Quadro clínico das principais doenças causadas pela ... - DST/UFF

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Quadro Clínico das
Principais Doenças
Causadas pela
Chlamydia trachomatis
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Quadro Clínico das Principais Doenças
Causadas pela Chlamydia trachomatis
s doenças causadas pela Chlamydia trachomatis ganham
um significado muito especial, uma vez que suas
complicações podem ser desastrosas para seu portador,
parceiro sexual e sistema de saúde de uma coletividade.
Além disso, um aspecto desafiador prende-se ao fato de, em
muitos casos, passarem com poucos e até mesmo sem sinais
ou sintomas.
Usando técnicas de biologia molecular, recentemente foi
publicado um estudo avaliando a persistência de clamídia em
homens (uretra) e mulheres (canal cervical) que tiveram um
teste positivo e não receberam tratamento. Um segundo teste
foi efetuado e o resultado de persistência da bactéria foi de
80,6% em homens (29/36) e de 77,6% em mulheres (45/58).
icou mostrado pelo trabalho que, embora em cerca de
20% dos casos um segundo teste tenha dado negativo, a
permanência do patógeno na maioria absoluta dos casos revela
a importância dessa infecção.
A Chlamydia trachomatis pode acometer vários locais
do organismo, causando, assim, manifestações clínicas bem
diferentes. Dentre estes acometimentos, destacamos:
Uretrite/síndrome uretral aguda
Está bem estabelecido que 35% a 50% dos homens com
quadros de uretrites não gonocócicas possuem esta patologia
causada pela Chlamydia trachomatis, adquirida de forma sexual.
Co-infecção de clamídia e gonococo varia de 15% a
35% em homens que relatam ter relação heterossexual.
Autor:
Mauro Romero Leal Passos
Professor Adjunto Doutor, Chefe do Setor de DST e Coordenador do Programa de Pós-graduação em
DST, Universidade ederal luminense - Niterói - RJ.
Colaboradores:
Renata de Queiroz Varella
Especialista em DST, Setor de DST, Universidade ederal luminense.
Renato de Souza Bravo
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Ginecologia, aculdade de Medicina da Universidade
ederal luminense
O período de incubação varia de 7 a 21 dias. A
sintomatologia básica é uretrite com secreção clara e mucóide,
raramente purulenta e abundante como na uretrite gonocócica,
acompanhada de disúria leve ou moderada. Em algumas situações,
o meato uretral encontra-se edemaciado, hiperemiado
e com alguma sensibilidade dolorosa ou de formigamento.
Entretanto, muitos homens infectados pela clamídia são
assintomáticos. Totalmente o contrário dos casos de uretrite
por gonococo.
É usualmente dito que a secreção por Chlamydia trachomatis é bem
menor, mais aquosa e menos purulenta, causando menor desconforto
ao urinar. Na nossa experiência, não devemos confiar cegamente na
sintomatologia. Em muitos casos, pode ser infecção gonocócica crônica
ou infecção dupla (clamídia + gonorréia).

Com freqüência, pacientes apresentam quadro de uretrite
não-gonocócica, por clamídia, após episódio de uretrite
gonocócica. Possivelmente, estes pacientes adquiriram ambas
as infecções simultaneamente. Mas, devido aos períodos de
incubações distintos, a gonorréia exterioriza-se primeiro.
Como muitas das drogas usadas para o gonococo não atuam
em igual eficiência para a clamídia, a segunda infecção só
aparece semanas depois.
Já foi documentado que pacientes adultos jovens, sem
anormalidades anatômicas ou história de instrumentação
uretral, com relato de uretrite por clamídia recente, apresentaram
quadro de epididimite. Clinicamente, a epididimite por
clamídia apresenta-se com aumento, hiperemia e dor em um
lado da bolsa escrotal. A febre, a inapetência e a dificuldade
de deambulação geralmente acompanham o quadro.
Orquiepididimite por complicação de uretrite. Além da dor local, esses
pacientes também apresentam dificuldade de deambulação, mal-estar
geral, febre e inapetência. O tratamento deve contemplar repouso físico.
Não está bem documentado que a clamídia seja um
agente de prostatite. Há estudo que indica sua participação;
todavia, outros indicam resultados negativos da sua patogenicidade
na próstata. Entretanto, pessoalmente, acredito que
esse agente tão insidioso possa, em determinadas condições,
ser agressivo nesse órgão.
Alguns autores utilizam, em vez de uretrite, a denominação
de síndrome uretral aguda, para classificarem um quadro de
espessamento da uretra, principalmente próximo ao colo vesical,
ou grande sensibilidade uretral à palpação. Por vezes, ao se
espremer (por ordenha) a uretra, da parte posterior para a anterior,
é possível detectar secreção purulenta (ou mucopurulenta)
no meato uretral de mulheres jovens. Com muita freqüência, o
quadro ainda é composto por disúria, urgência urinária e piúria,
porém com ausência de crescimento bacteriano em urinocultura.
Algumas mulheres chegam a ter seus quadros confundidos com
incontinência urinária de esforço e são, equivocadamente, encaminhadas
para cirurgias uroginecológicas.
Nestas situações, a Chlamydia trachomatis pode ser en-
contrada em mais de 30% dos casos. Em muitas oportunidades,
a co-infecção, como em outras situações, com o
gonococo, é significativa.
Caso de síndrome uretral aguda em mulher que apresentava, ainda,
tricomoníase, uretrocistocele e rotura perineal.
Cervicite
Grande parte das mulheres infectadas com clamídia no
colo uterino é oligossintomática. Para muitos autores, esses
poucos sintomas são designados de ausência de sintomas
(assintomáticos). Porém, parte expressiva das infectadas é
mesmo assintomática.
Clinicamente, o reconhecimento de cervicite por clamídia
depende de um alto índice de suspeição e exame cuidadoso
do colo uterino. Achados sugestivos de infecção por clamídia
incluem friabilidade, secreção mucopurulenta, edema e área
de ectopia. Ectopia cervical apenas não é um achado anormal.
Todavia, mucosa cervical muito congesta que sangra
com facilidade ao toque da zaragatoa (swab) na coleta de
material endocervical, deve receber atenção redobrada.
Muco cervical turvo ou purulento em mulher jovem sexualmente
ativa pode ter outras causas, infecciosas ou não.
Porém, como já citado anteriormente, separata 1, os dados
epidemiológicos atuais nos autorizam a incluir a pesquisa
de clamídia na nossa rotina médica.
Infelizmente, a maioria das mulheres com infecção por
clamídia não podem ser distinguidas das mulheres não
infectadas através do exame clínico. Entretanto, os achados
clínicos devem ser valorizados, e dados da anamnese, como
saber se o parceiro teve infecção uretral no passado recente,
merecem especial atenção. Se tal resposta for positiva, a parceira
sexual tem altas possibilidades de estar infectada por
Chlamydia trachomatis.
Proctite
Pessoas que praticam coito anal desprotegido com parceiros
portadores de clamídia na uretra, podem desenvolver
infecção na mucosa retal.
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Quadro assim de mucoturvo, ectrópio, congestão e friabilidade do colo
são sinais propícios para existência de infecção por clamídia, gonococo,
ureaplasma, entre outros. Definir a situação pela aparência clínica não é
seguro. O exame pode ser positivo para um agente, dois, três ou nenhum.
Todavia, a história clínica e dados do parceiro sexual não devem
ser esquecidos.
A sintomatologia pode ser nenhuma, leve ou intensa.
Todavia, é comum quando existe infecção retal o paciente
apresentar dor, hiperemia e secreção purulenta na região.
Casos mais graves, que dependem da virulência da bactéria
e da resposta imune do hospedeiro, quando evoluem
para proctocolite tornam-se uma complicação.
Não raramente, existe co-infecção com o gonococo.
Bartholinite
O papel da Chlamydia trachomatis em casos de
bartholinites não é de todo esclarecido. Há estudo em que,
pesquisada na secreção do ducto da glândula de 30 pacientes
com bartholinite, a clamídia foi encontrada em apenas
nove (30%). Destes casos, sete, ou seja, 78% tinham associação
com o gonococo.
Não se sabe ao certo a freqüência de clamídia participando
de bartholinite; contudo, sua investigação em tais
casos deve ser uma rotina.
Infecção do trato genital superior feminino
A Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas em
Ginecologia e Obstetrícia, como parte de seu contínuo esforço
para redefinição de “doença inflamatória pélvica - DIP”,
tem recomendado revisões das diretrizes dos Centros de
Controle de Doenças e Prevenção – CDC, dos Estados Unidos
da América, sobre o tratamento desta doença. Em publicação
de 2001, esta sociedade científica internacional recomendou
o uso do termo “infecção do trato genital superior -
ITGS” com designação do agente etiológico. Afirmam ainda
que o diagnóstico desta infecção deve incluir uma ênfase
sobre sintomas de doença oculta, recomendando o aumento
do uso dos esfregaços endometriais para o diagnóstico.
A DIP compreende um espectro de desordens inflamató-
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rias do trato genital superior (acima do orifício interno do
colo uterino), incluindo qualquer combinação de endometrite,
salpingite, abscesso tubovariano e pelviperitonite.
O propósito da nomeclatura é tornar a comunicação mais
fácil. O termo DIP engloba uma multiplicidade de entidades,
cuja patogenia e seus resultados podem diferir significativamente.
Germes sexualmente transmissíveis, especialmente
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae são os mais
implicados; entretanto, bactérias da microbiota vaginal
(Gardnerella vaginalis, anaeróbios, bastonetes entéricos Gramnegativos
e Streptococcus agalactiae) podem causar tais infecções.
Não se deve esquecer que Mycoplasma hominis e
Ureaplasma urealyticum também podem ser os agentes infecciosos.
Gonococo e clamídia são tidos como os patógenos primários,
pois representam a primeira onda de invasão
microbiológica das tubas uterinas. As lesões provocadas por
esses germes diminuem o potencial de defesa tubário, permitindo
a invasão por outros, considerados como os
patógenos secundários. O gonococo pode estar associado a
outros microrganismos, mas é capaz, isoladamente, de causar
a lesão primária e formar abscessos. Já a clamídia provoca
lesões com tendência a cronicidade, evocando-se mecanismos
imunológicos para sua manutenção. Por esta razão,
é possível a presença de infecções assintomáticas por tal
bactéria. Nesta situação, o quadro clínico agudo e/ou formação
de abscessos dependeriam de invasão secundária de
outros patógenos. Em última análise, na maioria dos casos
de salpingite consegue-se isolar mais de uma espécie
bacteriana, confirmando um ambiente polimicrobiano.
Endometrite
Mulheres portadoras de infecções por Chlamydia
trachomatis durante o parto normal apresentam um risco
Esta é uma esquematização da disseminação da clamídia/gonococo do
fundo de saco vaginal e principalmente do canal endocervical para as
tubas uterinas.

cinco ou seis vezes maior de desenvolver febre intraparto ou
endometrite pós-parto 48 horas a um mês após o parto. Os
sinais e sintomas são os mesmos de salpingite aguda.
Salpingite
Salpingite aguda, geralmente causada por germes sexualmente
transmissíveis oriundos primariamente do trato genital
baixo feminino, talvez seja uma das complicações mais severas
(seqüelas e freqüência). Em geral, as bactérias ascendem
do canal cervical ou fundo vaginal e acometem o
endométrio até atingirem as tubas uterinas. Já citamos que
os principais agentes são clamídia e gonococo.
O quadro clínico dessas infecções, principalmente quando
causadas pela Chlamydia trachomatis, no trato genital
feminino alto é inespecífico; mas pode ser grave, com febre,
dor pélvica, dispareunia, prostação e dor à mobilização
uterina durante o toque vaginal bimanual. Toda esta
sintomatologia pode ter intensidade leve, moderada ou severa.
Todavia, muitos casos passam de forma insidiosa, em
que a paciente percebe o desconforto, mas o tolera com razoável
capacidade de resistência.
A sintomatologia pode ou não acompanhar a agressão
tecidual. Tal agravo pode ser desde hiperemia e secreção
piogênica tubária até abscesso tubovariano íntegro ou roto.
Com alguma freqüência, jovens mulheres não sobrevivem à
agressão de uma peritonite difusa que evolui para sépsis, principalmente
quando o diagnóstico e o tratamento são tardios.
Existindo outros problemas associados, como abortamento
(espontâneo ou provocado), perfuração uterina pós-curetagem,
infecção por HIV ou outra doença crônica debilitante, a facilidade
de um final feliz fica cada vez mais distante.
Notar o grande abscesso tubário, complicação freqüente de infecção
por gonococo/clamídia
Periepatite
Quem primeiro descreveu a presença de periepatite em
mulheres jovens com salpingites por gonococo foi o médico
uruguaio Stajano, em 1920. Somente dez anos mais tarde,
1930, Curtis relatou a presença de “cordas de violino”
aderidas entre o fígado e a parede abdominal anterior. Em
1934, itz-Hugh, como Curtis, médico norte-americano,
descreveu um trabalho sobre peritonite gonocócica aguda
no quadrante superior direito em mulheres que foram levadas
para laparotomia por suspeita de colecistite. Infelizmente,
a história médica esqueceu alguém e consagrou esses
achados com síndrome de itz-Hugh and Curtis. Tomarei a
liberdade de, a partir de agora, passar a denominá-la de
síndrome de Stajano, Curtis and itz-Hugh para tentar resgatar
a mémória de quem também teve valor nesse tema.
Inicialmente, a ocorrência de periepatite com ou após
salpingite era considerada complicação de infecção
gonocócica. Todavia, estudos posteriores mostraram que a
periepatite associada à infecção clamidiana pode ser mais
comum do que a associada à gonocócica.
Esta patologia deve ser suspeitada em quadros de dor em
hipocôndrio direito, acompanhada de náuseas ou vômitos,
febre com ausência de cálculos biliares e icterícia. Sinais de
peritonite generalizada podem estar presentes. Evidências de
salpingite podem ou não existir, uma vez que o quadro de
periepatite nem sempre expressa uma disseminação imediata
da infecção pélvica.
Oftalmia
O tracoma endêmico (Chlamydia trachomatis sorotipo
A) é uma causa comum de cegueira em populações carentes
de países em desenvolvimento. Representa uma infecção
ocular muito agressiva e não está ligada à atividade sexual.
Outros sorotipos de clamídia de acometimento oculogenital
podem desencadear, possivelmente por auto
inoculação, oftalmias no adulto. São geralmente autolimitantes
e dificilmente acarretam graves seqüelas. Normalmente
causam uma conjuntivite folicular, com leve ou moderada
secreção purulenta, que cedem com tratamentos orais
tradicionais.
A oftalmia mais freqüente acomete recém-nascidos e será
descrita no item Infecções perinatais.
Infecções perinatais
Na passagem pelo canal de parto, o recém-nascido pode
ficar exposto à infecção clamidiana, caso a mãe seja uma
portadora não-tratada durante a gravidez. Assim, as crianças
podem desenvolver quadro de conjuntivite purulenta,
que normalmente ocorre no período de uma a três semanas
após o nascimento. Por causa da relação parasita-hospedeiro
(número de germes infectantes, virulência, traumas
no parto, higiene adequada...), cerca de 20% a 30% dessas
crianças apresentam tal infecção. Como a co-infecção
clamídia-gonococo não é episódio raro, a sintomatologia
(tempo de incubação e intensidade) pode estar modifica-
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da. A mesma porcentagem de crianças também desenvolverá
pneumonia específica.
A Chlamydia trachomatis é o agente infeccioso mais comum
de pneumonia nos primeiros meses de vida. Seu período
de incubação varia de dois a três meses levando a criança
a não ganhar peso, com quadro geralmente afebril e tosse
não-produtiva. O estudo radiográfico do tórax é não-específico,
mostrando apenas hiperinflação com infiltrado
intersticial difuso. Ao exame, observam-se taquipnéia e
estertores pulmonares.
Complicação de cegueira pós-oftalmia neonatal. Na história há dados de
pré-natal sem exame ginecológico, mãe com corrimento vaginal, dor
pélvica e pai com “infecçãozinha no pênis” na época da gravidez.
Linfogranuloma venéreo
Também conhecido como linfogranuloma ingüinal ou
doença de Nicolas-avre-Durand, apresenta na fase aguda
(síndrome genitoingüinal) adenite ingüinal inflamatória e
dolorosa (bubão). A fase aguda pode evoluir com fistulização
Embora seja essa uma observação clássica em casos de LGV, “sinal de
bico de regador”, a sua ocorrência é rara. São múltiplos orifícios com
halos de hiperemia iniciando a drenagem de material purulento. No
meio do bubão é possível observar o “sinal de ombreira”, que significa
a fixação dos linfonodos, mais profundos, aderidos ao ligamento de
Poupart fazendo uma vala.
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multifocal (bico de regador). Nessa fase, mal-estar geral, tipo
gripe, pode correr.
A fase crônica pode acometer os linfonodos pararretais,
causando estenose do reto.
Nos genitais, masculino ou feminino, essas lesões podem
evoluir para estiomene (elefantíase com fístulas, drenagem
de secreção purulenta e úlceras).
No diagnóstico diferencial devem-se considerar, principalmente:
cancro mole, sífilis, tuberculose ganglionar, paracoccidioidomicose
ingüinal, doença de arranhadura de gato
(linforreticulose benigna) e doença de Hodgkin.
Quadro raríssimo atualmente: estiomene (elefantíase com fístulas genitais).
Caracteriza a fase crônica genitorretal. Pode acometer cadeias linfáticas
profundas, causando estenose de reto.
Síndrome de Reiter
A presença de Chlamydia trachomatis nos genitais foi
associada, por ensaios sorológicos, à artropatia reativa da
síndrome de Reiter. Esta síndrome consiste numa tríade clássica
de uretrite, conjuntivite e artrite.
O achado de partes de clamídia em material de aspirado
de articulações comprometidas de pacientes apresentando tal
artropatia, sugere que o quadro é uma complicação direta da
infecção inicial dos genitais (uretrite/cervicite).
A síndrome de Reiter pode ter ainda características
dermatológicas bem marcantes, como balanite/vulvite circinada,
representada por placas eritematosas e descamativas
no pênis/vulva. Não raramente os portadores desta síndrome
apresentam também estomatites, uveítes e diarréia.
Câncer cervical
Testando 181 pacientes da inlândia, Noruega e Suécia
com carcinoma cervical invasivo para clamídia, através
de três métodos diferentes de sorologia, estudo bem documentado
concluiu que Chlamydia trachomatis sorotipo G
mostrou-se fortemente associada com subseqüente desenvolvimento
de carcinoma de células escamosas do colo uterino.
O estudo avaliou vários sorotipos de clamídia, documen-

tando que também os sorotipos I e D estavam associados à
lesão maligna. Esse trabalho ainda evidenciou que a exposição
a mais de um sorotipo aumentou o risco para o câncer cervical.
Um outro estudo produzido com materiais do Brasil e
das ilipinas, com 499 mulheres portadoras de câncer cervical
invasivo, demonstrou que o risco da patologia maligna estava
maior quando a sorologia para clamídia estava reativa.
É possível que ainda seja muito cedo para clarificar essa
associação. Todavia, a necessidade de mais estudos e mais
pessoas envolvidas é essencial. Os recursos (humanos e fi-
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nanceiros), com certeza, se justificam. Até porque, com mais
freqüência, é apontada na literatura médica a multicausalidade
(maior ou menor, potencializador ou desencadeador,
facilitador ou complicador) dos agravos à saúde humana.
Uma vez que já discutimos os principais dados da
epidemiologia, etiopatogenia e quadros clínicos das infecções
por Chlamydia trachomatis, estamos aptos para, na próxima
publicação, apresentar as formas de diagnóstico, tratamento,
controle de cura e manejo do parceiro sexual.
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