Insônia e Comorbidades - Medical Services

SONO
Programa de Educação Médica em Medicina do Sono
Insônia e Comorbidades

A Medicina do Sono é uma especialidade cada vez mais
importante no mundo de hoje. A agitação e a pressa, bem
como as mudanças comportamentais e de estilo de vida,
além de fatores clínicos variados, estão interferindo no sono
de milhares de pessoas e merecem particular atenção da
classe médica.
Em conjunto com a Associação Brasileira do Sono, a
sanofi-aventis patrocina o Programa de Educação Médica
em Medicina do Sono, um projeto editorial que reúne
especialistas para apresentar as diversas abordagens
dos distúrbios do sono. O objetivo principal é atualizar de
forma organizada em fascículos os itens que habitam este
universo, desde a sua definição e classificação, arquitetura,
qualidade do sono até tratamentos e implicações no
atendimento multidisciplinar.
Neste fascículo, “Insônia e Comorbidades”, o convidado é
Dr. Geraldo Rizzo, que vai mostrar as condições associadas
em quadros médicos e psiquiátricos relacionados com o
tema.
Com este projeto editorial, temos a convicção de estar
contribuindo para divulgar informações atualizadas e de qualidade
à classe médica - um compromisso da Associação Brasileira do
Sono e da sanofi-aventis que se renova com mais esta prestação
de serviço.
Série Atualização Médica: Projeto e Supervisão: Limay Editora - Diretor-Presidente: José Carlos
Assef – Editor: Walter Salton Vieira - MTB 12.458 - Diretor de Arte: Marcelo Marxz - Tiragem: 6.000
exemplares Cartas para a redação: Rua Geórgia, 170 - Brooklin - São Paulo - SP - CEP: 04559-010 -
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Os pontos contidos nesse material são de responsabilidade
de seus autores e não refletem, necessariamente, as opiniões da sanofi-aventis.
Programa
de Educação
Médica em
Medicina
do Sono
Insônia e
Comorbidades
A importância da
manutenção do sono:
arquitetura, duração e
qualidade de sono
Epidemiologia e etiologias
dos transtornos do sono no
Brasil e dados comparativos
com outros países
Consequências dos
transtornos do sono no
período diurno
Classificações e
diagnósticos diferenciais
dos distúrbios do sono
Diretrizes e consensos
para o tratamento dos
principais distúrbios
do sono
Polissonografia
Tratamento
não-farmacológico da
insônia primária: terapia
comportamental
cognitiva

Insônia e
Comorbidades
• Especialista em Neurologia e Neurofisiologia pela Associação Médica Brasileira (AMB)
• Especialista em Medicina do Sono pela Associação Brasileira do Sono • Médico
Assistente do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Moinhos de Vento
(Porto Alegre - RS) • Diretor do SONOLAB - Laboratório de Sono nos Hospitais Moinhos
de Vento e Mãe de Deus (Porto Alegre - RS)
Recentemente, abandonamos os
termos insônia primária e secundária,
passando a usar Insônia e Insônia
Comórbida.
Comorbidade normalmente indica
um transtorno associado. Neste caso
refere-se a outros transtornos de
sono que podem estar associados à
insônia, dificultando o diagnóstico e
o tratamento.
Um caso clássico é o da Síndrome
das Apneias Obstrutivas do Sono, na
qual a fragmentação do sono conduz
ao cansaço e à sensação de sono nãoreparador,
o que pode ser definido
como insônia – exemplo que pode
acontecer com outras patologias.
Neste capítulo dividiremos as Insônias
Comórbidas em quatro categorias
a saber:
Insônia comórbida com outros
transtornos de sono
Síndrome das Apneias Obstrutivas do Sono
(SAOS)
Pacientes portadores de insônia com sintomas respiratórios,
como roncos ou engasgos noturnos, devem
sempre ser investigados pela polissonografia para afastar
a SAOS.
A insônia em idosos é muito comum ao passo que a
SAOS costuma ser menos sintomática do que no
adulto jovem, passando muitas vezes despercebida e não
diagnosticada. Por outro lado, mulheres na menopausa
por GERALDO RIZZO
costumam ter mais insônia e distúrbios respiratórios de
sono. Muitas já são viúvas, dormem sós, não havendo
o depoimento quanto à presença de sintomas de SAOS.
É importante se ter em mente que o tratamento das
insônias com hipnótico-sedativas podem agravar a SAOS
e, assim sendo, mais uma vez se enfatiza a importância de
uma polissonografia.
A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA)
e seu impacto na síndrome metabólica poderia ser o
lugar comum em que a insônia e a SAOS interagem
reciprocamente por um processo no qual outros fatores,
tais como certa predisposição e a possível influência da
comorbidade física e psíquica, teriam um papel.
Resultados de vários estudos relatam insônia por uma
ativação do eixo HPA e seu sistema simpático. A observação
que a ativação do eixo HPA produz fragmentação
do sono e, em troca, produz aumento dos níveis de cortisol,
sugere um modelo de início e perpetuação de insônia
crônica severa, como um ciclo vicioso que se estabelece
entre causa e efeito.
Recentemente, uma revisão enfatizou a importância da
hiperatividade do eixo HPA como uma causa de insônia e
uma consequência de SAOS 1 .
A SAOS produziria uma ativação do eixo HPA através
de um mecanismo de ativação autônoma, despertares e
microdespertares.
A ativação do eixo HPA teria um papel relevante
na produção secundária de resistência à insulina e
aumento da pressão arterial em SAOS não tratada.
Os autores sugerem que a SAOS, pela ativação do eixo
HPA, é um risco para o desenvolvimento de síndrome
metabólica e outros estados hipercortisolêmicos, como
insônia e depressão.

Transtornos do Ritmo Circadiano (TRC)
O núcleo supraquiasmático no hipotálamo anterior é
responsável pela geração da ritmicidade circadiana
em animais. Animais e humanos removidos do ciclo
luz-escuridão externo e outros marcadores de tempo
(zeitgebers) exibem um ciclo endógeno contínuo de sono
e vigília, bem como muitos outros parâmetros fisiológicos
e hormonais.
O comprimento deste ciclo de oscilação ou free-running
é principalmente determinado geneticamente, com
discretas variações entre indivíduos e espécies. O período
circadiano dos mamíferos é geralmente um pouco mais
longo que 24 horas em animais diurnos e um pouco mais
curto que 24 horas em animais noturnos.
Em humanos, o período circadiano médio foi estimado
ser aproximadamente 24,18 horas e deve, por isso, ser
sincronizado em uma base regular ao dia terrestre de 24
horas por influências externas.
Assim, o tempo e a duração do ciclo sono-vigília dependem
da sincronização do relógio circadiano endógeno com
sinais ambientais externos. O TRC baseia-se na noção
que os ritmos biológicos intrínsecos estão “fora-de-fase”
com os ritmos sociais e ambientais extrínsecos, causando
problemas para os indivíduos.
O ritmo biológico em muitos pacientes pode estar ciclando
num padrão normal, mas os hábitos sociais podem estar
“fora-de-fase”. Exemplo disso são os trabalhadores de
turnos e os efeitos de viagem inter ou transcontinental,
referidos como jetlag.
Alternativamente, o ritmo extrínseco pode ser normal, e o
ritmo biológico intrínseco pode estar “fora-de-fase” como
nos padrões circadianos de avanço e atraso de fase.
No caso dos pacientes com avanço de fase, a queixa de
insônia é de dificuldade de manter o sono ou despertar
precoce. Nos indivíduos com atraso de fase, a queixa é de
dificuldade para iniciar o sono e sonolência matinal 2 .
Talvez dos TRC o que mais se confunda com Insônia
seja o Transtorno de Atraso de Fase. Trata-se de uma
incapacidade para adormecer e acordar em horários
convencionais, superior a 6 meses 3 .
Insônia e
Pacientes com essa patologia têm tipicamente dificuldade
para iniciar o sono e costumam acordar tarde, embora a
qualidade do sono costuma ser considerada normal.
Acomete principalmente adolescente e adultos jovens,
levando a baixo rendimento escolar, má performance no
trabalho, dificuldades financeiras e problemas conjugais.
A presença de um casal com cronotipos diferentes pode
levar à separação. Tal distúrbio tem prevalência relatada
de 7% 4 .
Por outro lado, o Transtorno da Fase de Sono Adiantada
tem prevalência de 1% e se caracteriza por horários de
sono mais cedo do que os estabelecidos pela sociedade.
Os indivíduos se queixam de sonolência no início da noite,
diminuindo sua vida social e de despertar precoce.
Como às vezes é impossível deitar muito cedo, estes
pacientes acabam apresentando privação de sono. Nos
idosos costuma ocorrer um avanço de fase fisiológico.
Os outros TRC, como transtorno do ritmo vigília-sono
irregular e trabalho em turnos, também podem se associar
à insônia. O primeiro é visto com mais frequência em
associação com disfunções neurológicas, por exemplo,
demência e traumatismo cranioencefálico, e o segundo é
provocado pelas exigências de uma sociedade 24 horas,
no qual o trabalho noturno é melhor recompensado
financeiramente.
A polissonografia nesses casos não é tão útil como
a actigrafia, e o objetivo do manejo clínico é melhorar a
amplitude dos ritmos circadianos e seu alinhamento com
o ambiente externo.
Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) e
Movimento Periódico de Extremidades
(PLMD)
Pacientes com SPI apresentam uma ampla gama de
sintomas sensitivos e motores, que ocorrem em repouso
ou em sono.
Estes sintomas são frequentemente incapacitantes,
interferindo no sono e também no funcionamento social,
prejudicando a qualidade de vida do indivíduo afetado.
O distúrbio sensitivo motor pode causar insônia e
sonolência diurna.

Comorbidades
O diagnóstico é clínico e o tratamento atual consiste no
uso de agonistas dopaminérgicos. A maioria dos pacientes
com SPI também apresenta PLMD enquanto acordados
ou em sono.
Estes movimentos originalmente nomeados mioclonias
noturnas são involuntários, bem como estereotipados, com
ocorrência regular e evidentes com eletrodos colocados
na superfície do músculo tibial anterior na polissonografia
de rotina em 80% dos pacientes com SPI. Podem ser um
achado ocasional e sua presença não originar sintomas.
Entretanto, a queixa de sono fragmentado e não-reparador
é comum 5 .
Insônia Comórbida com Doenças
Psiquiátricas
Embora seja verdade que a maioria das insônias ocorre
com doenças médicas e psiquiátricas, os dados disponíveis
na literatura contradizem a visão que a insônia é um
sintoma dessas doenças.
Em vez disso, a relação causal parece ser mais complexa
e para algumas doenças há evidência que a casualidade é
bidirecional.
A melhor evidência para estas situações é o
Transtorno Depressivo Maior:
• a insônia aumenta o risco futuro de desenvolver
depressão;
• a insônia é um fator de risco independente para
suicídio em pacientes depressivos;
• a insônia não melhora uniformemente com o
tratamento antidepressivo; e
• a insônia residual pós-tratamento antidepressivo
prediz um maior risco de recaída em Transtorno
Depressivo Maior.
A insônia é uma comorbidade com mais de 90% dos
transtornos mentais e vice-versa, com grande impacto no
tratamento. Desnecessário dizer que uma série de outras
patologias psiquiátricas se acompanham de insônia, mas
nem todas serão abordadas 6 .
Transtornos de sono fazem parte dos critérios do DSM-
IV-R para o diagnóstico de depressão. É interessante saber
que a insônia é fator de risco, bem como prognóstico de
recuperação ou remissão para o primeiro episódio de
depressão ao longo do ciclo de vida, precedendo o primeiro
episódio depressivo em 41% dos casos, e chega a 50%,
segundo alguns trabalhos, os casos de depressão que
permanecem com sintomas residuais de insônia apesar do
tratamento 7 .
A polissonografia favorece muito o diagnóstico de
Transtorno de Humor e os achados mais frequentes são
redução do TTS (Tempo Total do Sono) e da ES (Eficiência
do Sono), aumento da LS (Latência do Sono) e do WASO,
despertar precoce e diminuição da latência REM, redução
do SOL (Sono de Ondas Lentas) e predomínio desse sono
na segunda metade da noite.
O aumento da duração do primeiro episódio REM e da
densidade de MOR durante o sono REM, bem como
a inversão da distribuição temporal do sono REM com
períodos mais prolongados, acontecem no início da noite.
Na ansiedade, a insônia inicial predomina, observando-se
na polissonografia um aumento da LS, redução da ES, do
SOL, e do sono REM, embora não sejam específicos 7 .
Observa-se insônia crônica em cerca de 90% dos pacientes
com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e 80%
dos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT).
Outro achado comum além da insônia nos pacientes com
TEPT, é a presença de pesadelos.
Insônia e Distúrbios Psiquiátricos
comórbidos: um problema clínico
significante:
• Insônia está associada com o risco aumentado de
doenças psiquiátricas.
• Distúrbios de sono, especialmente quando
persistentes, estão associados com níveis altos de
emergência de novas doenças psiquiátricas.
• Não está claro se o tratamento precoce de transtorno
de sono pode alterar o curso de doença psiquiátrica,
porém o reconhecimento precoce da insônia oferece
a possibilidade de detecção precoce e possível
prevenção de doença psiquiátrica.

Insônia Comórbida com Doenças
Médicas
O exemplo clássico a ser aqui abordado é o da
Fibromialgia, embora outras patologias estejam
listadas na tabela abaixo:
Doenças
Endócrinas
Doenças
Musculo-
esqueléticas
Doenças
Genitourinárias
Doenças
Digestivas
Doenças
Pulmonares
Doenças
Cardiovasculares
Doenças
Neurológicas
• Hipotireoidismo
• Hipertireoidismo
• Diabetes
• Artrite reumatoide
• Osteoartrite
• Síndrome de Sjögren
• Cifose
• Incontinência urinária
• Hipertrofia benigna da
próstata
• Noctúria
• Enurese
• Cistite intersticial
• Refluxo Gastroesofágico
• Úlcera Péptica
• Colelitíase
• Enurese
• Síndrome do Colon Irritável
• DBPOC
• Enfisema
• Asma
• Laringospasmo
• Angina
• Insuficiência cardíaca
congestiva
• Arritmias
• AVC
• Demência
• Doença de Parkinson
• Epilepsia
• TCE
• Cefaleias
• Neuropatia Periférica
• Doenças Neuromusculares
Outras • Rinite
• Sinusite
• Bruxismo Noturno
Fibromialgia
Insônia e
Pacientes com fibromialgia queixam-se, além da dor
de cansaço persistente, de fadiga física e sensação
de sono não-reparador.
É uma síndrome que acomete muito mais mulheres do
que homens, não tem uma causa específica mas há
relação com transtornos psiquiátricos, especialmente
depressão.
O tratamento compreende uma série de medidas,
desde hidroterapia com água aquecida, massagens,
biofeedback, exercícios e drogas antidepressivas
e miorelaxantes. Aparentemente é um transtorno
incurável e incapacitante.
A polissonografia costuma mostrar um achado
interessante que é a presença do chamado sono alfadelta
ou seja a sobreposição de ritmos rápidos sobre
as ondas lentas em estágio R3 ou estágios de sono
profundo. Embora muito comum, este achado não é
patognomônico da fibromialgia, ocorrendo em outras
patologias dolorosas.
Para entender plenamente a relação entre insônia
e problemas médicos comórbidos, é importante
também determinar a prevalência de insônia em
condições médicas específicas.
Sabemos que somente uma pequena percentagem de
pacientes com insônia terá câncer, mas a prevalência
de insônia em pacientes oncológicos pode ser
muito alta e representar um problema significante,
merecendo mais atenção clinica e de pesquisa.
Um estudo de 3.445 pacientes com doenças crônicas
(HAS, diabete, problemas cardíacos) mostrou que
pacientes com ICC, DBPOC, dor lombar, úlcera,
fratura de fêmur, angina, IAM, osteoartrite e problemas
de próstata, todos tinham mais chance de se queixar
de insônia do que os outros pacientes que não tinham
estes quadros.
Entretanto, os índices de prevalência atuais para insônia
nessas condições médicas são desconhecidos. Outro
estudo encontrou que 18-20% de 601 pacientes com
IRC que negavam queixa de SPI tinham insônia inicial e
de manutenção respectivamente 8 .

Comorbidades
Sono de Má Qualidade em
idosos está mais frequentemente
relacionado a Doenças Médicas:
• Cardíacas: angina, disfunção do nervo frênico
• Pulmonares: DPOC, tosse
• Gastrointestinais: refluxo noturno
• Endocrinológicas: hipo/ hipertireoidismo, diabetes
• Neurológicas: demência, Doença de Parkinson, AVC, enxaqueca
• Urinários: noctúria, insuficiência renal
Insônia Comórbida com Drogas
Uma história completa de insônia deve incluir o uso de
medicações prescritas ou não. Seu efeito ou sua retirada
podem impactar tanto o sono como a atividade diurna.
Listamos abaixo alguns exemplos comuns de substâncias
que têm papel na comorbidade da insônia 9 .
Antidepressivos
Estimulantes
Descongestionantes
Analgésicos
narcóticos
Agentes
Cardiovasculares
Drogas
Pulmonares
• ISRS (fluoxetina,
paroxetina, sertralina,
citalopram, fluvoxamina,
venlafaxina, duloxetina,
IMAO
• Cafeína
• Metilfenidato
• Derivados de Anfetamina
• Pseudoefedrina
• Fenilefrina
• Fenilproparolamina
• Oxicodona
• Codeína
• Propoxifeno
• Betabloqueadores
• Agonistas e antagonistas
do receptor alfa
• Diuréticos
• Agentes antilipídicos
• Teofilina
• Albuterol
• Álcool
SUMÁRIO
Comorbidades
• Doenças médicas
• Transtornos do Sono e do Ritmo Circadiano
• Transtornos Mentais
• Uso ou retirada de drogas e álcool
Condições Associadas com Insônia
1. Médicas
• DBPOC, asma
• RGE
• Síndromes dolorosas
• Doença cardiovascular
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Hipertireoidismo
• Distúrbios de sono: apneia, SPI, PLM
2. Psiquiátricas
• Depressão
• Ansiedade, Pânico
• Estresse Pós-traumático
• Abuso de álcool e drogas
Bibliografia
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Sleep Apnea. Sleep. 2001;24:A308-A309. 2. Weitzman ED, et al. Delayed
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519729 - BR-ZOL-11.06.05 Impresso em Julho/2011