atuação fonoaudiológica no pré e pós-operatório em ... - CEFAC
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<strong>CEFAC</strong><br />
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
MOTRICIDADE ORAL<br />
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA<br />
NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO<br />
EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA<br />
MARIÂNGELA CUNHA RIBEIRO<br />
BOTUCATU<br />
1999<br />
1
<strong>CEFAC</strong><br />
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
MOTRICIDADE ORAL<br />
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA<br />
NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO<br />
EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA<br />
MARIÂNGELA CUNHA RIBEIRO<br />
BOTUCATU<br />
1999<br />
2<br />
Mo<strong>no</strong>grafia de conclusão de curso de<br />
Especialização <strong>em</strong> Motricidade Oral<br />
Orientadora: Mirian Goldenberg
ATUALIZAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ E<br />
PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA<br />
RESUMO<br />
A cirurgia ortognática é realizada para a correção das desproporções<br />
maxilomandibulares, proporcionando melhora na estética facial e estabelecendo uma<br />
harmonia entre as estruturas anatômicas, possibilitando mudança das características<br />
miofuncionais orais que encontram-se alteradas.<br />
O objetivo desta pesquisa é o de mostrar a função do fo<strong>no</strong>audiólogo <strong>no</strong> tratamento<br />
das cirurgias ortognáticas e qual a <strong>atuação</strong> terapêutica nas diferentes fases da reabilitação.<br />
Esta pesquisa foi realizada através de um levantamento de fontes teóricas.<br />
O tratamento fo<strong>no</strong>audiológico na fase <strong>pré</strong>-cirúrgica é voltado à conscientização dos<br />
padrões alterados, retirada de hábitos parafuncionais e adequação da musculatura e das<br />
funções estomatognáticas, quando houver condições anatômicas, ou quando as alterações<br />
musculares for<strong>em</strong> importantes. Ainda nesta fase, é importante destacar que a participação<br />
do fo<strong>no</strong>audiólogo <strong>no</strong> planejamento cirúrgico pode melhorar o prognóstico do paciente.<br />
O trabalho na fase <strong>pós</strong>-cirúrgica realizado durante o bloqueio intermaxilar é<br />
reduzido, limitando-se à sensibilidade, relaxamento e posturas de lábios e língua. A<strong>pós</strong> a<br />
retirada do bloqueio, se não houver melhora espontânea, adequa-se e automatiza-se o que<br />
apresentar-se alterado.<br />
Conclui-se que, a <strong>atuação</strong> <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> deve ser iniciada na fase <strong>pré</strong>-operatória<br />
de forma criteriosa, quando houver condições. No <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, o tratamento deve<br />
continuar quando necessário, eliminando as alterações musculares e funcionais, garantindo<br />
o sucesso do resultado e prevenindo qualquer tipo de recidiva.<br />
3
MYOFUNCTINAL TREATMENT IN THE PRE AND<br />
POST-SURGICAL OF ORTHOGNATHIC SURGERY<br />
SUMMARY<br />
Orthognathic surgery is suggested for correction of maxillomandibular<br />
disproportion, improving the facial profile and establishing harmony between the<br />
anatomical structures, and permitting changes of the altered myofunctional oral<br />
characteristics.<br />
The objective is to d<strong>em</strong>ostrate the funtion of the myofunctional therapist in the<br />
treatment of orthognathic surgeries and the kind of treatment in the different rehabilitation<br />
phases. This was accomplished through researching theoretical sources.<br />
The myofunctional treatment in the pre-surgical phase is to understand the altered<br />
patterns, to retreat the parafunctional habits, and to provide adaptation of musculature and<br />
stomatognatic functions when there are anatomical conditions or if muscular alterations are<br />
important. During this phase it is important to highlight that the participation of the<br />
myofunctional therapist in the surgical planning improves the patient's prog<strong>no</strong>ses.<br />
Treatment in the post-surgical phase performed during the intermaxillary fixation<br />
(IMF) is reduced, being limited to the sensibility, relaxing and postures of lips and tongue.<br />
After the IMF treatment, if there is <strong>no</strong> spontaneous improv<strong>em</strong>ent, the r<strong>em</strong>aining<br />
uncorrected functions must be corrected.<br />
In conclusion, the myofuntional therapy must begin in the pre-surgical phase to<br />
asses, if there are conditions. In the post-surgical phase, the treatment must continue when<br />
necessary, eliminating functional and muscular alterations, to help guarantee success, and<br />
avoid any type of recurrence.<br />
4
Ao meu marido Humberto, pelo carinho, apoio e participação constante e<br />
fundamental para a execução deste trabalho.<br />
5
esta conquista.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
O meu agradecimento especial aos meus pais que me ajudaram <strong>em</strong> mais<br />
6
SUMÁRIO<br />
Introdução............................................................................................................... 08<br />
Discussão Teórica....................................................................................................12<br />
• Crescimento facial..................................................................................12<br />
• Oclusão...................................................................................................15<br />
• Tipologia facial......................................................................................16<br />
• Características relacionadas à oclusão e tipologia facial.......................17<br />
• Cirurgia Ortognática..............................................................................21<br />
• Atuação <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>.......................................................................23<br />
a) a) Anamnese...................................................................................23<br />
b) Avaliação....................................................................................26<br />
c) Tratamento na fase <strong>pré</strong>-operatória.............................................32<br />
d) Tratamento durante o bloqueio intermaxilar..............................36<br />
e) Tratamento a<strong>pós</strong> a retirada do bloqueio intermaxilar................38<br />
Considerações Finais...............................................................................................41<br />
Referências Bibliográficas.......................................................................................44<br />
7
INTRODUÇÃO<br />
O sist<strong>em</strong>a estomatognático é composto por mandíbula, maxila, articulação<br />
t<strong>em</strong>poromandibular e osso hióide, formando a porção óssea. É constituído também por<br />
toda a musculatura orofacial e cervical, juntamente com os dentes, espaços orgânicos,<br />
nervos e vasos sangüíneos.<br />
Em relação às funções estomatognáticas, exist<strong>em</strong>: a mordida, mastigação, sucção,<br />
deglutição, respiração, fonação e articulação.<br />
É necessário existir harmonia entre todo o sist<strong>em</strong>a estomatognático para haver<br />
equilíbrio entre as funções. Se houver um desvio <strong>em</strong> qualquer uma dessas estruturas,<br />
haverá desequilíbrio e, assim, o sist<strong>em</strong>a desenvolverá padrões adaptativos, afirmam<br />
Bianchini (1993), Dawson (1993) e Marchesan (1993).<br />
Se o crescimento e desenvolvimento craniofacial sofrer<strong>em</strong> interferências ambientais<br />
ou genéticas, provocarão alterações <strong>em</strong> relação à oclusão e à tipologia facial, modificando<br />
as estruturas e funções do sist<strong>em</strong>a estomatognático. Essas alterações, de acordo com<br />
Mélega (1988), Schwartz e Schwartz (1994), pod<strong>em</strong> ter orig<strong>em</strong> hereditária, congênita ou<br />
adquirida. Para Bianchini (1993), Marchesan (1993), Schwartz e Schwartz (1994) alguns<br />
fatores contribu<strong>em</strong> para essas modificações como: hábitos viciosos, desnutrição, raça,<br />
fatores sócio-econômicos, clima, doenças, sexo e alterações funcionais.<br />
Se por alguma interferência a respiração tornar-se oral, sendo uma alteração<br />
funcional, poderão ocorrer mudanças <strong>no</strong> crescimento facial, afirmam Marchesan (1994) e<br />
Woodside e col. (1991).<br />
O padrão <strong>no</strong>rmal de oclusão dentária, descrito por Bianchini (1995) segundo Angle,<br />
é de<strong>no</strong>minado Classe I, onde a relação mesiodistal entre os primeiros molares permanentes<br />
está correta. A oclusão, quando alterada, apresenta a relação dos primeiros molares<br />
modificada. Na maloclusão Classe II, os primeiros molares inferiores estão distalizados <strong>em</strong><br />
8
elação aos superiores e, na maloclusão Classe III, os primeiros molares inferiores<br />
relacionam-se mesialmente <strong>em</strong> relação aos superiores.<br />
Outras deformidades maxilomandibulares são: a biprotrusão, onde a mandíbula e a<br />
maxila encontram-se anteriorizadas; a assimetria facial; as mordidas aberta e profunda<br />
esqueléticas.<br />
A tipologia facial, conforme Bianchini (1993) e Krakauer (1995), pode ser dividida<br />
<strong>em</strong>: mesiofacial, onde os terços da face estão equilibrados, caracterizando o padrão facial<br />
médio; braquifacial, com altura facial inferior reduzida, caracterizando a face curta; e<br />
dolicofacial, com altura facial inferior aumentada, caracterizando a face longa.<br />
Quando as alterações ocorrer<strong>em</strong> durante o crescimento craniofacial, pode haver a<br />
prevenção ou correção das maloclusões através da ortopedia funcional dos maxilares ou da<br />
ortodontia.<br />
Porém, se as alterações de oclusão e tipologia facial for<strong>em</strong> detectadas <strong>em</strong> adultos<br />
com desproporções esqueléticas severas, a <strong>atuação</strong> da cirurgia ortognática torna-se<br />
necessária para um resultado satisfatório pois, s<strong>em</strong> a intervenção cirúrgica, não é possível<br />
mudar as características das funções e da musculatura oral do paciente.<br />
A cirurgia ortognática proporcionará ao paciente uma melhora na estética facial e<br />
na harmonia entre as estruturas anatômicas, possibilitando mudança das características<br />
miofuncionais orais. De acordo com Bianchini (1995) e D’Agosti<strong>no</strong> (1987), o espaço intra-<br />
oral, o tamanho e a forma dos ossos sofrerão mudanças que, consequent<strong>em</strong>ente ,<br />
modificarão a posição dos tecidos moles, provocando alterações nas funções<br />
estomatognáticas.<br />
O tratamento fo<strong>no</strong>audiológico proporcionará adequação da musculatura perioral,<br />
postura global, propriocepção, sensibilidade, mastigação, deglutição, respiração e da<br />
articulação da fala.<br />
9
O trabalho inicia-se na fase <strong>pré</strong>-cirúrgica, onde é realizada anamnese, avaliação,<br />
orientação e terapia <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>, afirmam Altmann (1987a), Altmann e col.(1987),<br />
Bianchini (1995), D'Agosti<strong>no</strong> (1987), Luiz e Psillakis (1987) e Mélega (1988).<br />
O seguimento do tratamento fo<strong>no</strong>audiológico, para Altmann (1987a), Altmann e<br />
col. (1987) e Bianchini (1995), se dá <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, durante o período de fixação ou<br />
bloqueio intermaxilomandibular e a<strong>pós</strong> sua retirada.<br />
O risco de ocorrer recidiva <strong>em</strong> pacientes submetidos à cirurgia na região<br />
maxilomandibular será reduzido se as estruturas orofaciais e as funções estomatognáticas<br />
estiver<strong>em</strong> adequadas, mantendo a harmonia da oclusão e não forçando as estruturas com os<br />
antigos padrões adaptativos.<br />
Outro aspecto de grande importância, segundo Bianchini (1995), é a formação da<br />
equipe multidisciplinar, composta pelo cirurgião, ortodontista e fo<strong>no</strong>audiólogo, que<br />
realizarão conjuntamente o planejamento do caso.<br />
Como já foi dito, as funções estomatognáticas, quando alteradas, modificam o<br />
crescimento facial e a musculatura orofacial.<br />
Muitas vezes os pacientes procuram o tratamento na fase adulta, quando o<br />
crescimento e desenvolvimento facial já se finalizou, não restando outra opção a não ser a<br />
cirurgia ortognática.<br />
O que leva o paciente a procurar o tratamento cirúrgico, na maioria das vezes, é o<br />
aspecto estético e funcional. Isto significa que uma ou várias funções pod<strong>em</strong> estar<br />
alteradas, como a mastigação, deglutição, respiração e fala.<br />
Geralmente estes pacientes vêm encaminhados pelo cirurgião ou ortodontista para<br />
uma avaliação <strong>pré</strong>-cirúrgica, ou <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong> para terapia <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>.<br />
É neste momento que muitas vezes aparec<strong>em</strong> dúvidas <strong>em</strong> relação ao tratamento e<br />
qual conduta a ser tomada. Qual será o momento ideal para iniciar a terapia<br />
<strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>, antes ou a<strong>pós</strong> a cirurgia?<br />
10
O fo<strong>no</strong>audiólogo precisa saber como lidar com este paciente, saber quais os<br />
enfoques mais importantes que se deve dar na anamnese e avaliação, quais são as<br />
limitações <strong>no</strong> <strong>pré</strong>-<strong>operatório</strong> e o que pode e deve ser trabalhado <strong>no</strong> <strong>pré</strong> e <strong>pós</strong>-cirúrgico.<br />
Acredita-se que a <strong>atuação</strong> <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>, quando realizada <strong>no</strong> momento ideal,<br />
adequando a musculatura dos órgãos fo<strong>no</strong>articulatórios e as funções estomatognáticas,<br />
diminui o índice de recidiva.<br />
Acredita-se também que as orientações <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>s, relacionadas aos aspectos<br />
funcionais e posturais <strong>no</strong> <strong>pré</strong>-<strong>operatório</strong>, conscientiza o paciente <strong>em</strong> relação à sua<br />
alteração, preparando-o para uma automatização mais rápida <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>.<br />
O objetivo deste estudo é o de mostrar a função do fo<strong>no</strong>audiólogo <strong>no</strong> tratamento<br />
das cirurgias ortognáticas e qual a sua <strong>atuação</strong> terapêutica nas diferentes fases da<br />
reabilitação. Será realizado através de levantamento de dados teóricos, procurando mostrar<br />
a relevância do objetivo.<br />
11
DISCUSSÃO TEÓRICA<br />
Ao iniciar a discussão é importante introduzir alguns conceitos e <strong>no</strong>ções para ajudar<br />
a entender a razão da <strong>atuação</strong> <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> <strong>no</strong> <strong>pré</strong> e <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong> de cirurgia<br />
ortognática.<br />
I- Crescimento Facial:<br />
Exist<strong>em</strong> diversas teorias sobre o crescimento craniofacial. Porém, serão explicadas<br />
resumidamente três teorias de autores muito respeitados: a teoria da matriz funcional de<br />
Moss, o princípio de "V" de Enlow e a Lei de Planas.<br />
A teoria de Moss, relatada por Bianchini (1993) e Cardim (1987a), diz que a matriz<br />
funcional é constituída por todos os tecidos moles que envolv<strong>em</strong> o tecido ósseo. A matriz<br />
funcional influenciará e determinará o crescimento ósseo, contendo as informações<br />
genéticas necessárias. As partes moles são as que promov<strong>em</strong>, na realidade, o processo de<br />
crescimento ósseo. Porém, o osso e a cartilag<strong>em</strong> participam do crescimento, fornecendo<br />
informações aos tecidos moles (retroalimentação).<br />
A teoria do princípio do "V", de acordo com Cardim (1987a) e Enlow (1993), diz<br />
que muitos ossos crania<strong>no</strong>s e faciais possu<strong>em</strong> formato de "V" sendo que, na parte interna<br />
do "V", que é a face voltada para o crescimento, ocorre aposição óssea e, na parte externa,<br />
reabsorção óssea, ou seja, a r<strong>em</strong>oção do osso. Assim, o "V" move-se na direção de sua face<br />
mais larga e aumenta suas dimensões gerais, com o seu deslocamento ocorrendo para<br />
frente e para baixo.<br />
12
A aposição óssea, conforme Bianchini (1993), predomina durante a fase de<br />
crescimento. Na vida adulta, tanto a aposição como a reabsorção óssea estão <strong>em</strong> equilíbrio<br />
e, <strong>no</strong>s idosos, a reabsorção óssea prevalece.<br />
Planas (1988) relata que o desenvolvimento do sist<strong>em</strong>a estomatognático é<br />
direcionado pelo genótipo que, somado aos estímulos paratípicos que vêm do meio<br />
ambiente e à função, determinam o fenótipo do indivíduo. Os estímulos paratípicos são as<br />
funções respiratória e mastigatória.<br />
Relata ainda que o desenvolvimento <strong>pós</strong>tero-anterior e transversal do sist<strong>em</strong>a<br />
estomatognático é excitado primeiramente pela amamentação, onde o deslizamento e<br />
tração do menisco da articulação t<strong>em</strong>poromandibular (ATM) na direção <strong>pós</strong>tero-anterior<br />
simultaneamente dos dois lados produz um total desenvolvimento mandibular. Depois,<br />
durante a mastigação, só se excita o lado do balanceio, produzindo respostas de<br />
desenvolvimento só da metade mandibular deste lado. Ao mesmo t<strong>em</strong>po, ocorre o<br />
esfregamento oclusal dos dentes da h<strong>em</strong>iarcada inferior do lado do trabalho contra seus<br />
antagonistas superiores, provocando a expansão e o avanço da maxila superior deste lado.<br />
Os pacientes que recorr<strong>em</strong> ao tratamento da maloclusão durante a fase de<br />
crescimento, dependendo de sua idade, irão procurar a ortodontia ou ortopedia funcional<br />
dos maxilares, sendo possível influenciar o crescimento facial, adequando-o.<br />
Em adultos, esses tipos de tratamento não dão resultados satisfatórios, sendo<br />
necessário que o paciente se submeta à cirurgia ortognática, se desejar um resultado<br />
harmônico, pois o crescimento facial já se finalizou.<br />
São muitas as causas que levam a um crescimento facial alterado. Mélega (1988),<br />
Schwartz e Schwartz (1994) descrev<strong>em</strong> que estas causas pod<strong>em</strong> ter orig<strong>em</strong> hereditária,<br />
quando os filhos herdam caracteres <strong>no</strong>rmais ou patológicos de seus genitores, e também<br />
congênita ou adquirida.<br />
Os fatores que levam às alterações do desenvolvimento e crescimento facial, de<br />
acordo com Bianchini (1993), Marchesan (1993), Schwartz e Schwartz (1994), pod<strong>em</strong> ser:<br />
13
desnutrição, etnia, clima, doenças, fatores sócio-econômicos, sexo, hábitos viciosos e<br />
alterações funcionais.<br />
Em relação ao fator sexo, Van Der Linden, citado por Bianchini (1993), relata que<br />
existe uma diferença na morfologia facial entre o sexo masculi<strong>no</strong> e f<strong>em</strong>ini<strong>no</strong>. Isto porque,<br />
o surto de crescimento facial da adolescência <strong>no</strong> sexo f<strong>em</strong>ini<strong>no</strong> é mais rápido e ocorre mais<br />
cedo, atingindo sua forma facial adulta antes do que <strong>no</strong> sexo masculi<strong>no</strong>. Já <strong>no</strong> sexo<br />
masculi<strong>no</strong> a duração do surto é maior e o crescimento mais pronunciado.<br />
Os hábitos viciosos, dependendo de sua duração, freqüência e intensidade, causam<br />
alterações nas arcadas dentárias. Os hábitos pod<strong>em</strong> ser: sucção digital e de chupeta,<br />
interposição de lábio e língua e outros vícios que provoqu<strong>em</strong> pressões a<strong>no</strong>rmais, afirmam<br />
Schwartz e Schwartz (1994).<br />
As alterações funcionais também provocam a maloclusão. A respiração oral, de<br />
acordo com Marchesan (1994) e Woodside e col. (1991), pode modificar o crescimento<br />
facial. Ela ocorre por obstrução nasal como hipertrofia de adenóide, rinite alérgica, desvio<br />
de septo ou ainda por vícios funcionais. Cardim (1987b) relata que, com a respiração oral,<br />
não haverá estímulo de pressão suficiente para provocar o alongamento das fossas nasais,<br />
alterando o crescimento facial. Enlow(1993) acrescenta que, além da respiração oral, a<br />
função mastigatória excessiva é também um fator que determina a conformação do osso e<br />
as relações craniofaciais.<br />
Todas estas causas pod<strong>em</strong> modificar o crescimento e desenvolvimento facial,<br />
alterando também a oclusão dentária.<br />
II- Oclusão:<br />
Depois dos seis a<strong>no</strong>s de idade, Rode e col. (1987) constatam, que a criança começa<br />
a apresentar os dentes permanentes e, assim, erupciona o primeiro molar inferior, que é<br />
considerado chave de oclusão. Os dentes, quando cerrados, dev<strong>em</strong> apresentar<br />
intercuspidação máxima, onde os contatos acontec<strong>em</strong> <strong>em</strong> partes determinadas dos dentes.<br />
14
Os tipos de oclusão pod<strong>em</strong> ser classificados por Angle e Lischer.<br />
A classificação das oclusões de Angle, descrita por Bianchini (1993), Krakauer<br />
(1995), Marchesan (1993) e Petrelli (1994), divide-se <strong>em</strong> três grupos. A oclusão <strong>no</strong>rmal e<br />
correta classifica-se como Classe I, onde a cúspide mesiovestibular do primeiro molar<br />
superior oclui <strong>no</strong> sulco vestibular do primeiro molar inferior permanente. Mesmo a oclusão<br />
apresentando-se <strong>no</strong>rmal, pode ocorrer, na região anterior, apinhamento dentário tanto<br />
inferior como superior ou, ainda, associar-se à mordida aberta, mordida profunda e<br />
biprotrusão.<br />
Na Classe II, a mandíbula encontra-se distalizada <strong>em</strong> relação à maxila. Os<br />
primeiros molares inferiores apresentam-se distalizados <strong>em</strong> relação aos primeiros molares<br />
superiores. O arco mandibular comparado a maxila é me<strong>no</strong>r.<br />
Dentro da Classe II, exist<strong>em</strong> duas divisões e uma subdivisão. Na divisão primeira,<br />
os incisivos superiores estão inclinados para vestibular, ou seja, encontram-se<br />
anteriorizados <strong>em</strong> relação aos inferiores, criando um "overjet".<br />
Na divisão segunda, os incisivos centrais estão <strong>em</strong> palatoversão, b<strong>em</strong> verticais,<br />
enquanto os laterais estão inclinados para vestibular, caracterizando a mordida profunda.<br />
Na subdivisão, a maloclusão ocorre apenas de um lado sendo que, do outro, a<br />
oclusão está <strong>no</strong>rmal.<br />
Na Classe III, a mandíbula apresenta-se anteriorizada <strong>em</strong> relação à maxila. Os<br />
primeiros molares inferiores relacionam-se mesialmente com os superiores. O arco<br />
mandibular é maior se comparado à maxila.<br />
A maloclusão Classe III apresenta uma subdivisão que ocorre quando um lado da<br />
arcada está <strong>no</strong>rmal e o outro alterado.<br />
A biprotrusão ocorre quando tanto a maxila quanto a mandíbula estão avançadas,<br />
ou seja, anteriorizadas, afirmam Bianchini (1995) e Cardim (1987b).<br />
15
A classificação de oclusão de Lischer, segundo Petrelli (1994), descreve a<br />
neutroclusão, a distoclusão e a mesioclusão. A neutroclusão corresponde à Classe I de<br />
Angle, a distoclusão à Classe II e a mesioclusão à Classe III de Angle.<br />
Existe ainda, a classificação das mordidas alteradas, como a mordida aberta e a<br />
mordida cruzada.<br />
A mordida aberta pode ser anterior ou posterior. Na mordida aberta anterior, de<br />
acordo com Urias (1994), os dentes superiores e inferiores da porção anterior não estão <strong>em</strong><br />
contato, enquanto o restante dos dentes permanec<strong>em</strong> <strong>em</strong> oclusão. Quando esquelética,<br />
ocorre uma desproporção entre os ossos craniofaciais e a <strong>pré</strong>-maxila encontra-se<br />
rotacionada para cima.<br />
Na mordida aberta posterior ou lateral, os dentes posteriores não estão <strong>em</strong> contato.<br />
A mordida cruzada se caracteriza pela inversão da oclusão dos dentes <strong>no</strong> sentido<br />
vestíbulo lingual, afirma Marchesan (1993). Pode apresentar como característica a<br />
assimetria facial e a mastigação unilateral.<br />
III- Tipologia Facial:<br />
As maloclusões dentárias associam-se aos tipos faciais. Os padrões faciais são<br />
divididos por Bianchini (1993) <strong>em</strong> três tipos:<br />
O mesiofacial mostra um equilíbrio <strong>no</strong>s terços da face, padrão facial médio e,<br />
<strong>no</strong>rmalmente, com o arco dentário médio ou oval.<br />
O braquifacial, que pode também ser chamado de face curta ou tipo esquelético<br />
com mordida profunda, apresenta altura facial inferior diminuída, crescimento facial<br />
horizontal, base posterior do crânio mais longa e arco dentário alargado.<br />
O dolicofacial, face longa ou ainda tipo facial com mordida aberta, apresenta o<br />
padrão de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada, base craniana posterior<br />
mais curta e arco dentário longo e estreito.<br />
Esta classificação da tipologia facial é conseguida através da cefalometria.<br />
16
É possível haver uma combinação patológica entre os tipos faciais e as<br />
maloclusões, afirma Bianchini (1993).<br />
Outra classificação é usada por Enlow (1993). O autor não se baseia <strong>no</strong>s terços da<br />
face, mas sim, na forma do crânio.<br />
O dolicocefálico t<strong>em</strong> como característica um cérebro horizontalmente longo e<br />
estreito e com base craniana achatada.<br />
O braquicefálico t<strong>em</strong> um cérebro mais arredondado, horizontalmente curto e mais<br />
largo e com base craniana vertical.<br />
Altmann (1987a) e D'Agosti<strong>no</strong> (1987) descrev<strong>em</strong> a classificação das deformidades<br />
faciais de acordo com Psillakis:<br />
O tipo crânio-caudal inclui alterações na dimensão vertical. As deformidades<br />
transversais se caracterizam por um estreitamento <strong>no</strong> diâmetro transversal do palato. Nas<br />
deformidades oblíquas, só um lado da face está afetado. E, finalizando, a deformidade<br />
ântero-posterior mostra o terço médio da face hipoplásico. Ainda relatam que um paciente<br />
pode apresentar mais de uma deformidade facial.<br />
IV- Características relacionadas à Oclusão e Tipologia Facial:<br />
Os pacientes apresentam características específicas do sist<strong>em</strong>a estomatognático<br />
para cada tipo de alteração de oclusão e tipologia facial.<br />
Algumas características dos pacientes Classe II esquelética (divisão primeira e<br />
segunda) e Classe III esquelética serão relatadas, de acordo com Bianchini (1993,1995),<br />
Krakauer (1995); Marchesan (1993,1994) e Petrelli (1994).<br />
Na Classe II esquelética, divisão primeira, os pacientes pod<strong>em</strong> apresentar<br />
características como: arcada dentária superior atrésica, palato duro estreito e alterações<br />
labiais.<br />
O lábio inferior pode estar retrovertido, fazendo oclusão com os incisivos<br />
superiores durante a fala, a deglutição e <strong>em</strong> repouso. O lábio superior, pela dificuldade de<br />
17
oclusão labial e por não encontrar seu antagonista, fica hipofuncional e, às vezes,<br />
incompetente. O músculo mentonia<strong>no</strong> pode estar hipertônico, se participar na elevação do<br />
lábio inferior.<br />
Os dentes incisivos superiores estão <strong>em</strong> labioversão e os incisivos inferiores <strong>em</strong><br />
linguoversão pela pressão exercida sobre eles.<br />
A deglutição ocorre com interposição de língua e participação da musculatura<br />
perioral, principalmente dos músculos bucinadores e mentonia<strong>no</strong>.<br />
Apresenta também distorções na fala, como articulação imprecisa dos fon<strong>em</strong>as<br />
velares /k/ e /g/ pois, com o palato duro alto e estreitado, o dorso da língua t<strong>em</strong> dificuldade<br />
<strong>em</strong> encontrar o ponto articulatório. Os fon<strong>em</strong>as bilabiais /p/, /b/ e /m/ são realizados com o<br />
contato do lábio inferior com os incisivos superiores, substituindo a oclusão labial. Na<br />
<strong>em</strong>issão dos sibilantes /s/ e /z/ ocorre deslize mandibular.<br />
É comum ainda encontrar perfil convexo ou retrognático, mordida aberta, a língua<br />
não toca <strong>no</strong> palato durante o repouso e sua posição é mais elevada.<br />
Existe a associação com respiração bucal e sucção, tanto digital como de chupeta.<br />
Para aumentar o espaço intrabucal ocorre deslize de mandíbula durante as funções<br />
neurovegetativas.<br />
A postura de cabeça está alterada, encontrando-se mais estendida e, conjuntamente,<br />
ocorre a queda dos ombros, estirando a musculatura infra e supra-hióidea, modificando a<br />
posição de repouso mandibular e lingual.<br />
Na Classe II esquelética, divisão segunda, é comum encontrarmos mordida<br />
profunda, os dentes incisivos superiores <strong>em</strong> palatoversão e os músculos dos lábios pod<strong>em</strong><br />
estar <strong>no</strong>rmais, facilitando o vedamento labial.<br />
A Classe II pode apresentar-se de três formas: com mandíbula e maxila recuadas,<br />
maxila <strong>no</strong>rmal e mandíbula recuada ou maxila avançada e mandíbula <strong>no</strong>rmal.<br />
A Classe III esquelética caracteriza-se por apresentar perfil côncavo, mordida<br />
aberta anterior e vedamento labial ineficiente, ou seja, postura de lábios abertos,<br />
18
<strong>no</strong>rmalmente com hipotônia de lábio inferior e hiperfunção de lábio superior,<br />
principalmente na deglutição e na fala. A língua é hipotônica, principalmente na base por<br />
ter muito espaço disponível, também é mais larga e sua posição habitual é <strong>no</strong> soalho da<br />
boca, pelo arco mandibular ser maior e mais profundo. Os dentes incisivos inferiores estão<br />
<strong>em</strong> linguoversão.<br />
A mastigação é ineficiente, incoordenada, com movimentos verticalizados e<br />
utilização excessiva do dorso da língua. A deglutição ocorre com pressões atípicas,<br />
participação da musculatura perioral e grande anteriorização de língua.<br />
Na fala, o movimento de ponta de língua é substituído pelos de meio ou dorso. Os<br />
fon<strong>em</strong>as linguodentais /t/, /d/ e /n/ e alveolar /l/ são produzidos com a ponta da língua atrás<br />
dos dentes inferiores e a parte medial <strong>em</strong> contato com a papila. Os fon<strong>em</strong>as bilabiais /p/,<br />
/b/ e /m/ e os labiodentais /f/ e /v/ são articulados com o lábio superior e os dentes incisivos<br />
inferiores com movimentos incoordenados do dorso da língua.<br />
Existe também a alteração postural de cabeça, compensada pelos ombros.<br />
A Classe III esquelética pode apresentar a mandíbula avançada, associada à maxila<br />
<strong>no</strong>rmal ou recuada.<br />
Na biprotrusão esquelética, com a maxila e mandíbula avançadas, ocorre com<br />
freqüência: respiração bucal, mordida aberta e grandes diast<strong>em</strong>as, constatam Bianchini<br />
(1995) e Cardim (1987b). Mostra ainda o lábio superior retraído pela falta de uso, o lábio<br />
inferior hipotônico com o m. mentonia<strong>no</strong> <strong>em</strong> atividade excessiva e o vedamento labial<br />
dificultado pelo aumento da dimensão esquelética. A língua é grande, volumosa e elevada.<br />
Por esta elevação, os músculos masséter e supra-hióideos estão hipertônicos.<br />
A mastigação é ineficiente e a deglutição com movimento <strong>pós</strong>tero-anterior de<br />
língua e com a participação da musculatura perioral.<br />
O palato mole é hipertônico e retroposicionado e o palato duro é raso.<br />
As características dos braquifaciais e dolicofaciais serão relatadas a seguir, de<br />
acordo com Bianchini (1993), Krakauer (1995) e Marchesan (1994).<br />
19
O braquifacial é caracterizado por apresentar musculatura forte, ângulo mandibular<br />
fechado e o lábio superior pode estar se apoiando <strong>no</strong> lábio inferior e, assim, afinado. O<br />
espaço intra-oral reduzido verticalmente facilita a deglutição e provoca distorção fonêmica<br />
<strong>no</strong>s sibilantes /s/ e /z/, juntamente com a presença de diast<strong>em</strong>as .<br />
O dolicofacial apresenta um ângulo mandibular aberto, geralmente com respiração<br />
bucal, palato duro profundo e a musculatura hipotônica é estirada. Com freqüência, o lábio<br />
superior é hipofuncionante pela discrepância óssea, dificultando o vedamento labial. O<br />
lábio inferior está hipotônico e o m. mentonia<strong>no</strong> pode estar hipertônico se auxiliar na<br />
oclusão labial. A língua está anteriorizada <strong>no</strong> soalho da boca ou entre os dentes. Esta<br />
anteriorização ocorre de maneira mais ou me<strong>no</strong>s agravada, de acordo com a inclinação do<br />
pescoço e alteração da posição de cabeça. A mastigação é ineficiente e a deglutição ocorre<br />
com participação da musculatura perioral e com interposição de língua. A fala, assim como<br />
a deglutição, apresenta a língua anteriorizada e com enfraquecimento dos fon<strong>em</strong>as<br />
plosivos.<br />
A mordida aberta esquelética, de acordo com Bianchini (1995), Krakauer (1995) e<br />
Marchesan (1993,1994), caracteriza-se pelo aumento da altura facial inferior, o arco<br />
dentário está estreito e a língua é mais anteriorizada, com má postura <strong>em</strong> repouso e na<br />
deglutição. A musculatura é estirada, os lábios não realizam vedamento e o m. mentonia<strong>no</strong><br />
está hipertônico, porque auxilia o contato dos lábios. A deglutição ocorre com interposição<br />
de língua e participação ativa da musculatura perioral. A mastigação ocorre com os<br />
movimentos de língua anteriorizados e com os músculos bucinadores <strong>em</strong> hipofunção. A<br />
fala apresenta ceceio, distorcendo os fon<strong>em</strong>as sibilantes. Com freqüência, apresenta<br />
respiração bucal.<br />
Na mordida cruzada esquelética unilateral posterior, Bianchini (1995), Krakauer<br />
(1995) e Marchesan (1993,1994) relatam que o paciente apresenta mastigação unilateral do<br />
lado cruzado, pelo fato de existir diminuição do espaço vertical e por não haver balanceio<br />
20
deste lado. Os músculos estão alterados, a musculatura do lado da mastigação está<br />
encurtada e hipertônica e, do outro lado, hipotônica.<br />
Assim, a assimetria facial é comum, pois os músculos, principalmente o masséter<br />
do lado da mastigação, por ser mais trabalhado, está mais firme e, do lado do balanceio, o<br />
masséter e o bucinador estão mais fracos. O canto exter<strong>no</strong> do olho, do lado do balanceio,<br />
pode estar rebaixado. Ocorr<strong>em</strong> também desvio mandibular na fala, estalos e/ou dor na<br />
articulação t<strong>em</strong>poromandibular (ATM). É comum observar respiração bucal.<br />
A assimetria facial, portanto, associa a mordida cruzada esquelética unilateral com<br />
alteração esquelética de Classe II ou III. De acordo com Bianchini (1995), a assimetria<br />
facial pode ser decorrente de um trauma, que possa ter impedido o crescimento <strong>no</strong>rmal do<br />
lado afetado, do crescimento assimétrico da maxila ou mandíbula e da discrepância na<br />
largura maxilomandibular com deslocamento mandibular funcional.<br />
A assimetria mandibular, também conhecida como laterognatismo, apresenta<br />
características funcionais s<strong>em</strong>elhantes às da assimetria facial, com exceção da respiração<br />
bucal, que se apresenta com me<strong>no</strong>r freqüência. A assimetria mandibular pode estar<br />
associada a Classe III esquelética ou a assimetria maxilar.<br />
V- Cirurgia Ortognática:<br />
Diante destas inúmeras características que alteram o sist<strong>em</strong>a estomatognático e suas<br />
funções como mordida, mastigação, deglutição, respiração, fonação e articulação e ainda<br />
pela estética, os adultos que apresentam desproporções maxilomandibulares recorr<strong>em</strong> ao<br />
meio eficiente de tratamento, que é a cirurgia ortognática.<br />
As osteotomias nas cirurgias ortognáticas, segundo Altmann (1987a), são realizadas<br />
na mandíbula e/ou maxila, podendo ser segmentada, se alterar apenas parte ou porção de<br />
um determinado osso. A cirurgia do ramo da mandíbula é realizada para avançá-la ou<br />
retraí-la e da maxila para reposicioná-la, avançá-la ou expandi-la.<br />
21
Antes da correção cirúrgica é realizado, pelo ortodontista, o posicionamento dos<br />
dentes <strong>em</strong> suas respectivas bases ósseas, relacionando-os corretamente.<br />
A<strong>pós</strong> a osteotomia deverá ser realizada a fixação óssea. Esta fixação óssea pode ser<br />
rígida ou s<strong>em</strong>i-rígida. A fixação óssea rígida é realizada com placas mo<strong>no</strong>corticais ou<br />
parafusos bicorticais. A s<strong>em</strong>i-rígida é feita com fio de aço.<br />
O bloqueio intermaxilar pode ser feito através de elásticos ortodônticos ou através<br />
de amarrilhas com fio de aço. Sua duração pode variar de uma ou duas s<strong>em</strong>anas (na<br />
fixação óssea rígida) a trinta dias ou mais (na fixação óssea s<strong>em</strong>i-rígida).<br />
Assim, devido a fixação óssea rígida ser mais estável é improvável ocorrer recidiva<br />
óssea. Nestes casos é mais comum encontrar recidivas funcional ou dentária.<br />
Porém, a fixação óssea s<strong>em</strong>i-rígida não oferece a mesma estabilidade da rígida, pois<br />
os ossos são amarrados com fio de aço, podendo ocorrer assim, algum deslize dos ossos e a<br />
ossificação pode ser consolidada <strong>em</strong> posição incorreta. Nestes casos, a manutenção dos<br />
padrões adaptativos e dos hábitos parafuncionais pod<strong>em</strong> provocar recidiva óssea, pois,<br />
forçam os ossos.<br />
A cirurgia ortognática proporcionará melhora na estética facial e nas características<br />
miofuncionais, relatam Rode e col. (1987), estabelecendo uma harmonia entre as estruturas<br />
anatômicas. Porém, somente corrigindo a posição dos ossos, não é o suficiente. É<br />
necessário manter harmonia da oclusão funcional para não ocorrer<strong>em</strong> recidivas.<br />
Os pacientes submetidos à cirurgia ortognática sofr<strong>em</strong> mudanças <strong>em</strong> relação aos<br />
tecidos moles, funções estomatognáticas, propriocepção, forma e tamanho dos ossos,<br />
facilitando a adequação dos padrões alterados. Mas, existe a tendência da manutenção dos<br />
padrões alterados que influenciam de forma negativa <strong>no</strong> resultado do tratamento.<br />
22
VI- Atuação Fo<strong>no</strong>audiológica:<br />
Antes de aprofundar sobre a <strong>atuação</strong> <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>, é muito importante ressaltar a<br />
integração da equipe composta pelo cirurgião, ortodontista e fo<strong>no</strong>audiólogo, para que<br />
ocorra um diagnóstico e planejamento interdisciplinar na fase <strong>pré</strong>-cirúrgica.<br />
As osteotomias são planejadas com muito critério, levando-se <strong>em</strong> conta os aspectos<br />
funcional e estético.<br />
Quando o fo<strong>no</strong>audiólogo participa da equipe multidisciplinar na fase <strong>pré</strong>-operatória,<br />
fazendo o diagnóstico e colaborando <strong>no</strong> planejamento cirúrgico, o prognóstico será melhor.<br />
Sendo assim, muitas vezes o tratamento fo<strong>no</strong>audiológico pode não ser necessário <strong>no</strong> <strong>pós</strong><br />
<strong>operatório</strong>.<br />
Em casos de grandes avanços da mandíbula, <strong>em</strong> pacientes retrognatas, as<br />
musculaturas supra e infra-hióideas pod<strong>em</strong> ficar muito estiradas, dificultando a adequação<br />
dos aspectos funcionais.<br />
Assim, com o fo<strong>no</strong>audiólogo fazendo parte da equipe multidisciplinar, dando seu<br />
diagnóstico e participando do planejamento cirúrgico, o aspecto muscular e funcional será<br />
mais estudado, levando a melhores resultados <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, diminuindo os riscos de<br />
recidivas óssea, funcional e/ou dentária.<br />
A <strong>atuação</strong> <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> inicia-se com a anamnese, seguida de avaliação <strong>no</strong> <strong>pré</strong> e<br />
<strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>. O tratamento se realiza <strong>em</strong> três fases: antes da cirurgia, durante o bloqueio<br />
intermaxilar e a<strong>pós</strong> sua retirada.<br />
a-) Anamnese:<br />
A cirurgia ortognática é realizada quando já se finalizou o crescimento craniofacial.<br />
Portanto, somente <strong>em</strong> adultos. Sendo assim, a entrevista será realizada diretamente com o<br />
paciente.<br />
A anamnese é um levantamento de dados sobre a história do paciente e sua<br />
realização é importante para conhecê-lo melhor, suas ansiedades, sua expectativa <strong>em</strong><br />
relação à cirurgia e sua conscientização sobre os padrões inadequados.<br />
23
A anamnese <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>, segundo Campiotto (1998), deve enfocar<br />
principalmente os dados relativos às funções estomatognáticas e também aos sinais e<br />
sintomas de desordens t<strong>em</strong>poromandibulares (DTM), detendo-se às possíveis adaptações e<br />
seu grau de severidade e a consciência do paciente <strong>em</strong> relação as alterações.<br />
mudar.<br />
O paciente precisa conhecer o que se encontra alterado pois, somente assim, poderá<br />
O paciente, ao falar sobre a queixa, mostra se sua principal preocupação é funcional<br />
ou estética e assim, fica explícita sua maior perspectiva sobre o resultado da cirurgia.<br />
Então, o terapeuta t<strong>em</strong> a oportunidade de tirar as dúvidas relacionadas à área<br />
<strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> e explicar o que é possível esperar como resultado para que não ocorram<br />
frustrações <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>.<br />
As principais queixas, de acordo com Campiotto (1998), são de orig<strong>em</strong> estética.<br />
Porém, exist<strong>em</strong> as alterações funcionais, cabendo ao fo<strong>no</strong>audiólogo realizar um trabalho de<br />
conscientização, mostrando a relação destas alterações com a deformidade facial.<br />
As questões levantadas na anamnese são relacionadas às características do paciente e<br />
fatores adaptativos que poderão influenciar <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, se persistir<strong>em</strong>.<br />
As perguntas e observações que se destacam, segundo Bianchini (1995) e Campiotto<br />
(1998), são: alimentação, mastigação, deglutição, respiração, articulação, hábitos viciosos,<br />
postura de cabeça e corporal, voz, postura habitual de lábios e língua.<br />
Dando seguimento à entrevista, é feita uma pesquisa sobre a alimentação atual do<br />
paciente. Questiona-se qual é a sua preferência alimentar. Sabe-se que geralmente os<br />
pacientes portadores de desproporções maxilomandibulares apresentam alterações<br />
mastigatórias e de deglutição, dando então preferência aos alimentos mais moles e<br />
umedecidos, acrescentam Altmann (1987b) e Bianchini (1995).<br />
Ainda neste t<strong>em</strong>a, Bianchini (1995) e Campiotto (1998) ressaltam a importância de<br />
observar se o paciente t<strong>em</strong> ou não consciência do modo que mastiga, se apresenta<br />
24
dificuldade de deglutir e mastigar, se a mastigação é uni ou bilateral e se existe dor ou<br />
cliques na articulação t<strong>em</strong>poromandibular.<br />
Também deve-se investigar sinais e/ou sintomas gastrointestinais, podendo indicar<br />
ineficiência da atividade mastigatória, afirma Campiotto (1998).<br />
Quanto à deglutição, Campiotto (1998) orienta a pesquisa da dificuldade de deglutir<br />
e da presença de engasgos, indicativos de incoordenação da deglutição com a respiração e<br />
se há necessidade do auxílio com líquidos na deglutição, indicativo de alteração da<br />
musculatura da língua, supra e infra hióideas.<br />
Quando o paciente apresentar respiração bucal, deve ser encaminhado ao<br />
otorri<strong>no</strong>laringologista para verificar se existe alguma obstrução nasal ou se é habitual, por<br />
alterações musculares, afirma Altmann (1987b).<br />
Ainda durante a anamnese, é possível questionar e observar alguma alteração na<br />
articulação da fala como: distorções e mudança do ponto articulatório.<br />
Os hábitos viciosos pod<strong>em</strong> prejudicar <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-cirúrgico, pois forçam as estruturas<br />
operadas. É importante ser<strong>em</strong> verificados e orientados anteriormente.<br />
Os hábitos parafuncionais encontrados, descritos por Altmann (1987b), geralmente<br />
são: onicofagia, bruxismo, umedecimento dos lábios com a língua, morder os lábios, língua<br />
e bochechas, realizar com freqüência atitudes como ficar com algum objeto na boca,<br />
dormir de um lado só com as mãos se apoiando sobre a mandíbula e ainda tocar algum<br />
instrumento de sopro que force posturas alteradas da mandíbula.<br />
Deve-se também observar postura de cabeça e corporal, que também influenciam o<br />
processo terapêutico, afirma Bianchini (1995).<br />
Em relação à voz, Campiotto (1998) relata que um paciente Classe II com postura<br />
habitual de dorso de língua elevado, respirador bucal, com diminuição da cavidade nasal e<br />
nasofaríngea, muitas vezes apresenta fala "pastosa", conseqüente à diminuição da atividade<br />
muscular geral e pelo uso inadequado das "caixas de ressonância", tornando a ressonância<br />
25
hiponasal. Portanto, deve-se também dar enfoque à qualidade vocal, altura, intensidade,<br />
ressonância e projeção vocal.<br />
E para finalizar a anamnese, deve-se questionar o paciente quanto à postura habitual<br />
de lábios e língua. Pode ser que neste primeiro encontro ele não saiba responder por não ter<br />
consciência. Entretanto, num segundo encontro, o paciente, a<strong>pós</strong> ter se auto-observado,<br />
será capaz de informar qual é sua posição habitual.<br />
Portanto, já na anamnese, a<strong>pós</strong> questionar cada it<strong>em</strong>, explica-se porque ocorre a<br />
alteração e qual é o padrão <strong>no</strong>rmal e fisiológico. Neste momento, pode-se considerar<br />
iniciado o trabalho de conscientização com o paciente.<br />
b-) Avaliação:<br />
O objetivo da avaliação <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>, para Campiotto (1998), é de encontrar<br />
desequilíbrios importantes que possam interferir de forma negativa na cirurgia.<br />
A avaliação pode ser realizada por duas vezes se o paciente chegar ao fo<strong>no</strong>audiólogo<br />
antes de ser realizada a cirurgia. A primeira é feita <strong>no</strong> <strong>pré</strong>-cirúrgico e a segunda <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<br />
cirúrgico e, assim, existirão dados comparativos, afirma Bianchini (1995).<br />
Uma avaliação miofuncional minuciosa <strong>no</strong>s fornece dados significativos para traçar<br />
um planejamento terapêutico eficaz.<br />
Pode-se iniciar a avaliação observando o sist<strong>em</strong>a estomatognático composto por toda<br />
a musculatura orofacial, dentes, mandíbula, maxila e articulação t<strong>em</strong>poromandibular.<br />
Em relação à musculatura orofacial, será realizada análise de tonicidade, mobilidade,<br />
postura e sensibilidade e, ainda, análise dos aspectos anatomorfológicos das estruturas que<br />
compõ<strong>em</strong> o sist<strong>em</strong>a estomatognático.<br />
Dependendo da maloclusão e da tipologia facial, determinadas características são<br />
encontradas. Por ex<strong>em</strong>plo, <strong>em</strong> pacientes braquifaciais é comum encontrar musculatura<br />
mais forte, enquanto que <strong>no</strong>s dolicofaciais prevalece a hipotonia e o estiramento muscular.<br />
Então, a função e a forma estão intimamente ligadas. Logo, para avaliar a função e a<br />
musculatura, é preciso saber como está a forma.<br />
26
S<strong>em</strong>pre deve-se relacionar os dados obtidos durante a avaliação da morfologia e<br />
força muscular à tipologia facial, relata Campiotto (1998).<br />
Portanto, para que uma avaliação seja eficiente, é necessário que o terapeuta tenha<br />
domínio sobre o assunto, conhecimento da anatomia de todo sist<strong>em</strong>a sensório motor oral e<br />
da fisiologia das funções.<br />
As estruturas moles avaliadas são: lábios, língua, freios labiais e lingual, palato mole,<br />
tonsilas, bochechas e músculos da mastigação.<br />
É importante destacar algumas características que precisam ser observadas, como a<br />
posição, cor, tamanho e simetria dos lábios. Investigar se o lábio superior está encurtado,<br />
insuficiente, incompetente ou evertido, observar os freios labiais, se o lábio inferior está<br />
evertido, qual a posição habitual dos lábios e se ocorre contração dos músculos mentonia<strong>no</strong><br />
e/ou risório <strong>no</strong> fechamento labial.<br />
Avaliar o tamanho da língua, se está alargada pelo arco dentário superior estar<br />
estreito ou pelo arco dentário inferior estar alargado, se é comprida, projetada, assimétrica,<br />
hipofuncionante, como está o freio lingual e qual a posição da língua <strong>em</strong> repouso.<br />
Observar se o palato mole é curto, se a úvula é bífida, indicativa de fissura<br />
submucosa, ou desviada, indicativa de paresia ou paralisia músculo tensor palati<strong>no</strong>. A<br />
função do esfíncter velofaríngeo pode ser avaliada através da placa de Glatzel na <strong>em</strong>issão<br />
de vogais prolongadas, frases e fala espontânea e pode também ser observada pelo exame<br />
nasoendoscópico.<br />
Observa-se, ainda, ausência ou presença e tamanho das tonsilas.<br />
Avalia-se as bochechas verificando hipo ou hipertrofia e assimetria.<br />
Os músculos da mastigação são avaliados durante a mastigação, pela sua eficiência<br />
ou ineficiência e pela palpação de alguns músculos como o masséter e t<strong>em</strong>poral.<br />
É necessário encaminhar o paciente a um especialista se houver suspeita de algum<br />
probl<strong>em</strong>a orgânico ou morfológico, relatam Gomes e col. (1985).<br />
27
Geralmente, o tônus fica alterado quando a forma, função e/ou postura também estão<br />
alteradas. Na avaliação de tonicidade de lábios, língua, bochechas e m. mentonia<strong>no</strong>,<br />
levamos <strong>em</strong> consideração que as alterações posturais e funcionais sejam decorrentes de<br />
hipo ou hipertonia, constatam Altmann (1987b) e Marchesan (1993).<br />
Então, além da palpação, a avaliação da tonicidade é realizada pela observação de<br />
determinadas características.<br />
Quando a massa muscular estiver flácida, com pouca consistência, pode-se constatar<br />
hipotonia e, quando estiver rígida, dura e contraída, pode-se indicar hipertonia.<br />
A mobilidade é avaliada através da execução ou reprodução de movimentos dos<br />
órgãos fo<strong>no</strong>articulatórios.<br />
Durante a avaliação da mobilidade observa-se as estruturas <strong>em</strong> ação, relata<br />
Marchesan (1993), e se a tonicidade estiver muito alterada, pode levar movimentação<br />
inadequada.<br />
A sensibilidade é analisada através de respostas dadas pelo paciente quanto a<br />
recepção, localização, direção e discriminação de estímulos.<br />
A propriocepção pode ser avaliada através do teste de Ringel, descrito por Altmann<br />
(1987b). O teste de Ringel consiste num sist<strong>em</strong>a de avaliação da estereog<strong>no</strong>sia oral. A<br />
autora relata que a estereog<strong>no</strong>sia piora um pouco a<strong>pós</strong> a retirada da fixação pela<br />
hipoestesia do <strong>pós</strong>-cirúrgico.<br />
É importante associar as características das estruturas moles com a deformidade<br />
dentofacial, para saber o que esperar a<strong>pós</strong> a cirurgia e o que deve ser trabalhado <strong>no</strong> <strong>pré</strong>-<br />
<strong>operatório</strong>.<br />
As estruturas duras que serão avaliadas são: dentes, oclusão, mordida, palato duro,<br />
terços da face e articulação t<strong>em</strong>poromandibular (ATM).<br />
Observar o estado geral dos dentes, a quantidade, falhas dentárias, diast<strong>em</strong>as e desvio<br />
da linha média. O tipo de mordida será observado e a oclusão avaliada segundo a<br />
classificação de Angle como Classes I, II e III, afirma Bianchini (1995).<br />
28
Observar se o palato duro é amplo, estreito, fundo ou ogival. Os fatores que<br />
interfer<strong>em</strong> na estruturação do palato duro, segundo Marchesan (1993), são: respiração<br />
bucal, projeção da <strong>pré</strong>-maxila, hereditariedade, oclusão, sucção digital e o tipo de face.<br />
A descrição e interpretação da tipologia facial, de acordo com Bianchini (1995), é<br />
realizada através da observação clínica e estudo da cefalometria.<br />
A avaliação clínica dos terços da face pode ser feita com paquímetro. O primeiro<br />
terço vai da implantação do cabelo até a região glabelar; o segundo terço da glabela até a<br />
espinha nasal anterior; e o terceiro terço da espinha nasal anterior até a ponta do queixo.<br />
A avaliação da articulação t<strong>em</strong>poromandibular (ATM), descrita por Campiotto<br />
(1998), é realizada com o objetivo de encontrar a<strong>no</strong>malias na excursão do côndilo. É feita<br />
através da observação de cliques na abertura e fechamento da boca, cliques durante a fala,<br />
possíveis desvios e também a observação da amplitude de movimento de abertura, que<br />
pode ser calculada pela medida interincisal. A observação de eventuais dores é<br />
acrescentada por Altmann (1987b).<br />
Para uma comparação efetiva entre os resultados <strong>pré</strong> e <strong>pós</strong>-cirúrgico é necessário<br />
estabelecer parâmetros mensuráveis <strong>no</strong> exame, relatam Altmann (1987b) e Campiotto<br />
(1998). Altmann (1987b) usa o calibrador de Boley para medir a distância interincisal e<br />
interlabial, o overjet, a mordida aberta, os diast<strong>em</strong>as, o diâmetro transversal do palato e a<br />
língua, <strong>em</strong> casos onde o tamanho desvia-se muito do <strong>no</strong>rmal.<br />
A musculatura cervical também faz parte do sist<strong>em</strong>a estomatognático e a função dela<br />
é a sustentação de cabeça e pescoço. Portanto, conforme Bianchini (1995), é necessário<br />
avaliar postura de cabeça através da observação do paciente de frente e de perfil e a relação<br />
da cabeça com o pescoço e com o tronco.<br />
A posição da mandíbula <strong>em</strong> repouso depende da posição da cabeça. Assim, a<br />
mudança da posição de cabeça altera a posição da língua na cavidade oral, acrescenta<br />
Campiotto (1998).<br />
29
As funções estomatognáticas avaliadas são: mordida, mastigação, deglutição,<br />
respiração, fonação e articulação.<br />
Ao avaliar a mordida, observa-se como o paciente morde o alimento, de preferência<br />
pão ou maçã. Se o paciente apresentar uma mordida aberta anterior, provavelmente<br />
morderá o alimento pelos dentes laterais, com os cani<strong>no</strong>s, <strong>pré</strong>-molares e molares ou então<br />
cortará o alimento com a mão ou com a faca, colocando-o <strong>em</strong> peque<strong>no</strong>s pedaços na boca,<br />
não realizando a mordida.<br />
Durante a mastigação, Campiotto (1998) avalia verificando se é bilateral, com ou<br />
s<strong>em</strong> predominância lateral, alternada ou unilateral, se ocorre selamento labial eficiente, se<br />
é rápida ou vagarosa, se existe presença de ruído articular, se ocorre contração de<br />
masséteres e t<strong>em</strong>porais e se estas são simétricas.<br />
Também é importante avaliar o tamanho do alimento que o paciente põe na boca e<br />
quais os tipos de movimentos realizados (rotatórios ou verticais). Gomes e col. (1985)<br />
suger<strong>em</strong> a observação dos movimentos da língua, se ela faz a lateralização ou amassa o<br />
alimento com o dorso contra o palato e se há participação exagerada da musculatura<br />
perioral.<br />
A deglutição é avaliada juntamente com a mastigação aproveitando o alimento<br />
sólido, mas deve ser realizada também com líquidos, afirma Campiotto (1998).<br />
Nos casos cirúrgicos, a deglutição geralmente está adaptada à desproporção<br />
maxilomandibular. A deglutição adaptada, descrita por Marchesan e Junqueira (1997), é<br />
aquela com movimentos inadequados de língua e/ou de outras estruturas que participam do<br />
ato de deglutir <strong>em</strong> conseqüência de algum outro probl<strong>em</strong>a existente, como desarmonia na<br />
oclusão ou alteração de outra função.<br />
Na avaliação da deglutição, o enfoque maior será dado nas fases preparatória e oral<br />
pela facilidade de observar suas características e também por ser<strong>em</strong> fases conscientes e<br />
voluntárias, podendo ser reeducadas.<br />
30
As características que dev<strong>em</strong> ser observadas, segundo Campiotto (1998), são:<br />
presença de contração da musculatura perioral e do m. mentonia<strong>no</strong>, de sincinesias<br />
compensatórias (como os movimentos associados de cabeça), selamento labial, contração<br />
de masséteres e t<strong>em</strong>porais, resíduos alimentares <strong>no</strong> vestíbulo e movimentos alterados da<br />
língua quanto a sua postura, direção e força muscular. É observada ainda a interposição de<br />
lábio inferior, acrescentam Gomes e col. (1985).<br />
A respiração é avaliada durante todo contato com o paciente, observando qual é seu<br />
modo respiratório. Em casos <strong>em</strong> que a respiração apresentada seja bucal, os pacientes são<br />
encaminhados ao otorri<strong>no</strong>laringologista para verificar se a etiologia é decorrente de<br />
obstrução nasal ou habitual pelas alterações musculares.<br />
Além do modo respiratório, Campiotto (1998) avalia também o tipo respiratório, a<br />
coordenação pneumofo<strong>no</strong>articulatória, o ritmo inspiratório/expiratório e fo<strong>no</strong>respiratório.<br />
A respiração pode ser avaliada através da placa de Glatzel, que determinará a simetria do<br />
fluxo aéreo de cada narina, o ritmo e a permeabilidade das narinas.<br />
A fala é avaliada através da conversa espontânea e repetição de palavras e assim,<br />
observa-se se há troca do ponto articulatório de algum fon<strong>em</strong>a ou distorções, refer<strong>em</strong><br />
Altmann (1987b) e Campiotto (1998).<br />
As funções dev<strong>em</strong> ser avaliadas <strong>em</strong> separado e seqüencialmente, afirmam Marchesan<br />
e Bianchini (1999). Isto porque, cada função, quando realizada individualmente, será<br />
diferente do que quando integrada com outras. Assim, a análise destes dados indicará quais<br />
as possibilidades do paciente e o que poderá ser exigido dele.<br />
Uma avaliação miofuncional detalhada das deformidades maxilomandibulares, de<br />
acordo com Altmann (1987b), fornece base sólida para a terapia.<br />
A avaliação a<strong>pós</strong> a cirurgia ortognática deve considerar qual a fase que o paciente se<br />
encontra, relatam Marchesan e Bianchini (1999), pelas dificuldades que possa apresentar<br />
devido ao procedimento cirúrgico, a presença de ed<strong>em</strong>as, o t<strong>em</strong>po de bloqueio intermaxilar<br />
e a alteração de sensibilidade que possa estar presente. As autoras constatam ainda que os<br />
31
movimentos mandibulares como abertura, protrusão e lateralidade apresentam-se reduzidos<br />
a<strong>pós</strong> a retirada do bloqueio intermaxilar e que isto deve ser levado <strong>em</strong> consideração<br />
durante a avaliação.<br />
c-) Tratamento na Fase Pré- operatória:<br />
A intervenção <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> inicia-se antes de ser realizada a cirurgia ortognática,<br />
através de orientações e informações aos pacientes.<br />
A primeira fase do tratamento, de acordo com Altmann (1987a) e Altmann e col.<br />
(1987), deve começar de um a dois meses antes da cirurgia<br />
Porém, o início do tratamento varia de acordo com cada caso, sendo que às vezes, o<br />
tratamento <strong>pré</strong>-cirúrgico se restringe às orientações, cuidados <strong>pós</strong>-cirúrgicos e<br />
conscientização.<br />
As orientações passadas na fase <strong>pré</strong>-cirúrgica, conforme Altmann (1987a), Altmann<br />
e col. (1987), Bianchini (1995) e Campiotto (1998), estão relacionadas à alimentação,<br />
higiene bucal e cuidados <strong>pós</strong>-cirúrgicos.<br />
Em relação à alimentação, Altmann e col. (1987) orientam que <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong> a<br />
consistência alimentar <strong>no</strong> início será líquida, através de colher ou canudo e na t<strong>em</strong>peratura<br />
ambiente, para evitar ed<strong>em</strong>as. Bianchini (1995) acrescenta o uso do copo. Porém,<br />
Campiotto (1998) afirma que o uso de canudo é considerado inadequado pela força<br />
anterior <strong>em</strong>pregada.<br />
A alimentação deve ter um valor nutricional adequado e deve ser ingerida várias<br />
vezes ao dia, aproximadamente de 2 <strong>em</strong> 2 horas.<br />
A higiene oral deve ser realizada a<strong>pós</strong> qualquer alimentação, com a finalidade de<br />
evitar acúmulo de resíduos nas amarrilhas, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col.<br />
(1987).<br />
A higiene, de acordo com Bianchini (1995), pode ser feita com escova dental de<br />
cabeça pequena e macia, podendo massagear de maneira suave as gengivas. Quando<br />
permitido, recomenda-se bochecho com soluções e jatos com seringa.<br />
32
Para Altmann (1987a), Altmann e col. (1987), Bianchini (1995) e Campiotto (1998),<br />
todos estes procedimentos de higiene oral estimulam a propriocepção intra-oral.<br />
Os cuidados <strong>pós</strong>-cirúrgicos aconselhados são <strong>em</strong> relação à postura de repouso de<br />
lábios e de língua.<br />
Neste momento é feito o trabalho de conscientização, explicando ao paciente como é<br />
o padrão atual que ele apresenta, o que precisa mudar e o que pode acontecer se este<br />
padrão inadequado persistir a<strong>pós</strong> a cirurgia.<br />
É necessário informar o paciente sobre a fisiologia da atividade muscular do sist<strong>em</strong>a<br />
sensório motor oral, das funções estomatognáticas e sobre as posturas adequadas. Assim, o<br />
paciente pode compreender melhor suas próprias alterações e adaptações funcionais e<br />
entender porque é necessário o tratamento fo<strong>no</strong>audiológico.<br />
O paciente consciente de qual a postura adequada de lábios e de língua <strong>em</strong> repouso<br />
saberá que não deve exercer pressões com a língua durante o bloqueio.<br />
Nesse período, pressões atípicas, fortes e constantes da língua, juntamente com a<br />
incompetência labial, pod<strong>em</strong> causar recidivas, afirmam Altmann e col. (1987) e Campiotto<br />
(1998).<br />
Muitas vezes, antes da cirurgia, fica difícil, ou até impossível, que o paciente consiga<br />
o selamento labial e a postura de língua correta pelas próprias limitações decorrentes das<br />
desproporções maxilomandibulares. Tentar este tipo de tratamento pode causar<br />
compensações, constata Bianchini (1995).<br />
Mas, mesmo não sendo possível trabalhar posturas corretas devido a uma<br />
discrepância esquelética, o paciente pode ser trabalhado <strong>em</strong> relação à conscientização,<br />
facilitando assim, o tratamento <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong> se necessário.<br />
Portanto, <strong>no</strong> período <strong>pré</strong>- <strong>operatório</strong>, o trabalho da compreensão do fisiológico e da<br />
conscientização são muitos importantes, pois o paciente fica com a percepção do quanto os<br />
aspectos funcionais pod<strong>em</strong> por <strong>em</strong> risco a estabilidade adquirida <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>.<br />
33
Outro objetivo do tratamento, relatado por Altmann (1987a) e Campiotto (1998), é<br />
retirar qualquer mau hábito bucal ou funcional. Este trabalho também é realizado através<br />
da conscientização destes hábitos e de como pod<strong>em</strong> interferir <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, afirma<br />
Campiotto (1998).<br />
Quando o paciente apresentar respiração bucal e esta, a<strong>pós</strong> a avaliação<br />
otorri<strong>no</strong>laringológica, for comprovada ser realmente habitual, pode-se iniciar o tratamento.<br />
A respiração bucal <strong>no</strong>s casos de maloclusão geralmente é habitual e por alterações<br />
musculares. Então, deve-se fortalecer os músculos elevadores da mandíbula e o orbicular<br />
dos lábios, tentar aumentar a propriocepção nasal, através de cheiros fortes, e forçar a<br />
aeração nasal, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987).<br />
Em alguns casos, o fortalecimento da musculatura elevadora da mandíbula e do<br />
orbicular dos lábios, <strong>no</strong> <strong>pré</strong> e <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, pode ser pouco eficiente, sendo mais<br />
prudente realizar este tipo de tratamento <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, se permanecer a alteração da<br />
musculatura.<br />
A sensibilidade intra-oral e a propriocepção, constatam Altmann e col. (1987),<br />
pod<strong>em</strong> ser trabalhadas através da exploração tátil, térmica e gustativa, para permitir o<br />
conhecimento das estruturas faciais.<br />
No entanto, talvez este trabalho seja mais produtivo na fase <strong>pós</strong>-cirúrgica pela<br />
seqüela sensitiva.<br />
A mioterapia, segundo Altmann e col. (1987), deve começar antes da cirurgia, pois<br />
as alterações musculares acompanham a deformidade óssea desde o início. Também<br />
acrescentam que a adequação do tônus muscular neste período permitirá um maior controle<br />
de movimentos e deve ser trabalhada através de exercícios isométricos. Os exercícios<br />
isométricos são feitos contra uma resistência e são específicos para o tônus.<br />
O trabalho miofuncional <strong>no</strong> <strong>pré</strong>-<strong>operatório</strong> para padrões musculares inadequados<br />
(hipo ou hipertonia) e a correção dos distúrbios posturais e funcionais, muitas vezes, pode<br />
não ser possível pela desproporção maxilomandibular muito discrepante.<br />
34
Quando há redução significativa do espaço intra-bucal associada tonicidade muscular<br />
muito alterada, é indicado um trabalho muscular antes da cirurgia ortognática, afirma<br />
Bianchini (1995).<br />
A<strong>pós</strong> uma avaliação detalhada, será possível perceber se pode ser feito um trabalho<br />
muscular <strong>pré</strong>vio.<br />
Os pacientes Classe II, divisão primeira, apresentam como característica o lábio<br />
superior hipofuncionante ou até incompetente. Nestes casos, por ex<strong>em</strong>plo, dependendo de<br />
quanto o lábio superior estiver encurtado, de como é a desproporção maxilomandibular e<br />
de qual é o procedimento cirúrgico, poderá ser trabalhado o lábio superior com o objetivo<br />
de alongá-lo.<br />
Quando o procedimento cirúrgico, <strong>no</strong> paciente com face longa, objetivar a<br />
diminuição vertical da maxila, por excesso maxilar, dev<strong>em</strong>os avaliá-lo com maior critério<br />
pois, muitas vezes, somente o resultado cirúrgico proporcionará o vedamento labial.<br />
Portanto, não são <strong>em</strong> todos os casos que a preparação da musculatura deve ser<br />
realizada, mas apenas <strong>no</strong>s casos onde houver indicação. Por este motivo, a avaliação deve<br />
ser realizada minuciosamente para ser<strong>em</strong> feitas indicações precisas.<br />
Nesta fase ainda, ocorre uma detalhada orientação sobre a deglutição para que o<br />
paciente não aplique pressões com a língua que possam desestabilizar o bloqueio.<br />
A deglutição correta, ou ao me<strong>no</strong>s seus rudimentos dev<strong>em</strong> ser ensinados mesmo que<br />
a oclusão não seja favorável, relatam Altmann e col. (1987) e Campiotto (1998). Isso<br />
impedirá que as forças anômalas da língua desestabiliz<strong>em</strong> as amarrilhas e, como já foi dito,<br />
juntando-se à incompetência labial, possam causar recidiva. Porém, quando as estruturas<br />
anatômicas estão muito alteradas, não é possível realizar a instalação da deglutição.<br />
Orientações relacionadas à fala durante o bloqueio são positivas.<br />
O paciente b<strong>em</strong> informado sobre o processo cirúrgico, o bloqueio intermaxilar e a<br />
reabilitação se sente mais seguro e torna-se mais colaborador, afirmam Bianchini (1995) e<br />
Campiotto (1998).<br />
35
d-) Tratamento durante o bloqueio intermaxilar:<br />
Durante o bloqueio intermaxilar é desenvolvido o trabalho fo<strong>no</strong>audiológico, porém<br />
mais limitado.<br />
(1995).<br />
O bloqueio intermaxilar é necessário para a cicatrização óssea, afirma Bianchini<br />
São reforçadas as orientações dadas <strong>em</strong> relação à alimentação, higiene bucal,<br />
hipocinestesia e presença de ed<strong>em</strong>a facial, relata Campiotto (1998).<br />
Nesta fase, logo a<strong>pós</strong> a cirurgia ortognática, Altmann (1987a) e Altmann e col.<br />
(1987) relatam que o paciente continua com a imag<strong>em</strong> antiga de seu esqu<strong>em</strong>a corporal,<br />
tendo a sensação de que sua face e cavidade oral não foram modificadas.<br />
No entanto, como o bloqueio intermaxilar propõe a imobilidade da mandíbula, o<br />
antigo esqu<strong>em</strong>a corporal acaba se apagando e a funcionalidade se adequa<br />
espontaneamente.<br />
Porém, quando o t<strong>em</strong>po de bloqueio intermaxilar for reduzido, devido a fixação<br />
óssea rígida, poderá permanecer a m<strong>em</strong>ória neural e a possibilidade do paciente manter os<br />
padrões funcionais adaptativos.<br />
Outro aspecto importante nesta fase é o déficit de sensibilidade, pois o paciente t<strong>em</strong><br />
me<strong>no</strong>r controle sobre seus órgãos fo<strong>no</strong>articulatórios, apresentando dificuldade <strong>em</strong><br />
movimentá-los e mantê-los na postura adequada, afirmam Altmann (1987a), Altmann e<br />
col. (1987) e D'Agosti<strong>no</strong> (1987).<br />
O comprometimento da sensibilidade pode ser parcial (parestesia ou hipoestesia) ou<br />
total (anestesia), causado por microlesões ou compressões nervosas que pod<strong>em</strong> recuperar-<br />
se espontaneamente, podendo entretanto, haver lesão completa do nervo alveolar inferior,<br />
ramo do trigêmio e a anestesia torna-se definitiva. Este déficit de sensibilidade pode<br />
ocorrer na região mentoniana, dentoalveolar inferior, e labial inferior quando realizadas<br />
osteotomias mandibulares.<br />
36
Em osteotomias mandibulares, Guernsey e DeChamplain (1971) reportaram 80% de<br />
hipoestesia bilateral imediatamente a<strong>pós</strong> a cirurgia. A<strong>pós</strong> cinco a<strong>no</strong>s de <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>,<br />
Pepersack e Chause, citados por McCarthy e col. (1974), relataram que 45% dos pacientes<br />
submetidos a este procedimento, apresentavam algum grau de diminuição da sensibilidade<br />
<strong>no</strong> lábio inferior.<br />
Esta diminuição da sensibilidade, de acordo com Bianchini (1995), dificulta muito o<br />
controle muscular prejudicando a postura labial, dificulta a contenção de saliva ou mesmo<br />
o controle de ingestão de líquidos. Marchesan e Bianchini (1999) relatam alterações dos<br />
pontos articulatórios na fala e adaptações inadequadas quanto à mastigação e à deglutição,<br />
especialmente de líquidos.<br />
Então, a sensibilidade pode ser trabalhada na região extra-oral com estimulação<br />
térmica (estímulo frio pelo ed<strong>em</strong>a facial) e tátil, levando <strong>em</strong> consideração o estado do<br />
paciente.<br />
A propriocepção nesta fase pode ser trabalhada através da exploração da língua na<br />
cavidade oral (dentes, palato, papila e postura de língua) e também <strong>no</strong> momento da higiene<br />
oral, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987).<br />
Devido à tensão cervical e facial que alguns pacientes adquir<strong>em</strong>, Bianchini (1995)<br />
relata que pode ser realizado alongamento de ombros e pescoço e massag<strong>em</strong> na região dos<br />
masséteres, a<strong>pós</strong> a diminuição do ed<strong>em</strong>a.<br />
Na segunda s<strong>em</strong>ana do <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987)<br />
iniciam o trabalho de mobilidade de lábios, língua e bochechas através de exercícios<br />
isotônicos leves, s<strong>em</strong> qualquer tentativa de abertura de boca.<br />
Os exercícios isotônicos proporcionam aumento de volume e encurtamento dos<br />
músculos, não ocorrendo qualquer alteração do tônus. São específicos para mobilidade.<br />
Questiona-se o trabalho de mobilidade dos órgãos fo<strong>no</strong>articulatórios através de<br />
exercícios isotônicos leves nesta fase pois, assim como as funções estomatognáticas, a<br />
mobilidade também pode adequar-se espontaneamente com a retirada do bloqueio. Se<br />
37
persistir algum déficit de mobilidade a<strong>pós</strong> a retirada do bloqueio intermaxilar, isto deverá<br />
ser trabalhado.<br />
Campiotto (1998) acrescenta o trabalho de propriocepção de postura de língua e de<br />
lábios <strong>em</strong> repouso e acredita que a mímica facial pode estar reduzida por medo do paciente<br />
sentir dor durante os movimentos e, assim, a fala fica imprecisa, necessitando de trei<strong>no</strong>.<br />
e-) Tratamento a<strong>pós</strong> a retirada do bloqueio intermaxilar:<br />
A<strong>pós</strong> a retirada do bloqueio intermaxilar, deve ser realizada <strong>no</strong>va avaliação. Assim,<br />
poderá haver comparação do <strong>pré</strong> e <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong> e verificar o que continua alterado e o<br />
que melhorou espontaneamente a<strong>pós</strong> a relação maxilomandibular adequada.<br />
O trabalho fo<strong>no</strong>audiológico, a<strong>pós</strong> a cirurgia, fica mais fácil devido à relação<br />
harmoniosa das estruturas ósseas e dos tecidos moles.<br />
O tratamento fo<strong>no</strong>audiológico, a<strong>pós</strong> a retirada do bloqueio intermaxilar, t<strong>em</strong> como<br />
objetivo: reintroduzir gradativamente a alimentação sólida, adequar as funções<br />
estomatognáticas, adequar o tônus muscular e mobilidade e automatizar posturas de lábios<br />
e língua e trabalhar as seqüelas sensitivas.<br />
A manutenção de padrões usados anteriormente que não são adequados à <strong>no</strong>va<br />
forma, também dev<strong>em</strong> ser tratados, afirmam Marchesan e Bianchini (1999).<br />
A alimentação será introduzida gradativamente de líquida para pastosa, depois<br />
amassada, picada, sólida s<strong>em</strong> alimentos duros e liberação total, afirmam Bianchini (1995),<br />
Altmann e col. (1987).<br />
Devido ao período prolongado do bloqueio intermaxilar, ocorre a limitação da<br />
abertura da boca. A mobilidade da mandíbula será restabelecida gradativamente pelo uso<br />
das estruturas e musculatura mastigatória, afirmam Marchesan e Bianchini (1999). As<br />
autoras acrescentam que não utilizam exercícios para abertura bucal e que esta<br />
hipomobilidade mandibular inicial é satisfatória, pois pode auxiliar na acomodação dos<br />
tecidos moles e evita a busca por movimentos estereotipados já existentes antes da cirurgia.<br />
38
Os exercícios isotônicos leves e específicos para a mandíbula são usados por<br />
Campiotto(1998). Os movimentos trabalhados são verticais, laterais e anteriores da<br />
mandíbula.<br />
Altmann e col.(1987) relatam que os exercícios específicos s<strong>em</strong> esforço para a<br />
mandíbula faz<strong>em</strong> um aquecimento <strong>pré</strong>vio e, a seguir, suger<strong>em</strong> o uso de algum abridor de<br />
boca, como uma cunha ou <strong>em</strong>pilhamento de espátulas. Os autores acrescentam que a<br />
maioria dos exercícios para abertura da boca são isométricos e acabam provocando dor e<br />
fadiga <strong>no</strong>s músculos abaixadores da mandíbula pela contração prolongada. A aplicação de<br />
gelo antes dos exercícios aumenta o limiar da dor e ainda, ajuda na manutenção do tônus<br />
muscular que, com o estímulo frio, reage com contrações musculares, com a finalidade de<br />
produzir calor.<br />
No entanto, a tentativa de ampliar a mobilidade e de introduzir alimentos duros<br />
precoc<strong>em</strong>ente pode resultar <strong>em</strong> dores e estalos nas articulações t<strong>em</strong>poromandibulares,<br />
afirma Bianchini (1995).<br />
É necessário adequar as funções estomatognáticas, quando estas não se corrig<strong>em</strong><br />
espontaneamente.<br />
Trabalha-se a mastigação com o objetivo de adquirir um padrão mastigatório<br />
adequado, utilizando-se o músculo bucinador, o orbicular dos lábios, a lateralização da<br />
língua, a alternância do lado da mastigação e a eficiência nas diversas texturas de<br />
alimentos, constata Bianchini (1995).<br />
A deglutição deve ser automatizada e a respiração nasal deve ser trabalhada de<br />
forma sist<strong>em</strong>ática.<br />
A fala, de acordo com Bianchini (1995), será trabalhada se continuar alguma troca<br />
ou distorção. Pela diminuição da sensibilidade <strong>no</strong> lábio inferior, pode haver dificuldade de<br />
automatização dos fon<strong>em</strong>as fricativos /f/ e /v/.<br />
A sensibilidade também deve ser adequada através de estímulos térmicos e táteis.<br />
Altmann e col.(1987) refer<strong>em</strong> que, <strong>no</strong> trabalho da sensibilidade, dão importância à<br />
39
estereog<strong>no</strong>sia oral, pois ajuda na aquisição do <strong>no</strong>vo esqu<strong>em</strong>a corporal. A falta de controle<br />
de saliva pode ocorrer pelo déficit de sensibilidade.<br />
A seqüela sensitiva deve ser trabalhada também através de adaptações t<strong>em</strong>porárias<br />
que vis<strong>em</strong> melhorar a qualidade de vida do paciente, até que a sensibilidade se <strong>no</strong>rmalize.<br />
A tonicidade deve ser trabalhada através de exercícios específicos para a estrutura<br />
alterada, com a finalidade de adequar e equilibrar o músculo.<br />
Bianchini (1995) utiliza exercícios isométricos para trabalhar tonicidade, buscando<br />
equilíbrio e simetria, e inclui a massag<strong>em</strong> feita <strong>em</strong> toda face. Altmann e col.(1987), além<br />
de exercícios isométricos, acrescentam os isotônicos e afirmam que somente a utilização<br />
de exercícios isométricos nesta fase, causaria uma tensão muscular crônica com perda da<br />
elasticidade, colocando <strong>em</strong> risco a estabilidade <strong>pós</strong>-operatória pela força excessiva<br />
aplicada.<br />
A postura adequada de lábios e língua, <strong>em</strong> repouso, precisa ser automatizada, a fim<br />
de não proporcionar um fator positivo para o aparecimento de recidivas.<br />
Quando o paciente é encaminhado pouco t<strong>em</strong>po a<strong>pós</strong> a liberação do bloqueio, o<br />
início do trabalho é direcionado às adaptações que vão ocorrendo espontaneamente,<br />
relatam Marchesan e Bianchini (1999). Acrescentam que quando o paciente é encaminhado<br />
tardiamente, <strong>no</strong>rmalmente deve-se a alguma recidiva ou por apresentar funções atípicas<br />
que são mais difíceis de ser<strong>em</strong> trabalhadas, pois este <strong>no</strong>vo padrão inadequado encontra-se<br />
internalizado.<br />
Os aspectos <strong>em</strong>ocionais não pod<strong>em</strong> ser esquecidos, afirma Campiotto (1998), pois,<br />
as cirurgias craniofaciais afetam a auto-estima do paciente.<br />
O equilíbrio muscular e as funções estomatognáticas <strong>no</strong>rmalizadas possibilitam o<br />
maior objetivo do tratamento miofuncional que é prevenir recidivas.<br />
A<strong>pós</strong> os objetivos ser<strong>em</strong> alcançados, o paciente recebe alta <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong>, mas o<br />
vínculo continua com sessões esporádicas de controle.<br />
40
CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
A finalidade do tratamento cirúrgico e ortodôntico é a de proporcionar ao paciente<br />
harmonia entre as estruturas anatômicas, melhora da estética facial e das funções<br />
estomatognáticas.<br />
O paciente que não realiza nenhum tratamento fo<strong>no</strong>audiológico pode permanecer<br />
com padrões inadequados que exerc<strong>em</strong> forças na musculatura orofacial <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>,<br />
provocando alguns tipos de recidiva e comprometendo o resultado da cirurgia.<br />
O objetivo desta pesquisa foi mostrar a <strong>atuação</strong> <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> <strong>no</strong> <strong>pré</strong> e <strong>pós</strong>-<br />
<strong>operatório</strong> <strong>em</strong> cirurgia ortognática, prevenindo os diversos tipos de recidivas e a <strong>atuação</strong><br />
terapêutica nas suas diferentes fases.<br />
O paciente que apresenta uma desproporção maxilomandibular encontra-se com a<br />
parte óssea, a musculatura orofacial e as funções estomatognáticas (mordida, mastigação,<br />
deglutição, respiração, fonação e articulação) alteradas, adaptando-se à forma.<br />
A musculatura orofacial e as funções estomatognáticas exerc<strong>em</strong> o papel importante<br />
de manter o equilíbrio e a harmonia de todo o sist<strong>em</strong>a estomatognático. Portanto, a<br />
adequação do tônus muscular dos órgãos fo<strong>no</strong>articulatórios e das funções diminui o índice<br />
de reincidência.<br />
Assim, a intervenção <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> se torna necessária e o fo<strong>no</strong>audiólogo<br />
realizará o tratamento, por ser o profissional que atua diretamente com a mioterapia e com<br />
a terapia miofuncional.<br />
O fo<strong>no</strong>audiólogo, tendo a oportunidade de fazer parte da equipe multidisciplinar,<br />
pode dar seu diagnóstico e participar do planejamento cirúrgico, melhorando o prognóstico<br />
do paciente.<br />
O paciente que recebe o tratamento fo<strong>no</strong>audiológico na fase <strong>pré</strong>-cirúrgica se<br />
beneficia, pois pode ser melhor informado sobre o <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong> e sobre quais as<br />
principais dificuldades encontradas, diminuindo assim, seu grau de ansiedade. Ainda nesta<br />
41
fase, ocorre o trabalho da compreensão dos aspectos fisiológicos, da conscientização dos<br />
padrões alterados, da retirada de qualquer mau hábito bucal ou funcional e da adequação<br />
da musculatura e das funções estomatognáticas, quando possível.<br />
O trabalho de conscientização das próprias alterações e adaptações funcionais é<br />
extr<strong>em</strong>amente importante, pois o paciente entende a razão e a necessidade do tratamento<br />
fo<strong>no</strong>audiológico, se torna mais colaborador e participativo e também fica com a percepção<br />
do quanto os aspectos funcionais pod<strong>em</strong> por <strong>em</strong> risco a estabilidade adquirida <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<br />
<strong>operatório</strong>.<br />
O fo<strong>no</strong>audiólogo deve determinar a existência de alteração muscular e funcional, a<br />
necessidade de tratamento através de mioterapia e se o paciente t<strong>em</strong> condições anatômicas<br />
de realizar o trabalho. A adequação miofuncional nesta fase só deve ser realizada quando<br />
as alterações musculares for<strong>em</strong> muito importantes e/ou quando as desproporções<br />
esqueléticas não for<strong>em</strong> tão severas, permitindo algum trabalho postural e funcional.<br />
Porém, não são todos os casos <strong>em</strong> que há indicação de trabalho <strong>pré</strong>vio. É necessária<br />
uma avaliação minuciosa de cada caso para uma indicação correta.<br />
O trabalho na fase <strong>pós</strong>-cirúrgica se divide <strong>em</strong> duas etapas: a <strong>atuação</strong> durante e a<strong>pós</strong><br />
o bloqueio intermaxilar.<br />
A <strong>atuação</strong> <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> durante o bloqueio intermaxilar é reduzida, porém<br />
importante, pois pode trabalhar o déficit de sensibilidade, relaxamento e as posturas de<br />
lábios e língua, que serão trabalhadas de forma mais efetiva a<strong>pós</strong> a retirada do bloqueio.<br />
A<strong>pós</strong> a retirada do bloqueio intermaxilar, com a relação maxilomandibular correta,<br />
se não houver melhora espontânea, é o momento de trabalhar: a musculatura, adequando-a;<br />
as funções estomatognáticas e as posturas que estiver<strong>em</strong> alteradas, automatizando-as, a<br />
reintrodução da alimentação, as seqüelas imediatas e a retirada dos padrões que<br />
persistir<strong>em</strong>.<br />
Um paciente submetido à cirurgia ortognática, s<strong>em</strong> acompanhamento<br />
fo<strong>no</strong>audiológico, pode persistir com algum padrão alterado, permanecendo com as funções<br />
42
inadequadas, alterando a estrutura dentária e ainda, <strong>em</strong> certos casos, pondo <strong>em</strong> risco o<br />
resultado da cirurgia, com recidiva óssea.<br />
Conclui-se que, para alcançar um bom prognóstico, a <strong>atuação</strong> <strong>fo<strong>no</strong>audiológica</strong> deve<br />
ser iniciada na fase <strong>pré</strong>- operatória de forma criteriosa, somente quando for possível e<br />
quando as condições anatômicas permitir<strong>em</strong>. E <strong>no</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatório</strong>, o tratamento deve<br />
continuar, com o objetivo de eliminar qualquer alteração muscular e funcional que<br />
persistir, garantindo o sucesso do resultado conquistado através da cirurgia ortognática.<br />
43
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