar despercebidas (principalmente lesões vaginais). As<br />
lesões neurológicas também podem ocorrer e devem ser sempre avaliadas.<br />
EXAME FÍSICO<br />
- O exame da estabilidade pélvica faz parte do atendimento inicial ao politraumatizado, sendo que as fraturas deste local correspondem à<br />
causa comum de sangramentos internos.<br />
- O paciente com a pelve fraturada apresenta-se com dor, impossibilidade de deambulação, crepitação na região da pelve, equimose ou<br />
edema perineal ou escrotal. Pelo sangramento e pela gravidade do trauma, geralmente, encontram-se inconscientes ou em hipovolemia<br />
severa.<br />
- Depois da inspeção, o primeiro exame a ser realizado é a compressão das asas dos ilíacos latero-lateralmente, ou seja, comprime-se uma<br />
hemi-pelve contra a outra, observando-se o movimento anormal entre estas estruturas. Esta manobra inicial evita a ruptura de eventuais<br />
hematomas tamponados na região sacro-ilíaca que ocorrem quando da compressão ântero-posterior das cristas ilíacas (movimento de<br />
abertura da bacia). Este erro de exame físico inicial é comum em pronto socorro. Depois de verificada a estabilidade latero-lateral, deve-se<br />
verificar a instabilidade ântero-posterior e palparem-se as estruturas ósseas, realizar um exame ginecológico (se for o caso), obrigatoriamente<br />
realizar um toque retal e o exame neurológico dos membros inferiores.<br />
RADIOLOGIA<br />
Além da radiografia em ântero-posterior (AP), que deve demonstrar as três últimas vértebras lombares, as duas hemi-pelves e o terço proximal<br />
do fêmur, são utilizadas algumas incidências especiais para a avaliação da pelve:<br />
→ Inlet – realizada inclinando-se a ampola 45º caudalmente, visualizando-se a pelve interna e desvios ântero-posteriores da região da sínfise<br />
púbica, além de avaliar muito bem a região das articulações sacro-ilíacas.<br />
→ Outlet – realizada inclinando-se a ampola 45º cefalicamente, visualizando-se desvios verticais nas hemi-bacias.<br />
CLASSIFICAÇÃO<br />
A classificação de Young é a mais utilizada e baseia-se no mecanismo de lesão.<br />
→ L.C. (lateral compression – compressão lateral): ocorrem como resultado de força direta exercida nas cristas ilíacas, comum em<br />
atropelamentos. É avaliada principalmente com o uso da radiografia em inlet onde se avalia o desvio das estruturas ósseas para dentro da<br />
pelve menor. Estas fraturas podem ser estáveis ou instáveis dependendo da ruptura das estruturas pélvicas posteriores. São graduadas de I a<br />
III.<br />
→ A.P.C. (anterior posterior compression – compressão ântero-posterior): comuns em casos de acidentes automobilísticos, são as fraturas<br />
que levam a maior perda sangüínea devido à ruptura dos vasos ilíacos junto à articulação sacro-ilíaca. Avaliadas principalmente pela<br />
radiografia em inlet. São graduadas de I a III sendo também chamadas de fraturas “em livro aberto”.<br />
→ V.S. (vertical shearing – cisalhamento vertical): ocorrem quando uma hemi-pelve ascende. Causadas por quedas sobre membros inferiores.<br />
São avaliadas pela radiografia em outlet, sendo muitas vezes sub-diagnosticadas.<br />
→ C.M. (combined mechanical – mecanismo combinado): lesões que não seguem classificação, sendo graduadas de acordo com sua<br />
estabilidade ou não.<br />
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