Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

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DEFINIÇÃO Pode ser divido em: Primário Secundário Agudo Crônico Agudo Crônico TRAUMA RAQUIMEDULAR Lesão primária: é ocasionada da transferência da energia cinética para a substância da medula espinal, do rompimento dos axônios, de danos das células nervosas e da ruptura dos vasos sangüíneos. Durante as 8 primeiras horas após o trauma ocorre hemorragia e necrose na substancia central da medula (cinzenta). Após isto temos migração de células gliais e edema no local da lesão, com a cicatrização desta. Lesão secundária: resulta da isquemia causada pela redução do fluxo sangüíneo para o segmento danificado. Esta redução pode ser causada por uma alteração do canal vertebral, hemorragia ou edema significantes. Lesão crônica: Cicatriz formada no local da lesão pelas células gliais leva a uma lesão crônica, pois esta não só inibe o crescimento axonal fisicamente como libera substâncias que inibem o seu crescimento. Pequenos cistos podem ser encontrados no local, levando em alguns pacientes a uma siringomielia pós-traumática. AVALIAÇÃO - O prognóstico de um trauma raquimedular só pode ser definido após as primeiras 24 horas, quando termina o chamado “choque medular”. - Choque medular: período de arreflexia, paralisia motora e perda da sensibilidade. Pode ser definido como uma interrupção fisiológica da condução nervosa pela medula, que é demonstrada fisicamente pela ausência do reflexo bulbo-cavernoso. → Reflexo bulbo-cavernoso: é testado fazendo um estimulo na glande ou no clitóris e checando se há ou não contração do esfíncter anal. Quando a contração ocorrer, é sinal que o paciente já esta fora do choque medular. - Após a saída do choque, deve-se examinar detalhadamente o paciente para se identificar o nível neurológico da lesão. Para isto, deve-se medir a sensibilidade e a motricidade do paciente. Atualmente o padrão internacional tem como base uma tabela da ASIA (American Spine Injury Association) que sistematiza o exame neurológico em dermátomos e miótomos chaves e atribuem uma pontuação para cada item deste. Força motora é medida em uma escala que varia de 0 a 5 pontos por grupo muscular. Zero é quando não ocorre nem fasciculação muscular, 1 é quando temos fasciculação mas não movimentação, 2 é quando temos movimentação em um plano horizontal que não vence a gravidade, 3 é uma movimentação que vence a gravidade porém não vence nenhuma resistência, 4 é uma movimentação que vence alguma resistência e 5 é a força muscular normal. C5 – flexão do cotovelo L2 – flexão do quadril C6 – extensão do punho L3 – extensão da coxa C7 – extensão dos dedos L4 – dorsiflexão do pé C8 – flexão dos dedos L5 – extensão do hálux T1 – abdução dos dedos S1 – flexão plantar Sensibilidade é testada de acordo com os dermátomos e é dividida em ausente (zero pontos), presente porém, com sensação de formigamento (1 ponto), e normal ou completa (2 pontos). - Nível neurológico da lesão: É o último nível normal (tanto em força muscular quanto em sensibilidade) do paciente. Se abaixo deste nível não houver nenhuma função motora ou sensitiva, esta lesão é considerada completa. Caso haja abaixo do nível neurológico uma preservação parcial tanto da função motora ou da função sensitiva, esta lesão é considerada incompleta. TRATAMENTO - Não existe ainda uma cura ou tratamento adequado para a lesão raquimedular. - Existem algumas drogas que podem melhorar o prognóstico se bem indicadas, e existem tipos de lesões que evoluem melhor que outros. - Pacientes com lesões incompletas têm índices de recuperação motora inicial maiores que os com lesão completa, e que os índices de recuperação de ambos declinam rapidamente após 6 meses de trauma. - Acompanhamento fisioterápico do paciente visando sua readaptação à sociedade e evitando deformidades e formação de escaras deve ser feito por longos períodos. - Porém, a única forma que se conhece hoje de melhorar o prognóstico deles é a administração de drogas especificas nas 8 primeiras horas de trauma. - Em pacientes com até 8 horas de trauma, que não tenham tido o trauma por projétil de fogo, não estejam grávidas e não tenham quadro infeccioso associado devem receber doses maciças de corticosteróides. - A metilprednisolona deve ser administrada na dose de 30 mg/kg em 15 minutos logo na admissão. Após 45 minutos, deve-se começar a administrá-la na dose de 5,4mg/kg/hora pelas próximas 23 horas. TIPOS DE LESÕES NEUROLÓGICAS → Lesão de raízes: espera-se que ocorra recuperação pelo menos parcial. → Lesão medular incompleta: Pode ou não haver recuperação dos déficits. Quanto maior e mais rápida a recuperação melhor o prognóstico. Lesão de Brown Sequard: Hemissecção medular. Paralisia homolateral e hipoestesia térmica e dolorosa contralateral. Tem bom prognóstico, com mais de 90% de recuperação do controle vesical e intestinal e capacidade para deambular. 142
Síndrome centro-medular: Associa-se a lesões em hiperextensão em indivíduos de meia idade com osteoartrite. Agudamente ocorre quadriplegia flácida. Cinqüenta a 60 % readquirem a motricidade e sensibilidade nas extremidades inferiores e tronco, conseguem controlar a bexiga e andar com espasticidade, permanecendo, porém, uma paralisia significante das mãos. Síndrome anterior da medula: Apenas permanece a propriocepção. O prognóstico é bom se houver recuperação progressiva nas primeiras 24 horas. Síndrome posterior da medula: Perde a sensibilidade à pressão, dor profunda e propriocepção. É muito rara. → Lesões completas: Déficit neurológico é evidente, não existe função motora ou sensorial. A presença de reflexo bulbocavernoso indica que S3 e S4 é anatomicamente funcional e não existe choque medular. Se o reflexo bulbocavernoso está ausente a lesão não pode ser classificada até o final do choque medular. 143
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