Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

FRATURAS NO ANEL PÉLVICO
ANATOMIA
A pelve é composta por 4 estruturas ósseas:
→ Duas hemi-bacias:
- Cada hemi-bacia é composta por 3 ossos: íleo, ísquio e púbis.
- Unidas anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente pelas articulações sacro-ilíacas.
- As estruturas ósseas são unidas por fortes ligamentos. Principais: ligamentos sacro-ilíacos, que juntam as asas do sacro à região articular do
ilíaco, os ligamentos sacro-espinais e os ligamentos sacro-tuberositários. A lesão desses ligamentos define a instabilidade de uma fratura. Os
acetábulos são as regiões da pelve que articulam com a cabeça femoral.
→ Sacro
→ Cóccix Cada hemi-bacia ou hemi-pelve é composta por três ossos: íleo, ísquio e púbis.
ETIOLOGIA E COMPLICAÇÕES
→ O mecanismo de trauma:
- Pode envolver baixo índice de energia: comum em quedas domésticas, pessoas idosas, avulsão de espinhas ósseas em pacientes imaturos
ou em traumas diretos na asa do ilíaco. Este tipo de fratura é considerado de bom prognóstico, e geralmente respondendo bem ao tratamento
conservador.
- Envolvendo alto índice de energia: são os acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes motociclísticos e quedas de altura. Nestes
casos configura-se uma situação de urgência médica devido ao alto índice de perda sangüínea. Fraturas fechadas da pelve seqüestram em
média 1,5 a 2,0 litros de sangue, dependendo da região envolvida. Fraturas expostas geralmente levam à exangüinação do paciente sendo
potencialmente fatais.
→ Hemorragia é a complicação mais importante podendo ocorrer pela fratura ou devido a lesões vasculares associadas. A alta taxa de
hemorragia pode ser explicada pela íntima relação da A. Ilíaca interna e seus ramos com a juntura sacro-ilíaca anterior. Pode ocorrer seqüestro
de até 50% da volemia.
→ As lesões urológicas são associações comuns, sendo mais prevalente em homens (21% contra 8% das mulheres). Podemos ter lesão da
bexiga e da uretra, sendo importante na avaliação inicial verificar se há sangue no meato e/ou hematúria.
→ Devemos também atentar para lesões genitais e gastrointestinais que podem passar despercebidas (principalmente lesões vaginais). As
lesões neurológicas também podem ocorrer e devem ser sempre avaliadas.
EXAME FÍSICO
- O exame da estabilidade pélvica faz parte do atendimento inicial ao politraumatizado, sendo que as fraturas deste local correspondem à
causa comum de sangramentos internos.
- O paciente com a pelve fraturada apresenta-se com dor, impossibilidade de deambulação, crepitação na região da pelve, equimose ou
edema perineal ou escrotal. Pelo sangramento e pela gravidade do trauma, geralmente, encontram-se inconscientes ou em hipovolemia
severa.
- Depois da inspeção, o primeiro exame a ser realizado é a compressão das asas dos ilíacos latero-lateralmente, ou seja, comprime-se uma
hemi-pelve contra a outra, observando-se o movimento anormal entre estas estruturas. Esta manobra inicial evita a ruptura de eventuais
hematomas tamponados na região sacro-ilíaca que ocorrem quando da compressão ântero-posterior das cristas ilíacas (movimento de
abertura da bacia). Este erro de exame físico inicial é comum em pronto socorro. Depois de verificada a estabilidade latero-lateral, deve-se
verificar a instabilidade ântero-posterior e palparem-se as estruturas ósseas, realizar um exame ginecológico (se for o caso), obrigatoriamente
realizar um toque retal e o exame neurológico dos membros inferiores.
RADIOLOGIA
Além da radiografia em ântero-posterior (AP), que deve demonstrar as três últimas vértebras lombares, as duas hemi-pelves e o terço proximal
do fêmur, são utilizadas algumas incidências especiais para a avaliação da pelve:
→ Inlet – realizada inclinando-se a ampola 45º caudalmente, visualizando-se a pelve interna e desvios ântero-posteriores da região da sínfise
púbica, além de avaliar muito bem a região das articulações sacro-ilíacas.
→ Outlet – realizada inclinando-se a ampola 45º cefalicamente, visualizando-se desvios verticais nas hemi-bacias.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação de Young é a mais utilizada e baseia-se no mecanismo de lesão.
→ L.C. (lateral compression – compressão lateral): ocorrem como resultado de força direta exercida nas cristas ilíacas, comum em
atropelamentos. É avaliada principalmente com o uso da radiografia em inlet onde se avalia o desvio das estruturas ósseas para dentro da
pelve menor. Estas fraturas podem ser estáveis ou instáveis dependendo da ruptura das estruturas pélvicas posteriores. São graduadas de I a
III.
→ A.P.C. (anterior posterior compression – compressão ântero-posterior): comuns em casos de acidentes automobilísticos, são as fraturas
que levam a maior perda sangüínea devido à ruptura dos vasos ilíacos junto à articulação sacro-ilíaca. Avaliadas principalmente pela
radiografia em inlet. São graduadas de I a III sendo também chamadas de fraturas “em livro aberto”.
→ V.S. (vertical shearing – cisalhamento vertical): ocorrem quando uma hemi-pelve ascende. Causadas por quedas sobre membros inferiores.
São avaliadas pela radiografia em outlet, sendo muitas vezes sub-diagnosticadas.
→ C.M. (combined mechanical – mecanismo combinado): lesões que não seguem classificação, sendo graduadas de acordo com sua
estabilidade ou não.
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