Cirurgia Abdominal - Dra. Eloiza Quintela

- Dor em repouso: é um grave sintoma causado por neurite isquêmica e necrose tecidual. Indica insuficiência arterial muito avançada que
geralmente logo evolui para gangrena e amputação de extremidade, se não puder ser realizada reconstrução arterial. Pode estar localizada
adjacente a uma úlcera isquêmica ou dedo em condição pré-gangrena. É agravada pela elevação da perna e melhora quando o membro é
colocado pendente pelo paciente no leito. Diagnóstico diferencial: deve ser feito com a neuropatia diabética de longa duração (pacientes não
relatam melhora com a colocação de seus membros em posição pendente).
- Impotência: é produzida por lesões que obstruem as artérias hipogástricas e comumente é encontrada associada à obstrução da aorta
terminal. Dentre as causas de impotência, é uma das menos comuns.
- Sensibilidade: as anormalidades da sensibilidade geralmente estão ausentes ao exame.
- Palpação arterial: a redução da amplitude do pulso indica estenose proximal.
- Sopros: a sua ausculta indica estenose no ponto onde o estetoscópio foi colocado ou em um ponto proximal a ele.
- Palidez: a palidez do pé à elevação da extremidade indica isquemia avançada.
- Rubor: na doença aterosclerótica avançada, a pele do pé apresenta uma cianose ruborosa peculiar à pendência.
- Resposta ao exercício: pode haver o aparecimento de sopros e uma redução na força do pulso em pacientes com queixa de claudicação mas
com achados mínimos no repouso.
- Temperatura: na isquemia crônica, a temperatura cutânea do pé diminui.
- Ulceração: as úlceras isquêmicas geralmente são muito dolorosas e acompanhadas por dor no pé em repouso. A borda da úlcera é bem
demarcada ou elevada, e a base é destituída de tecido de granulação saudável.
- Necrose: inicialmente se torna mais aparente nas porções mais distais da extremidade, frequentemente no local de uma úlcera.
- Atrofia: graus moderados a graves de isquemia crônica produzem atrofia muscular gradual e perda da força da região isquêmica.
- Alterações tegumentares: pode evoluir com perda dos pêlos sobre o dorso dos dedos e pé associada a espessamento das unhas até atrofia
da pele e tecido subcutâneo.
DIAGNÓSTICO
- Claudicação intermitente é patognomônico de doença arterial obstrutiva periférica;
- Inspeção estática da extremidade, em repouso, em geral não mostra nenhum sinal de isquemia.
- Na inspeção dinâmica, elevando o membro, poderemos observar palidez da extremidade e tempo de enchimento venoso prolongado no pé,
denotando insuficiência arterial, que é confirmada pela diminuição na intensidade das pulsações arteriais, ou mesmo, da ausência delas,
permitindo-nos diagnosticar clinicamente o nível proximal da oclusão.
- A presença de sopros sistólicos sobre trajetos arteriais nos indicará pontos de estenose.
- Na fase de isquemia crítica: além da dor de repouso, há sinais de insuficiência arterial na extremidade à simples inspeção estática: palidez ou
cianose cutânea, atrofias musculares, úlceras ou necroses. À palpação, encontraremos hipotermia, que será tanto mais acentuada quanto mais
extenso for o comprometimento arterial; a ausência de pulsações completa o diagnóstico clínico da obstrução arterial no membro.
- Testes fisiológicos: índice tornozelo-braço, para avaliar a gravidade ou para acompanhar a evolução. O índice é obtido a partir das medidas
de pressão sistólica em artéria tibial posterior ou dorsal do pé e em artéria braquial, utilizando o doppler ultra-som. Em pacientes claudicantes,
esse índice fica entre 0,5 e 0,9; em casos de isquemia crítica, ele é inferior a 0,5. No entanto, em diabéticos, em conseqüência da calcificação
da camada média, impedindo ou dificultando a compressão das artérias pelo manguito, a determinação da pressão nas artérias do tornozelo
pode revelar valores normais ou mesmo aumentados em pacientes com obstrução arterial, tornando prejudicado o cálculo desse índice.
- Ultra-sonografia doppler pode ser útil, em alguns casos, para nos fornecer dados anatômicos e fisiológicos da árvore arterial:
anatomicamente, permite avaliar a parede vascular e identificar as placas de ateroma; fisiologicamente, demonstra os efeitos hemodinâmicos
das lesões arteriais.
- A angiografia por ressonância é, potencialmente, o método ideal para estudar o sistema circulatório, pois não e invasivo, é desprovido de
risco, não necessitando do uso de contraste nefrotóxico e alergênico para delinear os vasos e nos fornece informações anatômicas e
fisiológicas. Desvantagens: superestima graus de estenose arterial; pacientes que têm claustrofobia não a toleram; está contra-indicada em
doentes com marcapasso cardíaco ou "clipes" metálicos intracranianos. Além disso, a qualidade das imagens obtidas ainda não é totalmente
satisfatória para avaliar as condições parietais das artérias estudadas.
- A arteriografia: padrão-ouro dos métodos de estudo da circulação arterial periférica, fornecendo, no entanto, somente informações
anatômicas da árvore arterial. Tratando-se de método invasivo, deve ser utilizada criteriosamente, principalmente nos pacientes que
necessitam de operação de revascularização, nos quais ela continua sendo exame fundamental para se fazer o planejamento cirúrgico
adequado.
TRATAMENTO
→ Clínico:
- Abolição do fumo: A distância útil de marcha em portadores de claudicação intermitente chega a dobrar em relação à distância inicial
naqueles que deixaram de fumar.
- Condicionamento físico: constitui a base do tratamento clínico do paciente claudicante.
- Medicamentos: tem como objetivos reduzir a mortalidade cardiovascular (o infarto do miocárdio é a principal causa de óbito nos claudicantes)
e melhorar a performance de marcha. Antiagregantes plaquetários reduzem a incidência de eventos trombóticos nos territórios cardíaco,
cerebral e periférico.
→ Cirúrgico:
Indicações: sintoma deve ser limitante, causando dificuldades ao paciente nas suas atividades profissionais ou sociais, não tendo havido
resposta favorável ao tratamento clínico; não deve apresentar limitações clínicas importantes, mormente em termos de doença cardíaca
isquêmica (o infarto do miocárdio é a principal causa de óbito no período pós-operatório, tanto imediato como tardio); estudo angiográfico deve
demonstrar a presença de lesões passíveis de serem restauradas;
- Nos casos de isquemia crítica o tratamento cirúrgico se impõe.
Técnicas:
Derivações ou pontes (by-pass): são as mais freqüentemente realizadas. Estão indicadas nas lesões obstrutivas arteriais extensas.
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