Manual de MontageM de Processo de MedicaMentos de alto custo
Manual de MontageM de Processo de MedicaMentos de alto custo Manual de MontageM de Processo de MedicaMentos de alto custo
18 Manual de Montagem de Processo de Medicamentos de alto custo
aneXo 2 Data ________ /________ /_________ RELaÇÃO DE DOCUMENTOS E ExaMES PaRa aBERTURa DE PROCESSO (Nome da Doença) DOCUMENTOS lauDo para solicitação / autorização De meDicamentos excepcionais e estratégicos - lme cópia Do cpf e carteira De iDentiDaDe cópia Do comprovante De resiDência cópia Do cartão nacional De saúDe (cns) procuração (para terceiros) receita méDica formulário específico (QuanDo exigiDo) termo De consentimento informaDo relatório méDico legível constanDo: local • data • identificação do médico e paciente • diagnóstico • indicação de tratamento e tempo de tratamento • características clínicas e evolução da doença • tratamentos prévios e outras informações pertinentes ExaMES xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx __________________________________________________________________ assinatura Do responsável pela conferência cóD. saf/gmex xx.xxx ses/mg - 10/2008 19
- Page 1 and 2: goVerno do estado de Minas gerais s
- Page 3 and 4: Premissa do governo de estado Torna
- Page 5: 1 aPresentaÇÃo a necessidade de r
- Page 8 and 9: 8 bilizar medicamentos no âmbito d
- Page 10 and 11: 10 10º receita Médica original; 1
- Page 12 and 13: 12 5) aneXos anexo 1 relação de M
- Page 14 and 15: 14 56) 57) 58) 59) 60) 61) 62) 63)
- Page 16 and 17: 16 118) 119) 120) 121) 122) 123) 12
- Page 21 and 22: aneXo 3 descrição de cids 10 auto
- Page 23 and 24: 06.01.04.001-5 ALFAEPOETINA 1.000 U
- Page 25 and 26: M05.8 outras artrites reumatóides
- Page 27 and 28: e22.1 Hiperprolactinemia g20 doenç
- Page 29 and 30: K51.3 retossigmoidite ulcerativa (c
- Page 31 and 32: F20.4 depressão pós-esquizofrêni
- Page 33 and 34: M05.3 Artrite reumatóide com compr
- Page 35 and 36: e78.1 Hipergliceridemia pura e78.2
- Page 37 and 38: 06.01.08.002-5 HIDROXICLOROQUINA 40
- Page 39 and 40: d83.8 outra imunodeficiências de v
- Page 41 and 42: B22.1 doença pelo HiV resultando e
- Page 43 and 44: K51.4 Pseudopolipose do cólon K51.
- Page 45 and 46: d70 agranulocitose Z94.8 outros ór
- Page 47 and 48: K90.3 esteatorréia pancreática 06
- Page 49 and 50: M81.3 osteoporose devida à má-abs
- Page 51 and 52: 06.01.18.023-2 SINVASTATINA 80 mg -
- Page 53 and 54: 06.01.07.005-4 TOPIRAMATO 100 mg -
- Page 55: F20.6 esquizofrenia simples F20.8 o
- Page 58 and 59: 58 endometriose sctie/Ms 69 de 01/1
- Page 61 and 62: aneXo 6 “laudo para solicitação
- Page 63: aneXo 7 Procuração (em caso de so
- Page 66: 66 Manual de Montagem de Processo d
18<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Montagem <strong>de</strong> <strong>Processo</strong> <strong>de</strong> Medicamentos <strong>de</strong> <strong>alto</strong> <strong>custo</strong>
Change language