formulário para dispensação e liberação de oseltamivir

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
FORMULÁRIO PARA DISPENSAÇÃO E LIBERAÇÃO DE OSELTAMIVIR
(É obrigatório o preenchimento em letra de forma)
• A dispensação deve ser feita mediante a prescrição do médico assistente, que se responsabiliza pelo
acompanhamento do paciente durante todo o período de uso do medicamento.
• Para entrega do medicamento é necessária a apresentação da cópia impressa desse formulário preenchido pelo
médico assistente e de uma cópia da prescrição, que ficará retida no local de dispensação. Assim, a prescrição
deve ser feita em duas vias, para que uma fique com o paciente.
• A disponibilidade do medicamento é de responsabilidade do Ministério da Saúde e só será fornecido de acordo
com Critérios do Protocolo Clínico do Ministério e do Protocolo Estadual de Vigilância Epidemiológica e
Assistência aos Casos de Influenza da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
Nome:
CRM MG: CPF:
IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO
Telefone fixo: ( ) Telefone celular: ( )
Nome:
DADOS DA UNIDADE DE SAÚDE
Endereço:
Município: Telefone: ( )
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Nome da mãe:
Endereço domiciliar (rua, município, CEP):
Telefone fixo: ( ) Telefone celular: ( )
Data de nascimento: ___/___/_____ Idade: Peso:
DADOS DO CASO CLÍNICO
Paciente está internado? ( ) Sim ( ) Não
Início dos sintomas: ( ) inferior a 48 horas ( ) superior a 48 horas
Data do início dos sintomas: ___/___/_____ Hora do início dos sintomas: ___:___
Paciente apresenta doença respiratória grave? ( ) Sim ( ) Não
Paciente apresenta Síndrome Gripal? ( ) Sim ( ) Não
Número da notificação feita na Vigilância Epidemiológica:
Fatores de risco? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, preencher um ou mais dos campos abaixo:
( ) diabetes mellitus
( ) pneumopatia
( ) doença renal
( ) hemoglobinopatia
( ) doença imunossupressora
( ) cardiopatia
( ) pneumopatia
( ) doença renal crônica
( ) gestação
( ) obesidade 3
( ) uso de corticóide por período prolongado
( ) idade inferior a 2 anos
( ) idade superior a 65 anos
( ) uso de medicamentos imunossupressores
( ) doença auto-imune
Complicações? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, preencher um ou mais dos campos abaixo:
( ) dispnéia
( ) pneumonia
( ) exacerbação de doença crônica
( ) outras. Quais?
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GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
FORMULÁRIO PARA DISPENSAÇÃO E LIBERAÇÃO DE OSELTAMIVIR
(É obrigatório o preenchimento em letra de forma)
Oseltamivir:
( ) cápsula 75 mg
( ) suspensão oral 12 mg/mL
Data: ___/___/_____
Quantidade dispensada:
_____ cápsulas 75 mg
_____ frascos suspensão oral 12 mg/mL
Nome do dispensador:
Assinatura do dispensador:
SOLICITAÇÃO
(conforme prescrição médica)
Assinatura e Carimbo do médico solicitante:
DISPENSAÇÃO
Nome do Paciente ou responsável pelo recebimento do medicamento:
RG do responsável pelo recebimento do medicamento:
Atesto ter recebido o medicamento acima especificado.
Assinatura:
Data: ___/___/_____
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