• RinOSSinuSite em CuidadOS de Saúde PRimáRiOS ... - SPORL

Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial VOL. 50 . Nº 1 . MARÇO 2012
• RinOSSinuSite em CuidadOS de Saúde PRimáRiOS
• eStenOSe laRingOtRaqueal adquiRida
• SCOReS na Rinite aléRgiCa
• CORdeCtOmia laSeR
• abCeSSOS PaRaFaRíngeOS
• PReSeRvaçãO da FunçãO na laRingeCtOmia SuPRaglÓtiCa
• eStádiO nutRiCiOnal na CiRuRgia tumORal da Cabeça e PeSCOçO
• abORdagem endOSCÓPiCa naS COmPliCaçõeS ORbitaRiaS de SinuSite
• CaRCinOma PaPilaR em quiStO tiReOglOSSO
• CaRCinOma adenÓide CíStiCO da laRinge
• PetROSeCtOmia tOtal em PaRagangliOma
• SChwannOma CeRviCal
• ePiStaxiS PÓS-tRaumátiCa taRdia
• PlaSmaCitOma naSal
• hemORRagia dO PavimentO da bOCa
• enFiSema CeRviCal PÓ-amigdaleCtOmia

Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial VOL. 50 . Nº 1 . MARÇO 2012
DIRECÇÃO
EXECUTIVE BOARD
DIRECTOR
DIRECTOR
António Sousa Vieira
DIRECTOR ADJUNTO / EDITOR PRINCIPAL
ASSISTANT DIRECTOR / EDITOR-IN-CHIEF
Jorge Spratley
EDITOR ADJUNTO
ASSISTANT EDITOR
Carla Pinto Moura
CONSELHO CIENTÍFICO
SCIENTIFIC BOARD
António Diogo Paiva
António Marques Pereira
António Sousa Vieira
Artur Condé
Carlos Carvalho
Carlos Pinheiro
Carlos Martins
Carlos Ribeiro
Cecília Almeida e Sousa
Eurico Monteiro
Ezequiel Barros
Fausto Fernandes
João Marta Pimentel
João Paço
João Prata
Luís Antunes
Luísa Monteiro
Margarida Santos
Mário Andrea
Miguel Magalhães
Pedro Escada
Rodrigues e Rodrigues
Rui Pratas
CONSELHO EDITORIAL
EDITORIAL BOARD
Carla André
Delfim Duarte
Eduardo Cardoso
João Subtil
José Gameiro dos Santos
Manuel Lima Rodrigues
Paulo Vera-Cruz
Pedro Marques
FICHA TÉCNICA
PUBLISHER’S INFORMATION
PROPRIETÁRIO / PROPERTY
Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia
e Cirurgia Cérvico-Facial
PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL
QUARTERLY PUBLICATION
Nº avulso / Unit price:
Portugal: 22,00€
Estrangeiro / Abroad: US$ 25
Assinatura anual / Annual subscripton:
Portugal: 66,00€
Estrangeiro / Abroad: US$ 75
Depósito Legal nº 30611/89
ISSN: 0873-3864
MAQUETIZAÇÃO & IMPRESSÃO
DESIGN & PRINTING
MODOS DE VER, Design e Comunicação, Lda
Praceta das Flores, Nº 6 A/B
Quinta Grande - Alfragide
2610-074 Amadora
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www.modosdever.pt
DIRECÇÃO
BOARD
PRESIDENTE
PRESIDENT
António Sousa Vieira
VICE-PRESIDENTES
VICE-PRESIDENTS
Carlos Ribeiro
Ezequiel Barros
SECRETÁRIO GERAL
GENERAL SECRETARY
Jorge Spratley
TESOUREIRO
TREASURER
Carlos Pinheiro
VOGAIS
MEMBERS
António Marques Pereira
Carlos Carvalho
José Gameiro dos Santos
Luísa Monteiro
SEDE
HEAD-OFFICE
ORDEM DOS MÉDICOS
Av. Almirante Gago Coutinho, 151
1700 - 029 Lisboa
Portugal
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 1

ÍNDICE INDEX
04
05
13
21
27
33
39
EDITORIAL
ARTIGOS
Avaliação da prevalência e caracterização da
rinossinusite nos cuidados de saúde primários
em Portugal
Evaluation of the prevalence and caracterization
of rinosinusitis in primary health care centers in
Portugal
Ezequiel Barros, Agostinho Silva, António Sousa Vieira,
Carla André, Deodato Silva, João Branquinho Prata,
João Pinto Ferreira, Margarida Santos, Paulo Gonçalves,
Eva Leiria, Nilza Gonçalves, Sofia Andrade
Estenose laríngotraqueal adquirida
- Um desafio em ORL
Acquired laryngotracheal stenosis
- A challenge in otolaryngology
Maria Inês Silva, Hugo Rodrigues, Sara Tavares, Carla André,
Maria Helena Rosa, Jorge Roldão Vieira, Luís Antunes
Score de sintomas, peak flow nasal e rinometria
acústica na rinite alérgica
Symptoms score, nasal peak flow and acoustic
rhinomanometry in allergic rhinitis
Gisela Calado, Graça Loureiro, Carmelita Ribeiro,
Daniel Machado, Carla Gapo, António Segorbe Luís,
António Diogo Paiva
Cordectomias laser - Casuística dos últimos dois
anos do Hospital Egas Moniz
Laser cordectomies - Clinical cases in the last two
years at Hospital Egas Moniz
Filipa Oliveira, João Pimentel, Pedro Sousa, Carlos Rêgo,
Fátima Cruz, Madeira da Silva
Como é diagnosticado um abscesso
perifaríngeo?
How are peripharyngeal abscesses diagnosed?
Antonio Caravaca-García, Wasim Elhendi-Halawa,
Antonio Rodríguez-Fdez-Freire, Rafael Ruiz-Fito,
Irene Vázquez-Muñoz, Antonio Sanmartin-Anaya
Preservação da função no tratamento de
tumores da laringe: resultados de laringectomia
supraglótica
Preservation of function in the treatment of
laryngeal tumors: results of supraglottic
laryngectomy
Pedro Cavilhas, Alexandra Jerónimo, Ricardo Pacheco,
Hugo Estibeiro, Rui Fino, Luís Oliveira, Lígia Ferreira,
Pedro Montalvão, Miguel Magalhães
2 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
47
53
59
65
71
77
81
Impacto do estado nutricional nos resultados
cirúrgicos dos doentes com tumores da cabeça
e pescoço
Impact of nutritional status on surgical
outcomes of patients with head and neck
tumors
Luís Filipe Fonseca, Joaquim Castro Silva, João Fernandes,
Eduardo Breda, Eurico Monteiro
Corneto médio na abordagem endoscópica das
complicações orbitárias da rinosinusite
pediátrica
Middle turbinate management in the
endoscopic approach of pediatric rhinosinusitis
orbital complications
Marta Canas Marques, Marco Simão, Ana Rita Santos,
Alberto Santos, Carlos Macor, Óscar Dias, Mário Andrea
Carcinoma papilar primário num quisto do
canal tireoglosso - Caso clínico
Primary papillary carcinoma in a thyroglossal
duct cyst - Case report
Rafaela Veloso-Teles, Sérgio Caselhos, Ângelo Fernandes,
Francisco Moreira-Silva, Alexandre Mexedo, Rui Pinto,
Joaquim Rodrigues, Fausto Fernandes
Carcinoma adenóide cístico laríngeo:
A propósito de um caso clínico
Adenoid cystic carcinoma of tha larynx:
Case report
Daniel Monteiro, Ricardo Ribeiro, Pedro Farrajota,
Miguel Gonçalves Ferreira, Cecília Almeida e Sousa
Tratamento de paraganglioma com
petrosectomia subtotal. Caso clínico
Paraganglioma treatment with subtotal
petrosectomy. Case report
Filipa Oliveira, Pedro Cavilhas, Pedro Escada,
Gonçalo Neto de Almeida, Pedro Sousa, Madeira da Silva
Schwannoma cervical - A propósito de dois
casos clínicos
Cervical schwannoma- Two cases report
Hugo Rodrigues, Inês Pinto da Silva, Sara Tavares,
Carla André, Brito Mendes, Luís Antunes
Epistaxis maciça pós-traumática tardia em
doente com displasia fibromuscular - Caso
clínico
Late post-traumatic epistaxis in patient with
fibromuscular dysplasia - A case report
Ana Rita Nobre, Sofia Pinto, Vítor Sousa, Carlos Ribeiro

87
89
93
96
97
99
100
Plasmocitoma extramedular das fossas nasais
Nasal extramedullary plasmacytoma
Hugo Rodrigues, Inês Pinto da Silva, Sara Tavares, Carla André,
Mário Santos, Brito Mendes, Luís Antunes
Hemorragia crítica de suelo de boca tras
colocación de implante dental: Estudio de un
caso
Critical haemorrhage in the floor of the mouth
after dental implant placement: A case report
Inmaculada Anguita-Sánchez, Carolina Sepúlveda-Rojas,
Ramón Terré-Falcón, Francisco J. Sánchez-González,
Alicia González Palomino, Vicente Guillén Guerrero.
Enfisema cervical postamigdalectomía
Cervical emphysema after tonsillectomy
Antonio Gómez-Torres, Francisco Pérez Fernández,
Antonio Abrante Jiménez, Antonio Medinilla Vallejo,
Francisco Esteban Ortega
VOTAÇÃO PARA MELHOR TRABALHO
COLÉGIO DA ESPECIALIDADE
AGENDA
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Imagem de capa
Estenose laríngotraqueal adquirida - Um desafio em ORL
Acquired laryngotracheal stenosis - A challenge in otolaryngology
Maria Inês Silva, Hugo Rodrigues, Sara Tavares, Carla André, Maria Helena Rosa,
Jorge Roldão Vieira e Luís Antunes
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 3

EDITORIAL
DR. SOUSA VIEIRA
Presidente da SPORL
Caros Colegas
Aproxima-se o nosso 59º Congresso Nacional que este
ano coincide com o XIV Congresso Luso-Espanhol, e que
decorrerão no Hotel Montebelo, em Viseu, de 28 de Abril a
1 de Maio. Estes coincidem com o fim do 2º ano de mandato
da actual Direcção da SPORL. É pois chegada a hora de
fazermos algum balanço do que têm sido estes últimos 2
anos. Começando pelo que foram os 10 pontos do nosso
manifesto eleitoral verificamos que:
1.Apesar de não termos ainda conseguido atingir um
patamar na nossa revista que permita a sua indexação,
esta tem aumentado significativamente o numero e a
qualidade dos artigos publicados. O que nos coloca hoje
o problema da gestão do seu custo.
2.A nossa página da internet, foi eficazmente transformada
num portal. Hoje os sócios podem ter acesso , não
só há informação mais relevante da nossa sociedade
e especialidade, como podem efetuar prescrição
electrónica (gratuita), fruto de uma parceria com a
First. A base de dados online, única, permite igualmente
eliminar alguns erros do passado e tem-se revelado uma
ferramenta de trabalho preciosa para o secretariado da
SPORL e para o nosso Tesoureiro.
3.As comissões de sub-especialidade encontraram
finalmente a sua razão de ser, e são hoje um braço
muito importante na dinâmica da SPORL, não só nos
nossos congressos (nacionais e internacionais) como da
interligação com o publico e os media.
4.Foram criadas 3 bolsas anuais instituídas pela SPORL
com o apoio da Amplifon. Infelizmente a conjectura
atual não nos tem permitido levar por diante a ideia de
criar “fellowships” com o patrocínio da SPORL.
5.A relação com as nossa congéneres nacionais não tem
sido fácil, mas continuamos a manter excelentes relações
com s SPAIC e vamos incentivar as portas entreabertas
com a SPP e a APMGF.
6.No que diz respeito a relações internacionais tem, a
SPORL, reforçado a sua presença , não só as tradicionais
com os colegas Brasileiros (ABORL) e Espanhóis (SEORL),
como temos conseguido uma presença significativa
e marcante de numerosos colegas portugueses nas
reuniões internacionais mais importantes, 1º Congresso
da Confederação Europeia de ORL em Barcelona (2011),
1º Congresso AIAORL em Cancun (2011), ERS em Toulouse
(2012), EAORL em Nice (2013), IFOS em Seul (2013).
Portugal e a SPORL irão em 2013 ser os anfitriões do 2º
Congresso da AIAORL que decorrerá em simultâneo com o
Congresso Nacional, recuperou em 2011 a representação
da Ibéria na EUFOS até 2017 está igualmente a apoiar
a candidatura à organização em 2016 do Congresso
Europeu de ORL Pediátrica. Portugal e SPORL.
4 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
7.Com a APO, a GRISI e o Colégio de Especialidade temos
mantido e reforçado os nossos laços e somos quer
através da revista quer do site a porta de comunicação
para os 2 últimos. Nos tempos actuais e quando os guias
de referencia e tratamento se vão tornar uma realidade,
mais se pede ao Colégio de Especialidade a à SPORL
que reúnam esforços para defesa e salvaguarda da boa
prática e dos direitos da nossa especialidade.
8.No que diz respeito ao Congresso Nacional gostava
de realçar só a criação do Dia das Comissões e a
obrigatoriedade de as comunicações livres terem
suporte escrito, o que tem permitido melhorar os seu
nível científico. Quanto á reunião do Interno esta tem-se
mantido inalterada. Já a reunião de núcleo irá sofrer, na
nossa ultima organização, uma alteração que nos parece
importante. Vamos abrir esta Reunião aos Médicos
de Medicina Geral e Familiar, criando aqui uma ponte
permanente, de periodicidade anual.
9.Relativamente à abertura da SPORL á comunidade, temos
incentivado o contacto com o publico e com os media.
Para o seu incremento fizemos um acordo com uma
empresa de relações publicas que visa melhorar esta
comunicação. Este passo será mais um para o processo
de candidatura ao estatuto de “Utilidade Pública”.
10.A nossa relação com os PALOPS vai agora, em Viseu, dar
os primeiros passos com a criação da “Comunidade ORL
Luso-Angolana”
Mais algumas coisas foram feitas, como foi a criação da
nossa “Newsletter”, que passou a alternar com a revista na
sua periodicidade trimestral e para onde foram deslocadas
as noticias e as páginas do Interno, da APO e da GRISI.
Por ultimo 2 factos que enchem de orgulho toda a Direção
da SPORL:
1.Disponibilizam tempo e trabalham para a SPORL, não só
os 9 membros da Direção e do Secretariado Permanente,
mas sim mais cerca de 40 sócios, que, nas Comissões,
na “Newsletter”, no Portal da Internet, na Revista e na
organização dos congressos, têm permitido que a SPORL
cresça.
2.À data deste editorial mais de 80% dos sócios da SPORL
tem as quotas em dia.
Muito falta fazer para que a SPORL seja os que os sócios
merecem, mas como diz o ditado “com bons alicerces a casa
não cai”.
Cordiais Saudações
António Sousa Vieira

Avaliação da prevalência e caracterização da
rinossinusite nos cuidados de saúde primários em
Portugal
Evaluation of the prevalence and caracterization
of rinosinusitis in primary health care centers in
Portugal
Ezequiel Barros Agostinho Silva António Sousa Vieira Carla André Deodato Silva João Branquinho Prata João Pinto Ferreira
Margarida Santos Paulo Gonçalves Eva Leiria Nilza Gonçalves Sofia Andrade
RESUMO
Objectivos: Determinar a prevalência da rinossinusite (RS)
diagnosticada nos Centros de Saúde (CS) portugueses, aferindo
formas de apresentação e tratamento desta patologia.
Desenho do Estudo: Estudo epidemiológico, transversal.
Material e Métodos: Entre Maio/2008 e Junho/2009 avaliouse
uma coorte de utentes que se dirigiram à consulta de
clínica geral, nos CS seleccionados. Resultados: Incluíramse
1.201 utentes, 71% do sexo feminino com idade média
Ezequiel Barros
Director do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central – Hospital
de São José
Agostinho Silva
Director do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
António Sousa Vieira
Director do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospitais Privados de Portugal – Porto
Carla André
Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Garcia de Orta
Deodato Silva
Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar de
Lisboa Ocidental – Hospital Egas Moniz
João Branquinho Prata
Director do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Fernando da Fonseca
João Pinto Ferreira
Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Porto - Hospital
Geral de Santo António
Margarida Santos
Director do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de São João
Paulo Gonçalves
Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar Entre o Douro e
Vouga - Hospital São Sebastião
Eva Leiria
Núcleo de Investigação e Desenvolvimento, Keypoint, Consultoria Científica, Lda.
Nilza Gonçalves
Núcleo de Investigação e Desenvolvimento, Keypoint, Consultoria Científica, Lda.
Sofia Andrade
Núcleo de Investigação e Desenvolvimento, Keypoint, Consultoria Científica, Lda.
Correspondência:
Eva Leiria
Keypoint, Consultoria Científica, Lda.
Ed. Miraflores Premium - Alameda Fernão Lopes, nº 16, 6º andar
Tel.: +351 214 200 480; Fax: +351 214 200 489; E-mail: eleiria@grupokeypoint.com
SUPORTE FINANCEIRO: Schering-Plough Farma, Lda. Portugal
de 41,7±13,2 anos. A prevalência global de RS foi de 19,2%,
[n=231; 17,1%, 21,5%; IC 95%]. A prevalência de RS aguda foi
de 7,4% [n=89; 6,0%, 9,0%; IC 95%] e a de RS crónica de 13,0%
[n=156; 11,2%, 15,0%; IC 95%]. Conclusões: A prevalência
pontual de RS calculada foi elevada, principalmente a de RS
crónica. Metade dos doentes (50%) já tinha efectuado pelo
menos um exame complementar de diagnóstico. Verifica-se
algum desfasamento entre as orientações para diagnóstico e
tratamento da RS e a prática actual nos CS.
Palavras-chave: Rinossinusite, prevalência, diagnóstico,
tratamento.
ABSTRACT
Objective: To determine RS prevalence, diagnosed at the
Portuguese Primary Health Care Centres (PHCC), and to
assess diagnostic and treatment practices. Study Design:
Epidemiologic, cross-sectional study. Material and Methods:
A cohort of subjects attending general practice medical
appointments, in selected PHCC, was evaluated. Results:
Between May/2008 and June/2009, 1,201 subjects were
included with a mean age of 41.7±13.2 years, of which 71%
were female. The total prevalence of RS was 19.2%, [n=231;
17.1%, 21.5%; 95% CI]. The prevalence of acute RS was 7.4%,
[n=89; 6.0%; 9.0%; 95% CI], and of chronic RS was 13.0%
[n=156; 11.2%, 15.0%; IC 95%]. The estimated prevalence of
RS is high. About 92% of patients with RS presented at least
one symptom for disease diagnosis (p

grupos etários sofrem deste tipo de doença, que além
de afectar a sua qualidade de vida, tem um importante
impacto socio-económico .
A rinossinusite (RS) é uma patologia que afecta
transversalmente qualquer grupo etário, com
consequências relevantes nas actividades diárias
dos indivíduos, na medida em que afecta a sua vida
profissional e/ou académica .
A RS é definida como uma inflamação sintomática da
mucosa dos seios perinasais e da cavidade nasal, uma
vez que a sinusite está quase sempre acompanhada
de inflamação da mucosa nasal adjacente 3 , . Assim,
a RS é caracterizada pela associação de dois ou mais
dos seguintes sintomas: obstrução ou congestão nasal,
rinorreia anterior e ou posterior, dor ou pressão facial,
redução ou perda do olfacto 1 . São múltiplas as causas
que poderão estar envolvidas no desenvolvimento
da RS, uma das quais são os agentes infecciosos. A
RS poderá ser diagnosticada como aguda ou crónica,
consoante a duração dos sintomas, considerando-se
crónica quando os sintomas persistem durante mais de
12 semanas .
Quando num ano há 4 ou mais episódios agudos de RS
sem sintomas persistentes entre episódios, a patologia
pode ser designada de rinossinusite aguda recorrente.
Na maior parte dos casos, a rinossinusite aguda surge
quando durante uma infecção respiratória viral há
envolvimento dos seios perinasais.
Apesar da elevada incidência de RS aguda, e da
elevada prevalência e morbilidade de RS crónica , são
ainda poucos os dados epidemiológicos acerca desta
patologia. Estima-se que, em indivíduos adultos, o
número médio de constipações por ano esteja entre
as 2 e as 5, e que nas crianças em idade escolar esse
número aumente para 7 a 10 constipações por ano 6 . De
acordo com um estudo recente realizado na população
holandesa, a incidência global de infecções agudas do
tracto respiratório foi de 545 casos por 10.000 pessoaano,
estimando-se 900.000 consultas por queixas
respiratórias por ano . Esta é uma das doenças crónicas
mais comuns nos EUA, com uma prevalência estimada
de 14 a 16% na população adulta . Para além disso,
a RS constitui, nos EUA, a 5ª causa mais comum para
prescrição de antibióticos, e os seus custos foram
estimados em 6 mil milhões de dólares, implicando
uma perda de produtividade correspondente a 50
milhões de dias por ano .
Em Portugal, não existiam, até muito recentemente,
dados epidemiológicos, de incidência e de tratamento
desta patologia. Em 2008 foram publicados os dados
relativos ao Estudo da Prevalência da Rinossinusite
em Portugal (estudo RITA) , no qual foram incluídos
6 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
5.116 indivíduos. Os dados apresentados neste estudo
epidemiológico apontam para uma prevalência de
RS de 13,7%, sendo que, aproximadamente 70% dos
inquiridos afirmou já ter consultado o médico, na
maioria das vezes, o médico de clínica geral, tendo sido
diagnosticada rinite a 32% e sinusite a 45%.
No seguimento dos resultados anteriormente
apresentados, pretendeu-se determinar a prevalência
da RS diagnosticada ao nível dos cuidados de
saúde primários, considerando para o diagnóstico
a sintomatologia apresentada ou descrita pelos
sujeitos inquiridos. Nesse sentido e para aferir práticas
de diagnóstico e de tratamento desta patologia,
participaram neste estudo clínicos Gerais de Centros
de Saúde distribuídos pelo território nacional.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo epidemiológico, transversal, de uma coorte de
utentes que se dirigiram à consulta de clínica geral,
nos Centros de Saúde seleccionados. Definiu-se uma
amostra representativa da população que recorre
aos Centros de Saúde, a nível Nacional, tendo sido
incluídos utentes de ambos os sexos, com idade igual
ou superior a 14 anos e igual ou inferior a 65 anos e
com diagnóstico de RS aguda e/ou crónica, realizado
anteriormente ou na consulta de inclusão no estudo.
Foi obtido o consentimento escrito de todos os
voluntários para participação no estudo.
Os participantes foram avaliados uma única vez,
através de um questionário de avaliação dos sintomas
relacionados com RS, de modo a permitir o diagnóstico
de presunção de RS aguda ou crónica. Dos utentes
avaliados, os indivíduos com diagnóstico presuntivo
foram caracterizados relativamente a aspectos
demográficos, apresentação clínica e terapêutica
instituída para tratamento da patologia. Assim, o
questionário era aplicado ao doente pelo próprio
médico durante a consulta e incluía questões relativas
a dados demográficos, sintomatologia, antecedentes
alérgicos, presença e tipo de doenças associadas,
episódios de RS anteriores, exames de diagnóstico
realizados, terapêutica prévia (tratamentos realizados
anteriormente para RS) e terapêutica instituída
(tratamento prescrito nessa consulta para RS).
Os Centros de Saúde/Médicos de Família foram
considerados como unidade para definição e cálculo
da amostra. Para assegurar a representatividade da
amostra a nível Nacional, foram executados dois tipos
de procedimentos: definição da dimensão global
da amostra e distribuição da amostra – dimensão
regional e estratificação. A amostra foi definida de
modo bi-etápico e estratificado. Na primeira fase foi

estabelecida a dimensão global da amostra partindose
de uma divisão geográfica consolidada. Foram
consideradas as áreas geográficas (para a estratificação)
do Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e
Algarve e as amostras regionais foram definidas com
base na população residente, com idades no intervalo
pretendido (Instituto Nacional de Estatística – INE,
recenseamento de 2001). Na segunda fase foram
seleccionados os concelhos em cada uma das regiões,
em número proporcional à dimensão regional da
amostra. A aleatorização dos concelhos foi precedida
da sua distribuição em grupos de acordo, por um lado,
com o conhecimento empírico do território nacional e,
por outro, com as características geográficas e socioeconómicas
de cada um.
Inicialmente considerou-se, de modo exploratório, a
avaliação de, aproximadamente, 4.000 utentes (em
cerca de 40 Centros de Saúde), considerando-se um
número esperado de casos de RS de 400 (10%). Assim,
previa-se a aplicação de questionários de avaliação
de RS, aguda e/ou crónica, a todos os utentes que se
dirigiram à consulta dos Centros de Saúde, de forma
sequencial, até cada Centro incluir 100 utentes.
No decorrer do estudo verificou-se que o recrutamento
não estava a ser sequencial, comprometendo a
possibilidade de cálculo de prevalências, tendo-se
optado por monitorizar de forma presencial as inclusões
e tendo-se reajustado a amostra. Deste modo, os dados
recolhidos na primeira fase não foram considerados
(aproximadamente 400 casos).
Considerou-se, para o reajustamento da amostra uma
prevalência esperada de 10%, um grau de significância
de 0,05 e assumiu-se uma margem de erro de 1,7%.
Assim, a dimensão da amostra foi estimada em 1.190
indivíduos.
Para variáveis de natureza contínua foram apresentadas
análises descritivas dos dados, incluindo a média e o
desvio padrão (M ± DP) e para variáveis de natureza
categórica foram apresentadas frequências absolutas e
relativas.
Foi estimada a prevalência pontual de doentes com
diagnóstico de rinossinusite crónica e/ou aguda
considerando o rácio entre o número de doentes com
diagnóstico e o número de doentes incluídos, com um
intervalo de confiança a 95% para o valor encontrado. O
mesmo procedimento foi considerado separadamente
no cálculo da prevalência pontual de doentes com
diagnóstico crónico e agudo da patologia, com um
intervalo de confiança a 95% para os dois valores.
Os doentes com diagnóstico de RS foram caracterizados
em função de características demográficas, história
clínica e terapêutica através de medidas descritivas. A
associação entre a prevalência de RS e as características
demográficas foi estabelecida através do Teste de Quiquadrado
e Teste de Fisher, para variáveis de natureza
categórica, e Teste T para amostras independentes,
para variáveis de natureza contínua. Para avaliação da
significância e peso relativo das diversas variáveis na
definição da variável diagnóstico de RS, considerada
como variável dependente para esta análise, foi
utilizada uma regressão logística pelo método de Enter.
A inferência estatística dos resultados foi feita
considerando um nível de confiança de 0,05 (5%) e toda
a análise estatística foi realizada através do software
SPSS, versão 15.0.
RESULTADOS
Prevalência de rinossinusite
Foram incluídos 1.201 utentes, com idade compreendida
entre os 14 e os 65 anos, que cumpriram todos os
critérios de inclusão do estudo, entre os meses de Maio
de 2008 e Junho de 2009. Destes, cerca de 71% eram
do sexo feminino sendo a média de idades de 41,7
(41,7±13,2 anos), variando entre os 14 e os 65 anos.
A prevalência global de RS na população dos Centros
de Saúde foi de 19,2% (n=231), com um intervalo de
confiança estimado a 95% (IC95%) de [17,1%; 21,5%].
Verificou-se que a prevalência era superior para o
sexo feminino (16,0% vs 20,6%; p=0,039). No que
diz respeito à idade, não se registaram diferenças
significativas na prevalência da patologia entre grupos
etários (p=0,054).
FIGURA 1
Prevalência de RS por grupo etário (n=1201; # doentes
incluídos no estudo)
A prevalência global de RS aguda foi de 7,4% (n=89)
com um IC95% [6,0%; 9,0%], correspondendo a 32%
da população com RS. Por outro lado, a prevalência de
RS crónica foi de 13,0% (n=156) com um IC95% [11,2%;
15,0%], o que corresponde a 61% da população com
RS. Dos 228 doentes com dados diferenciados para
diagnóstico, 61% apresentava diagnóstico de RS crónica
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 7
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

e 32% de RS aguda. Para 7% da população o diagnóstico
não se encontrava diferenciado.
A prevalência da rinossinusite aguda não diferiu
significativamente da sua forma crónica, tanto no que
diz respeito ao sexo dos doentes (p=0,627 e p=0,587,
respectivamente), como à sua idade (p=0,232 e
p=0,497, respectivamente).
Apresentação Clínica
Dos doentes com diagnóstico confirmado de RS,
cerca de 92% apresentava pelo menos um sintoma
de diagnóstico da doença (p

os exames realizados e descriminados segundo o
diagnóstico de RS aguda e crónica. As diferenças
observadas entre a população com RS aguda e crónica
não foram significativas, embora se tenha verificado
que os doentes com RS crónica realizam mais vezes TC
do que os doentes com RS aguda.
Terapêutica
Mais de metade dos doentes com diagnóstico de RS
(63%) já tinha no seu passado feito medicação para
esta patologia. Na doença aguda a percentagem de
doentes anteriormente medicados era de 47% e na
doença crónica de 70% (p=0,001).
Metade dos doentes foi medicada numa situação
clínica anterior, com apenas um fármaco: 22% com
descongestionante nasal; 12% com outros fármacos
(sobretudo anti-histamínicos); 9% com corticosteróides
tópicos; e 5% com corticóides sistémicos.
Aproximadamente um terço dos doentes (34%) foi
medicado com dois fármacos e 15% com três ou mais
fármacos. Quando medicados com dois fármacos as
combinações mais frequentes foram descongestionante
nasal e outros (anti-histamínicos) (7%), seguido de
descongestionante nasal e corticosteróides tópicos
(4%) e corticosteróides tópicos e outros (3%).
Independentemente de terem sido diagnosticados com
RS aguda ou crónica, não se verificaram diferenças
estatisticamente significativas no tipo de prescrição
prévia.
Relativamente à terapêutica instituída na consulta
de inclusão no estudo, um terço dos doentes com
diagnóstico de RS passou a fazer medicação, sendo esta
proporção significativamente mais elevada em doentes
com RS aguda (46%) comparativamente aos doentes
com RS crónica (29%) (p=0,001).
Da medicação instituída, 44% dos doentes foram medicados
com um único fármaco: 17% descongestionante nasal,
FIGURA 4
Medicação actualmente instituída para tratamento da
rinossinusite (forma aguda e crónica)
TABELA 1
Medicação prévia para tratamento da rinossinusite versus terapêutica instituída actualmente (forma aguda e crónica)
MEDICAÇÃO PRÉVIA MEDICAÇÃO INSTITUIDA
População com
rinossinusopatia aguda
População com
rinossinusopatia crónica
16% outros fármacos e 6% corticosteróides tópicos.
Verificou-se que, quando a terapêutica instituída incluía
dois fármacos, a combinação mais frequente eram os
descongestionantes nasais e os anti-inflamatórios.
Outro facto que se extrai deste estudo é de que em
38% dos doentes com RSA foi prescrito um antibiótico
(AB), sendo o mesmo receitado a 24% dos doentes com
RSC.
A figura 4 representa a medicação instituída para o
tratamento da RS considerando doentes crónicos
População com
rinossinusopatia aguda
População com
rinossinusopatia crónica
Antibiótico 23,5% 16,5% 37,8% 23,8%
Descongestionante
nasal
50,0% 56,7% 51,4% 50,0%
Corticosteróides
tópicos
23,5% 32,0% 16,2% 28,6%
Corticosteróides
sistémicos
11,8% 10,3% 2,7% 14,3%
Anti-inflamatórios 2,9% 15,5% 35,1% 28,6%
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 9
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

e agudos. Apenas se observaram diferenças entre
estes dois grupos no que diz respeito à categoria
“Outros” (p=0,04). Os doentes com RS aguda usam
significativamente mais outros tipos de fármacos, como
por exemplo os anti-histamínicos ou o paracetamol, do
que os doentes com RS crónica.
DISCUSSÃO
O presente estudo visou caracterizar a prevalência
de RS em utentes dos Cuidados de Saúde Primários,
em Portugal, dando seguimento a um primeiro
estudo efectuado com base populacional 10 . O estudo
populacional, embora tenha permitido caracterizar
a prevalência e o perfil dos doentes, não tinha
como objectivo caracterizar o modo de diagnóstico
e tratamento, só possíveis através duma avaliação
médica do doente. No estudo realizado nos Cuidados
de Saúde Primários foi possível, além de caracterizar a
prevalência, aferir práticas de diagnóstico e tratamento.
De acordo com os resultados deste estudo, a
prevalência pontual do diagnóstico de RS ao nível dos
Cuidados de Saúde Primários (Centros de Saúde) é de
19%. Este valor é ligeiramente superior à encontrada
no estudo populacional 10 efectuado em Portugal, que
foi de 14%, e aos valores descritos na literatura para
os EUA e Inglaterra , que rondam os 14 e os 16%. A
diferença encontrada poderá ter duas explicações:
as prevalências dos estudos de comunidade podem
estar subvalorizadas por falta de conhecimento da
população e viéses de memória; por outro lado, a
prevalência nos cuidados de saúde primários poderá
estar sobrevalorizada, uma vez que talvez sejam os
indivíduos mais sintomáticos que recorrem à consulta
O presente estudo demonstrou ainda que 7% dos casos
apresentava-se sob a forma aguda da doença e 13%
sob a sua forma crónica. Estes valores não seguem
a tendência do estudo epidemiológico realizado na
comunidade (11,3% versus 2,4%, respectivamente),
o que se poderá explicar por uma maior percepção e
valorização da situação aguda por parte dos inquiridos
aquando da resposta directa ao inquérito utilizado no
estudo epidemiológico.
Por outro lado, pode haver uma sobrevalorização da
amostragem dos doentes com RS crónica, pois para além
do pedido de transcrição de exames complementares
de diagnóstico requisitados por médicos de ORL,
existe um maior número de consultas para renovação
periódica da medicação, o que pode aumentar a
amostragem de doentes com esta patologia.
Se considerarmos que as situações crónicas estão
subvalorizadas no estudo populacional, então teremos
valores globais de prevalência semelhantes nos dois
10 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
estudos e também eles semelhantes aos reportados na
literatura internacional (14 a 16%).
Apesar destes resultados, é possível que a prevalência
desta situação possa estar perto dos 20%, já que,
de acordo com os dados recolhidos no estudo dos
Cuidados de Saúde Primários, cerca de 39% dos utentes
apresentava pelo menos um sintoma de RS, mas não
tinham diagnóstico confirmado, o que poderá significar
um elevado impacto no resultado da prevalência.
Contrariamente a outros estudos referidos na
literatura, não foi observada uma relação forte entre a
prevalência de RS e o sexo ou a idade. Alguns estudos
publicados referem que a prevalência de RS aumenta
substancialmente em determinados grupos de adultos
estratificados por sexo e por idade 9 .
No que diz respeito aos sinais e sintomas considerados
como marcadores diagnósticos de RS, o estudo
efectuado parece indicar que alguns dos factores que
podem identificar a doença são a obstrução e congestão
nasal, rinorreia anterior ou posterior em associação a
dor/ pressão facial e/ ou hiposmia. Estes resultados
estão de acordo com a definição de rinossinusite do
EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and
Nasal Polyps) 5,6 .
Tal como seria de esperar, a asma e as situações
de alergia aparecem muito sobre-representadas
nos doentes com RS face à população em geral 2,8 . A
associação da asma à RS é particularmente evidente
nos doentes com RS crónica. Esta associação, desde há
muito referenciada, está de acordo com outros estudos
que apontam para uma única doença sistémica com
manifestações em diferentes sítios 14 , caracterizada por
um aumento de susceptibilidade da mucosa a estímulos
exógenos 15 .
O diagnóstico de RS é realizado, na maioria das
situações, com base na história clínica e na avaliação
sintomática. Na suspeita de RS, deve ser sempre
efectuada uma rinoscopia anterior. Embora as
orientações europeias 6 no que se refere ao diagnóstico
definam claramente que este se baseia na presença
de sinais e sintomas, reservando o recurso a meios
complementares para situações graves e/ou atípicas, o
estudo agora levado a cabo indica que mais de metade
dos doentes já realizaram pelo menos um exame
de diagnóstico. Para além disso, o presente estudo
mostra ainda que uma grande percentagem (72,5%)
de doentes com rinossinusite aguda é diagnosticada
com base na realização de um exame radiológico. Estes
números estão em desacordo com o preconizado nas
recomendações actuais para o estudo e tratamento
da Rinossinusite, que apontam para a utilização dos
exames imagiológicos só em casos de RSC a necessitar

de caracterização e na suspeita de complicações na
RSA. O diagnóstico de uma RSA é clínico, não sendo
necessário recorrer a estudos radiológicos para o fazer.
Contudo, fica bem evidente que não é esta a prática
actualmente seguida nos Cuidados Primários de Saúde,
onde o exame radiológico, sobretudo o convencional,
ainda representa uma parte significativa no diagnóstico
destas afecções. Quanto à Tomografia Computorizada
dos Seios Perinasais (TC SPN), dois factos merecem
a nossa atenção. O primeiro diz respeito aos exames
realizados em situações agudas. O que atrás foi dito
em relação ao estudo radiológico convencional, aplicase
também ao TC SPN pedido em situações agudas,
excepção feita quando se suspeita de complicações.
O segundo facto é que perante a necessidade de um
estudo imagiológico de uma RSC, o RX convencional
ainda ser o mais requisitado. Sabemos da pouca
informação relativa que este produz comparado com
o TC SPN. A possibilidade do estudo do Complexo
Ostio Meatal e da anatomia naso-sinusal pelo TC, são
uma mais valia em relação ao estudo convencional,
orientando para a etiopatogenia da situação, com
implicações na escolha da terapêutica mais correcta
em cada caso. Estas são razões a favor da utilização do
TC SPN quando seja necessário o estudo radiológico de
uma RSC e não o RX convencional.
Dados os outros exames complementares de
diagnóstico que os doentes referem neste estudo e que
são da competência da ORL, somos levados a crer que
alguns doentes com RS crónica previamente avaliados
em consulta particular, pedem ao seu médico de família
a transcrição do pedido do TC dos SPN feita pelo médico
de ORL, para os mesmo serem efectuados através do
Sistema Nacional de Saúde. Sabemos da pressão que
o médico sofre por parte do doente para a realização
destes exames, mas as boas práticas desaconselham
o seu uso por rotina, pelo que esperamos que no
futuro, com melhor informação, o número de pedidos
de RX convencional para o estudo da RSA decresça
significativamente para próximo de zero.
A terapêutica para a rinossinusite tem como objectivo
eliminar a infecção e a inflamação, reverter a oclusão
dos ostia e melhorar os sintomas 1 . A rinossinusite
aguda é na maioria dos casos induzida por vírus e só
raramente é complicada por infecções bacterianas.
Assim, a utilização de antibióticos não está recomendada
inicialmente a não ser que os sintomas sejam graves
ou se prolonguem por um período superior ao que
normalmente acontece numa infecção respiratória
viral típica 1,9 . Na população estudada os antibióticos
foram utilizados sobretudo nas situações agudas
geralmente em associação com outros medicamentos
(em associação com 3 ou mais fármacos). Apesar da
sua utilização ser muito inferior à que se verifica em
estudos Norte Americanos, é ainda elevada, uma
vez que estão em desacordo com as recomendações
actuais para o tratamento da RS, em que o uso de
antibióticos no tratamento de primeira linha da RSA
não está recomendado. Os corticóides tópicos intranasais
interferem na resposta inflamatória responsável
pela congestão nasal e pela dor facial e promovem o
descongestionamento nasal 9 . A utilização de corticóides
tópicos por via nasal, descrita como evidência de nível
1A, tanto na situação aguda como crónica 6 , apenas
tinha sido prescrita a 16% dos doentes com RS aguda
e a 29% com RS crónica, o que aponta uma divergência
na instituição desta terapêutica face às orientações
preconizadas no tratamento da rinossinusite.
Ao contrário, os descongestionantes nasais foram
prescritos a mais de metade dos doentes, situação esta
que pensamos reflectir que a congestão/bloqueio nasal
é o sintoma mais incomodativo e consequentemente
mais valorizado e referido pelo doente na consulta 3 .
CONCLUSÃO
Em conclusão, há alguns factores que merecem
destaque. Por um lado, a elevada prevalência de RS,
principalmente no que diz respeito à prevalência de
rinossinusite crónica. Para além disso, uma parte
importante da população sem diagnóstico de RS afirmou
ter pelo menos um sintoma da doença, o que pode
indicar alguma proporção de casos não diagnosticados
e, como tal, não tratados, cujo impacto clínico e sócioeconómico
é difícil de prever. Por último, foi também
evidente a existência de algum desfasamento entre
as orientações para o diagnóstico e tratamento da
rinossinusite e a prática actual ao nível dos Cuidados
de Saúde Primários. Sendo que o diagnóstico e
tratamento adequados da rinossinusite são condições
necessárias e fundamentais para minimizar o impacto
na vida do doente e na sociedade, é desejável a
implementação de medidas visando uma adequação
do diagnóstico e tratamento de acordo com as normas
instituídas, nomeadamente a formação constante
dos Profissionais de Saúde, assim como, medidas que
visam uma actualização frequente das recomendações
no diagnóstico e seguimento da rinossinusite.
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 11
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

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12 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Estenose laríngotraqueal adquirida - Um desafio
em ORL
Acquired laryngotracheal stenosis - A challenge
in otolaryngology
Maria Inês Silva Hugo Rodrigues Sara Tavares Carla André Maria Helena Rosa Jorge Roldão Vieira Luís Antunes
Resumo
Objectivos: A estenose laringotraqueal constitui um desafio
na cirurgia reconstrutiva da laringe. O objectivo do trabalho
consiste em analisar as diferentes opções de tratamento
dependendo do tipo de estenose.
Material e métodos: Foram estudados retrospectivamente
sete doentes consecutivos com estenose laringotraqueal
adquirida, seguidos no Serviço de Otorrinolaringologia do
Hospital Garcia de Orta, no período de 2000 e 2010. As técnicas
cirúrgicas utilizadas incluíram dilatações por via endoscópica,
ressecção segmentar laringotraqueal, reconstrução com
cartilagem costal e osso liofilizado e traqueoplastia com
colocação de tubo de Montgomery.
Resultados: Em todos os casos, com excepção de dois,
os tratamentos foram eficazes no controlo da estenose,
estando os doentes assintomáticos e sem dependência
da traqueostomia. Em dois casos houve necessidade de
tratamentos posteriores com dilatação endoscópica. Não
foram detectadas complicações major.
Conclusões: Importância de uma abordagem multidisciplinar.
Maria Inês Silva
Interna do Internato Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-
Facial do Hospital Garcia de Orta
Hugo Rodrigues
Interno do Internato Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-
Facial do Hospital Garcia de Orta
Sara Tavares
Interna do Internato Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-
Facial do Hospital Garcia de Orta
Carla André
Assistente Hospitalar do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do
Hospital Garcia de Orta
Maria Helena Rosa
Assistente Hospitalar Graduada do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
do Hospital Garcia de Orta
Jorge Roldão Vieira
Director do Serviço de Pneumologia do Hospital Garcia de Orta
Luís Antunes
Director do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Garcia de
Orta
Correspondência:
Maria Inês Silva, Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Hospital Garcia de
Orta, Av. Torrado da Silva, 2801-915 Pragal, Almada,
Tlf.: 212727295, Email: inesilva@gmail.com
Um tratamento conservador inicial mostrou ser eficaz na
maioria dos casos. A cirurgia de reconstrução laringotraqueal
com cartilagem costal e osso parece ser mais eficaz no
tratamento da estenose laringotraqueal complexa.
Palavras-chave: estenose laringotraqueal adquirida; tratamento;
reconstrução laringe
SUMMARY
Objectives: The laryngotracheal stenosis remains a challenge
in reconstructive surgery of the larynx. The aim of this study is
to analyze different treatment options depending on the type
of stenosis.
Methods: We performed a retrospective analysis of seven
consecutive patients with acquired laryngotracheal stenosis
followed at our institution between the years of 2000 and
2010. The surgical techniques included endoscopic dilatation,
segmental resection, laryngotracheal reconstruction with
costal cartilage and lyophilized bone and tracheoplasty with
Montgomery tube placement.
Results: In all cases, except two, the treatment was effective
in controlling the stenosis, and the patients are asymptomatic
and completely decannulated. In two cases there was a need
for further treatment with endoscopic dilation. No major
complications were detected.
Conclusions: The importance of a multidisciplinary approach.
An initial conservative treatment was effective in most cases.
Laryngotracheal reconstruction with costal cartilage and
bone seems to be more effective in the treatment of complex
laryngotracheal stenosis.
Keywords: Acquired laryngotracheal stenosis; treatment;
laryngeal reconstruction
INTRODUÇÃO
A estenose laringotraqueal consiste numa redução
congénita ou adquirida, parcial ou completa, do calibre
das vias aéreas, podendo afectar a traqueia e laringe,
na sua região supraglótica, glótica ou subglótica, sendo
esta última a mais frequentemente envolvida. As causas
iatrogénicas constituem a principal causa de estenose
laringotraqueal, seguindo-se as causas traumáticas,
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 13
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

infecciosas e tumorais. Doenças autoimunes como
o Lúpus Eritematoso Sistémico, Granulomatose
de Wegener, Sarcoidose, Artrite Reumatóide e
Policondrite Recidivante podem resultar em estenose
laringotraqueal, assim como outras doenças sistémicas,
nomeadamente a Amiloidose 1 .
Aproximadamente 15% dos doentes entubados por
mais de dez dias desenvolvem algum grau de estenose
laringotraqueal, sendo a subglote a região mais
frequentemente envolvida. Cerca de 90% de todos os
casos de estenose laringotraqueal adquirida, tanto
em crianças como em adultos, resultam da entubação
orotraqueal prolongada 2-4 .
Entre os factores extrínsecos que contribuem para
o aumento do risco de estenose pós-entubação
orotraqueal estão a entubação traumática e/ou
prolongada, extubações e reintubações múltiplas, tubo
endotraqueal de grande calibre, movimentação do
doente ou do tubo, refluxo gastroesofágico e infecção.
Estes factores levam ao edema da submucosa e
proliferação de fibroblastos com depósito de tecido de
granulação, fibrose, fixação aritenoideia ou ulceração,
condrite ou pericondrite 5 .
A melhor abordagem terapêutica não está bem
definida, constituindo um verdadeiro desafio na cirurgia
da reconstrução laringotraqueal. A primeira dificuldade
do cirurgião consiste em determinar que estruturas
estão envolvidas. O envolvimento de cartilagem está
normalmente associado ao trauma externo ou interno,
enquanto as causas infecciosas ou inflamatórias
envolvem frequentemente apenas os tecidos moles. A
chave para o sucesso consiste em determinar o grau
de envolvimento da cartilagem, sendo assim de grande
importância os meios complementares de diagnóstico 6 .
Uma grande variedade de técnicas cirúrgicas estão disponíveis
para o tratamento da estenose laringotraqueal, dependendo
da condição médica do doente, sintomas e extensão
da estenose. As opções de tratamento incluem desde
a atitude expectante até à intervenção cirúrgica, como
a traqueotomia e colocação de tubo de Montgomery,
ressecção segmentar laringotraqueal seguida de
anastomose topo a topo e laringotraqueoplastia
com reconstrução com cartilagem costal ou osso
liofilizado 7 . Na reconstrução de um segmento traqueal
circunferencial longo, Olias e col. descrevem um retalho
livre composto pré-fabricado totalmente autólogo
cutâneo-condro-mucoso tubular do antebraço 8 . O
uso de técnicas endoscópicas como a dilatação têm a
vantagem de ser um procedimento menos invasivo,
no entanto tem-se mostrado insuficiente quando
utilizado de forma isolada na grande maioria dos casos,
especialmente nas estenoses complexas 9 .
14 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados retrospectivamente sete doentes
consecutivos com estenose laringotraqueal adquirida
seguidos no Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia
Cérvico-Facial do Hospital Garcia de Orta, entre o
período de 2000 e 2010. Os processos clínicos foram
revistos relativamente a idade, sexo, etiologia da
estenose, técnica cirúrgica utilizada e pós-operatório,
nomeadamente complicações e necessidade de
intervenções subsequentes. Neste estudo foram
incluídos adultos com idade > 18 anos com estenose
laringotraqueal severa com necessidade de
traqueotomia urgente.
As técnicas cirúrgicas utilizadas incluíram dilatações por
via endoscópica, ressecção segmentar laringotraqueal e
laringotraqueoplastia com reconstrução com cartilagem
costal ou osso liofilizado. Em alguns casos procedeu-se a
traqueoplastia com colocação de tubo de Montgomery.
RESULTADOS
Dos sete doentes estudados, quatro eram do sexo
feminino e três do sexo masculino, com idades
compreendidas entre os 18 e os 65 anos (tabela 1).
A entubação orotraqueal prolongada constituiu a
principal causa de estenose laringotraqueal adquirida,
com quatro casos por entubação superior a 10 dias.
Os factores etiológicos que levaram à entubação
orotraqueal prolongada foram diversos: acidente
de viação (caso 1), pneumonia vírica a H1N1 com
Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (caso 2),
estado de mal asmático (caso 3) e cardiopatia valvular
reumática (caso 7). Os restantes três casos constituem
causas distintas de estenose, nomeadamente, estenose
subglótica idiopática (caso 4), policondrite recidivante
(caso 5) e carcinoma da tiróide com invasão traqueal
(caso 6).
Em três casos procedeu-se a traqueoplastia com
reconstrução com cartilagem costal (caso 1) e osso
liofilizado (caso 5 e 7), seguida de colocação de tubo de
Montgomery. No primeiro caso (caso 1) apresentamos
uma doente com estenose traqueal complexa de cerca
de 5 mm com 2 cm de comprimento (figura 1-a), tendo-
-se optado por traqueoplastia com reconstrução com
cartilagem costal. Como principal complicação realça-
-se enfisema subcutâneo, reversível ao fim de alguns
dias, com remoção do tubo de Montgomery após 18
meses. A doente mantém seguimento na especialidade
de Pneumologia e ORL por manutenção da estenose
traqueal, tendo sido submetida a duas dilatações
intervaladas por 6 meses e colocação de prótese de
Dumon (figura 1-b), estando actualmente assintomática
há 6 meses (figura 1-c). O caso 5, com Policondrite

TABELA 1
Amostra de sete doentes com estenose laringotraqueal seguidos no nosso Serviço entre 2000 e 2010
Caso Sexo, Idade Motivo de internamento Causa de estenose Intervenção cirúrgica Pós-operatório
1 Fem, 21 anos Acidente de viação
2 Masc, 32 anos
Pneumonia vírica H1N1
com SDRA
3 Masc, 18 anos Estado de mal asmático
4 Fem, 27 anos Dispneia alta progressiva
5 Fem, 31 anos Dispneia alta progressiva
6 Masc, 61 anos
7 Fem, 65 anos
Carcinoma da tiróide com
invasão traqueal
Cardiopatia Valvular
Reumática
Recidivante e destruição da cartilagem da laringe e
traqueia, a doente foi submetida a interposição de osso
liofilizado na cartilagem cricóide e colocação de tubo de
Montgomery. Ao fim de dois anos optou-se pela remoção
do tubo de Montgomery e a doente foi submetida
a traqueotomia definitiva. O caso 7, com estenose
traqueal complexa com cerca de 2 cm de extensão e
EOT prolongada
(30 dias)
EOT prolongada
(35 dias)
EOT prolongada
(13 dias)
Estenose subglótica
idiopática progressiva
Policondrite
Recidivante
Invasão tumoral da
traqueia
EOT prolongada
(39 dias)
Laringotraqueo-plastia
com reconstrução com
cartilagem costal + tubo
de Montgomery
Traqueoplastia com
tubo de Montgomery
Dilatações por via
endoscópica
Traqueoplastia com
tubo de Montgomery
Laringotraqueo-plastia
com reconstrução com
osso liofilizado + tubo
de Montgomery
Tiroidectomia total
com excisão de 2 anéis
traqueais + tubo de
Montgomery
Dilatações por via
endoscópica;
Laringotraqueo-plastia
com reconstrução com
osso liofilizado + tubo
de Montgomery
Remoção de tubo aos
19 meses;
Enfisema subcutâneo;
Dilatações por via
endoscópica
Remoção de tubo aos
10 meses
N/A
Remoção de tubo aos
18 meses;
Dilatações por via
endoscópica
Traqueotomia definitiva
Remoção de tubo aos
18 meses
Hemorragia;
Remoção de tubo aos
6 meses
FIGURA 1
1-a – Caso 1 - Estenose traqueal complexa de forma ovalar com redução do lúmen para cerca de 5-6 mm com extensão de 2,5 cm;
1-b – Imagem pós-endoscopia com dilatação e prótese traqueal bem posicionada; 1-c – Laringoscopia com 1 mês de evolução, onde
se observa a extremidade proximal da prótese traqueal a cerca de 2 cm das cordas vocais.
4 mm de diâmetro e malácia dos anéis traqueais, foi
inicialmente submetida a dilatação traqueal até o calibre
de 12 mm. Este procedimento não foi eficaz e a doente
foi submetida a traqueotomia de urgência. Optou-se
posteriormente por uma laringotraqueoplastia com
reconstrução com osso liofilizado e colocação de tubo
de Montgomery. O pós-operatório foi complicado
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 15
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

por hemorragia com necessidade de revisão no bloco
operatório (doente anticoagulada). O restante pósoperatório
decorreu sem intercorrências e o tubo
de Montgomery foi removido ao fim de 11 meses. A
doente encontra-se assintomática desde há 10 anos,
com controlos regulares anuais em consulta de ORL.
Em dois casos procedeu-se unicamente a traqueoplastia
com colocação de tubo de Montgomery, um dos
casos (caso 2) num doente com Síndrome de Lance
Adams (mioclonias como sequela de encefalopatia
anóxica), complicação da pneumonia vírica a H1N1.
Não se verificaram complicações no pós-operatório,
com remoção do tubo aos 10 meses e sem recidiva de
estenose ao fim de aproximadamente um ano de cirurgia
(figura 2-a e 2-b). No caso 4, por estenose subglótica
idiopática progressiva com extensão à traqueia, optou-
-se pela colocação de tubo de Montgomery durante 20
meses. A doente manteve-se assintomática durante
quatro anos após a remoção do tubo, com recidiva no
terceiro trimestre da gravidez. Foi pedida colaboração
pela Pneumologia, tendo sido submetida a dilatações
com balões de 15 mm, com sucesso, encontrando-se a
doente assintomática há cerca de 6 meses.
O caso 6, doente com carcinoma papilar da tiróide com
invasão traqueal, foi submetido a tiroidectomia total
com ressecção segmentar dos dois primeiros anéis
traqueais e anastomose topo a topo, com traqueotomia
provisória. Num segundo tempo cirúrgico procedemos a
traqueoplastia com colocação de tubo de Montgomery,
removido ao fim de 18 meses, estando o doente
actualmente assintomático há 22 meses.
16 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
Por último, no caso 3, apresentamos um doente com
edema marcado da glote e subglote, a determinar
estenose da via aérea, confirmado por TC (figura 3)
e Laringoscopia (figura 4). A broncofibroscopia
apresentava, na continuidade das cordas vocais,
uma estenose infundibiliforme com calibre de cerca
de 3-4 mm e 2 cm de extensão, com grande edema
e malácia. Com a colaboração da Pneumologia,
procedeu-se a dilatação com balões até ao calibre de
15 mm, verificando-se um agravamento do edema
e necessidade de traqueostomia urgente. O doente
encontra-se actualmente a ser seguido em outra
instituição hospitalar.
Em todos os casos, com excepção dos casos 3 e 5, os
tratamentos foram eficazes no controlo da estenose,
estando os doentes assintomáticos e sem dependência
da traqueostomia. Em dois casos houve necessidade de
tratamentos posteriores com dilatação endoscópica.
Em nenhum dos casos foram detectadas complicações
major. Podemos admitir uma percentagem de
aproximadamente 70% de descanulação na nossa
amostra, ligeiramente inferior às percentagens descritas
na literatura, porém enviesada por uma amostra
reduzida e pelo facto de incluirmos um doente que ainda
se encontra em fase de tratamento e outro doente de
mau prognóstico para a reconstrução laringotraqueal
(por Policondrite Recidivante).
FIGURA 2
2-a – Caso 2 - Laringoscopia com tubo de Montgomery; 2-b – Laringoscopia actual após remoção de tubo de Montgomery.

FIGURA 3
TC cervical com reconstrução 3D - Edema da parede laríngea glótica e infra-glótica a determinar estenose da via aérea, com
diâmetros mínimos estimados em cerca de 7,8 x 3,7mm no andar infra-glótico (caso 3).
FIGURA 4
Laringoscopia (caso 3) com edema marcado da glote e
subglote. O envolvimento concomitante da região glótica
na estenose subglótica tem sido relacionado com um pior
prognóstico.
DISCUSSÃO
A estenose laringotraqueal é uma importante causa
de obstrução aérea, sendo a causa mais comum a
entubação orotraqueal, confirmada também na nossa
amostra.
A apresentação clínica da estenose laringotraqueal
é variável, dependendo da idade do doente,
comorbilidades e extensão da estenose, sendo o estridor
o sintoma inicial mais frequente. Na obstrução glótica
e supraglótica, o estridor é geralmente inspiratório,
enquanto na estenose subglótica o estridor é bifásico.
Se a glote está envolvida, sintomas como disfonia,
afonia ou disfagia podem coexistir. A história clínica
deve ser o mais detalhada possível, incluindo o início
dos sintomas, as características do estridor e factores
de alívio ou de agravamento. Devem ser identificados
possíveis factores etiológicos, como história de
entubação prolongada, cirurgia prévia, trauma ou
ingestão de cáusticos 3 .
Os procedimentos diagnósticos incluem um estudo
laboratorial completo (pesquisa de doenças sistémicas
ou granulomatosas como a Sarcoidose, Granulomatose
de Wegener e Artrite Reumatóide), exames de imagem,
nomeadamente TC com reconstrução tridimensional e
RMN. Estes exames podem ser complementados com
testes de função respiratória (não essenciais para a
avaliação pré-operatória, podendo ser usados para
comparar resultados no pós-operatório) e pesquisa da
qualidade vocal (quando possível). O melhor método
para a avaliação das estruturas laríngeas consiste na
endoscopia flexível no doente acordado para visualização
da região glótica e supraglótica e exclusão de patologias
como paralisia das cordas vocais e laringomalácia. A
laringoscopia directa e a broncofibroscopia no doente
anestesiado constitui o método standard para o
diagnóstico da estenose laringotraqueal, uma vez que
permite a visualização cuidadosa de cada segmento
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 17
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

das vias aéreas: supraglote, glote, subglote e traqueia.
Estes exames permitem determinar o comprimento do
segmento estenótico, a sua localização, espessura e
composição 3 .
As estenoses glóticas são classificadas segundo a
classificação de Cohen (tabela 2), enquanto o sistema de
classificação de Myer-Cotton é o mais frequentemente
usado para o estadiamento das estenoses subglóticas
(tabela 3) 1,10 .
TABELA 2
Classificação de Cohen para as estenoses glóticas
Classificação Envolvimento Clínica
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Envolve até 35% da glote
anterior; cordas vocais visíveis;
sem envolvimento subglótico
Envolve 35% a 50% da glote
anterior; envolvimento
mínimo da subglote
Envolve 50% a 75% da glote;
não se visualiza cordas vocais
Oclusão de 75% a 90% da
glote; estenose concomitante
da subglote
Sintomas
ligeiros
Sintomas
moderados
Sintomas
severos
Intervenção
imediata
TABELA 3
Sistema Myer-Cotton para o estadiamento das estenoses
subglóticas.
Classificação Obstrução lúmen (%)
Grau I < 50% de obstrução do lúmen laríngeo
Grau II 50 a 70% de obstrução do lúmen laríngeo
Grau III 71 a 99% de obstrução do lúmen laríngeo
Grau IV Obstrução completa do lúmen laríngeo
Os objectivos primários do tratamento da estenose
laringotraqueal consistem no desenvolvimento de
uma via aérea adequada com preservação ou melhoria
da qualidade vocal. Diferentes técnicas cirúrgicas e
endoscópicas têm sido utilizadas no tratamento desta
patologia, porém a reconstrução laringotraqueal
standard com cartilagem costal (figura 5), é considerado
o tratamento de escolha na grande maioria dos casos
de estenose limitada à subglote e traqueia, com
percentagens de descanulação que rondam os 80 a 90%,
dependendo das séries 10 . A cartilagem costal autógena
é o material de escolha, podendo também ser usado
cartilagem auricular e tiroideia.
Os stents são usados para manter a área reconstruída
estável e quando se usam enxertos para expansão
da área estenótica. O stenting temporário (tubo de
Montgomery) é removido quando as características
endoscópicas assim o permitirem, baseado no grau de
18 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
FIGURA 5
Reconstrução laringotraqueal standard. A, Exposição
laringotraqueal anterior: 1, cartilagem tiróide; 2, cartilagem
cricóide; 3, incisão. B, Exposição após abertura anterior:
1,abertura da cartilagem tiróide; 2, abertura da cartilagem
cricóide; 3, aritenóides; 4, cartilagem cricoide porção posterior.
C, Aspecto da larínge após colocação de cartilagem costal
no defeito posterior: 1, aritenóides; 2, cartilagem cricóide;
3, enxerto de cartilagem costal. D, Stent laríngeo e enxerto
cartilagem costal no defeito anterior: 1, stent laríngeo; 2,
cartilagem costal para preenchimento de defeito anterior
inflamação, malácia e tecido de granulação, podendo
ficar até três anos. As complicações mais comuns são
a disfonia e fístula traqueocutânea, consequência da
traqueotomia prolongada.
De uma forma geral, o tratamento cirúrgico das
estenoses glóticas e subglóticas consiste em técnicas
menos invasivas, normalmente endoscópicas, com
dilatações seriadas, mais indicadas para as estenoses
membranosas do que nas cartilagíneas, com
colocação invariável de stents, decidido normalmente
intraoperatoriamente 6,9,11 . O laser CO 2 tem sido
largamente usado no tratamento precoce de tecido
de granulação ou webs, por não causar hemorragia ou
edema significativo 6 .
O tratamento endoscópico tem menor taxa de sucesso
nos seguintes casos: cicatrizes circunferenciais, fibrose com
mais de 1 cm de comprimento, infecção concomitante,
exposição de pericôndrio ou cartilagem após uso de
laser CO 2 , estenoses laringotraqueais complexas e
procedimentos endoscópicos prévios sem sucesso. A

cauterização, criocirurgia e recessão electrocirúrgica
têm sucesso limitado, pelo que têm sido abandonadas 11 .
Para o tratamento da estenose subglótica progressiva
idiopática, Dedo e col. sugerem que a cirurgia a laser com
ressecção de submucosa e rotação de flaps de mucosa
a cada dois meses é um método eficaz e seguro, sem
complicações associadas 12 . Roediger e col. procedem a
incisões radiais com laser CO 2 e dilatação, injecção com
corticóides e aplicação de mitomicina C. A mitomicina C
é uma agente antineoplásico que actua como um agente
alquilante inibidor da divisão celular, síntese proteica e
proliferação de fibroblastos, podendo ser benéfica na
modulação da cicatrização e na diminuição da fibrose 6.
É necessário uma boa rede de cuidados intensivos
no pós-operatório para garantir o sucesso da cirurgia
por técnica aberta. A antibioterapia, corticoterapia,
terapêutica anti-refluxo, cinesiterapia respiratória
agressiva e avaliações endoscópicas periódicas devem
ser prontamente iniciadas. Os doentes devem ser
monitorizados de forma a prevenir pneumotórax,
hematoma, obstrução das vias aéreas, aspiração do stent
e enfisema subcutâneo, que se previne habitualmente
pela colocação de um dreno intraoperatoriamente e
pela realização de radiografia do tórax no pós-operatório
imediato. Outras complicações são dependentes
da técnica utilizada, nomeadamente recorrência do
quadro, infecção, disfonia, tecido de granulação e
dependência da traqueotomia 7 .
O follow-up deve ser realizado com consultas regulares
e controlo endoscópico, juntamente com terapia da
fala. É habitualmente necessário medicação anti-refluxo
e corticóide inalatório 7 .
CONCLUSÃO
A melhor abordagem para a estenose laringotraqueal
não está bem definida. A escolha da melhor modalidade
de tratamento pode ser difícil para o cirurgião,
havendo diferentes taxas de sucesso descritas para
cada técnica. Uma abordagem multidisciplinar por
otorrinolaringologistas, cirurgiões cárdio-torácicos e
pneumologistas, permite uma melhor orientação
e tratamento desta patologia. Um tratamento
conservador inicial, dependendo do tipo de estenose,
mostrou ser eficaz na maioria dos casos. A cirurgia de
reconstrução laringotraqueal com cartilagem costal e
osso parece ser mais eficaz no tratamento da estenose
laringotraqueal complexa, e com morbilidade reduzida.
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Laryngoscope. Dec 1992; 102:1335-40
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approach to management of postintubation tracheal stenosis. Eur
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VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 19
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

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REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Score de sintomas, peak flow nasal e rinometria
acústica na rinite alérgica
Symptoms score, nasal peak flow and acoustic
rhinomanometry in allergic rhinitis
Gisela Calado Graça Loureiro Carmelita Ribeiro Daniel Machado Carla Gapo António Segorbe Luís António Diogo Paiva
RESUMO
Objectivos: Comparar o score de sintomas, peak flow nasal
inspiratório (PFNI) e rinometria acústica (RAC) na monitorização
terapêutica da rinite alérgica (RA) e avaliar a existência de correlação
entre eles.
Material e Métodos: 11 doentes com RA foram avaliados por
score de sintomas, PFNI e RAC antes e após 1 mês de tratamento
com corticóide intranasal. As avaliações foram realizadas antes e
após descongestão nasal nos dois tempos. Calculou-se o Factor de
Congestão (FC) e foi feita a análise estatística dos resultados.
Resultados: Dos 11 doentes (26,5 ± 4,6 anos, 63,6% do sexo feminino),
90,9% apresentavam alterações anatómicas à rinoscopia anterior
e 63,6% estavam polisensibilizados. Apesar de se ter observado
uma correlação inversa entre o score de sintomas e a RAC (ASTm
e volume) e entre o score de sintomas e o PFNI, bem como uma
correlação directa entre a RAC e o PFNI, estas não tiveram significado
Gisela Calado
Interna do Internato Complementar de Imunoalergologia - Serviço de Imunoalergologia dos
Hospitais da Universidade de Coimbra
Graça Loureiro
Assistente Hospitalar de Imunoalergologia - Serviço de Imunoalergologia dos Hospitais da
Universidade de Coimbra
Carmelita Ribeiro
Interna do Internato Complementar de Imunoalergologia - Serviço de Imunoalergologia dos
Hospitais da Universidade de Coimbra
Daniel Machado
Assistente Hospitalar Eventual de Imunoalergologia - Serviço de Imunoalergologia dos
Hospitais da Universidade de Coimbra
Carla Gapo
Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia - Serviço de Otorrinolaringologia dos Hospitais
da Universidade de Coimbra
António Segorbe Luís
Director de Serviço de Imunoalergologia - Serviço de Imunoalergologia dos Hospitais da
Universidade de Coimbra
António Diogo Paiva
Director de Serviço de Otorrinolaringologia - Serviço de Otorrinolaringologia dos Hospitais da
Universidade de Coimbra
Correspondência:
Gisela Soares Calado da Fonseca
e-mail: gicalado@sapo.pt
Telemóvel: 964077472
Morada: Hospitais da Universidade de Coimbra
Praceta Professor Mota Pinto
3000-075 Coimbra - Portugal
Este trabalho não foi alvo de qualquer suporte financeiro ou bolsa.
Este trabalho foi apresentado como comunicação oral na XXXII Reunião Anual da Sociedade
Portuguesa de Alergologia e Imunonologia Clínica (SPAIC).
estatístico. Observou-se correlação linear entre o FC-ASTm e o FCvolume
em T0 (p=0,038) e T1 (p=0,005), ausente quando avaliados
de forma estática.
Conclusões: A ausência de correlação significativa entre os métodos
poderá dever-se à complexidade da percepção subjectiva da
obstrução nasal e à avaliação de diferentes parâmetros da obstrução.
Na prática clínica o score de sintomas é um bom método de avaliação
da RA. O tamanho e as características da amostra poderão ter
condicionado os resultados.
Palavras-chave: correlação, factor de congestão, peak flow nasal
inspiratório, rinometria acústica, score de sintomas
ABSTRACT
Objective: To compare symptoms score, nasal inspiratory peak flow
(NIPF) and acoustic rhinometry (RAC) in monitoring treatment of
allergic rhinitis (AR) and to evaluate the existence of a correlation
between them.
Material and methods: 11 patients with AR were evaluated by
symptoms score, NIPF and RAC before and after 1 month of treatment
with intranasal steroids. Both evaluations were performed before
and after nasal decongestion. We calculated the Congestion Factor
(CF) and performed the statistical analysis of the results.
Results: From the 11 patients (26.5 ± 4.6 years, 63.6% female), 90.9%
showed anatomical changes to anterior rhinoscopy and 63.6% were
polisensitized. Although there was an inverse correlation between
the symptoms score and RAC (ASTm and volume) and between
symptoms score and NIPF, as well as a direct correlation between
RAC and NIPF, these were not statistically significant. We observed a
linear correlation between FC-ASTm and FC-volume at T0 (p=0.038)
and T1 (p=0.005), absent when evaluated statically.
Conclusions: The lack of significant correlation between the
methods may be due to the complexity of subjective perception of
nasal obstruction and the evaluation of different parameters of the
obstruction. In clinical practice, symptoms score is a good method for
AR evaluation. The size and characteristics of the sample may have
conditioned the results.
Key-words: correlation, congestion factor, nasal inspiratory peak
flow, acoustic rhinometry, symptoms score
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 21
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

INTRODUÇÃO
A resposta terapêutica na rinite alérgica (RA) pode ser
monitorizada tendo em conta diversos parâmetros e métodos.
A monitorização clínica dos sinais e sintomas é o método
habitualmente usado na prática clínica, nomeadamente
por score de sintomas. A avaliação objectiva da obstrução
nasal realiza-se, entre outros métodos, por peak flow nasal
inspiratório (PFNI) e por rinometria acústica (RAC), métodos
validados de forma independente por comparação com outras
formas de avaliação funcional e anatómica, respectivamente 1-4 .
Ambos são de rápida execução e não invasivos. O PFNI é um
método simples, económico e portátil que permite avaliar a
função nasal através da quantificação do fluxo aéreo nasal,
embora seja dependente do esforço e possa ser influenciado
pela função pulmonar 5 . A RAC, apesar de tecnicamente mais
exigente, tem a vantagem de ser menos dependente da
colaboração do doente, avaliando a geometria nasal pelo
cálculo de áreas de secção transversal e volumes em função
da distância à narina, através da reflexão das ondas sonoras
emitidas pelo tubo de rinometria 5,6 .
A percepção de obstrução nasal pelos doentes é muito
variável e nem sempre se correlaciona com a avaliação
objectiva da mesma 7 . Por outro lado, a correlação entre os
diferentes métodos de avaliação objectiva da obstrução nasal
é controversa.
O objectivo deste estudo foi comparar e avaliar a existência
de correlação significativa entre os resultados obtidos por
score de sintomas, PFNI e RAC na monitorização da resposta
ao tratamento da RA com corticóide tópico nasal.
MATERIAL E MÉTODOS
Doentes
Incluiram-se 11 doentes voluntários observados na Consulta
de Imunoalergologia durante os meses de Abril e Maio de
2010 com RA persistente e/ou moderada a grave segundo os
critérios do Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 8 .
O estudo decorreu entre Abril e Junho de 2010. Excluiram-se
os doentes com idade inferior a 18 ou superior a 40 anos, RA
intermitente ligeira, tratamento prévio com imunoterapia
específica ou infecção respiratória nas 2 semanas anteriores.
Foi solicitado aos doentes que descontinuassem o uso de
corticóide tópico nasal, anti-histamínico oral e vasoconstritor
tópico nasal durante um período mínimo de 15 dias, 1
semana e 1 dia antes do início do estudo, respectivamente.
Nenhum doente estava medicado com outros tópicos
nasais, corticoterapia oral ou antagonistas dos receptores
dos leucotrienos. Após caracterização clínica dos doentes
(sexo, idade à data do estudo, idade de início da RA e
classificação da mesma segundo os critérios do ARIA 8 ,
sensibilização a aeroalergénios, dados da rinoscopia anterior
e comorbilidades), procedeu-se à sua avaliação por score
de sintomas, PFNI e RAC em T0 (basal) e T1 (após 1 mês de
22 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
tratamento contínuo e isolado com corticóide tópico nasal, 1
puff/narina 2 vezes por dia), sempre na mesma altura do dia
(de manhã). Em T0 e T1 foram realizadas duas avaliações com
cada um dos três métodos usados: antes e 10 minutos após a
aplicação de 0,1 ml de cloridrato de fenilefrina a 5 mg/ml em
cada narina.
Testes cutâneos de alergia (TCA)
Os TCA por picada foram realizados com uma bateria de
aeroalergénios comuns de acordo com procedimentos
padronizados 9 . O resultado foi considerado positivo na
presença de uma pápula com diâmetro superior ao controlo
negativo em pelo menos 3 mm.
Score de sintomas
Foi solicitado aos doentes que classificassem, numa escala de
0 a 3 pontos (0 = ausência de sintomas; 1 = sintomas ligeiros,
não incomodativos; 2 = sintomas moderados, incomodativos
mas que não interferem na actividade diária; 3 = sintomas
graves, incomodativos e que interferem com a actividade
diária ou com o sono), cada um dos seguintes sintomas
e sinais: obstrução nasal, rinorreia, esternutos, prurido
nasal, prurido orofaríngeo, prurido auricular, prurido ocular,
lacrimejo e hiperémia ocular. O score de sintomas resultou
da soma da pontuação atribuída a cada um dos parâmetros
avaliados (0 a 27 pontos), sendo uma adaptação de um score
descrito previamente 10 .
Rinometria acústica (RAC)
A RAC foi realizada com rinómetro acústico (Eccovision®)
após eliminação de eventuais secreções nasais e depois de
um período mínimo de 15 minutos de repouso e adaptação à
sala. O exame foi realizado com os doentes sentados, durante
uma breve pausa na respiração, através da adaptação do tubo
de rinometria a uma peça nasal e desta última a cada narina,
mantendo o tubo paralelo ao pavimento da cavidade nasal,
de acordo com as recomendações 11 . A avaliação foi realizada
em T0 e T1, antes e após descongestão nasal, obtendo-se a
área de secção transversal mínima (ASTm), a distância a partir
da valva nasal a que se verificou a ASTm (DASTm) e o volume
de cada narina. Para diminuir a interferência do ciclo nasal
nesta avaliação calculou-se a média dos resultados das duas
cavidades nasais 12 .
Peak flow nasal inspiratório (PFNI)
O PFNI foi avaliado usando um peak-flow meter portátil (mini-
Wright flow meter®) acoplado a uma máscara facial. Após
uma primeira fase de ensino, foi registado o melhor valor
de três medições com variação inferior a 10%, antes e após
descongestão nasal 12 . O PFNI foi realizado cerca de 15 minutos
após a RAC.

Factor de congestão (FC)
Calculou-se a reversibilidade da obstrução após descongestão
nasal (FC), avaliada pelo score de obstrução (FC-score
obstrução), pelo PFNI (FC-PFNI), pela ASTm (FC-ASTm) e pelo
volume (FC-volume), usando as seguintes fórmulas 6,13 :
FC-score obstrução = (score obstrução pós-vasoconstritor – score
obstrução pré-vasoconstritor)/score obstrução pré-vasoconstritor
FC-ASTm = (ASTm pós-vasoconstritor – ASTm pré-vasoconstritor)/
ASTm pré-vasoconstritor
FC-volume = (Volume pós-vasoconstritor – Volume pré-vasoconstritor)
/Volume pré-vasoconstritor
FC-PFNI = (PFNI pós-vasoconstritor – PFNI pré-vasoconstritor)/PFNI
pré-vasoconstritor
Estudo estatístico
O estudo estatístico foi realizado no programa SPSS 17.0®.
Compararam-se as avaliações realizadas por score de sintomas,
por PFNI e por RAC entre T0 e T1, antes e após descongestão
nasal. Analisou-se a existência de correlação significativa entre
os diferentes métodos, bem como entre o score de obstrução
e o FC do AST e do volume. Foram usados o teste t de student,
o teste de Wilcoxon, o coeficiente de Pearson e de Spearman.
Considerou-se diferença estatisticamente significativa para
p < 0,05.
RESULTADOS
Os 11 doentes incluídos, de raça caucasiana, apresentavam
uma idade média de 26,5 + 4,6 anos, sendo 63,6% do sexo
feminino. Na Tabela 1 encontra-se a caracterização clínica dos
doentes.
Os valores médios do score de sintomas, PFNI e RAC em T0
e T1, antes (“pré”) e após (“pós”) vasoconstritor nasal, bem
TABELA 2
Valores médios do score de sintomas, PFNI e RAC e significado estatístico dos resultados
Score total
(obstrução)
RAC
ASTm (cm 2 )
DASTm (cm)
Volume (cm 3 )
PFNI (L/min)
T0 pré T0 pós
4,5±3,09
(1,68±1,06)
0,53±0,12
1,41±0,57
10,26±2,54
100,45±33,12
2,09±2,16
(0,54±0,68)
0,54±0,08
1,0±0,66
11,62±2,52
120±40,92
p
T0 (pós-pré)
0,01
0,007
ns
ns
ns
0,016
como a existência de diferenças estatisticamente significativas
entre as diferentes avaliações apresentam-se na Tabela 2. Os
extremos dos diferentes parâmetros avaliados neste estudo
foram: score de sintomas 0-11 (obstrução 0-3), PFNI 60-190 L/
min, ASTm 0,39-0,79 cm 2 , DASTm 0,18-2,7 cm e volume 8,47-
18,03 cm 2 .
TABELA 1
Caracterização clínica dos doentes (n=11)
Classificação da RA
Intermitente moderada/grave
Persistente ligeira
Persistente moderada/grave
Idade início da RA (anos)
Sensibilização a aeroalergénios
Ácaros
Pólens (gramíneas/parietária/oliveira)
Epitélios
Fungos
Monosensibilizados* (a ácaros)
Polisensibilizados*
Rinoscopia anterior
HC sem DS
DS e HC
DS sem HC
Normal
Comorbilidades
Conjuntivite
Asma
Sinusite
n (%)
3 (27,3%)
2 (18,2%)
6 (54,5%)
15,4 ± 8,9
10 (90,9%)
6 (4/1/3) (54,5%)
4 (36,4%)
3 (27,3%)
4 (36,4%)
7 (63,6%)
5 (45,4%)
3 (27,3%)
2 (18,2%)
1 (9,1%)
9 (81,8%)
4 (36,4%)
4 (36,4%)
Legenda: HC – hipertrofia dos cornetos; DS – desvio do septo
* Definiu-se como monosensibilizado ou polisensibilizado a presença
de testes cutâneos por picada positivos a 1 ou mais do que 1 grupo
de aeroalergénios, respectivamente; foram definidos 4 grupos de
aeroalergénios: ácaros, pólens, epitélios e fungos.
T1 pré T1 pós
2,14±2,02
(0,41±0,66)
0,55±0,06
1,32±0,84
11,33±2,21
112,73±29,78
1,32±1,82
(0,32±0,64)
0,6±0,08
1,08±0,71
12,64±2,32
126,73±36,82
p
T1 (pós-pré)
ns
ns
ns
ns
0,037
p
T1–T0 (pré)
0,049
0,017
Legenda: ASTm – área de secção transversal mínima; DASTm – distância a partir da valva nasal a que se verificou a ASTm; ns - sem diferença
estatisticamente significativa; Aplicado teste t de student; Aplicado teste de Wilcoxon
0,033
ns
ns
ns
ns
p
T1–T0 (pós)
ns
ns
0,002
ns
ns
ns
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 23
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Como esperado, observou-se uma correlação inversa entre o
score de sintomas e a RAC (ASTm e volume) e entre o score de
sintomas e o PFNI, bem como uma correlação directa entre a
RAC e o PFNI. Contudo a correlação entre os métodos não foi
estatisticamente significativa.
Na Tabela 3 apresenta-se o FC avaliado pelos diferentes
métodos.
TABELA 3
Factor de congestão (FC) de cada um dos métodos
FC T0 T1 p
Score de
obstrução
29,4% 0% ns
ASTm 1,9% 9,1% ns
Volume 12,6% 11,5% ns
PFNI 19,5% 12,4% ns
Legenda: ASTm – área de secção transversal mínima; PFNI – peak flow
nasal inspiratório; ns - sem diferença estatisticamente significativa
Observou-se uma correlação linear entre o FC-ASTm e o FCvolume
em T0 (p=0,038) e T1 (p=0,005), inexistente quando
avaliados de forma estática.
Discussão
A percepção subjectiva de obstrução nasal é um processo
complexo e dependente de vários factores, nomeadamente
da dimensão da cavidade nasal, do fluxo aéreo, da dilatação
venosa, da secreção glandular, dos receptores de pressão,
temperatura e dor, da permeabilidade da unidade ostiomeatal
e do limiar de sensibilidade de cada doente, altamente
dependente da sua experiência de vida e da duração da
obstrução 1,6 .
Neste estudo, a ausência de correlação entre o score de
obstrução e os métodos objectivos usados vai ao encontro do
descrito por alguns autores 5,6,14-16 . Contudo, esta correlação
tem sido largamente estudada e alvo de grande controvérsia.
Relativamente ao peak flow nasal, enquanto alguns autores
descrevem uma correlação significativa com a gravidade
da obstrução nasal reportada 17-22 , esta correlação não foi
encontrada por outros 14 . No que respeita à RAC, alguns
autores encontraram correlação significativa com as queixas
dos doentes 21 enquanto outros não confirmaram qualquer
correlação entre os dois métodos 15,16 . Também controversa
é a existência de correlação entre os métodos objectivos
de avaliação da obstrução nasal. A ausência de correlação
entre o PFNI e a RAC nos nossos doentes com RA corrobora
o estudo de Lam DJ et al 4 , reforçando a complexidade da
relação entre a anatomia e a função nasal. Contudo, alguns
autores demonstraram uma forte correlação entre estes
dois métodos 23 . Não podemos excluir que esta ausência de
correlação tenha sido influenciada pelo pequeno tamanho da
24 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
amostra ou pela sua heterogeneidade, nomeadamente devido
à presença de alterações anatómicas em 90,9% dos doentes
e aos diferentes perfis de sensibilização. Apesar de todos os
doentes terem sido avaliados numa fase sintomática e de
elevada exposição a aeroalergénios aos quais demonstraram
sensibilização (ex: ácaros, gramíneas, parietária), a exposição
a diferentes níveis e/ou a diferentes fontes (nos doentes
polisensibilizados) poderão ter contribuído para uma menor
resposta ao tratamento dos mais expostos. A presença de asma
em 36,4% dos doentes poderá também ter condicionado um
valor inferior do PFNI nesses doentes, dada a sua dependência
da função pulmonar.
Um FC elevado sugere uma reversibilidade importante,
sendo a favor de edema da mucosa, enquanto um FC baixo
sugere a presença de obstrução fixa 16,23 . Hilberg O et al
reportaram um FC de 14% em doentes alérgicos avaliados
por RAC 24 . No nosso estudo, o FC avaliado pelos diferentes
métodos foi variável mas, à excepção do ASTm, verificou-se
uma reversibilidade importante da obstrução nasal após
descongestão nasal, a qual diminuiu de forma não significativa
após um mês de tratamento com corticóide tópico nasal. O
FC-ASTm e o FC-volume não se correlacionaram com o FC
do score de obstrução, o que reforça a complexidade da
percepção subjectiva da obstrução nasal. Consistente em T0
e T1 foi a correlação linear entre o FC-ASTm e o FC-volume,
o que traduz uma importante interdependência do FC destes
dois parâmetros da RAC. É curioso que dois parâmetros
previamente sem correlação significativa (ASTm e volume)
passem a ter correlação linear quando avaliados de forma
dinâmica através da sua reversibilidade (FC).
De acordo com o grau de hipertrofia dos cornetos (HC), a
ASTm pode localizar-se na valva nasal (DASTm = 0,5-1 cm;
padrão normal), no corneto inferior (DASTm = 2-4 cm; rinite
alérgica ou vasomotora) ou no corneto médio (DASTm =
4-6 cm) 6 . Nos nossos doentes com RA e em que 72,7% dos
doentes apresentavam HC inferiores à rinoscopia anterior,
seria espectável uma DASTm entre os 2-4 cm. A localização na
valva nasal poderá dever-se a um enviesamento pelo facto de
45,5% dos doentes apresentarem desvio do septo.
O score de sintomas, pela facilidade e rapidez de aplicação e
por reflectir todo o espectro de manifestações clínicas da RA
continua a ser o método de eleição para a monitorização da
resposta ao tratamento na prática clínica. Contudo, os nossos
dados sugerem que a partir de certo grau de melhoria as
diferenças deixam de ser perceptíveis pelos doentes, sendo
captadas apenas pelos métodos objectivos, pelo que estes
devem ser preferidos para fins de investigação.
CONCLUSÃO
A ausência de correlação significativa entre os métodos
usados poderá ser explicada pela complexidade da percepção
subjectiva da obstrução nasal e pela avaliação de diferentes

parâmetros da obstrução (avaliação subjectiva, funcional e
anatómica), fornecendo informação complementar. Neste
grupo de doentes, o score de sintomas revelou-se um bom
método de monitorização da resposta ao tratamento da RA,
superior ao PFNI e à RAC. O tamanho e as características
clínicas da amostra poderão ter condicionado os resultados.
AGRADECIMENTOS
Agradece ao Serviço de Otorrinolaringologia toda a
colaboração, nomeadamente a disponibilidade da sala do
rinómetro acústico e todo o apoio dos Técnicos no ensino da
execução da RAC, sem os quais não teria sido possível realizar
este estudo.
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VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 25
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

26
REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Cordectomias laser - Casuística dos últimos dois
anos do Hospital Egas Moniz
Laser cordectomies - Clinical cases in the last two
years at Hospital Egas Moniz
Filipa Oliveira João Pimentel Pedro Sousa Carlos Rêgo Fátima Cruz Madeira da Silva
RESUMO
Os carcinomas glóticos em estadio inicial têm abordagens
terapêuticas dispares consoante o cirurgião, a instituição ou
o país em que são tratados. A radioterapia, as laringectomias
parciais e a cirurgia transoral com LASER, são opções
terapêuticas aceites e com resultados semelhantes no
tratamento dos tumores glóticos em estadio inicial. A Cirurgia
LASER nos últimos anos tem demonstrado ser uma opção com
algumas vantagens relativamente às outras terapêuticas: bom
controlo da doença, baixa morbilidade, boa preservação da
função, baixo custo.
Neste trabalho avaliámos os doentes do Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz com carcinomas
glóticos em estadio inicial submetidos a Cordectomias
Laser no período de Março de 2009 a Novembro de 2010,
comparando-os com os resultados a médio prazo face à
literatura internacional. Procurámos igualmente comprovar
que é uma técnica segura, com bom resultado funcional, baixa
morbilidade e bom controlo locoregional.
Foram diagnosticados catorze carcinomas pavimento-celular
glóticos em estadio inicial no referido período. Destes, oito
foram submetidos a Cordectomia Transoral com com LASER.
Para inclusão no estudo os doentes tiveram um follow-up
Filipa Oliveira
Interna do Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro
Hospitalar Lisboa Ocidental
João Pimentel
Interno do Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro
Hospitalar Lisboa Ocidental
Pedro Sousa
Assistente de Otorriolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
Carlos Rêgo
Assistente Graduado de Otorriolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa
Ocidental
Fátima Cruz
Assistente de Otorriolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
Madeira da Silva
Director do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar Lisboa
Ocidental
Correspondência:
Ana Filipa Simões de Oliveira
Rua Sousa Lopes, nº 8, 6º andar, 1600-207 Lisboa.
Telefone: 919650815
Email: filipaoliveira23@gmail.com
Trabalho apresentado como comunicação livre no 58º congresso Nacional da Sociedade
Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (SPORL).
mínimo de seis meses. Verficou-se não haver recidiva tumoral
em todos os doentes, bem como uma boa função laringea
e qualidade vocal. Verificámos que a escolha da cirúrgia
transoral com LASER de CO2 nos nossos doentes apresentou
bons resultados oncológicos, uma boa relação custo-eficácia,
baixa morbilidade e curto tempo de internamento. Concluímos
tratar-se de uma opção terapêutica segura, eficaz, com bons
resultados no controlo da lesão.
Palavras-chave: Carcinoma glótico; Comissura anterior;
Cordectomia LASER; Radioterapia; Laringectomia; Recidiva;
Morbilidade; Qualidade Vocal.
ABSTRACT
Early Glottic Carcinomas can have different treatments
according to the surgeon, institution or country where they are
treated. Radiotherapy, parcial laringectomies and Transoral
LASER surgery, are therapeutic options accepted with similar
results in treatment of early glottic tumors. In the last years
LASER Surgery has demonstrated to be an option with some
advantages comparatively to other therapeutic options: good
local control, low morbidity, good function preservation,
low cost. We have retrospective availed the patients of the
otorhinolaringology Unit of Egas Moniz Hospital with early
stage glottis carcinomas that underwent to endoscopic carbon
dioxide laser treatment in the period between March 2009
and November 2010, comparing them with the international
literature. We also tried to verify that LASER treatment is a
safe technique, with good functional results, low morbidity
and good loco regional control.
We have diagnosed fourteen squamous cell glottic carcinoma
in early stage in this period. Eight underwent a Transoral
Cordectomy LASER.
The patients included in this study had a minimal follow-up of
six months. None of our patients had tumor recurrence, and
they all had a good laringeal function as well as vocal quality.
We found that the treatment choice with endoscopic carbon
dioxide laser in our patients had good oncologic results, a
good benefit-cost ratio, low morbidity and low internment
in hospital. We have concluded that it’s a safe therapeutic
option, effective with good results in local control of the tumor.
Keywords: Glottic Carcinoma; anterior comissure; LASER
cordectomy; radiotherapy; Laringectomy; recurrence; morbidity;
voice quality.
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 27
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

INTRODUÇÃO
A primeira laringectomia total data de 1873 e foi descrita
po Billroth. Desde então, as técnicas cirúrgicas têm
vindo a ser cada vez mais aperfeiçoadas, procurando
proporcionar uma solução terapêutica curativa para
o doente, mas com a maior preservação de função
possível e, assim, uma melhor qualidade de vida. Nos
países Europeus, o tratamento oncológico para lesões
glóticas em estadio precoce (Tis,T1 e T2 seleccionados)
é feito com radioterapia, laringectomia parcial e cirurgia
transoral. Nos últimos anos a Cirurgia transoral com
LASER surgiu como uma alternativa terapêutica curativa
e com excelentes resultados funcionais.
A ressecção laríngea endoscópica foi descrita pela
primeira vez em 1915 por Lynch. A microcirurgia
transoral com LASER foi depois desenvolvida por Strong,
em 1975.
Posteriormente, esta técnica cirúrgica começou a
ser amplamente utilizada em tumores glóticos e
supraglóticos em estadio inicial devido às vantagens
relativamente à radioterapia e à cirurgia em campo
aberto. As suas vantagens são sobretudo referentes
ao tempo-eficácia-custo. A cirurgia LASER transoral
requer apenas uma sessão de terapia, com tempo de
internamento e recuperação mais curto, os doentes
apresentam menor morbilidade, sendo por estes
motivos que esta opção terapêutica apresenta um
custo-efectividade mais elevado.
No entanto, apesar das vantagens enumeradas, a
cirurgia LASER requer uma selecção cuidadosa dos
doentes, de forma a obter uma ressecção oncológica
com margens livres e bons resultados funcionais.
A Cirurgia Transoral com LASER de CO2 é uma opção
terapêutica eficaz para os carcinomas glóticos em estadio
inicial (Tis, T1 e T2 seleccionados), proporcionando a
erradicação da doença, bem como a preservação da
função laríngea.
Contudo, apesar das vantagens da microcirurgia
transoral com laser e dos bons resultados publicados,
a escolha de outras opções terapêuticas (radioterapia e
cirurgia aberta) continua a ser utilizada, nomeadamente
quando se trata de carcinomas glóticos em estadios
precoces, que envolvam a comissura anterior. O
envolvimento da comissura anterior continua a ser
controverso, uma das razões advogadas para a não
realização de cirurgia transoral é o facto da exposição
endoscópica do tumor ser mais dificil. Para além disso,
o envolvimento da comissura anterior pode estar
associado a uma taxa de recorrência local mais elevada.
A anatomia da comissura anterior e a sua função como
barreira do tumor é ainda objecto de controvérsia.
Alguns autores defendem que a comissura anterior
28 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
funciona como um ponto fraco para a extensão tumoral
no esqueleto laríngeo, devido ao facto de apenas alguns
milimetros separarem a mucosa da comissura anterior
da cartilagem tiroideia. Porém, outros acreditam que a
comissura anterior é uma linha de resistência contra a
propagação dos tumores que provêm da região cordocomissural.
O tendão da comissura anterior actua
como uma barreira para o carcinoma glótico, evitando
a invasão para a cartilagem tiroideia adjacente à
neoplasia, limitando a lesão ao nível glótico (T1a e T1b).
A radioterapia primária e os procedimentos cirúrgicos
abertos, como a laringectomia parcial frontoanterior,
laringectomia parcial supracricoideia e até a
laringectomia near total, são outras opções terapêuticas
possíveis. No caso das laringectomias, nomeadamente
a laringectomia near total, é evidente que pode
oferecer uma melhoria do controlo local, mas com
uma morbilidade mais elevada. Com a radioterapia os
resultados funcionais são bastante bons, mas com uma
relação custo-eficácia menor, bem como a possibilidade
da persistência de pequenos focos tumorais e os
possíveis efeitos secundários inerentes a esta opção
terapêutica.
O objectivo deste trabalho consiste no levantamento da
casuística do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital
Egas Moniz nos últimos dois anos, em relação à cirurgia
transoral LASER para tumores glóticos em estadio
inicial, em comparação com os resultados a médio prazo
face à literatura internacional. Nomeadamente em
relação a Centros de Referenciação, onde a casuística é
necessariamente superior. Vamos procurar comprovar
que esta é uma técnica cirúrgica segura, que permite
um bom controlo da recidiva tumoral, com preservação
do orgão, baixa morbilidade e boa qualidade vocal.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Serviço de Otorrinolaringologia
do Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar Lisboa
Ocidental. Consistiu numa avaliação retrospectiva
dos doentes submetidos a Cordectomias por Cirurgia
Transoral com LASER de CO2, no período de Março
de 2009 a Novembro de 2010, foram avaliados oito
doentes, sendo todos do sexo masculino, submetidos
a Cordectomia com LASER de CO2 por apresentarem
lesão ou confirmação de Carcinoma Pavimento-Celular
(CPC) Glótico em estadios iniciais.
Neste estudo foram incluidos doentes com carcinoma
laríngeo glótico em Estadio 0, I ou II (tabela 1). A idade
dos doentes variou entre os 53 e os 73 anos de idade,
com uma média de idades de 63,5 anos. O tempo
mínimo de seguimento foi de 6 meses e o máximo de
24 meses.

Os doentes foram estadiados segundo a Classificação
da American Joint Committee on Cancer (AJCC).
TABELA 1
Classificação dos macroadenomas relativamente ao tipo de
crescimento.
CATEGORIA T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3
N0
M0
T1-3
N1
M0
IVA T4
N0-1
M0
T1-4
N2
M0
IVB T1-4 N3 M0
IVC T1-4 N0-3 M1
Os tipos de cordectomia foram classificados de acordo
com a proposta de Classificação do comité da Sociedade
Europeia de Laringologia e que é uma síntese da
Classificação do ano 2000 e uma modificação de 2007,
em 8 tipos14: tipo I – Cordectomia Subepitelial; tipo
II – Cordectomia subligamentar; tipo III – Cordectomia
transmuscular; tipo IV – Cordectomia total ou completa;
tipo Va – Cordectomia extensa englobando a prega
vocal contralateral; tipo Vb - Cordectomia extensa
englobando a aritenóide; tipo Vc - Cordectomia extensa
englobando a banda ventricular; tipo Vd - Cordectomia
extensa englobando parte da subglote.
Neste estudo um doente foi submetido a cordectomia
tipo I, um do tipo II, três a cordectomia tipo III, dois a
tipo IV, um a tipo Vd.
As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, com
utilização de microscópio com lente de 400mm, acoplado
ao LASER de CO2, marca Deka Medical Electronics Laser
Associated. A potência utilizada variou de 8 a 12 watts,
no modo de superpulso, com um spot de 0,5mm. Após
a ressecção da lesão, as margens anterior, posterior,
superior, inferior e lateral foram enviadas para exame
histológico, de forma a assegurar margens cirúrgicas
sem tumor. Todos os doentes incluídos tiveram pelo
menos seis meses de seguimento pós-operatório e
foram encaminhados para a Consulta de Terapia da
Fala. A avaliação foi realizada na primeira semana após
cirurgia, no primeiro mês e posteriormente com uma
periodicidade de 2 meses, no primeiro ano. A partir
do segundo ano de pós-operatório os doentes foram
avaliados trimestralmente. A avaliação pós-operatória
consistiu na realização de laringoscopia indirecta
com endoscopio e a palpação cervical em todas as
Consultas,enquanto a Tomografia Axial Computorizada
Cervical foi feita semestralmente.
Os doentes foram igualmente submetidos a avaliação
vocal subjectiva ao 6º mês de pós-operatório, sendo
classificados de 0 a 3, sendo 0-sem alteração; 1-pouco
alterado; 2-moderadamente alterado e 3-muito alterado.
Todos os doentes continuam a ser avaliados em Consulta
e, até à data nenhum apresentou sinais de recidiva
local e/ou regional do tumor, nem foram detectados
carcinomas de novo.
RESULTADOS
Neste estudo foram identificados catorze doentes,
todos do sexo masculino, com diagnóstico de carcinoma
pavimento-celular glótico.
Destes, oito foram submetidos a Cordectomia Transoral
LASER (tabela 2). A idade média dos doentes foi de 63,5
anos (min 53; max 73). Todos os doentes se encontravam
num Estadio inicial da doença, sendo que apenas um
doente (doente 6) estava no estadio 2, apresentando
um carcinoma da corda vocal direita com extensão ao
1/3 anterior da corda vocal contralateral e subglote .
Dos oito doentes três (37,5%) apresentavam invasão
da comissura anterior, mas sem invasão da cartilagem,
no entanto, até à data não se verificou recidiva de
nenhuma lesão.
Os doentes foram avaliados na primeira semana de pósoperatório
e posteriormente, no primeiro, segundo,
quarto e sexto mês, não tendo havido recidiva do tumor,
independentemente da extensão da lesão.
Foi igualmente realizada uma Tomografia Axial Computorizada
Cervical ao sexto mês pós-cordectomia, não
se verificando existência de adenopatias ou recidiva
tumoral.
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 29
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

TABELA 2
Avaliação dos doentes considerando o estadiamento e localização da lesão e o tipo de cirurgia laser realizada
Doente Localização da
lesão
1 1/3 anterior
e comissura
anterior
Estadiamento
TNM
Tipo de
Cordectomia
Estadio I Cordectomia
Tipo III
2 Corda Vocal Estadio I Cordectomia
Tipo IV
3 Lesão in situ
(1/3 médio)
Estadio 0 Cordectomia
Tipo I
4 Corda Vocal Estadio I Cordectomia
Tipo IV
5 Lesão in situ
(1/3 médio)
6 Corda Vocal
dta, 1/3
anterior da
corda vocal esq
e comissura
anterior
7 1/3 anterior e
médio e comissura
anterior
8 Lesão in situ
(1/3 médio)
Estadio 0 Cordectomia
Tipo III
Estadio II Cordectomia
Tipo Vd
Estadio I Cordectomia
Tipo III
Estadio 0 Cordectomia
Tipo II
Ao sexto mês de pós-operatório os doentes foram
avaliados quanto à qualidade vocal. Verificou-se que
os doentes submetidos a cordectomias mais extensas
apresentavam uma pior qualidade vocal.
DISCUSSÃO
O Tratamento ideal para o Carcinoma das Cordas Vocais
em estadio precoce é ainda objecto de controvérsia, não
sendo consensual o tratamento inicial, especialmente
em casos em que há envolvimento da comissura
anterior.
Segundo alguns autores, o comportamento do
carcinoma glótico com envolvimento da comissura
anterior é imprevisivel e a classificação TNM não
permite predizer o seu prognóstico, dado ter em conta
apenas a extensão da lesão, mas não sua localização
especifica 3 . Assim, os doentes com carcinoma glótico
em estadio inicial representam um grupo de lesões
heterogéneas, pelo que a extensão do tumor deve ser
descrita com maior detalhe. Alguns estudos verificam
que a recorrência do tumor aumenta não só de acordo
com a classificação TNM, mas também com o grau de
envolvimento da comissura anterior 6,10,12 .
As opções terapêuticas disponíveis actualmente para
o Carcinoma glótico são a radioterapia, Cordectomia
transoral com LASER e laringetomias parcias.
De acordo com alguns estudos a radioterapia primária
é bem aceite como uma opção de tratamento para
30 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
Avaliação 1º
mês
Avaliação 1º
mês
Avaliação 1º
mês
Avaliação 6º
mês
Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva
Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva
Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva
Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva
Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva
Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva
Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva
Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva Sem recidiva
TABELA 3
Avaliação dos doentes considerando a avaliação subjectiva da
voz e o tipo de cordectomia realizada
Doente Tipo de cordectomia Avaliação da voz ao
6º mês
1 Cordectomia Tipo III 1
2 Cordectomia Tipo IV 2
3 Cordectomia Tipo I 0
4 Cordectomia Tipo IV 2
5 Cordectomia Tipo III 1
6 Cordectomia Tipo Vd 3
7 Cordectomia Tipo III 1
8 Cordectomia Tipo II 1
os carcinomas glóticos em estadios iniciais, tendo um
controlo de 85 a 95% em tumores T1 e 70 a 80% em
tumores T2. Porém, o controlo da comissura anterior
com radioterapia primária é menos claro. No caso dos
estudos que defendem não existir uma associação entre
o envolvimento da comissura anterior e um aumento do
risco de recorrência de tumor local, o tratamento com
radioterapia primária é defendido como um tratamento
efectivo, com a vantagem de preservação da voz 7,9 . Pelo
contrário, há quem defenda que o tratamento primário
com radioterapia nos carcinomas glóticos iniciais com
envolvimento da comissura anterior, está associado
a uma diminuição do controlo local e assim, a um
aumento das recidivas, segundo estes a diminuição do

controlo local aquando do envolvimento da comissura
anterior era de 89 para 74% 8 .
As Laringectomias parciais são oncologicamente
seguras, permitindo um melhor controlo da lesão,
sobretudo no caso de haver extensão à comissura
anterior. No entanto, têm resultados funcionais menos
favoráveis que a microcirurgia com LASER. Por outro
lado, em caso de recidiva o tumor pode progredir nos
trajectos cirúrgicos previamente formados, sem que
seja visível endoluminalmente, tornando o seu controlo
clinicamente mais difícil 14 .
Apesar do nosso estudo ter diversas limitações,
nomeadamente no que diz respeito ao número de
doentes avaliados ser pouco significativo, verificamos
que são todos individuos do sexo masculino, entre os
53 e os 73 anos de idade. Estes dados estão de acordo
com a literatura consultada, em que há um predomínio
da incidência dos tumores laríngeos nos individuos de
sexo masculino, nesta faixa etária. Apesar do tempo
de follow-up ser relativamente curto, não verificámos
recidiva tumoral em nenhum dos nossos doentes,
incluindo os doentes cujo tumor tinha extensão à
comissura anterior e corda vocal contra-lateral.
Apesar de todos os doentes terem sido estadiados
(Classificação TNM) entre o Estadio 0 e o Estadio 2, o
tipo de cirurgia laser variou. Num doente foi realizada
Cordectomia pouco extensa (Tipo I), nos restantes
doentes realizou-se Cordectomia tipo III, IV ou V.
Relativamente aos resultados vocais dos doentes
verificamos que quanto mais extensa for a cordectomia,
piores são os resultados. Este resultado não é
surpreendente, uma vez que quando se realiza uma
cordectomia ocorre ressecção do músculo vocal e há
uma cicatrização local impedindo a vibração normal da
corda vocal.
Sempre que se procede a uma cordectomia altera-
-se a anatomia laríngea, alterando-se igualmente a
vibração das cordas vocais e a qualidade vocal. Apesar
de os resultados vocais não serem 100% satisfatórios
nos doentes com tumores glóticos submetidos
a cordectomia com LASER, estes preservaram a
capacidade de comunicação vocal, sem recidiva de
doença. Para o doente, a capacidade de comunicação
verbal e a qualidade da mesma são muito importantes,
assumindo uma relevância quase idêntica à do controlo
da patologia tumoral.
Relativamente aos tumores glóticos em estadio inicial,
sabe-se que quando tratados com radioterapia os
doentes têm uma melhor qualidade vocal do que com
cirurgia LASER ou cordectomia via aberta. No entanto,
apresentam algumas desvantagens, nomeadamente
a não erradicação da doença a longo prazo e a
possibilidade de persistência de microfocos tumorais.
Actualmente, a decisão terapêutica relativa a doentes
oncológicos de Otorrinolaringologia, é feita na Consulta
da Grupo de Decisão Terapêutica de Oncologia, com
colegas de outras áreas, nomeadamente de Oncologia,
Radioterapia e Imagiologia. A decisão do tratamento de
cada doente é discutida, tendo em conta a patologia
em causa e as características do doente, tentando,
desta forma, tomar a optar pela terapêutica mais
acertada caso a caso. A decisão do tipo de tratamento
é igualmente discutida com o doente, apresentando
as vantagens e desvantagens de cada um tratamentos
disponíveis.
A nossa escolha de tratar doentes com tumores laríngeos
iniciais com cirurgia LASER deve-se ao facto de termos
bons resultados no controlo tumoral. Para além disso, é
um tratamento com pouca morbilidade e de baixo custo,
não apresentando os possíveis efeitos secundários
da Radioterapia: xerostomia, problemas dentários,
dermite rádica, hipotiroidismo e tumor secundário a
radioterapia, entre outros. É de salientar que apesar
da radioterapia ser um tratamento mais conservador,
provoca rigidez e fibrose nos tecidos irradiados, pelo
que, na eventualidade de haver uma recidiva tumoral e
na necessidade de intervenção cirúrgica por via aberta
é menos dificil operar um doente que não tenha sido
previamente submetido a radioterapia, uma vez que
intra-operatoriamente há uma melhor definição dos
planos cirúrgicos e uma menor retracção tecidual.
Em termos globais os nossos resultados são
sobreponíveis aos de outros estudos internacionais.
Verificámos que a técnica com cirurgia transoral
com LASER de CO2 é eficaz e segura no controlo dos
tumores glóticos iniciais. Os doentes têm uma baixa
morbilidade, uma qualidade vocal bastante satisfatória.
Relativamente aos custos, com a Cirurgia LASER são
mais baixos do que nas restantes opções terapêuticas, o
que se deve fundamentalmente a dois factores: o tempo
necessário para o tratamento do doente e o tempo de
internamento no pós-operatório 1,2 .
CONCLUSÃO
Os carcinomas glóticos em estadio inicial são tumores
com excelente prognóstico quer em relação à função,
quer à sobrevida.
Existem três modalidades de tratamento recomendadas
com resultados oncológicos comparáveis: radioterapia,
laringectomia parcial via aberta e, mais recentemente,
cordectomia transoral com LASER.
Cada opção terapêutica tem as suas vantagens e
desvantagens no tratamento do carcinoma glótico.
Assim, a escolha da modalidade terapêutica deve ter em
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 31
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

conta diversos factores: a disponibilidade de material no
serviço, a experiência do cirurgião, o doente e as suas
características, bem como os resultados oncológico,
custos e morbilidade do procedimento e qualidade
vocal.
A laringectomia parcial conduz a taxas de controlo local
mais elevadas, uma vez que permite um melhor controlo
cirúrgico; a radioterapia pensa-se preservar uma
melhor qualidade vocal, apesar de apresentar alguns
efeitos secudários inerentes a este tipo de tratamento
e a cirurgia com LASER está associada a menor tempo
de internamento e uma boa realação custo-eficácia,
com uma baixa morbilidade e uma excelente opção de
reintervenção para falências locais.
A escolha entre estes procedimentos é baseada
na extensão do tumor, possibidade de exposição
endoscópica e necessidade dos doentes relativamente
á qualidade vocal. A cirugia endoscópica com LASER
requer uma boa análise da infiltração tumoral para
permitir uma ressecção segura.
Assim, consideramos que a ressecção transoral dos
tumores glóticos iniciais com LASER de CO2, desde
de que efectuada por um cirurgião experiente, é uma
técnica cirúrgica segura, eficaz, com bons resultados
no controle da lesão, mesmo quando há extensão à
comissura anterior.
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Como é diagnosticado um abscesso perifaríngeo?
How are peripharyngeal abscesses diagnosed?
Antonio Caravaca-García Wasim Elhendi-Halawa Antonio Rodríguez-Fdez-Freire Rafael Ruiz-Fito Irene Vázquez-Muñoz
Antonio Sanmartin-Anaya
RESUMO
Introdução e objectivos: Os abscessos perifaríngeos são
uma causa frequente de consulta e atenção urgente por
médicos de atenção primâria, no Serviço de Urgências e
Otorrinolaringologistas.
Embora todos os autores consideram que o diagnóstico é
fundamentalmente clínico, muito frequentemente a certeza
diagnóstica só deve ser realizada por prova de imagem. Por
tanto, quando e que provas devem ser solicitadas?. Este é o
objectivo de nosso trabalho.
Material e método: Realizou-se un estudo retrospectivo e
revisão bibliográfica da literatura médica nos últimos vinte
anos.
Resultados: A revisão realizada confirma que a presentação
clínica, com a exploração clínica, além de uma prova de
imagem (ECO, TAC, RMN...) são os métodos de diagnóstico
habituãis, mas não objectivamos ninhum protocolo para o
diagnóstico desta patología.
Conclusões: Não existem, na revisão bibliográfica realizada,
protocolos que sejam utilizados no diagnóstico de uma
patologia tão frequente embora não exenta de surpresas.
Palavras-chave: Abscesso perifaringeo, abscesso periamigdalino,
diagnóstico. abscesso parafaríngeo, abscesso retrofaríngeo,
tumores parafaríngeos.
Antonio CARAVACA-GARCÍA
Servicio de OTORRINOLARINGOLOGÍA - Hospital del Servicio Andaluz de Salud “PUNTA de
EUROPA” ALGECIRAS (Cádiz) España
Wasim ELHENDI-HALAWA
Servicio de OTORRINOLARINGOLOGÍA - Hospital del Servicio Andaluz de Salud “PUNTA de
EUROPA” ALGECIRAS (Cádiz) España
Antonio RODRÍGUEZ-FDEZ-FREIRE
Servicio de OTORRINOLARINGOLOGÍA - Hospital del Servicio Andaluz de Salud “PUNTA de
EUROPA” ALGECIRAS (Cádiz) España
Rafael RUIZ-FITO
Servicio de OTORRINOLARINGOLOGÍA - Hospital del Servicio Andaluz de Salud “PUNTA de
EUROPA” ALGECIRAS (Cádiz) España
Irene VÁZQUEZ-MUÑOZ
Servicio de OTORRINOLARINGOLOGÍA - Hospital del Servicio Andaluz de Salud “PUNTA de
EUROPA” ALGECIRAS (Cádiz) España
Antonio SANMARTIN-ANAYA
Servicio de OTORRINOLARINGOLOGÍA - Hospital del Servicio Andaluz de Salud “PUNTA de
EUROPA” ALGECIRAS (Cádiz) España
Correspondência:
Dr. A. Caravaca-García
C/ Yate, 10
11207 – ALGECIRAS (Cádiz)
acaravacag@hotmail.com
ABSTRACT
Introduction and objectives: Peripharyngeal abscesses are a
frequent reason for visiting the doctor and urgent assistance
for General Practitioners, Accident & Emergency and
Otolaryngology doctors .
Although all the authors claim that the diagnosis is clinical, in
many cases the confirmation of this diagnosis must be made
by imaging techniques. Therefore, when and what must be
requested? This is the goal of our paper.
Material y methods: We undertook a systematic medical
papers review of the last twenty years.
Results: The search of medical papers we have performed
shows us that clinical presentation as well as the clinical
examination and an imaging test like Ultrasound, CT scan or
MRI are the usual methods of diagnosis, although we could
not find any particular guidelines.
Conclusions: We have not been able to find in this search any
diagnostic guidelines for such a frequent medical problem and
not lacking in unexpected findings.
Keywords: Peripharyngeal abscess, Peritonsillar abscess,
Diagnosis, parapharyngeal abscess, retropharyngeal abscess,
parapharyngeal tumours.
INTRODUCCIÓN
Los procesos infecciosos perifaríngeos son un motivo
frecuente de atención en Urgencias 2,5,21,23,25,30,32,35,42,46 .
Su forma de presentación irá desde el flemón hasta el
absceso perifaríngeo, pudiendo afectar a los diferentes
espacios cervicales profundos.
Su incidencia se estima en 30x100000 habitantes y año 2-
26,32 .
El diagnóstico se basa en los datos de presentación
clínica y de la exploración clínica ORL: habitualmente
se trata de una amigdalitis mal evolucionada, con
presencia de odinofagia progresiva hasta llegar a
disfagia para sólidos o incluso para líquidos, con un
incremento de la fiebre, habitualmente con dolor,
y trismus 2,5,7,8,10,11,14,20,24,28,32,35,36,40,41,42,45,47,48 , con o sin
adenopatías cervicales 8,27 . Se suele observar igualmente
abombamiento del paladar blando unilateral con
desplazamiento de la úvula. Si bien ésta es la forma clásica
para su diagnóstico, la punción-aspiración 2,5,23,24,26,30,33,49
de la tumefacción; precedida o no de una prueba de
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 33
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

imagen; completan el diagnóstico de la colección, de su
locación y de sus dimensiones.
En el presente trabajo queremos repasar qué hacemos
ante un paciente que llega a urgencias con una sospecha
clínica de colección purulenta en alguno de los espacios
perifaríngeos (ya sea periamigdalino, parafaríngeo
o retrofaríngeo), qué técnica emplearemos para su
diagnóstico, cual es su localización y qué actitud
terapéutica tomaremos.
MÉTODO
En la práctica clínica ante un paciente que acude con
la sospecha de una colección perifaríngea nos guiamos
de la clínica y de nuestra experiencia, pero no hemos
encontrado ningún protocolo de actuación frente a las
tumefacciones perifaríngeas, por esto hemos realizado
una búsqueda bibliográfica sistemática en MEDLINE,
con los términos Abscesos perifaríngeos, abscesos
periamigdalinos, diagnóstico, abscesos parafaríngeos,
abscesos retrofaríngeos y tumores parafaríngeos, sin
acotar idioma, desde 1990, para comprobar en la
literatura científica cómo se diagnostica una supuración
perifaríngea, qué métodos diagnósticos se emplean;
independientemente del espacio anatómico en que se
encuentre la colección; y cuándo debemos solicitarlos.
RESULTADOS
De los más de trescientos artículos encontrados,
revisados sus títulos y abstrac, se han valorado 49 ,
en ellos no hemos encontrado ningún protocolo de
actuación, que nos muestre el algoritmo a seguir ante
la sospecha de una colección perifaríngea, de tal modo
que es unánimemente aceptado que la presentación
clínica unido a la exploración del paciente será lo que
nos dará el diagnóstico 5,49 , y los métodos de imagen se
solicitan en niños, cuando hay complicaciones o cuando
son parte del estudio presentado en el artículo en
cuestión. 2,5,8,10,32,35,40,42,44,46
DISCUSIÓN
A modo de recuerdo anatómico (2 y 27), diremos que la
faringe es un conducto músculo-membranoso vertical,
continuo, que se extiende desde la base del cráneo
hasta la sexta vértebra cervical, dividido en rino, oro e
hipofaringe. Sus paredes están constituidas por mucosa,
conjuntiva submucosa (fascia faringobasilar), muscular
(formada por la superposición de la musculatura
constrictora) y una capa conjuntiva denominada fascia
perifaríngea.
Clásicamente se ha venido considerando unos espacios
laterales y otros posteriores. Estos últimos son conocidos
como: espacio retrofaríngeo “propiamente dicho”, que
34 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
se extiende desde la base del cráneo hasta la sexta
vértebra cervical, limitado por el constrictor superior de
la faringe por delante y la fascia peri faríngea por detrás;
y danger space, posterior al primero y creado entre la
fascia perifaríngea y la aponeurosis prevertebral.
Los espacios laterales los forman los espacios
parafaríngeos propiamente dichos, divididos a su vez en
dos por la parte interna del septo estiloideo (constituido
de afuera hacia dentro por el vientre posterior del
músculo digástrico, el músculo estilohioideo, el
ligamento estilohioideo y el ligamento estilomandibular).
El espacio anterior o espacio preestiloideo, adyacente a
la fascia faringobasilar, está ocupado por los músculos
pterigoideos y la arteria y nervio maxilar internos. El
posterior o retroestiloideo contiene la arteria caótica
interna, la vena yugular interna, los pares craneales IX,
X, XI y XII, además de el ganglio simpático.
Entre la capa fibrosa que rodea el tejido linfoide de
la amígdala palatina y la pared lateral orofaríngea,
formada por el constrictor superior, se crea un espacio
virtual denominado periamigdalino. Para algunos este
espacio no es un espacio cervical profundo. 27
Las supuraciones perifaríngeas suponen un importante
motivo de consulta en salas de Urgencias, pueden
originar en su evolución o en su manejo terapéutico
complicaciones mayores que suponen riesgo
vital 20,25,29,35,36,39,42 y las hace merecedoras, a nuestro
entender, de atención; especialmente porque tanto el
absceso periamigdalino –infección cervical profunda
más frecuente 45,47 — como el parafaríngeo –2º en
frecuencia –15 pueden confundirnos en su modo de
presentación, de tal forma que el diagnóstico diferencial
con otras patologías, especialmente los tumores de los
espacios parafaríngeos - realmente poco frecuentes -
1,3,4,22 ; algunos de ellos de origen vascular 9,12 ; deberían
ser tenidos en cuenta antes del diagnóstico por “punción
y aspiración” de la colección purulenta.
La primera pregunta a responder es cuál es el método
de diagnóstico de estas lesiones. Para los autores
consultados, la presentación clínica y la consiguiente
exploración 2,10,14,20,21,24,27,35 son las que nos orientarán al
diagnóstico, seguido de la punción-aspiración y drenaje
de la colección. Últimamente se propone cultivo
rutinario ante la profusión de resistencias encontradas
y la aparición de otras bacterias diferentes a la clásica
flora mixta polimicrobiana hallada en los cultivos de los
estudios menos recientes. 13,24-32,34,38,45,46
Otros solicitan de inicio una prueba de imagen:
Ecografía, TAC, RMN que nos localice y nos dimensione
la colección, a veces nos hace el diagnóstico diferencial
con otras lesiones: un tumor o una alteración vascular
fundamentalmente. 11,27

Admitiendo que es la “clínica” el método diagnóstico
inicial y el más empleado por todos, nos surge la segunda
cuestión: Cuándo solicitar una prueba de imagen.
En la literatura revisada nos encontramos con dos
situaciones: una nos dice que se hará la prueba de
imagen en los niños, ante sospecha de complicaciones
o ante una evolución clínica inusual; y la otra es cuando
la prueba de imagen forma parte del estudio de
supuraciones perifaríngeas.
Entendemos que la experiencia clínica es la única
que nos puede ayudar a decidir cuándo solicitar una
prueba de imagen. Y entonces: Qué estudio de imagen
deberíamos solicitar?
La prueba gold estándar para la mayoría de autores
es la TAC con contraste 2,5,8,10,11,16,20,27-29,31,32,36,39-41,45,48 ,
FIGURA 1
Absceso periamigdalino derecho, biloculado y con contenido
aéreo en su interior
TABLA 1
Métodos diagnósticos
con una sensibilidad cercana al 100%, nos informará
de la existencia de la colección , de su localización y
tamaño, a la vez que nos orienta sobre el diagnóstico
diferencial con otras lesiones sobre todo tumorales
de estos espacios o de alteraciones vasculares 1,2 ; lo
que es importante para el diagnóstico y también para
la actitud terapéutica. Igualmente permite evaluar
complicaciones vasculares u óseas asociadas, o bien la
presencia de cuerpos extraños preexistentes 2,5 .
La RNM es una prueba menos accesible, sobre todo de
urgencia, es una exploración más sensible en el estudio
de partes blandas, siendo especialmente apta para la
identificación de tejido inflamatorio sin colección 2,45 .
No supone irradiación para el paciente 11 . Es el método
de elección en el diagnóstico de los tumores faríngeos
en general 1,4 , es una técnica precisa para anomalías
vasculares 12 y precoz en el diagnóstico de trombosis
venosa. 11
La Ecografía 11,18,20,33,43,44,48 , sea externa o intraoral, es
un método útil y no invasivo, puede distinguir entre
colección o tejido inflamatorio, a la vez que ayuda a
localizar el punto idóneo para la punción 2,8 . Encontramos
un estudio que propone el uso intraoral 18 , mostrando
escasas limitaciones y proponiendo su gran utilidad.
La radiología convencional parece tener poca utilidad 2 ,
empelándose aún la radiografía cervical de perfil para
evaluar infecciones retrofaríngeas en niños. 5,31,40
Otras técnicas de imagen, sólo serán válidas para
completar el estudio de procesos no infecciosos
descubiertas en el diagnóstico diferencial (9).
El diagnóstico de confirmación será la “punciónaspiración”
de la colección y su drenaje amplio 27 , vía
intraoral o externa; con anestesia local o general;
con ingreso del paciente o sin él 6 , sugerido a veces
novedosos sistemas de visualización durante la apertura
del mismo 37 u otras posturas en su drenaje 49 , pero en
este momento el diagnóstico ya será definitivo.
Disponibilidad Sensibilidad Coste
Diagnóstico
Diferencial
Utilidad
Exploración Clínica + + + + + + - - - - - - - - - - Siempre
Radiología convencional + + + + - - - - + - - - - - - - Absc. retrofaríngeos en niños
TAC + + + - + + + + + + - - + + - -
Abscesos, flemones,
afectación ósea, cuerpos extraños
Tejidos blandos, tejidos
RNM + + - - + + + - - - - - + + + - inflamatorios, tumores faríngeos,
anomalías vasculares
Ecografía + - - - + + - - + - - - + - - - Colecciones, tejido inflamatorio
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 35
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

En ninguno de los textos revisados hemos encontrado la
indicación de cada una de estas pruebas o el momento
de realizarlas, para la mayoría de los autores el
diagnóstico es clínico y la TAC es la prueba de elección.
En nuestra experiencia, el diagnóstico se hará con la
anamnesis y la exploración clínica del paciente. Si la
evolución es favorable con la punción y el drenaje
más el tratamiento intravenoso, prescindiremos
definitivamente de otras pruebas diagnósticas.
Parece común el uso de la TAC como prueba de imagen,
sobre todo cuando nos enfrentamos a una sospecha
de colección que clínicamente cursa con alguna duda
FIGURA 2
Algoritmo diagnóstico personal
36 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
diagnóstica, en los niños 8,10 o cuando tras el tratamiento
farmacológico o la punción no parecen resolver el
cuadro.
La duda continúa, porque sólo una adecuada formación
clínica y un cierto grado de sospecha, hará posible un
buen desenlace del proceso. 2,5
La ecografía intraoral parece una buena alternativa: es
útil, no invasiva, aunque no es una herramienta de la
que todos dispongamos habitualmente, y nos parece
que tanto el trismus como la edad pueden ser dos
problemas de difícil solución.

CONCLUSIÓN
Las supuraciones perifaríngeas son un problema de
salud muy frecuente, a veces precisan de un diagnóstico
diferencial con algunas lesiones cuya punción pueden
acarrear complicaciones potencialmente graves.
A pesar de todo esto no hemos encontrado un protocolo
de actuación en su manejo diagnóstico, debiéndonos
guiar por nuestra experiencia.
Nuestra actuación personal en un paciente que acude a
urgencias con sospecha de colección en alguno de los
espacios perifaríngeos será:
- Crearnos un Juicio clínico del proceso en función de la
forma de presentación y de la exploración inicial,
- Realizar una Punción aspiración de la lesión siempre
que la sospecha sea de un absceso periamigdalino.
Cultivo si se extrae muestra. Drenaje bajo anestesia
tópica en adultos y bajo anestesia general en niños.
- Ingreso y tratamiento antibiótico-antiinflamatorio
intravenoso
- TAC cervical cuando por la presentación, por la
exploración o por la mala respuesta al tratamiento
surjan dudas de la localización de la colección o del
diagnóstico del proceso. También en niños.
- RNM sólo para diagnóstico diferencial. Ecografía y
radiología convencional no solicitamos.
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38 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Preservação da função no tratamento de tumores
da laringe: resultados de laringectomia supraglótica
Preservation of function in the treatment of
laryngeal tumors: results of supraglottic laryngectomy
Pedro Cavilhas Alexandra Jerónimo Ricardo Pacheco Hugo Estibeiro Rui Fino Luís Oliveira Lígia Ferreira Pedro Montalvão
Miguel Magalhães
RESUMO
Objectivos: A laringectomia horizontal supraglótica (LHS) é uma
técnica cirúrgica oncológica que permite a preservação das funções
laríngeas da fala e da deglutição com protecção da via aérea baixa,
mas com capacidade de exérese tumoral adequada. É objectivo deste
trabalho estudar uma série de doentes a quem foi realizada LHS.
Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo das LHS realizadas no
Serviço de Otorrinolaringologia do IPOLFG entre 2000 e 2010.
Resultados: Realizaram-se 32 LHS das quais 15 (46,9%) foram
alargadas (à base da língua ou faringe e/ou 1 aritenóide), sendo
as outras 17 (53,1%) não alargadas. Observaram-se 2 recidivas
locais, 3 segundos tumores primários e 4 doentes com metástases
à distância. Dez doentes (31,3%) permaneciam com SNG ou PEG
para alimentação no final do estudo. Verificou-se a existência de
associação estatisticamente significativa: (1) entre a divergência do
estadiamento cT e pT e a necessidade de cirurgia alargada, (2) entre
a realização de cirurgia alargada e a permanência de SNG (ou PEG)
por mais de 90 dias e (3) entre a divergência do estadiamento cT e pT
e a classificação no grupo que inclui pT3 e pT4a. A taxa de sobrevida
Pedro Cavilhas
Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE
Alexandra Jerónimo
Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE
Ricardo Pacheco
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE
Hugo Estibeiro
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE
Rui Fino
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE
Luís Oliveira
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE
Lígia Ferreira
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE
Pedro Montalvão
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE
Miguel Magalhães
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE
Correspondência:
Pedro Cavilhas
Serviço de Otorrinolaringologia - Hospital Egas Moniz
Rua da Junqueira, 126 - 1349-019 Lisboa
Email:pcavilhas@chlo.min-saude.pt
Telef: 21 043 20 50
Trabalho apresentado sobre a forma de poster no 58ª Congresso Nacional da SPORL
estimada foi de 89,7% aos 12 meses e 67,6% aos 60 meses.
Conclusões: Este trabalho revela que a LHS é uma técnica cirúrgica
adequada para o tratamento de tumores supraglóticos, com taxas de
sobrevida semelhantes a outras séries e com preservação das função
laríngeas numa percentagem considerável dos doentes.
Palavras-chave: laringectomia horizontal supraglótica, laringectomia
parcial, laringectomia supraglótica, laringectomia
ABSTRACT
Objective: The horizontal supraglottic laryngectomy (HSL) is an
oncologic surgical technique that allows preservation of laryngeal
functions of speech and swallowing with airway protection, but with
adequate capacity for tumor excision. The objective of this study is to
review a series of patients submitted to HSL.
Methods: Retrospective study of HSL carried out in the Department of
Otolaryngology of the IPOLFG between 2000 and 2010.
Results: There were 32 HSL of which 15 (46.9%) were extended (to
the base of the tongue, or pharynx and/or 1 arytenoid), the other
17 (53.1%) were not extended. We observed 2 local recurrences, 3
second primary tumors and 4 patients with distant metastases.
Ten patients (31.3%) remained with NGT or PEG for feeding at the
end of the study. It was found statistic correlation: (1) between cT
and pT staging divergence and the need for extensive surgery, (2)
between extended surgery and persistence of NGT (or PEG) for more
than 90 days and (3) between the cT and pT staging divergence and
classification in the group that includes pT4a and pT3. The estimated
survival rate was 89.7% at 12 months and 67.6% at 60 months.
Conclusions: This study shows that the HSL is an appropriate surgical
technique for the treatment of supraglottic tumors, with survival
rates similar to other series and with preservation of laryngeal
function in a considerable percentage of patients.
Keywords: horizontal supraglottic laryngectomy, partial laryngectomy,
supraglottic laryngectomy, laryngectomy
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 39
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

INTRODUÇÃO
Os tumores laríngeos são o segundo tipo mais frequente de
tumores (do tracto aero-digestivo) da cabeça e pescoço a nível
mundial, representado os tumores supraglóticos cerca de 30%
a 40% destes 1 .
A cirurgia oncológica da laringe acarreta frequentemente
morbilidade significativa. Apesar da laringectomia total
ser uma técnica adequada e oncologicamente segura para
tumores laríngeos e hipofaringeos localmente avançados,
tem um impacto negativo na qualidade de vida dos doentes 2 .
Esta constatação promoveu ao longo de vários anos a procura
de alternativas quer cirúrgicas (laringectomias parciais via
externa ou transorais com laser CO2), quer não cirúrgicas
(com radioterapia e/ou quimioterapia) com preservação das
funções laríngeas.
A laringectomia parcial horizontal supraglótica (LHS) via
externa é uma técnica cirúrgica integrada no contexto
de tratamento oncológico com preservação de órgão 3 ,
cujo principal objectivo é o controlo local da doença, mas
permitindo a preservação das funções fisiológicas laríngeas
da fala e da deglutição com protecção da via aérea baixa.
Os fundamentos da LHS são atribuídos ao uruguaio Justo
Marcelo Alonso (Rosario, 1886 - Montevideo, 1974) e datam
de 1939. Após a 2ª Guerra Mundial a técnica é conhecida em
Espanha, donde é difundida para outros países europeus, só
se falando nela nos EUA nos finais dos anos cinquenta e só
sendo globalmente aceite na Europa e EUA durante os anos
704. Inicialmente (1939), pelo receio de entrada de saliva para
a árvore respiratória Alonso construía um faringostoma lateral
temporário, que encerrava num 2º tempo. Com a experiência,
ao longo dos anos 40, passou a executar a técnica num único
tempo sem construção de faringostoma.
Em 1991 o estudo Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study
Group trail demonstrou que quimioterapia (QT) de indução
seguida de radioterapia (RT) permitia tratamento eficaz, para
doentes seleccionados, com tumores laríngeos avançados,
sem necessidade de laringectomia e sem diminuição da
taxa de cura 5 . Esta ideia levou vários médicos a relegarem
o papel da cirurgia para um papel secundário (apenas na
terapia de resgate) 6 . Por outro lado as opções cirúrgicas
transorais com laser CO2 (juntamente com as abordagens
exclusivamente médicas) também têm limitado a experiência
cirúrgica em laringectomias parciais 7 , reduzindo o leque de
opções terapêuticas viáveis para tratamento de doentes com
tumores laríngeos. No entanto, existem vários estudos que
têm demonstrado a eficácia da LHS no tratamento de tumores
supraglóticos 8,7,1,9 .
Não descurando a necessidade de controlo local da doença
(o principal objectivo da cirurgia oncológica), para qualquer
doente, quando avaliado inicialmente para tratamento de
tumor laríngeo, deve ser equacionada a hipótese de cirurgia
com preservação de órgão 3 em função, quer do doente,
40 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
quer da forma de apresentação do tumor. Os critérios de
elegibilidade de doentes para LHS variam de autor para autor
mas de um modo geral incluem os seguintes 10 : (1) Margem do
tumor ≥ 5mm da comissura anterior; (2) Cordas vocais moveis;
(3) Apenas uma aritenóide pode ser removida; (4) Tumor sem
invasão da cartilagem; (5) Mobilidade da língua mantida; (6)
Sem extensão para a área interaritnoideia ou retro-cricoideia;
(7) Apéx do seio piriforme livre; (8) Regra geral tumores < 3cm.
É objectivo deste trabalho estudar uma série de doentes
a quem foi realizada LHS via externa, comparando os seus
resultados com outros estudos e avaliando a sua validade
como técnica cirúrgica eficaz no tratamento de tumores
supraglóticos.
MATERIAIS E MéTODOS:
Foi realizado estudo retrospectivo com consulta dos processos
dos doentes com registo de LHS via externa no período entre
1 Janeiro 2000 e 31 Dezembro 2010, realizadas no Serviço de
Otorrinolaringologia do Instituto Português de Oncologia de
Lisboa Francisco Gentil (IPOLFG). Foram ainda consultados
os registos informáticos da actividade cirúrgica do IPOLFG
no Departamento de Gestão de Sistemas e Tecnologias de
Informação.
A Técnica cirúrgica da LHS via externa utilizada encontra-se
descrita em “Cirurgia da Laringe. Atlas de Técnicas Cirúrgicas.
Guia de Dissecção” 11 .
Os doentes foram classificados com a 6ª edição do Sistema
de Estadiamento TNM12 do AJCC (American Joint Committee
on Cancer) e da UICC (Union Internationale Contre le
Cancer) utilizando a classificação registada nos processos
e confirmando-a com a descrição clínica, imagiológica
e anatomopatológica dos tumores. Foram utilizados os
softwares Bento 4, Numbers 09, Prism 5 for Mac OS X para
registo e tratamento estatístico dos dados obtidos.
RESULTADOS
Demografia: Durante o período de 11 anos a que se refere
este trabalho foram registadas 32 LHS por via externa. Todos
os doentes eram do sexo masculino. A média de idades à data
da primeira consulta no IPOLFG (que se considerou a data de
diagnóstico) foi de 53,5 anos (min: 40, máx: 71, dp=8,76).
Hábitos tabágicos e de bebidas alcoólicas: À data da primeira
consulta 27 doentes (84,4%) afirmaram serem fumadores, 3
ex-fumadores e 2 não fumadores; 26 (81,3%) tinham hábitos
alcoólicos, 2 referiram hábitos no passado e 4 negaram.
Motivos de consulta: Dos 32 doentes (com 1 ou mais motivos
de consulta), 18 (56,3%) tinham queixas de odinofagia, 9
(28,1%) de disfonia, 8 (25,0%) de disfagia, 4 de “impressão”
da faringe, 3 de otalgia (reflexa), 4 de tumefacções cervicais, 2
de perda ponderal e 1 dos doentes, enviado de outro hospital,
não tinha registo dos motivos de consulta.

Lesão inicial: Relativamente à lesão inicial, 28 dos tumores
(87,5%) envolviam a epiglote, 14 (43,8%) a valécula, 13
(40,6%) a prega ariepiglótica, 8 a prega faringolaringea,
6 a banda ventricular e 1 uma aritenóide (clinicamente o
envolvimento desta aritenóide não era clinicamente avaliável
por estar coberto por lesão vegetante, só sendo apreciável
intra-operatoriamente).
Cirurgia: Das 32 LHS, 17 (53,1%) foram conservadoras (sem
alargamentos), 11 (34,4%) foram alargadas à base da língua,
2 com extensão à faringe, 1 com exérese de uma aritenóide e
1 com extensão à faringe e exérese de uma aritenóide. Todas
as cirurgias foram acompanhadas de esvaziamento cervical
selectivo anterolateral (áreas II, III, IV) bilateral, excepto em
2 doentes que realizaram tratamento com RT neo-adjuvante e
receberam esvaziamento cervical anterolateral unilateral.
Estadiamento clínico e anatomopatológico: o estadiamento
clínico e anatomopatológico encontra-se na Tabela 1. O
estudo anatomopatológico das peças operatórias revelou
7 doentes (21,9%) com pescoço pN0 e 25 doentes (78,1%)
pN+ (pN1, pN2 ou pN3). Revelou ainda 3 doentes (9,4%) pT1,
18 doentes (56,3%) pT2, 7 doentes (21,9%) pT3 e 4 doentes
(12,5%) pT4a. Apenas 12 (37,5%) dos estadiamentos TNM
clínicos iniciais coincidiram com os anatomopatológicos,
estando na divergência quer um sub-estadiamento N
em 11 casos (p.e. pescoços clinicamente negativos, mas
anatomopatologicamente positivos), quer um sobreestadiamento
N em 6 casos (p.e. pescoços com massas
palpáveis, mas sem evidencia de metástases linfáticas nas
peças de esvaziamento). Observaram-se ainda 7 divergências
T por sub-estadiamento. Após avaliação anatomopatológica
2 doentes (6,3%) foram classificados no estádio I, 4 (12,5%)
no estádio II, 7 doentes (21,9%) no estádio III, 18 doentes no
estádio IVA (56,3%) e 1 no estádio IVB (3,1%).
Anatomopatologia: 29 (90,6%) dos doentes tiveram
diagnóstico de carcinoma pavimentocelular (CPC), 1 de
carcinoma basalóide escamoso, 1 de carcinoma espinocelular
e 1 de carcinoma linfoepitelial. Das 32 peças anatómicas do
tumor 14 (43,8%) não tinham invasão das margens cirúrgicas
(a mais de 5mm), 6 (18,8%) tinham invasão, 10 (31,3%) tinham
margens com ≤ 3mm de segurança (das quais 4 com

TABELA 1
Tabela dos 32 doentes do estudo
Id. cTNM Estad.
c
pTNM Estad.
p
Cirurgia
alargada
Margens
cirurgicas
Canula
(dias)
42 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
SNG
(dias)
Situação
PEG/SNG
Estado
última
consulta
Metást Sobrev.
se vivo
(meses)
1 51 T1N1 III T1N0 I Não S/ invas. 15 30 0 S/ recidiv 130
2 63 T3N3 IVB T3N3 IVB Língua S/ invas. † c/ PEG 4
3 51 T1N0 I T1N2b IVA Não S/ invas. 12 36 0 Totali.
laring.
4 45 T3N2b IVA T4aN1 IVA Língua C/ invas. 13 28 0 S/ recidiv 69
5 42 T3N1 III T3N0 III Faringe C/ invas. 14 84 0 Ósseas 63
6 45 T2N2 IVA T2N1 III Língua C/ invas. 18 62 0 27
7 56 T1N0 I T1N0 I Não S/ invas. 6 10 0 S/ recidiv 86
8 58 T2N1 III T2N1 III Não C/ invas. 14 93 0 S/ recidiv 25
9 68 T2N2 IVA T3N2c IVA Língua Displas. 11 † c/ PEG 13
10 56 T2N0 II T2N2c IVA Não Displas. 16 347 0 Pulmo. 22
11 52 T2N2 IVA T3N2b IVA Língua < 1mm 253 253 0 S/ recidiv 72
12 52 T2N0 II T2N1 III Não < 1mm 645 66 0 S/ recidiv 26
13 53 T2N2 IVA T2N2c IVA Aritenó. C/ invas. 18 † c/ PEG 12
14 40 T2N2c IVA T2N1 III Língua S/ invas. 6 39 0 S/ recidiv 53
15 66 T2N0 II T3N2c IVA Não S/ invas. 16 45 0 S/ recidiv 56
16 43 T4N0 IVA T4N2c IVA Não S/ invas. 10 42 0 S/ recidiv 50
17 41 T2N1 III T2N2b IVA Não A 2mm 10 c/ PEG S/ recidiv 58
18 50 T2N0 II T2N1 III Não < 1mm 12 32 0 S/ recidiv 49
19 51 T2N0 II T2N0 II Língua S/ invas. 26 101 0 58
20 61 T2N0 II T2N0 II Não A 3mm 21 82 0 S/ recidiv 51
21 50 T2N2 IVA T2N0 II Não S/ invas. 762 253 0 S/ recidiv 47
22 65 T2N2 IVA T2N2b IVA Faringe < 1mm 178 c/ PEG Metás
pulm
73
Pulmo. 38
23 49 T2N2 IVA T2N2b IVA Não A 2mm 7 46 0 S/ recidiv 36
24 50 T3N0 III T2N2b IVA Não S/ invas. 10 69 0 2º Tumor 14
25 71 T2N0 II T2N0 II Língua A 2mm 9 c/ PEG S/ recidiv 30
26 41 T2N2 IVA T2N2c IVA Não S/ invas. 10 28 0 S/ recidiv Mamár.
27 43 T2N0 II T2N2c IVA Língua A 3mm 14 c/ PEG S/ recidiv 10
28 70 T3N2 IVA T3N2c IVA Não S/ invas. 61 61 0 S/ recidiv 8
29 54 T2N2 IVA T4aN2a IVA Língua S/ invas. 13 † c/ SNG 6
30 64 T2N0 II T4aN2b IVA Língua C/ invas. 14 c/ SNG S/ recidiv 9
31 55 T2N1 III T3N1 III Faring
+ Arite
< 1mm 40 142 0 S/ recidiv 7
32 57 T2N1 III T2N2c IVA Não S/ invas. 19 c/ SNG S/ recidiv 5
8
Sobrev.
se
morte
(meses)
Id: idade; Estad. c: estadiamento clínico; Estad. p: estadiamento anatomopatológico; Cânula e SNG(dias): duração da cânula e da sonda nasogástrica
após cirurgia em dias; † c/ PEG: falecido com PEG; † c/ SNG: falecido com SNG; S/ recidiv: sem evidência recidiva loco-regional; Totali. laring.:
totalização de laringectomia; Metás. pulm.: metástases pulmonares; 2º Tumor: segundo tumor primário; Metást.: metástases; Pulm: metástases
pulmonares; Mamár: metásteses mamárias.

sido sujeito a totalização da laringectomia por recidiva local
(tendo abandonado a consulta posteriormente, já com uma
sobrevida de 73 meses após diagnóstico), 1 tinha um segundo
tumor primário (CPC da faringe) operável (mas que também
abandonou a consulta) e 1 estava em tratamento paliativo
para metástases pulmonares.
Análise estatística: Utilizou-se o teste Exacto de Fisher para
estudar a relação estatística entre diversas variáveis com
um intervalo de confiança de 95%. Verificou-se a existência
de associação estatisticamente significativa (1) entre a
divergência do estadiamento T (clínico e anatomopatológico)
e a necessidade de cirurgia alargada (p=0,033), (2) entre
a realização de cirurgia alargada e a permanência de SNG
(ou PEG) por mais de 90 dias (p=0,032) e ainda (3) entre a
divergência do estadiamento cT e pT e a classificação no
grupo que inclui pT3 e pT4 (p 15 dias e (4) entre pN+ e morte. A taxa
de sobrevida estimada para o conjunto dos doentes desta
série calculada pelo método de Kaplan-Meier (figura 1) foi de
89,7% aos 12 meses, 81,8% aos 24 meses, 77,2% aos 36 meses
e 67,6% aos 60 meses (5 anos). A taxa de sobrevida estimada
aos 5 anos para doentes em estádio IV foi de 66%, não tendo
significado o cálculo de sobrevida para os estádios I, II e III
pelo reduzido número de doentes.
FIGURA 1
Gráfico de Kaplan-Meier de sobrevida total
(independentemente das causas de morte) com representação
dos “drop-out” por perda para seguimento ou por tempo de
seguimento inferior aos 60 meses.
DISCUSSÃO
Demografia: Na presente série não houve registo de mulheres.
A relação, entre homens e mulheres, na incidência de tumores
da laringe na Região Sul de Portugal foi de 19:1 no biénio de
1998-199913e de 24:1 no biénio 2000-200114, enquanto
outras séries de carcinomas da cabeça pescoço revelaram
relações de prevalência entre homens e mulheres que variam
entre 1,3:1 e 9,2:115.
Hábitos tabágicos e de bebidas alcoólicas: A presente série
parece confirmar a associação já conhecida entre consumo
de bebidas alcoólicas e tabaco e a prevalência de tumores do
tracto aero-digestivo da cabeça e pescoço16, com 84,4% dos
doentes a afirmarem serem fumadores à data do diagnóstico
e 83,1% serem consumidores de bebidas alcoólicas. Não foi
possível quantificar estes hábitos (em UMA e g/dia).
Estadiamento clínico e anatomopatológico: É conhecida a
tendência dos tumores supraglóticos se apresentarem em
estádios mais avançados dado o aparecimento de sintomas
mais tardiamente. Na estatística do Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center 9% dos tumores supraglóticos apresentaram-se
no estádio I, 21% no estádio II, 34% no estádio III e 36% no
estádio IV10. O presente estudo está de acordo com essa
tendência com apenas 18,8% nos estádios I e II, 21,9% no
estádio III e 59,3% no estádio IV (A e B).
Cirurgia da laringe: Foram realizadas 734 laringectomias totais
com os códigos ICD-9 30.3 (251 laringectomias completas)
e 30.4 (483 laringectomias radicais) e 310 laringectomias
parciais com os códigos ICD-9 30.1 (7 hemilaringectomias),
30.21 (15 epiglotidectomias) e 30.29 (288 laringectomias
parciais) entre Janeiro de 2002 (início do registo informático
no IPOLFG) e Dezembro de 2010 no Bloco central do IPOLFG.
Pelo método de regressão linear calculámos o número de
cirurgias em cada grupo para os anos 2000 e 2001, perfazendo
no total, no período em estudo (01-01-2000 a 31-12-2010),
829 laringectomias totais e 314 laringectomias parciais. As
laringectomias parciais calculadas corresponderam a 27.5%
do total de laringectomias calculadas (totais + parciais =
1143). As 32 LHS corresponderam a 10.2% (32/314) das
laringectomias parciais calculadas e a 2,8% do conjunto
das laringectomias totais e parciais calculadas (32/1143).
Calculámos ainda, pelos dados publicados por Hoffman et
al. 6 , que a percentagem de laringectomias parciais (parciais
+ subtotais + hemilaringectomias) relativamente ao total de
laringectomias (totais + parciais) como primeiro tratamento
em tumores na laringe nos EUA, tenham sido: 25.9%
(1986), 23,0% (1991), 18,3% (1996) e 28,8% (2001). Estes
valores traduzem uma tendência decrescente nos EUA na
percentagem de laringectomias parciais entre 1986 e 1996
mas com inversão desta tendência em 2001. No IPOLFG
esta percentagem cresceu de 5,5% em 2002, para 23,4% em
2005, 31,5% em 2008 e 40,4% em 2010 demonstrando uma
utilização globalmente crescente de cirurgias parciais com
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 43
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

preservação de órgão no tratamento de tumores da laringe
com indicação cirúrgica.
Cirurgia do pescoço: Esta série reforça a importância do
esvaziamento cervical electivo em doentes com tumores
supraglóticos com pescoços cN0 (com recomendações
da NCCN nesse sentido 17 ). Dos 13 doentes cN0, 9 (69,2%)
revelaram posteriormente metástases cervicais, enquanto
Esposito et al. 18 , também em tumores supraglóticos
com indicação para LHS encontraram 27% de pescoços
clinicamente falsos negativos. No mesmo estudo18 27% eram
cN+ e 40% pN+ enquanto na presente série 59,4% eram cN+
e 78,1% pN+. Paradoxalmente também se observaram no
nosso estudo 3 doentes com massas cervicais palpáveis cuja
anatomia-patológica não revelou metástases, fenómeno
também descrito por Esposito et al. em 23% dos seus cN+.
Excepto em 2 doentes que realizaram RT neo-adjuvante, todas
os esvaziamentos cervicais foram bilaterais dado o risco de
metastização bilateral dos tumores supraglóticos 17 .
Anatomopatologia e tratamento complementar: De um modo
geral, para a realização de uma cirurgia oncologicamente
segura são necessárias margens a pelo menos 2cm da lesão,
do ponto de vista macroscópico 17 . Por vezes não é possível
alargar intra-operatoriamente as margens a essa distancia.
Quando é estudada anatomopatologicamente a peça
operatória deve ter margens cirúrgicas a 5mm ou mais do
tumor para estas poderem ser consideradas seguras 17 . À luz
destas considerações apenas 14 (43,8%) das peças operatórias
tinham margens seguras. Este aspecto, juntamente com a
elevada taxa de pN+ (78,1%) esteve na base da elevada taxa
de doentes propostos para tratamento complementar com RT
ou QRT.
Traqueotomia: Uma das questões que acarreta maior
morbilidade na laringectomia total, quer do ponto de vista
fisiológico, quer do ponto de vista psicológico, é a presença
da traqueostomia definitiva. Nesta série todos os doentes
acabaram por retirar a cânula de traqueotomia, excepto um
que faleceu 4 meses após a cirurgia no contexto de AVC perioperatório,
mas cuja causa de morte foi atribuída à progressão
da doença oncológica. Outro doente, a quem foi retirada a
cânula ao 12º dia pós-operatório, requereu laringectomia
total mais de 5 anos depois do tratamento inicial por recidiva
local. Considerámos estes 2 doentes como não descanulados
obtendo uma taxa de descanulação = 93,8% cumprindo um
dos objectivos últimos da cirurgia com preservação de órgão.
Herranz et al. 7 obtiveram uma taxa de descanulação de 91,6%
em 110 LHS, Karatzanis et al. 1 uma taxa de 86,3% em 29 LHS e
Sessions et al. 8 uma taxa de 93% em 403 LHS. Não foi possível
obter dados quanto à qualidade vocal pós-cirúrgica, mas dado
o não envolvimento glótico quer do tumor, quer da extensão
cirúrgica, é expectável que os doentes tenham mantido
a capacidade da fala com melhor ou menor qualidade. A
presença ou ausência de traqueotomia durante 2 ou mais
44 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
anos após o tratamento inicial é um dos “endpoints” que se
recomenda avaliar em futuros protocolos de preservação de
laringe 2 . Na presente série, aos 2 anos de seguimento havia 5
doentes falecidos, mas todos os vivos estavam descanulados
(taxa de descanulação aos 2 anos: 100%). Sete doentes
ainda não tinham 2 anos de seguimento, mas já estavam
descanulados na última consulta.
Entubação nasogástrica e gastrostomia percutânea
endoscópica: Outro dos pontos de análise importantes é a
capacidade e deglutição com protecção da via aérea baixa. É
sabido que o tratamento dos tumores supraglóticos com LHS
introduz alterações significativas no mecanismo da deglutição,
de tal forma que quase todos os doentes após a cirurgia ficam
com maior ou menor grau de aspiração, conseguindo a maior
parte tolerar quase todo o tipo de alimentos sem complicações
pulmonares significativas 10 . Apesar disto, a taxa de doentes
com alimentação não oral permanente (com manutenção
de PEG ou SNG) na presente série foi de 31,2%, enquanto
Sessions et al8 reportaram uma taxa de alimentação não oral
permanente pós LHS de 7,9%, Karatzanis et al. 1 uma taxa de PEG
permanente de 10,3% e Laccourreye et al. 9 uma taxa de 0%.
Esta taxa de 31,2% parece ser elevada relativamente a outras
séries. Admite-se como causa possível não só a necessidade de
cirurgia alargada em 34,4% dos casos (de resto traduzida por
uma associação estatisticamente significativa entre cirurgia
alargada e persistência de SNG ou PEG por período superior a
90 dias com p=0,032), como também o facto todos os doentes
com alimentação não oral permanente terem realizado RT
ou QRT (excepto um com indicação para RT mas que deixou
de comparecer às consultas). Admite-se que as alterações
anatómicas pós-cirúrgicas associadas às alterações induzidas
pela RT possam ter reduzido a possibilidade de alimentação
oral. Também a persistência de SNG ou PEG durante 2 ou mais
anos após tratamento inicial é proposta de “endpoint” para
avaliar a qualidade de protocolos com preservação de órgão 2 .
Nesta série, aos 2 anos, 5 doentes estavam falecidos e 17 vivos
dos quais 3 tinham PEG (taxa de alimentação oral aos 2 anos:
82,4%). Sete não alcançaram um seguimento mínimo de 2
anos (estando 2 com SNG e 1 com PEG).
Complicações pós-operatórias: Nenhuma das complicações
pós-operatórias deixou sequelas aos doentes e todas foram
resolvidas durante o internamento inicial, excepto o doente
vitima de AVC peri-operatório que acabou por falecer por
progressão da doença oncológica, mas no contexto da
morbilidade associada ao AVC.
Recidivas locais: Observaram-se 2 recidivas locais (6,3%),
valor não distante do de outras séries: 7,6% (Adamopoulos et
al. 19 ) e 10,9% (Herranz et al. 7 ).
Estadiamento clínico e cirurgia: Observaram-se 7 divergências
(21,9%) entre a classificação clínica cT registada nos processos
(consulta e imagiologia) e a classificação anatomopatológica
pT. Se a classificação cT guiou a proposta cirúrgica, só intra-

operatoriamente com reavaliação da lesão sob anestesia
geral (recomendação NCCN 17 ) se estabeleceu o plano final
de cirurgia. Esta reavaliação intra-operatória (não registada
nos processos) poderá ter estado, em alguns casos, na base
da decisão de alargar as margens da cirurgia (à base da
língua, faringe e uma aritenóide). Esta hipótese traduz-se
pela presença de associação estatisticamente significativa
(p=0,033) entre divergência cT e pT e necessidade de cirurgia
alargada. Também se observou associação estatisticamente
significativa (p

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Impacto do estado nutricional nos resultados
cirúrgicos dos doentes com tumores da cabeça e
pescoço
Impact of nutritional status on surgical outcomes of
patients with head and neck tumors
Luís Filipe Fonseca Joaquim Castro Silva João Fernandes Eduardo Breda Eurico Monteiro
RESUMO
Objectivos: A desnutrição é referida frequentemente nos doentes
portadores de tumores da cabeça e do pescoço. O impacto
da desnutrição sobre o resultado cirúrgico não é claramente
compreendido. O propósito do nosso estudo foi avaliar o nível de
desnutrição em doentes com tumores da cabeça e pescoço e tentar
estabelecer uma relação com as complicações pós-operatórias.
Desenho do estudo: Os doentes submetidos à cirurgia no IPO Porto
por tumores avançados da cabeça e do pescoço foram estudados
retrospectivamente.
Material e métodos: Os processos clínicos foram revistos, à procura
da avaliação nutricional MUST e de possíveis complicações pósoperatórias.
O teste de Qui-quadrado foi usado para relacionar a
desnutrição com as complicações pós-operatórias.
Resultados: 29% dos doentes estudados apresentaram um risco
global de desnutrição elevado ou intermédio. Este maior risco de
desnutrição revelou-se significativamente preditivo de complicações
major pós-operatórias (p < .05).
Conclusões: Doentes com risco global de desnutrição elevado ou
intermédio apresentam maior risco de complicações major no pósoperatório.
Luís Filipe Fonseca
Interno Complementar de ORL - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E.
Joaquim Castro Silva
Assistente Hospitalar de ORL - Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil E.P.E.
João Fernandes
Assistente Hospitalar Graduado de ORL - Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco
Gentil E.P.E.
Eduardo Breda
Assistente Hospitalar Graduado de ORL - Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco
Gentil E.P.E.
Eurico Monteiro
Director de Serviço de ORL - Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil E.P.E.
Correspondência:
Luís Filipe Fonseca
Rua Conceição Fernandes, s/n
4434-502 Vila Nova de Gaia
lff227@gmail.com
Referência a suportes financeiros ou bolsas: Não
Indicação da Reunião Científica onde o trabalho tenha sido apresentado previamente:
1st Congress of CE-ORL-HNS
2-6 Julho 2011, Barcelona - Espanha
Palavras-chave: Desnutrição, complicações pós-operatórias, tumores
da cabeça e do pescoço, MUST
ABSTRACT
Objectives: Malnutrition is reported frequently in patients with
tumors of the head and neck. The impact of malnutrition on surgical
outcome is not clearly understood. The purpose of our study was
to evaluate the level of malnutrition in patients with head and
neck tumors and try to establish a relationship with postoperative
complications.
Study design: Patients who underwent surgery for advanced head
and neck tumors in Oporto IPO were retrospectively studied.
Methods: The medical records were reviewed, looking for MUST and
nutritional assessment of possible postoperative complications. The
chi-square test was used to relate malnutrition with postoperative
complications.
Results: 29% of the patients studied had a higher overall risk of
malnutrition or intermediate. This higher risk of malnutrition was
significantly predictive of major postoperative complications (p

meses prévios 6 , índice de massa corporal, percentagem ideal
de peso corporal 6,7 , índice nutricional 8,9 , albumina sérica 6 ,
contagem de linfócitos totais 6 , ou massa gorda e massa magra
corporal 10 .
O tratamento curativo da maioria dos doentes com tumores
da cabeça e do pescoço (T2-T4) consiste numa combinação de
tratamento cirúrgico e radioterapia. Consequentemente, 30%
destes doentes são operados desnutridos.
O impacto da desnutrição nos resultados cirúrgicos não é
claramente compreendido. Foram realizados apenas alguns
estudos acerca da relação entre os parâmetros nutricionais
e a incidência de complicações pós-operatórias major 5,11,12 .
Os resultados destes estudos sugerem uma relação entre
desnutrição e complicações. Contudo, a interpretação destes
estudos deve ser cautelosa, já que alguns deles contem
factores que podem predispor a seu enviezamento tais como,
pequenas populações em estudo, definição indistinta de
desnutrição, ou grupos de doentes heterogéneos.
O objectivo deste estudo foi avaliar o nível de desnutrição
dos doentes com tumores da cabeça e do pescoço e tentar
estabelecer uma relação com a ocorrência de complicações
pós-operatórias.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo relativo ao período
compreendido entre o dia 1 de Setembro de 2009 e o dia 31
de Agosto de 2010 que incluiu todos os 55 doentes admitidos
no Serviço de Otorrinolaringologia do Instituto Português
de Oncologia do Porto com carcinomas epidermóides
comprovados histologicamente T2-T4 da cavidade oral,
orofaringe, hipofaringe, ou laringe, elegíveis para cirurgia
major. Foram registados num questionário características do
doente, como o sexo e idade, características da doença, tais
como a localização e o estadiamento TNM (6 ª edição, 2002)
tumoral. A avaliação nutricional é realizada no dia anterior
a cirurgia em doentes estáveis provenientes do ambulatório
através do uso do Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST) 13 . Esta avaliação inclui a recolha de dados biométricos:
medição da altura e do peso actual e aferição do peso habitual,
definido como o peso corporal nos 6 meses anteriores.
Com base nesses dados, os seguintes parâmetros nutricionais
foram calculados para cada doente:
- O score do Índice de massa corporal foi calculado segundo a
fórmula: peso/altura 2 .
- O score da perda ponderal foi calculado segundo a fórmula:
peso habitual – peso actual/peso habitual x 100.
- O score da doença aguda aplica-se a doentes com doença
aguda que tiveram ou estão sujeitos a ausência de ingestão
nutricional durante um período de tempo maior do que 5 dias;
encontram-se assim excluídos os nossos doentes provenientes
do ambulatório e em situação estável.
48 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
- O risco global de desnutrição foi calculado somando os
scores previamente referidos (score do Índice de massa
corporal + score da perda ponderal + score da doença aguda)
e classificado mediante o resultado obtido em doentes de
baixo, intermédio, ou alto risco. (Figura 1)
FIGURA 1
Algoritmo do cálculo do risco global de desnutrição segundo o
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Não foi dado suporte nutricional no período pré-operatório.
No pós-operatório, todos os doentes foram suplementados
com uma fórmula líquida entérica enriquecida com arginina
- Impact 1,5® (1,5g proteinas e 30-35 kcal/kg).
Todos os doentes foram submetidos a cirurgia major da
cabeça e pescoço, que consistiu na exérese de tumor
localizado na cavidade oral e/ou orofaringe ou em
laringectomia total associado com esvaziamento cervical
uni ou bilateral. Antibioterapia profilática com cefazolina e
clindamicina foi administrada por 3 vezes no dia da cirurgia.
Todos os doentes estudados foram acompanhados até a data
da alta hospitalar. As complicações pós-operatórias foram
registadas e classificadas como minor ou major 14 . (Tabela 1)
Os dados foram analisados através do uso de médias e desvio
padrão para cada grupo. O teste de Qui-quadrado foi usado
TABELA 1
Tipo de complicações
Complicações minor Complicações major
Sinais inflamatórios da ferida
cirúrgica: rubor > 5 cm e/ou
edema
Infecção major da ferida cirúrgica:
drenagem
purulenta, necrose de retalho
Infecção urinária Fistula salivar oro ou
faringocutâneas
Infecção das vias aéreas com
recurso a ATB: cultura de
expectoração positiva ou Rx
tórax anormal
Insuficiência respiratória
com recurso a assistência
ventilatória
Insuficiência cardíaca ou
enfarte agudo do miocárdio
Choque
Ileus prolongado (> 2 dias)
Legendas: > -superior a; ATB – antibiótico; Rx - radiografia

para investigar a associação entre parâmetros nutricionais
e a ocorrência de complicações minor e major. Um valor de
p < .05 foi considerado como estatisticamente significativo.
O software de estatística (SPSS-17) foi usado para a análise
estatística.
RESULTADOS
A população do nosso estudo é composta por 50 indivíduos
do sexo masculino e 5 do sexo feminino. Em termos
topográficos, 22 dos nossos doentes apresentavam tumores
localizados na laringe, 13 na cavidade oral, 11 na orofaringe
e, 9 na hipofaringe. De acordo com a 6ª edição do sistema
de estadiamento TNM do AJCC e da UICC, 6 das lesões foram
classificadas como estádio II, 18 como estádio III, 27 como
estádio IV A e, 4 como estádio IV B.
Em termos de avaliação nutricional, a percentagem de perda
ponderal durante os 6 meses prévios foi ≤ 5% em 41 casos,
entre 5-10% em 8 casos e, em 6 casos ≥ 10%. Em relação
ao índice de massa corporal, este era ≥ 20 em 50 doentes,
entre 18,5-20 num caso e, em 4 casos ≤ 18,5. Ao somar os
parâmetros nutricionais prévios, foi possível calcular o score
MUST e quantificar assim o risco global de desnutrição. 39
doentes apresentaram um score MUST=0 equivalente a um
risco global de desnutrição baixo, 8 doentes apresentaram um
score MUST=1 com risco global de desnutrição intermédio e, 8
doentes apresentaram um score MUST≥ 2 o que corresponde
a um risco elevado de desnutrição. (Figura 2)
FIGURA 2
Risco global de desnutrição
Um período pós-operatório sem complicações foi observado
em 31 (56%) doentes. 24 (44%) doentes desenvolveram
complicações, 8 (15%) minor e 16 (29%) major. Não foi
encontrada nenhuma correlação estatisticamente significativa
entre os diferentes parâmetros nutricionais e a ocorrência de
complicações pós-operatórias minor. As complicações major
incluíram 7 fístulas faringocutâneas, 2 fistulas orocutâneas, 1
necrose de retalho, 2 drenagens purulentas da ferida cirúrgica,
1 fístula do canal torácico, 2 insuficiências respiratórias, e 1
enfarte agudo do miocárdio. (Figura 3) Entre as complicações
major, nenhuma morte foi observada.
FIGURA 3
Complicações pós-operatórias major
DISCUSSÃO
A desnutrição é referida frequentemente nos doentes com
tumores da cabeça e do pescoço, com incidências que variam
dependendo dos parâmetros usados para definir desnutrição.
No nosso estudo, usamos o MUST para avaliar o nível de
desnutrição em doentes com tumores da cabeça e do pescoço
que irão ser submetidos a cirurgia. Encontramos um risco
global de desnutrição elevado ou intermédio de 29%, de
acordo com os valores descritos na literatura 3,11-12,14-16 , o que
nos leva a apoiar a afirmação de que o MUST é uma ferramenta
simples, válida e fiável/reliable para avaliação da desnutrição,
aplicável/suitable para usar na prática por uma variedade de
trabalhadores em diferentes tipos de estabelecimentos de
cuidados de saúde 13 .
A fiabilidade do MUST advém do facto de ele resultar da
combinação de 3 parâmetros nutricionais, que se fossem
tomados isoladamente poderiam ser enganadores (different
parameters used encountered severe difficulties in scoring
malnutrition.)
O índice de massa corporal pode ser misleading, porque
doentes com um excesso de peso prévio podem apresentar
um IMC normal, mesmo com perda ponderal severa.
A percentagem de perda ponderal nos últimos 6 meses usa
na sua fórmula 2 dados biométricos: o peso actual e o peso
habitual. Se o primeiro consiste num dado objectivo, já o
último é um dado subjectivo que pode enviezar o resultado
do dito parâmetro. O efeito de doença aguda (acute phase
response or fluid imbalance) não teve influência no cálculo
do MUST no nosso estudo, já que a avaliação nutricional
foi realizada no dia anterior a cirurgia em doentes estáveis
(non-critically ill (ex: edema, desidratação, gravidez, idade
avançada) provenientes do ambulatório
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 49
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Em estudos prévios, tem sido suscitada a existência de relação
entre desnutrição e complicações pós-operatórias em doentes
com tumores da cabeça e do pescoço submetidos a cirurgia,
reforçando a importância da avaliação nutricional neste grupo
de doentes em particular 5,11,12 .
Esta relação parece explicar-se pelo facto da perda ponderal
dos doentes desnutridos não corresponder apenas a perda de
massa gorda mas também de reservas proteicas. Assim, a perda
de peso, devido em parte to wasting de reservas proteicas,
diminui a resistência ao stress metabólico pós-operatório e
aumenta o risco de complicações major pós-operatórias, tais
como infecções e wound healing failure 3,5,14 .
Neste estudo, nós tentamos estabelecer uma relação entre
a avaliação nutricional obtida pelo MUST com a ocorrência
de complicações pós-operatórias em doentes com tumores
da cabeça e do pescoço elegíveis para cirurgia. Quando se
correlacionou o risco global de desnutrição com a ocorrência
de complicações major, observou-se que 8 dos 39 (21%)
doentes com baixo risco, 6 dos 8 (75%) doentes com risco
intermédio e 2 dos 8 (25%) doentes com risco elevado global
de desnutrição desenvolveram complicações major durante o
pós-operatório.
50 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
Os doentes foram agrupados em termos de risco global
de desnutrição em 2 grupos: o grupo dos doentes com
baixo risco e, o grupo dos doentes que engloba os riscos
intermédio e elevado (Tabela 2), tendo sido aplicado o teste
de qui-quadrado, de forma a compará-los. Desta comparação
parece advir que os riscos elevado ou intermédio de
desnutrição são significativamente preditivos de maior risco
de desenvolvimento de complicações major pós-operatórias
p < .05.(Tabela 3)
Os doentes foram dicotomizados em termos de risco global de
desnutrição numa classe de baixo risco, em oposição a uma
classe de risco intermédio ou elevado (Tabela 2), e o teste
de qui-quadrado foi aplicado para compará-las em termos
de ocorrência de complicações major no pós-operatório.
Foi observado que riscos intermédio ou elevado de
desnutrição são significativamente preditivos de maior risco
de complicações major pós-operatórias p < .05, parecendo
apresentar um grande valor prognóstico.(Tabela 3)
TABELA 2
Comparação da incidência de complicações pós-operatórias major de acordo com o risco global de desnutrição
majorcomplications No
Yes
Total
majorcomplications * Global risk of malnutrition Crosstabulation
Count
% within Global risk of malnutrition
Count
% within Global risk of malnutrition
Count
% within Global risk of malnutrition
Global risk of malnutrition
Low risk of
malnutrition
31
79,5%
8
20,5%
39
100%
Intermediate
or High risk of
malnutrition
8
50%
8
50%
16
100%
TABELA 3
Comprovação estatística através do teste de Qui-quadrado da relação entre risco global de desnutrição e a ocorrência de
complicações pós-operatórias major
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square 4,782a 1 ,029
Continuity Correctionb 3,460 1 ,063
Likelihood Ratio 4,566 1 ,033
Exact Sig.
(2-sided)
Total
Exact Sig.
(1-sided)
39
70,9%
16
29,1%
55
100%
Fisher's Exact Test ,048 ,033
Linear-by-Linear Association 4,695 1 ,030
N of Valid Cases 55
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,65.
b. Computed only for a 2x2 table

CONCLUSõES
Em resumo, concluímos que o MUST reflecte accurately o
estado nutricional do doente com tumor da cabeça e do
pescoço, com um risco global de desnutrição que se aproxima
dos 30% (tal como demonstrado neste estudo). Ao relacionar
os parâmetros nutricionais e o desenrolar do período pósoperatório
foi demonstrado que o risco global de desnutrição
prediz a ocorrência de complicações pós-operatórias.
Os achados deste estudo podem contribuir para futuras
estratégias cirúrgicas. Para tal, estudos adicionais serão
necessários para investigar se é possível contrariar os efeitos
secundários da desnutrição nas complicações pós-operatórias
através da instituição de suporte nutricional pré-operatório.
Referências bibliográficas:
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VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 51
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

52
REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Corneto médio na abordagem endoscópica das
complicações orbitárias da rinosinusite pediátrica
Middle turbinate management in the endoscopic
approach of pediatric rhinosinusitis orbital
complications
Marta Canas Marques Marco Simão Ana Rita Santos Alberto Santos Carlos Macor Óscar Dias Mário Andrea
RESUMO
À medida que aumenta a incidência de sinusite em idade
pediátrica, não só surge a questão da importância das
variantes anatómicas como factor etiológico, como a cirurgia
endoscópica nasosinusal, ainda que controversa, assume
uma importância crescente nesta faixa etária. Os autores
apresentam dois casos clínicos de abcesso subperiosteal da
órbita secundário a sinusite aguda em adolescentes, que
foram submetidos a cirurgia endoscópica com necessidade de
ressecção parcial do corneto médio, ilustrando a importância
das variantes anatómicas do corneto médio e respectivas
abordagens. Um doente de 12 anos com abcesso superiosteal
do tecto da órbita como complicação de sinusite aguda que foi
submetido a cirurgia endoscópica nasosinusal necessitando
de ressecção antero-inferior de corneto médio paradoxal.
Outra doente de 13 anos com rinosinusite aguda complicada
de abcesso subperiosteal da parede interna da órbita foi
submetida a ressecção da lamela lateral de concha bolhosa
Marta Canas Marques
Interno Complementar - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da
Comunicação do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Marco Simão
Assistente Hospitalar - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da
Comunicação do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Ana Rita Santos
Assistente Hospitalar - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da
Comunicação do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Alberto Santos
Assistente Hospitalar Graduado - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações
da Comunicação do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Carlos Macor
Assistente Hospitalar Graduado - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações
da Comunicação do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Óscar Dias
Chefe de Serviço - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da Comunicação
do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Mário Andrea
Director de Serviço - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da
Comunicação do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Correspondência:
Marta Canas Marques
Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da Comunicação
HSM/CHLN
Avª Professor Egas Moniz - 1700 Lisboa
mcanasmarques@gmail.com
durante a drenagem do abcesso por via endoscópica.
Palavras-chave: rinosinusite pediátrica, celulite periorbitária,
complicação sinusite, cirurgia endoscópica, corneto médio,
variante anatómica
ABSTRACT
With the increasing incidence of paediatrics sinusitis and as
sinus endoscopic surgery takes on a growing significance
in this age group, the importance of anatomic variants as
etiologic factors raises. We present two clinical cases of acute
sinusitis orbital complications which show the importance of
middle turbinate anatomical variants and management. A
12 year-old boy with a subperiosteal abscess in the superior
orbital complicating an acute sinusitis was submitted to
endoscopic sinus surgery needing antero-inferior resection
of paradoxal middle turbinate. A 13 year-old girl with acute
sinusitis complicated with medial orbit subperiosteal abscess
was submitted to resection of the lateral lamella of a big
concha bullosa during the endoscopic drainage of the orbital
abscess.
Keywords: pediatric rhinosinusitis, orbital infection, sinusitis
complication, endoscopic sinus surgery, middle turbinate,
anatomic variant.
INTRODUçÃO
A ressecção do corneto médio na cirurgia endoscópica
nasosinusal permanece alvo de controvérsia 1-3 . Se por
um lado alguns autores são contra a manipulação do
corneto médio devido ao risco de estenose do recesso
frontal, anósmia, rinite atrófica e a perda de uma
importante referência anatómica, outros alertam para
a importância da sua ressecção parcial ao facilitar o
acesso ao meato médio e desbridamento pós-cirúrgico,
argumentando melhores resultados e diminuição das
cirurgias de revisão 2-4 . Independentemente da opinião
do cirurgião face à preservação do corneto médio
existem situações que exigem a sua ressecção parcial 1 .
Designadamente, alguns autores sugerem a ressecção
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 53
CASO CLÍNICO CASE REPORT

parcial do corneto médio quando limita a visibilidade
ao cirurgião, em determinadas variantes anatómicas
e degenerescência polipóide, e se se prevê a sua
lateralização 1-3 .
À medida que aumenta a incidência de sinusite em
idade pediátrica, não só surge a questão da importância
das variantes anatómicas como factor etiológico,
como a cirurgia endoscópica nasosinusal, ainda que
controversa, assume uma importância crescente
nesta faixa etária 4 . É globalmente aceite pela maioria
dos autores que devido às alterações anatómicas
nasosinusais que acompanham o crescimento do maciço
facial na criança e adolescente, assim como a eventual
necessidade de cirurgia endonasal ao longo da vida,
a preservação do corneto médio deve ser a regra na
população pediátrica 4 . Nas situações em que é inevitável
a manipulação do corneto médio, nomeadamente em
determinadas variantes anatómicas, a sua ressecção
deve ser a mais conservadora possível 1 .
Quando surgem complicações de sinusite na criança,
o envolvimento orbitário ocorre na maioria dos casos
(cerca de 91%) 5,6 . Nos anos 70 foi proposta por Chandler
uma classificação das complicações orbitárias de
sinusite 5,6 (Tabela 1). A celulite periorbitária pré-septal
(grupo 1 da classificação de Chandler) é a situação mais
frequente causada pela obstrução da drenagem venosa,
TABELA 1
Classificação das complicações orbitarias da Sinusite segundo
Chandler
Grupo I Edema Inflamatório (Pré-Septal)
Grupo II Celulite Orbitaria (Pós-Septal)
Grupo III Abcesso Subperiosteal (Extracónico)
Grupo IV Abcesso Orbitário (Intracónico)
Grupo V Trombose Seio Cavernoso
e geralmente tem óptimos resultados com tratamento
médico 5,7 . As infecções pós-septais como o abcesso
subperiosteal (grupo 3), são complicações raras mas
que colocam o doente em risco de amaurose, meningite
e abcesso cerebral 5-8 . A cirurgia nestas situações está
indicada quando há envolvimento intracraniano, quando
se prevê ou se verifica sofrimento do nervo óptico ou
quando não há resposta após pelo menos 48 horas
de antibioterapia sistémica 5-9 . A cirurgia endoscópica
é uma técnica minimamente invasiva e segura que
permite evitar a etmoidectomia externa, a consequente
cicatriz facial, e possibilita a drenagem eficaz dos seios
perinasais afectados e do abcesso subperiosteal da
órbita ao mesmo tempo que pode resolver a doença do
complexo osteomeatal 9 .
54 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
Apresentamos dois casos clínicos de abcesso
subperiosteal da órbita secundário a sinusite aguda em
adolescentes. Em ambos os casos procedeu-se a cirurgia
endoscópica nasosinusal com necessidade de ressecção
parcial do corneto médio por variante anatómica, por
um lado cofactor etiológico do quadro clínico e por
outro um obstáculo à visão do cirurgião.
Caso Clínico 1
Adolescente, sexo masculino, 12 anos de idade,
com quadro de dor e edema da pálpebra superior
esquerda, com proptose, limitação da supra-ducção e
diplopia horizontal (Figura 1A). A TC mostrava abcesso
subperiosteal do tecto da órbita esquerda associado
a preenchimento fronto-etmoido-maxilar ipsilateral
(Figura 1C, 1D, 1E). Foi efectuada drenagem cirúrgica
do abcesso via externa transpalpebral transeptal
pela Oftalmologia ao 6º dia de terapêutica médica
(ceftriaxone, metronidazol e prednisolona e.v.). Após
melhoria inicial, ao 4º dia pós-operatório verificou-
-se novo agravamento clínico confirmando-se em TC
presença de abcesso subperiosteal do tecto da órbita de
características semelhantes ao inicial com melhoria do
preenchimento dos SPN (Figura 2). Iniciou gentamicina
e optou-se por segunda abordagem cirúrgica conjunta
entre ORL e Oftalmologia que novamente procedeu a
drenagem de abcesso subperiosteal do tecto da órbita
via externa transeptal aproveitando a incisão cutânea
transpalpebral previamente utilizada. A abordagem
ORL foi endoscópica. Ao constatar-se corneto médio
paradoxal condicionando obstrução do complexo
osteomeatal (Figura 1B), optou-se pela sua ressecção
parcial com abertura de janela sobre o meato médio
que permitiu efectuar meatotomia média, libertando
assim a drenagem do etmóide anterior, seio maxilar e
recesso frontal.
Foi removido dreno externo da órbita ao 5º dia pósoperatório
e verificou-se melhoria progressiva do
quadro, tendo tido alta hospitalar ao 9º dia pósoperatório
(Figura 3). Em ambulatório foi observado
semanalmente durante um mês com desbridamento via
endoscópica. Foi reavaliado 6 e 12 meses depois e não
apresentava alterações do olfacto ou crostas.

FIGURA 1
Caso Clínico 1: Edema da pálpebra superior esquerda, proptose, limitação da supra-ducção e diplopia horizontal (A). Endoscopia
nasal 0º, revelando corneto médio paradoxal esquerdo (B). Cortes coronais (C, D) e parasagital (E) pré-operatório, evidenciando
abcesso subperiosteal do tecto da órbita esquerda associado a preenchimento fronto-etmoido.maxilar ipsilateral.
FIGURA 2
Caso Clínico 1: Corte coronal de TC ao 10º dia de
antibioterapia/4º dia de pós-operatório, após a realização
de drenagem cirúrgica por via externa transpalpebral e após
agravamento do quadro clínico. No entanto de referir a
melhoria do preenchimento dos SPN.
FIGURA 3
Caso Clínico 1: Imagem ao 9º dia do pós-operatório da
abordagem combinada (CENS/Externa)
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 55
CASO CLÍNICO CASE REPORT

Caso Clínico 2
Doente, sexo feminino, 13 anos de idade observada na
Urgência ORL por febre, dor, edema e rubor periorbitário
direito associado a rinorreia seromucosa com três dias
de evolução. À avaliação inicial apresentava celulite
extensa da pálpebra superior direita com proptose
ligeira, diplopia vertical e horizontal com limitação da
supra- e dextro-versão do olho direito e acuidade visual
10/10 (Figura 4A). Constatou-se edema da mucosa
da fossa nasal direita com rinorreia seromucosa.
A TC mostrava abcesso subperiosteal da parede
interna da órbita direita associado a preenchimento
fronto-etmoido-maxilar ipsilateral, com integridade
mantida das paredes ósseas nasosinusais. Ao 3º dia
de terapêutica médica (amoxicilina/clavulanato e.v.,
descongestionante nasal e antihistamínico) por não se
verificar melhoria clínica acrescentou-se metronidazol
56 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
e metilprednisolona à terapêutica, e repetiu TC que
mostrava aumento das dimensões e melhor definição
do abcesso subperioesteal da parede interna da órbita,
pelo que se decidiu intervenção cirúrgica (Figura 4C,
4D). Procedeu-se sob visualização endoscópica a
turbinectomia lateral de volumosa concha bolhosa que
condicionava o acesso e drenagem do meato médio
(Figura 4B). Após infundibulectomia e etmoidectomia
anterior constata-se saída de material purulento através
de deiscência da lâmina papirácea por onde se efectuou
a drenagem do abcesso subperiosteal.
No pós-operatório verificou-se rápida resolução da
oftalmoplegia e restantes sinais oculares tendo tido
alta ao 8º dia de internamento (Figura 5). Foi observada
semanalmente durante primeiro mês pós-operatório
ao fim do qual não evidenciava crostas, sinéquias ou
hiposmia.
FIGURA 4
Caso Clínico 2: Edema palpebral direito com proptose ligeira, diplopia vertical e horizontal (A). Endoscopia nasal 0º, revelando
corneto médio bolhoso esquerdo (B). Cortes coronal (C) e axial (E) pré-operatório, evidenciando abcesso subperiosteal da parede
interna da órbita direita.

FIGURA 5
Caso Clínico 2: Imagem ao 8º dia do pós-operatório da
abordagem endoscópica
DISCUSSÃO
O abcesso subperiosteal da órbita secundário a
rinosinusite aguda em crianças é geralmente de
localização medial e ocorre como consequência de
sinusite etmoidal 5,7-9 . Este facto deve-se às inúmeras
soluções de continuidade existentes na lâmina
papirácea, como ocorreu no segundo caso, que facilitam
a comunicação entre as células etmoidais e o espaço
subperiosteal da parede interna da órbita. O abcesso
subperiosteal do tecto da órbita como complicação
de sinusite frontal só raramente tem sido descrito.
O modo de progressão da infecção pode ocorrer por
tromboflebite das veias avalvulares, extensão directa
por erosão óssea ou como se verificou no primeiro caso
clínico, através de deiscências do pavimento do seio
frontal 5,10 .
Em ambos os casos o tratamento cirúrgico foi necessário
tendo em conta a proptose significativa, a oftalmoplegia
e a ausência de resposta à terapêutica médica.
Na cirurgia endoscópica é importante perceber se o
corneto médio constitui por si parte do problema,
está envolvido na doença ou é apenas um espectador
inocente.
Relativamente ao primeiro caso, o corneto paradoxal
impossibilitava a abordagem do meato médio e devido
a lateralização exercida sobre a apófise unciforme e
estenose do recesso frontal foi considerado cofactor
etiológico do quadro clínico. A sua ressecção pareceunos
importante para a resolução da doença. Efectuou-
-se turbinectomia parcial antero-inferior preservando
as zonas de inserção na parede lateral, designadamente
a lamela horizontal, importante para a sua estabilização,
a inserção antero-superior, referência anatómica
fundamental e a região posterior, também referência
do seio esfenoidal.
Claramente no caso 2, a volumosa concha bolhosa ao
desempenhar um papel na fisiopatologia necessitava
de algum tipo de abordagem; optou-se por remoção da
lamela lateral da concha resolvendo parte da situação
obstrutiva com preservação das referências anatómicas,
dando ao corneto a sua configuração habitual não
interferindo deste modo com o seu papel na fisiologia
nasal.
CONCLUSÃO
Em ambos os casos a abordagem do corneto médio
foi essencial para a resolução da doença, para o
acesso cirúrgico e desbridamento pós-operatório.
As respectivas técnicas de ressecção conservadora
permitiram conservar as principais referências
anatómicas desta estrutura, assim como a preservação
das suas funções mucociliar, condicionamento do ar
inspirado e de orientação do ar para a fossa olfactiva.
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VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 57
CASO CLÍNICO CASE REPORT

58
REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Carcinoma papilar primário num quisto do canal
tireoglosso- Caso clínico
Primary papillary carcinoma in a thyroglossal
duct cyst – Case report
Rafaela Veloso-Teles Sérgio Caselhos Ângelo Fernandes Francisco Moreira-Silva Alexandre Mexedo Rui Pinto
Joaquim Rodrigues Fausto Fernandes
RESUMO
Apresentamos o caso clínico de uma paciente de 45 anos em
que foi diagnosticado carcinoma papilar com origem num
quisto do canal tireoglosso, identificado no estudo anátomopatológico
após cirurgia pela técnica de Sistrunk.
Os quistos do canal tireoglosso são as lesões quísticas
congénitas cervicais mais frequentes e são malignos em
menos de 1% dos casos. Foram descritos poucos casos de
carcinoma papilar primário em quistos do canal tireoglosso e
existem controvérsias quanto à sua abordagem diagnóstica e
tratamento.
Palavras chave: Quisto do canal tireoglosso; Carcinoma papilar
Rafaela Veloso-Teles
Interno Complementar do serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave
Sérgio Caselhos
Interno Complementar do serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave
Ângelo Fernandes
Assistente Hospitalar do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave
Francisco Moreira-Silva
Assistente Hospitalar do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave
Alexandre Mexedo
Assistente Hospitalar do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave
Rui Pinto
Assistente Hospitalar do Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar do Alto Ave
Joaquim Rodrigues
Director de Serviço de Anatomia Patológica do Centro Hospitalar do Alto Ave
Fausto Fernandes
Director de Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave
Correspondência:
Rafaela Veloso Teles
Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave
Rua dos Cutileiros, Creixomil - 4835-044 Guimarães
Telefone: 253 540 330, Fax: 253 513 592
rafaelateles84@gmail.com
Trabalho apresentado no 57º Congresso Nacional de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-
Facial
ABSTRACT
We report a clinical case of a 45 years old woman who was
diagnosed with papillary carcinoma of thyroglossal cyst,
identified in anatomopathologic study after surgery by
Sistrunk procedure.
Thyroglossal cysts are the most common congenital cystic
lesions of the neck and can be malignant in less than 1% of cases.
There have been described few cases of papillary carcinoma
arising in thyroglossal duct cysts and there are controversies
about the diagnostic and treatment management.
Keywords: Thyroglossal Cyst; Papillary Carcinoma
INTRODUÇÃO
Os quistos do canal tireoglosso (QCT) são as lesões
quísticas congénitas mais frequentes do pescoço,
representando cerca de 70% das anomalias congénitas
cervicais 1,2 . A prevalência de remanescentes do canal
tireoglosso na população geral é cerca de 7% 3 . Em
1920, Sistrunk descreveu um método de excisão destes
quistos, que incluía a remoção do próprio quisto, do
trajecto do canal tireoglosso em direcção ao buraco
cego da língua e do corpo do osso hióide, diminuindo
consideravelmente a taxa de recidiva 4 .
A presença de carcinoma em quistos do canal
tireoglosso é rara, inferior a um por cento, e ocorre
quase invariavelmente em tecido tiróideu ectópico na
dependência do próprio quisto 5 . Em 1911, Brentano
descreveu o primeiro caso de neoplasia maligna
com origem num quisto do canal tireoglosso 6 . Foram
descritos desde então cerca de 250 casos na literatura,
nenhum dos quais em Portugal.
A idade média dos doentes diagnosticados com
carcinoma de QCT é de 40 anos. A maioria dos
doentes apresentam-se com uma massa cervical na
linha média, assintomática, encontram-se eutiróideus
e o diagnóstico é estabelecido após a cirurgia, com o
resultado anátomo-patológico da peça cirúrgica. O ratio
de diagnóstico de carcinomas em QCT no sexo feminino
em relação ao masculino é de 1,5 : 1 5,7 .
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 59
CASO CLÍNICO CASE REPORT

Caso Clínico
A.R.F.L, paciente do sexo feminino, de 45 anos de idade,
empregada têxtil, natural e residente em Guimarães,
referenciada à consulta externa de Otorrinolaringologia
(ORL) do Centro Hospitalar do Alto Ave devido a uma
massa cervical na linha média com 2 anos de evolução.
A doente nega crescimento recente da lesão ou a
existência de sinais inflamatórios prévios associados.
Não apresenta sintomatologia local compressiva tal
como disfagia, dispneia ou disfonia e nega queixas
álgicas, sintomatologia constitucional compatível com
hiper/hipotiroidismo, febre, perda ponderal, astenia ou
anorexia. No que diz respeito a antecedentes pessoais,
trata-se de uma doente com diabetes mellitus tipo 2,
insuficiência venosa periférica, história de cirurgia de
correcção de síndrome do túnel cárpico e histerectomia
total por mioma uterino submucoso. A medicação
habitual consiste em gliclazida 30 mg, 2 comprimidos/
dia. Sem antecedentes tabágicos ou alcoólicos
relevantes. A doente nega ainda história de exposição a
fontes de radiação ou outros carcinogéneos conhecidos
e história familiar/pessoal de patologia neoplásica.
Ao exame objectivo apresenta na palpação cervical
uma massa na linha média, localizando-se num plano
infra-hióideu, de cerca de 1,5 cm de maior diâmetro,
não dolorosa à palpação, de consistência fibroelástica,
contornos bem definidos, móvel com a deglutição
e protusão da língua. O restante exame de ORL não
apresenta alterações de relevo.
Colocaram-se várias hipóteses de diagnósticos
diferenciais de massas cervicais da linha média, por
ordem de probabilidade para o caso em estudo e que
estão descritas na Figura 1.
FIGURA 1
Diagnósticos diferenciais de massas cervicais da linha média
CONGÉNITAS
Quisto do canal tireoglosso
Tiróide ectópica
Quisto Dermóide
Laringocelo
NEOPLÁSTICAS BENIGNAS/MALIGNAS
Neoplasia da Tiróide
Metástase - Orofaringe/Laringe/Tiróide
Lipoma
Linfoma
Carcinoma do canal tireoglosso
INFLAMATÓRIAS
Adenite (bacteriana/vírica/granulomatosa)
60 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
A médica assistente da paciente já havia requisitado
uma ecografia cervical que demonstrava na linha média,
uma estrutura ovóide hipoecóica, com cerca de 13 mm
e com sinais de fluxo periférico; não se identificavam
adenomegalias e a glândula tiróide não apresentava
alterações de relevo. Na consulta de ORL foi pedido um
estudo analítico que incluiu hemograma, bioquímica
(glicose, ionograma, função renal e transamínases)
e estudo da função tiróideia. Todos os resultados se
apresentavam dentro dos limites da normalidade, à
excepção dos valores de glicemia. A doente realizou
também uma Tomografia Computorizada cervical
(Figura 2) em que se visualizava na linha média e num
plano infra-hióideu, uma lesão nodular de 15 mm
de diâmetro, hiperdensa após a administração de
contraste endovenoso, com região central hipodensa
e com algumas calcificações na sua topografia; a
glândula tiróide apresentava pequenas nodularidades
hipodensas e não havia evidência de outras massas ou
adenomegalias cervicais.
FIGURA 2
Tomografia computorizada cervical

Colocou-se o diagnóstico provável de quisto do canal
tireoglosso, tendo em conta que, ao contrário do que
foi outrora descrito, a maioria dos QCT em adultos não
se apresenta como quistos simples mas antes como
padrões complexos que podem ir desde o anecóico
típico (28% casos), hipoecóicos com resíduos internos
(18%) até a uma aparência pseudo-sólida (28% casos) e
heterogénea (28% casos) 8 . A doente foi então submetida
a cirurgia de exérese de provável QCT pela técnica de
Sistrunk.
A anatomia patológica da peça cirúrgica revelou uma
formação nodular de cerca de 2 cm, observando-se
histologicamente um nódulo neoplásico de carcinoma
papilar, variante folicular, rodeado de tecido tiróideu
morfologicamente normal e tecido fibroadiposo
(Figura 3). Segundo a descrição anátomo-patológica
o componente neoplásico havia sido focalmente
intersectado pelo plano cirúrgico.
FIGURA 3
Histologia da peça cirúrgica após coloração com
Hematoxilina + Eosina. Observa-se características de
Carcinoma Papilar: núcleos grandes, ovais, sobrepostos; com
cromatina hipodensa, nucléolos visíveis e pseudoinclusões
citoplasmáticas. Trata-se de uma variante folicular pela
ausência da configuração em papilas e presença de folículos
de pequeno/médio tamanho.
Foi estabelecido o diagnóstico definitivo de carcinoma
papilar, variante folicular, com origem num quisto do
canal tireoglosso.
Foi requisitada uma Ressonância Magnética cervical
que demonstrou tiróide de dimensões conservadas e
estrutura homogénea sem lesões nodulares focais e
sem registo de gânglios de dimensões relevantes nas
diversas cadeias cervicais.
Devido ao facto das margens cirúrgicas terem sido
positivas decidiu-se conjuntamente com a Cirurgia
Geral realizar tiroidectomia total de forma a permitir
tratamentos complementares, nomeadamente com
iodo radioactivo.
A doente foi então submetida a tiroidectomia total,
cujo estudo anátomo-patológico da peça cirúrgica
revelou macroscopicamente pequenos nódulos vítreos
dispersos, que histologicamente tinham características
de nódulos de bócio colóide, não tendo sido identificadas
estruturas de natureza maligna, nomeadamente de
natureza papilar, semelhantes às descritas no exame
histológico prévio.
Posteriormente, a doente realizou cintilograma I 131
que mostrou focos de hiperfixação cervicais na região
tiróideia compatíveis com tecido tiroideu funcionante,
que segundo a avaliação da medicina nuclear estariam
provavelmente na dependência de cotos tiróideus
restantes após tiroidectomia, sendo a pesquisa de
metástases negativa (Figura 4). A doente realizou de
seguida terapêutica ablativa com I 131 .
FIGURA 4
Cintilograma com I 131
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CASO CLÍNICO CASE REPORT

A doente encontra-se a ser seguida em consultas
periódicas de follow-up de ORL/ Cirurgia Geral e
medicada com hormonas tiróideias de substituição.
DISCUSSÃO
A glândula tiróide tem uma origem embriológica
próxima ao buraco cego da língua e passa pelo osso
hióide em desenvolvimento ao migrar até à sua posição
anatómica final. O canal tireoglosso é um trajecto
epitelial que conecta a base da língua até à tiróide
durante a sua descida embriológica. Este canal fica
obliterado entre a 6ª-8ª semana de desenvolvimento,
podendo surgir quistos e/ou tecido tiróideu acessório
nos seus remanescentes 5, 9, 10 .
Em cerca de dois terços dos QCT existe tecido tiróideu
demonstrado histologicamente e que pode malignizar,
tal como acontece com a glândula tiróide 11 .
Os carcinomas dos QCT podem ter duas origens
distintas: em tecido tiróideu ectópico (em 92% casos),
em que os mais frequentes são os carcinomas papilares
(85%), seguidos de tumores mistos papilar-folicular
(7%), ou casos raros de carcinoma folicular, carcinoma
de células de Hurthle e carcinoma anaplástico; podem
ainda ter origem nas células colunares do ducto
tireoglosso originando carcinomas epidermóides (7%)
de pior prognóstico 5, 12, 13 .
A avaliação pré-operatória de um QCT deve incluir um
exame completo de otorrinolaringologia, testes de
função tiróideia e ecografia cervical 14 .
A utilização da citologia aspirativa por agulha fina
para o diagnóstico pré-operatório de carcinomas do
canal tireoglosso é controversa, uma vez que existem
estudos anglo-saxónicos que demonstraram resultados
inconclusivos ou falsos negativos em mais de 50% dos
casos 7, 15 . Além disso, dada a raridade da malignidade
dos QCT, o uso por rotina da citologia aspirativa por
agulha fina não é prático, nem apresenta uma relação
custo-eficácia favorável 16 .
O tratamento dos doentes com carcinoma do QCT é
controverso, em parte devido à ausência de diagnóstico
pré-operatório, raridade da patologia e possibilidade de
malignidade tiróideia concomitante. Os estudos mais
recentes indicam que os resultados da técnica de Sistrunk
são excelentes e que as abordagens complementares
mais agressivas (tiroidectomia total, terapia com I 131 )
devem ser reservadas para grupos de elevado risco:
doentes com mais de 45 anos, tumor com mais de 4 cm,
extensão aos tecidos moles, presença de metástases à
distância, adenopatias clínicas ou radiológicas, margens
cirúrgicas positivas, recorrência do tumor ou exposição
prévia a radiação 17, 18, 19 .
O carcinoma papilar do ducto tireoglosso tem bom
62 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
prognóstico, com taxas de cura superiores a 95% 14, 20 .
Um estudo de revisão retrospectivo com 57 de doentes
obteve uma sobrevivência global aos 5 e 10 anos de 100
e 95.6%, respectivamente e nenhuma das mortes se
relacionou com o carcinoma papilar do QCT 17 .
CONCLUSÃO
A malignização de quistos do canal tireoglosso é rara
mas deve ser considerada no diagnóstico diferencial de
massas cervicais da linha média.
O diagnóstico é geralmente estabelecido no exame
histológico pós-operatório mas alguns dados clínicos e
exames complementares de diagnóstico podem ajudar
na sua suspeição previamente à cirurgia.
Existem controvérsias na avaliação diagnóstica e no
tratamento dos carcinomas dos quistos do canal
tireoglosso e são necessários mais estudos que
permitam estabelecer uma abordagem sistematizada
quando nos deparamos com esta patologia.
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VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 63
CASO CLÍNICO CASE REPORT

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Carcinoma adenóide cístico laríngeo:
A propósito de um caso clínico
Adenoid cystic carcinoma of tha larynx:
Case report
Daniel Monteiro Ricardo Ribeiro Pedro Farrajota Miguel Gonçalves Ferreira Cecília Almeida e Sousa
RESUMO
O carcinoma adenóide cístico (CAC) é a neoplasia maligna mais
frequente das glândulas salivares minor mas, dada a escassez
destas glândulas ao nível da laringe, nesta localização,
corresponde a menos de 0,2% das neoplasias. Na laringe,
localiza-se mais frequentemente na região subglótica, sendo
os primeiros sintomas muitas vezes tardios. Estes incluem
estridor, dispneia, tosse e obstrução da via aérea. Neste
caso clínico, apresenta-se uma doente de 50 anos, com um
CAC da região subglótica, cujo primeiro sintoma foi dispneia
progressiva. Por má resposta terapêutica foi realizada uma
broncofibroscopia onde foi detectada uma neoformação
subglótica. Biópsia posterior diagnosticou um CAC do tipo
cribriforme. Foi submetida a laringectomia total, seguida
de Radioterapia (RT). O seguimento ao longo de 15 meses
após cirurgia revela que a doente se encontra sem evidência
de recidiva local ou metástases à distância. O seguimento
prolongado destes doentes é obrigatório, dada a possível
metastização tardia.
Palavras-chave: carcinoma adenóide cístico, laringe, glândulas
salivares
Daniel Monteiro
Interno do Internato Complementar de ORL do Centro Hospitalar do Porto
Ricardo Ribeiro
Interno do Internato Complementar de ORL do Centro Hospitalar do Porto
Pedro Farrajota
Interno do Internato Complementar de Anatomia Patológica do Centro Hospitalar do Porto
Miguel Gonçalves Ferreira
Assistente Hospitalar do Serviço de ORL do Centro Hospitalar do Porto
Cecília Almeida e Sousa
Directora do Serviço de ORL do Centro Hospitalar do Porto
Correspondência:
Daniel Russo Monteiro
Serviço de Otorrinolaringologia – Centro Hospitalar do Porto
Largo do Prof. Abel Salazar,
4099-001 Porto
Telefone: 222077500
E-mail: orietnomdaniel@gmail.com
ABSTRACT
The adenoid cystic carcinoma (ACC) is the most frequent
malignant tumor of the minor salivary glands, and due to
their paucity in the larynx, it is responsible for less than 0,2%
of the tumors at this site. In the larynx, it is most frequently
observed in the sub-glottis, having it´s symptoms late onset.
These include stridor, dyspnoea, coughing and obstruction of
the airway. A 50 year old woman was diagnosed with ACC in
the sub-glottis region, whose first symptom was progressive
dyspnea. Since there was a poor response to treatment, a
bronchofibroscopy was performed and a sub-glottic formation
discovered. A biopsy was executed, having diagnosed a
ACC of the cribriform subtype. She was submitted to a total
laryngectomy followed by radiotherapy (RT). Follow-up 15
months after surgery reveals no evidence of persistent tumor
or distant metastases. These patients need long follow-up
since they frequently appear with distant metastases many
years after treatment.
Keywords: adenoid cystic carcinoma, larynx, salivary glands
INTRODUÇÃO
O CAC, também conhecido como Cilindroma, ocorre
principalmente nas glândulas salivares major (parótida,
submandibular, sublingual) e nas glândulas salivares
minor ao nível do palato. 1-6 Além da cavidade oral,
pode manifestar-se noutras localizações, de acordo
com a distribuição anatómica das glândulas salivares
minor, como por exemplo ao nível da fossa nasal e seios
perinasais, faringe, esófago, laringe, árvore traqueobronquica
e glândulas lacrimais. 1,2,5-7
Vários estudos indicam que é responsável por 0,5-
1% das neoplasias malignas da cabeça e do pescoço
(NMCP). 3,8 Considerando apenas as neoplasias malignas
das glândulas salivares, é o responsável em 7,5%-10%
dos casos. 1,3,5 Segundo Ciccolallo et al, que procedeu
à recolha de dados de 2611 doentes, o CAC (ICD-O-2
Código 8200) é extremamente raro na laringe e árvore
traqueo-bronquica (cerca de 0,03%). 3
A patofisiologia do CAC ainda hoje é desconhecida
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 65
CASO CLÍNICO CASE REPORT

embora se considere que tenha origem nas células
epiteliais das glândulas secretoras de muco,
nomeadamente nas glândulas minor subepiteliais. 2,5,6
Apresenta, tipicamente, um crescimento submucoso,
lento e indolente, tornando difícil o seu diagnóstico. 1,8
Está associado a metastização à distância e tardia,
sendo mais frequente a nível pulmonar (50%), hepático,
ósseo e ganglionar, o que condiciona uma baixa
sobrevida. 1,2,5,6,8
Existem três tipos histológicos diferentes de CAC:
cribriforme (cerca de 50%); tubular e sólido (cerca
de 25% cada). 1,5,7 O tipo tubular apresenta o melhor
prognóstico e o tipo sólido o pior. 1,5,6 Em 50% dos casos
encontra-se invasão perineural e em cerca de 28%
invasão peri-vascular. 1,5
A prevalência não está relacionada com o sexo do
doente, embora alguns estudos apontem para uma
maior incidência no sexo feminino. 1 A idade média de
aparecimento dos sintomas é aos 52 anos. 1,3-5
Em média, o tempo decorrido desde o início da
sintomatologia até ao diagnóstico, é de 39 meses. 1
As queixas são muitas vezes inespecíficas e variam
consoante a localização do CAC. 8 As principais
manifestações no caso de neoplasias orais, nasais e
da orofaringe, consistem no aparecimento de nódulos
associados a dor e parestesias. Na laringe são rouquidão,
tosse, disfagia, odinofagia, estridor (inspiratório e
expiratório) e compromisso da via aérea. 2,6,8 Estes
sintomas são semelhantes aos dos tumores laríngeos
que podem afectar a função pulmonar, com alterações
nos padrões ventilatórios. 2,8
Em doentes assintomáticos, muitas vezes, o CAC é
apenas diagnosticado após descoberta de uma massa
submucosa, recorrendo à fibroscopia ou a exames
imagiológicos. 2,6,8
O tratamento standard proposto para os doentes
com esta patologia é a excisão cirúrgica, seguida
muitas vezes de radioterapia, embora não tenha sido
comprovada categoricamente a sua eficácia. 1,5,7 Como
apenas 10 a 15% dos casos apresentam metastização
cervical, a dissecção cervical realiza-se apenas em
casos seleccionados. 2,7 Os factores de prognóstico
mais importantes são o estadio inicial (TNM), o tipo
histológico, a sua localização e a persistência tumoral
pós-cirurgia. 1,3 Os marcadores tumorais indicativos de
pior prognóstico, caso se encontrem com expressão
aumentada, são: p53, Ki-67, PCNA. 1
A sobrevida destes doentes é baixa. Alguns estudos
indicam valores de 56,5% e 32,5% aos 5 e 10 anos
respectivamente, embora outros, mais recentes,
apontem para uma sobrevida de 78% e 65% aos 5 e 10
anos, respectivamente. 1,3,5
66 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
Caso Clínico
Doente de 50 anos, sexo feminino, sem antecedentes
patológicos relevantes, sem hábitos tabágicos ou
alcoólicos. Recorreu por diversas vezes à sua médica
assistente por queixas de dispneia, tendo realizado o
teste de peak-flow que revelou um débito expiratório
máximo instantâneo (DEMI) inferior ao esperado
para o seu sexo e grupo etário e que reverteu após
a administração de broncodilatador inalado. Foi
medicada com corticóide e broncodilatador de longa
acção inalados, sem no entanto, apresentar melhoria. A
doente foi enviada para o serviço de Pneumologia, por
agravamento progressivo dos sintomas, ao longo de 7
meses, apesar da optimização terapêutica.
A radiografia torácica não detectou alterações.
Realizou espirometria que revelou um aplanamento
das curvas inspiratórias e expiratórias. Observou-
-se também uma diminuição do volume expiratório
forçado no 1º segundo (FEV1) e da relação FEV1/FVC,
com capacidade vital forçada (FVC) mantida (Fig. 1).
Realizou broncofibroscopia, tendo sido diagnosticada
neoformação subglótica.
FIGURA 1
Espirometria: Aplanamento da curva inspiratória e expiratória
com redução do FEV1 e da FEV1/FVC
À laringoscopia directa (Figura 2), observou-se uma
massa subglótica à direita, de coloração rósea, com
mobilidade laríngea normal.
Realizou TC faringo-laríngeo com evidência de
neoformação subglótica com cerca de 2 cm de maior
eixo, centrada à direita, sem invasão das cartilagens
laríngeas e sem evidência de adenopatias cervicais
suspeitas.
Foi submetida a microlaringoscopia em suspensão
(MLES) com evidência de lesãoocupando cerca de
70% do lúmen subglótico, com abaulamento da corda
vocal e banda ventricular direitas, estendendo-se cerca
de 2 cm inferiormente para a traqueia. Apresentava
uma superfície mucosa lisa de aspecto normal

FIGURA 2
a) Cordas vocais em adução, com ligeiro abaulamento da corda
vocal Dta. (b) Neoformação subglótica à Dta, que não atinge as
comissuras, com mucosa intacta
FIGURA 4
Estudo Anatomo-Patológico (coloração com Hematoxilina
e Eosina). A,B - Neoplasia epitelial maligna de arquitectura
cribiforme (ampliação 4x e 40x, respectivamente)
FIGURA 3
TC faringo-laríngea – Carcinoma adenóide cístico subglótica
(a - corte axial; b - corte coronal)
embora endurecida. Foi submetida a biópsia tendo
sido diagnosticada uma neoplasia epitelial maligna:
carcinoma adenóide cístico de tipo cribriforme. Foi
estadiado como um T1N0M0 e dado o prognóstico,
optou-se pela laringectomia total seguida de RT. A
cirurgia decorreu sem complicações, tendo-se colocado
uma prótese fonatória em 1º tempo cirúrgico (Provox
2®, Atos Medical, Hörby).
A peça cirúrgica confirmou o diagnóstico, tendo sido
removida com margens de segurança verificando-se
invasão peri-neural mas sem invasão vascular.
Decorridos 15 meses após a cirurgia, o exame objectivo
da doente é normal, tendo realizado TC cervical e
tóraco-abdominal que não evidenciaram recidiva local
ou metástases à distância.
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CASO CLÍNICO CASE REPORT

DISCUSSÃO
Na laringe, apesar de extremamente raro, o CAC surge
com maior frequência na região subglótica. Segundo
Zvrko et al., 64% dos CAC da laringe são sub-glóticos,
25% são supraglóticos, 5% glóticos e 6% transglóticos,
reflectindo a disposição das glândulas salivares minor
nesta região anatómica. 4,6,7 É muitas vezes indolente até
que atinja um tamanho considerável, como foi o caso
da doente referenciada, podendo ser confundido com
asma. 1,8
As PFR são exames que podem ser úteis para o
diagnóstico, uma vez que vão revelar um padrão
ventilatório obstrutivo. Existe uma relação FEV1/FVC
diminuída e o fluxo inspiratório forçado a 50% (FIF50%)
encontra-se reduzido. 2,8 Muitas vezes só através
de outros exames complementares de diagnóstico,
nomeadamente de TC e RMN, é possível identificar o
local de obstrução. 2,8 Nestes casos, deve-se considerar,
como diagnóstico diferencial, obstruções da via aérea,
tais como neoformaçoes traqueais, estenose subglótica
e imobilidade das cordas vocais. 2 Outros possíveis
diagnósticos diferenciais são: neoplasias benignas
das glândulas salivares, neoplasias malignas como o
carcinoma linfoepitelial, carcinomas neuroendócrinos,
neoplasia tiroideia, neoplasia esofágica, alterações
benignas endolaríngeas como artrite reumatóide e
granulomatose de Wegener. 2
Vários estudos demonstraram que a cirurgia é a melhor
opção de tratamento, embora a decisão de ser ou não
complementada com RT se mantenha controversa, dada
a pouca frequência de casos 2,5-8 . Os maiores estudos
referentes ao tratamento do CAC da cabeça de pescoço,
elaborados por Silverman et al. (2004) e Chen A.M.
et al. (2006) vieram revelar que não existe diferença
estatisticamente significativa entre os doentes tratados
com cirurgia isoladamente e cirurgia combinada com RT.
Devemos no entanto fazer aqui uma ressalva, dado que
apenas 1-3% dos casos referenciados nestes estudos
estão localizados na via aérea superior. 5
Segundo Zald et al., no caso de se optar por RT será
benéfico utilizar feixe de neutrões, em vez de fotões
ou electrões. O feixe de neutrões tem um factor de
“Oxygen Enhancement” baixo, ou seja, a dose a ser
utilizada para produzir efeito terapêutico está pouco
dependente da presença de oxigénio o que origina uma
radiossensibilidade constante ao longo do ciclo celular. 2
Este tipo de radiação está indicada para tumores
hipóxicos e com crescimento lento, como é o caso do
CAC. 2
A quimioterapia neste tipo de tumor não tem indicação. 2
Vários alvos moleculares têm sido testados para tentar
optimizar o tratamento, tendo-se verificado que, nos
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casos de CAC, existe aumento da expressão do EGFR
(receptor do factor de crescimento epidérmico) e do
VEGF (factor de crescimento vascular endotelial). 1,2
Apesar da recorrência local ser rara, a metastização
à distância ocorre em cerca de 16-35% dos casos. 5,7
Infelizmente a sobrevida é baixa com um prognóstico
aos 15-20 anos inferior a 20%. 1,8 A causa de morte mais
frequente, nestes doentes, é a disseminação à distância
que poderá ocorrer mesmo decorridos 10 anos após
o tratamento. 2 Os parâmetros predicativos de recidiva
serão o estadiamento tumoral avançado à data do
tratamento, as margens cirúrgicas positivas e invasão
perineural. 2,3,5
Em resumo, o estadiamento avançado, o tipo sólido,
a localização fora da cavidade oral, a expressão
aumentada de p53 e da oncoproteína EGFR são factores
de mau prognóstico independentes para o desfecho. 1,5
Factores clinicopatológicos com mau prognóstico são
também idade avançada, atingimento de nervo major
e ressecção cirúrgica incompleta. 2,6 O tabaco não foi
determinado como sendo factor de risco para este tipo
de neoplasia. 2,6
CONCLUSÃO
Os CAC na região subglótica são raros e difíceis de
diagnosticar numa fase inicial, sendo necessário um
elevado grau de suspeição. 8 Deve portanto ser ponderada
a existência de um tumor laríngeo ou traqueal, como
por exemplo um CAC, caso a sintomatologia respiratória
obstrutiva (ex: dispneia, estridor) não melhore apesar
da medicação instituída. 8
São necessários mais estudos prospectivos multicêntricos,
para determinar qual a melhor opção de tratamento
para os CAC, mas dado o comportamento tumoral
e a possibilidade de disseminação perineural e de
metástases à distância, parece-nos importante recorrer
a todas os meios ao nosso dispor para tratar esta
neoplasia, nomeadamente cirurgia electiva alargada
e posterior RT. O seguimento a longo prazo destes
doentes é obrigatório. 6,7

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VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 69
CASO CLÍNICO CASE REPORT

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REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Tratamento de paraganglioma com petrosectomia
subtotal. Caso clínico
Paraganglioma treatment with subtotal petrosectomy.
Case report
Filipa Oliveira Pedro Cavilhas Pedro Escada Gonçalo Neto de Almeida Pedro Sousa Madeira da Silva
RESUMO
Os paragangliomas são tumores raros, particularmente na
região da cabeça e pescoço. Desenvolvem-se a partir das células
do sistema nervoso autónomo, sendo mais frequentemente
encontrados no corpo carotídeo, no corpo jugular, ao longo do
nervo glossofaríngeo e no nervo vago. A identificação deste
tipo de lesões no ouvido médio baseia-se na anamnese, na
observação e em exames complementares de diagnóstico
como o audiograma, a imitância acústica (impedanciometria),
a tomografia computorizada e a ressonância magnética.
O objectivo deste trabalho é o de demonstrar a utilidade
da petrosectomia subtotal como uma técnica, ou tempo
cirúrgico, que está incluída nas abordagens realizadas para o
tratamento dos paragangliomas do osso temporal.
Um doente de 45 anos de idade foi referenciado para o Serviço
de Otorrinolaringologia do Hospital de Egas Moniz com o
diagnóstico de paraganglioma jugulo-timpânico à direita, para
tratamento cirúrgico. A operação incluiu a petrosectomia
subtotal, tendo obtido a excisão completa do tumor.
A petrosectomia subtotal é utilizada nos acessos laterais à
base do crânio nos quais seja necessário remover toda a
porção pneumatizada do osso temporal. Pode ser realizada
Filipa Oliveira
Interna do Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro
Hospitalar Lisboa Ocidental
Pedro Cavilhas
Interno do Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro
Hospitalar Lisboa Ocidental
Pedro Escada
Chefe de Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa
Ocidental
Gonçalo Neto de Almeida
Assistente Graduado de Neurocirurgia do Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa
Ocidental
Pedro Sousa
Assistente de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
Madeira da Silva
Director do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar Lisboa
Ocidental
Correspondência:
Ana Filipa Simões de Oliveira
Rua Sousa Lopes, nº 8, 6º andar, 1600-207 Lisboa.
Telefone: 919650815
Email: filipaoliveira23mail.com
Apresentado como comunicação livre no 58º congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de
Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
como um procedimento isolado ou, mais frequentemente,
é o tempo cirúrgico inicial de uma abordagem que se
estende a outra área anatómica vizinha do osso temporal.
A petrosectomia subtotal consiste na eliminação de todas
os grupos celulares do osso temporal com preservação das
corticais ósseas profundas e da cápsula ótica. A operação
implica o encerramento definitivo do canal auditivo externo
e do orifício timpânico da trompa de Eustáquio, assim como a
obliteração da cavidade com gordura abdominal autóloga. No
caso clínico em concreto a petrosectomia subtotal, estendida
à região infralabiríntica e cervical (via da Fossa Infratemporal
do tipo A) foi utilizada para remover a lesão do osso temporal.
O doente teve alta ao nono dia de pós-operatório,
apresentando com sequela cirúrgica uma hipoacusia
de condução permanente. O follow-up foi realizado
periodicamente com recurso a exames imagiológicos,
nomeadamente a ressonância magnética.
As opções terapêuticas possíveis para os paragangliomas
são várias, desde a vigilância sem tratamento, à radioterapia
e à cirurgia. No entanto, a única terapêutica curativa é a
cirúrgica. No nosso doente optámos pela realização de uma
via de abordagem que incluía a petrosectomia subtotal. Um
ano após a operação a doente encontra-se clinicamente bem,
tendo voltado à sua actividade.
Palavras-chave: Paraganglioma; Glómus timpânico; Audiograma;
Tomografia axial computorizada; Ressonância magnética;
Arteriografia; Petrosectomia subtotal; Hipoacúsia de condução.
ABSTRACT
Paragangliomas are rare tumors, particularly in head and
neck region. They arise from cells of the autonomic nervous
system and are more frequently found in the carotid body,
jugular body, glossopharyngeal nerve and vagus nerve. The
identification of this neoplasm in the middle ear is based
on the clinical manifestations and complementary exams
(audiogram, tympanogram, computed tomography and
magnetic resonance). The purpose of this case report is to
demonstrate that subtotal petrosectomy is a valuable surgical
technique for the treatment of glomus tumors of the temporal
bone.
A 45-year old woman was referred to our hospital for the
surgical treatment of a jugulotympanic paraganglioma on the
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 71
CASO CLÍNICO CASE REPORT

left ear. The operation included a subtotal petrosectomy, and
the complete removal of the tumor was achieved.
Subtotal petrosectomy can be performed as an isolated
surgical procedure, but most commonly the technique is used
as the first surgical step of different approaches for the lateral
skull base. Subtotal petrosectomy includes: 1) the emptying
of the temporal bone content with preservation of the
profound cortical bone and of the labyrinth; 2) the permanent
closure of the external auditory canal; 3) the closure of the
tympanic pharyngeal orifice of the Eustachian tube; and 4) the
obliteration of the cavity with autologous abdominal fat.
In the case reported, the patient was discharged at the ninth
day after surgery.
As surgical consequence, inherent to the technique, the
patient had definitive conductive hearing loss. Follow-up was
performed annually with magnetic resonance.
The therapeutic options for the paragangliomas of the temporal
bone include surveillance without therapy, radiotherapy and
surgery. The only curative solution is the surgery. In our patient
we have opted for the surgical treatment which included the
subtotal petrosectomy. One year after surgery, the patient is
healed, having returned to her normal activity.
Keywords: Paraganglioma; Glomus tumors; Audiogram;
Computed tomography; Magnetic resonance imaging;
Arteriography; Subtotal petrosectomy; Conductive hearing
loss.
INTRODUÇÃO
As designações de tumores glómicos, paragangliomas
ou quemodectomas são equivalentes na literatura
médica. Estes tumores derivam das células endócrinas
da crista neural e são provenientes das células
cromafins que se localizam na paragânglia simpática
e parassimpática distribuída ao longo do eixo paraaórtico
e para-vertebral, desde a base do crânio até
ao pavimento pélvico. Os paragangliomas da cabeça
e pescoço estão frequentemente associados ao
sistema nervoso parassimpático, podendo ter diversas
localizações como o corpo carotídeo, o nervo vago ou a
região jugulo-timpânica 1 .
Apesar de poderem ter propriedades quimiorreceptoras,
os paragangliomas de localização jugulotimpânica
raramente secretam catecolaminas (apenas 5% dos
casos) 2 e não tendem a metastizar. O principal problema
destes tumores é o efeito de massa causado pelo seu
crescimento, que pode condicionar a compressão e
destruição das estruturas adjacentes, nomeadamente
os ossículos do ouvido médio, o labirinto, os pares
cranianos vizinhos, os grandes vasos e o sistema nervoso
central (Comunicação pessoal). 3
Os sintomas predominantes do paraganglioma (glomus)
timpânico são a hipoacúsia de condução e o acufeno
pulsátil 4 . Outras possíveis manifestações são a sensação
de plenitude auricular, a otorreia (por infecção
72 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
secundária à obstrução da trompa de Eustáquio) e
a hemorragia. No caso de haver envolvimento do
ouvido interno pode ocorrer vertigem e hipoacúsia
neurossensorial 5,6 .
A confirmação diagnóstica é sempre feita através de
exames de imagem, sendo o exame imagiológico de
eleição a tomografia axial computadorizada 7 . Para
identificar o envolvimento dos grandes vasos ou do
sistema nervoso central o doente deve fazer uma
ressonância magnética, podendo observar-se o sinal
típico destas lesões em “sal e pimenta”, devido à
presença de vasos no seu interior 8-12 .
A cirurgia constitui a única modalidade terapêutica
com perspectiva de cura 1,14,15 (Comunicação pesoal) 13 .
Por vezes, em tumores sem sintomas importantes em
doentes idosos pode optar-se por uma vigilância sem
tratamento. As outras possibilidades terapêuticas são
a radiocirurgia ou a radioterapia 16,17 . Contudo, estas
podem obter algum controlo do crescimento do tumor
mas não o removem totalmente. Pode também optar-
-se pela combinação de mais do que um tratamento.
Apesar da maioria dos autores concordar que o melhor
tratamento para os paragangliomas é a cirurgia, deve
todavia fazer-se uma avaliação sistemática dos riscos
e dos benefícios esperados em cada caso, assim como
uma discussão adequada de todos estes aspectos com os
doentes e/ou com as suas famílias, já que quer a doença
quer o tratamento apresentam riscos e complicações
potenciais debilitantes (Comunicação pessoal) 18 .
Caso Clínico
Doente do sexo masculino, 45 anos de idade, enviado
à Consulta de Otorrinolaringologia do Hospital de Egas
Moniz por suspeita de paraganglioma do ouvido direito.
Tinha antecedentes pessoais de doença do refluxo
gastroesofágico, bócio multinodular, dislipidémia e rinite
alérgica. Não tinha antecedentes familiares relevantes
e estava medicado com lansoprazol, sinvastatina e
levotiroxina.
Cinco anos antes de vir à Consulta de Otorrinolaringologia
do Hospital Egas Moniz inicia quadro clínico de acufenos
no ouvido direito, com períodos de exacerbação
intercalados com períodos de acalmia. Não referia
hipoacusia, otalgia, otorreia, tonturas ou vertigens nem
quaisquer outras queixas do foro otorrinolaringológico.
Na sequência deste quadro clínico recorreu diversas
vezes ao médico de família, onde foi feito o diagnóstico
de otite e medicado com antibióticos. Por persistência
dos sintomas, cerca de 1 ano depois, é referenciado
para a consulta de otorrinolaringologia do seu hospital
de residência.

Ao exame objectivo otorrinolaringológico realizado
neste hospital, o doente apresentava membrana
timpânica direita abaulada, intacta e móvel,
visualizando-se nos quadrantes inferiores imagem
em meia-lua, de coloração avermelhada e pulsátil. Na
acumetria, o teste de Weber era indiferente e o Rinne
era positivo bilateralmente. O restante exame objectivo
não apresentava outras alterações a não ser o aumento
difuso do volume da glândula tiroideia.
O audiograma evidenciava hipoacusia sensorineural de
grau moderado a severo bilateral, exclusivamente nas
frequências agudas, simétrica e de perfil descendente.
O timpanograma era normal.
A tomografia computorizada (TC) dos ouvidos revelou
uma lesão de características tumorais no ouvido direito,
compatível com glomus jugulo-timpânico (Figura 1),
pelo que o doente foi referenciado para o Hospital de
Egas Moniz para tratamento cirúrgico.
FIGURA 1
TC: lesão compatível com paraganglioma jugulo-timpânico,
centrada no foramen jugular, com expressão sobre o
hipotímpano e adjacente ao canal carotídeo.
Neste hospital a hipótese diagnóstica colocada foi
igualmente a de glomus jugulo-timpânico. A ressonância
magnética revelou uma lesão de cerca de 22 X 26 X 13
mm, que realçava intensamente o gadolínio (Figura 2).
Esta lesão localizava-se na fossa jugular direita com
expansão da mesma e com extensão ao hipotímpano
adjacente, não condicionando outras alterações,
nomeadamente alterações do labirinto membranoso e
canal auditivo interno à direita.
Após a avaliação imagiológica, foi atribuído ao tumor
um estadio da Classe C (C1) de Fisch (Quadro 1) 19 .
O caso clínico foi discutido na Consulta de
Otoneurocirurgia do Hospital de Egas Moniz
(Otorrinolaringologia e Neurocirurgia) e foi decidido
o tratamento cirúrgico, após discussão e obtenção de
consentimento informado, que incluiu uma explicitação
FIGURA 2
Ressonância magnética: presença de uma lesão ocupando
e expandindo a fossa jugular direita, estendendo-se ao
hipotimpano adjacente, com hipersinal em T2, iso/hipersinal
em T1 relativamente ao parênquima encefálico e intenso
realce nas imagens obtidas após contraste com gadolínio.
Diâmetros crânio-caudal, transversal e antero-posterior
máximos de 22 x 26 x 13 mm. A lesão condiciona erosão/
moldagem das paredes ósseas da fossa jugular e envolve
parcialmente a extremidade cervical distal e a porção intrapetrosa
inicial do canal carotídeo que, contudo, mantém
lúmen permeável e calibre normal. Sem extensão ao espaço
cisternal adjacente. Sem alterações do labirinto membranoso
e canal auditivo interno à direita. Normal configuração dos
VII e VIII pares craneanos. Provável glómus jugulo-timpânico,
embora não se observe o sinal típico destas lesões em “sal e
pimenta” pela presença de vasos no seu interior.
QUADRO 1
Classificação de Glasscock-Jackson e Fisch para Tumores
Glômicos
Classe A: tumor do ouvido médio (glómus timpânico)
Classe B: tumor limitado à área timpanomastoideia sem
envolvimento infralabirintico
Classe C: tumor com extensão e destruição óssea
infralabirintica e compartimentos apicais do osso temporal
•C1: erosão óssea do foramen jugular e bulbo jugular com
envolvimento limitado do segmento vertical do canal
carotídeo
•C2: erosão infralabirintica do osso temporal, com invasão
do segmento vertical do canal carotídeo
•C3: envolvimento dos compartimentos infralabirintico
e apical do osso temporal com invasão do segmento
horizontal do canal carotídeo
Classe D: tumores com extensão intracraniana intradural
•D1: Extensão ≤ 2cm
•D2: Extensão > 2cm
•D3: Extensão intracraniana intradural inoperável
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 73
CASO CLÍNICO CASE REPORT

dos riscos sobre o nervo facial e a inevitabilidade de
uma hipoacusia de condução definitiva.
A operação foi precedida da embolização arterial do
tumor.
A operação realizada foi uma via da Fossa Infratemporal
do tipo A 20,21 . Uma vez que esta operação inclui, como
tempo cirúrgico inicial, a petrosectomia subtotal, farse-á
uma discussão completa de todos os tempos
cirúrgicos mas sobretudo da petrosectomia subtotal,
que é o tema deste trabalho.
O doente foi operado sob monitorização electrofisiológica
intra-operatória permanente do nervo facial.
A cirurgia foi iniciada por uma incisão retroauricular
que se estendeu à região temporal e à região cervical.
Foi feita a elevação do retalho até à região parotídea,
o que obrigou à realização de uma secção completa do
canal auditivo externo na transição ósteo-cartilaginosa.
O meato auditivo externo foi encerrado definitivamente
em fundo de saco (Figura 3).
FIGURA 3
A petrosectomia completou-se após a mastoidectomia
completa, a eliminação de toda a pele da porção óssea
do canal auditivo externo, a eliminação da membrana
timpânica (Figuras 4) e o rebatimento da parede
posterior do canal auditivo interno até ao nível do
aqueduto de Falópio (Figura 5).
A cavidade cirúrgica resultante da petrosectomia
subtotal apresentava apenas a cortical óssea da fossa
média e da fossa posterior, o labirinto e o orifício
timpânico da trompa de Eustáquio (Figura 6) e foi
obliterada com gordura, antes do encerramento dos
planos musculares e músculo-periósteos até à pele.
No caso clínico em concreto, como a operação incluiu
tempos cirúrgicos adicionais além da petrosectomia
subtotal, os mesmos serão mencionados sucintamente.
Incluíram: a transposição anterior permanente do nervo
facial (Figura 7), a eliminação do componente tumoral
que ocupava a veia jugular interna na região cervical e
74 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
a eliminação do componente tumoral que ocupava a
região do foramen e do golfo da jugular (Figura 8).
No final, depois do encerramento da trompa de
Eustáquio com músculo e a obliteração da cavidade
de petrosectomia com gordura autóloga, foi feito o
encerramento por planos até ao encerramento da pele.
O período de internamento foi de nove dias, não tendo
havido intercorrências intra ou pós-operatórias.

FIGURA 7
FIGURA 8
No controlo imagiológico pós-operatório imediato e
tardio não se verificou recidiva tumoral.
Actualmente, o doente encontra-se clinicamente
recuperado e sem défice na função do nervo facial.
DISCUSSÃO
O paraganglioma é o tumor benigno mais frequente no
ouvido médio e no osso temporal. As opções terapêuticas
nestes tumores dependem das características do
mesmo, bem como das particularidades ou da vontade
do doente em questão. Alguns casos necessitam apenas
de vigilância imagiológica periódica, eventualmente
associada à supressão dos efeitos vasoactivos dos
tumores secretores com α-bloqueantes e β-bloqueantes.
As outras opções terapêuticas são a radioterapia e
a cirurgia. A terapêutica cirúrgica é considerada o
tratamento de eleição para os paragangliomas do osso
temporal e única modalidade terapêutica curativa.
A abordagem cirúrgica escolhida varia consoante a
localização e a extensão dos tumores. Por exemplo, o
glomus timpânico (Classe A) pode ser removido por
uma timpanotomia exploradora clássica enquanto
que um tumor da Classe D já implica uma abordagem
dirigida quer ao osso temporal quer ao compartimento
intracraniano. No caso do nosso doente, optou-se
pela via da fosse infratemporal do tipo A. Esta técnica
cirúrgica extensa e complexa inclui a realização de um
petrosectomia subtotal.
A petrosectomia subtotal consiste numa remoção
completa de todas as porções pneumatizadas do osso
temporal, ou seja, de todas as células mastoideias mas
ainda das células localizadas nas regiões retrosigmóideia,
infralabirintica, peritubária e pericarotídea. Os passos da
técnica cirúrgica incluem: 1) Uma incisão retroauricular,
que pode ter um prolongamento superior temporal e
outro inferior cervical; 2) O encerramento em fundo
de saco do canal auditivo externo; 3) A remoção do
martelo, bigorna e cruras estapedicas, bem como de
pele do canal auditivo externo; 4) A eliminação de
todas as células do osso temporal, já mencionadas,
assim como da parede superior e posterior do canal
auditivo externo; 5) A obliteração da trompa de
Eustáquio; e 6) A obliteração da cavidade com gordura
abdominal. Em casos muito seleccionados (infecção),
em vez da obliteração da cavidade do osso temporal
e do encerramento do canal auditivo externo, pode
constituir-se uma larga cavidade que é aberta para o
exterior através de uma meatoplastia larga.
Na petrosectomia subtotal o objectivo final é a
preservação da cápsula ótica e de uma fina camada de
cortical óssea a cobrir a dura. Contudo, se for necessário,
a cápsula ótica e o canal auditivo interno podem ser
incluídos na ressecção, preservando-se apenas o osso
em torno do porus acústico 22 .
Apesar da petrosectomia subtotal ter sido realizada,
no nosso doente, como um procedimento associado
a outros tempos cirúrgicos complementares, existem
algumas indicações para que a petrosectomia subtotal
seja realizada como um procedimento cirúrgico
isolado: fístulas de liquor com origem no osso temporal
(exemplo: fractura transversal do rochedo interessando
o labirinto), pós-traumáticas ou iatrogénicas;
colesteatomas supra e infralabirinticos; e lesões
tumorais, o caso do nosso doente.
CONCLUSõES
Muitas das técnicas cirúrgicas que se dirigem ou que
passam através do osso temporal obrigam à eliminação
definitiva de todas as suas células. Esta obriga à
obliteração da cavidade cirúrgica que, por sua vez tem
que ser associada ao encerramento do canal auditivo
externo e à obliteração da trompa de Eustáquio, para
evitar a infecção.
Este trabalho pretendeu demonstrar a utilidade da
petrosectomia subtotal a propósito de uma abordagem
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 75
CASO CLÍNICO CASE REPORT

cirúrgica destinada ao tratamento cirúrgico de um
paraganglioma do osso temporal. A petrosectomia
subtotal é uma técnica avançada da cirurgia do osso
temporal mas é uma técnica básica, na medida em
que pode ser utilizada de forma isolada ou associada
a outros tempos operatórios em muitas das operações
otoneurocirúrgicas ou da base do crânio.
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Schwannoma cervical - A propósito de dois casos
clínicos
Cervical schwannoma- Two cases report
Hugo Rodrigues Inês Pinto da Silva Sara Tavares Carla André Brito Mendes Luís Antunes
RESUMO
Schwannomas são tumores neurogénicos benignos,
originados na baínha de mielina dos nervos. São neoplasias
raras, que podem ocorrer em qualquer parte do organismo.
Localizam-se na região da cabeça e pescoço em 25% a 45%
dos casos. Nos últimos 2 anos foram operados 2 schwannomas
cervicais no serviço de ORL do Hospital Garcia de Orta dos
quais salientamos, pela sua exuberância, o caso clínico
de uma doente do sexo feminino, com uma massa laterocervical
direita volumosa, de crescimento lento ao longo
de 10 anos, documentado por endoscopias orofaríngeas e
tomografia computorizada, condicionando disfagia marcada.
A Ressonância Magnética Nuclear mostrava volumosa massa
parafaríngea direita (30mmx50mmx58mm), exercendo
efeito de massa no pedículo vásculo-nervoso e face lateral
da orofaringe. Realizou-se exerese da massa por abordagem
transcervical. O resultado anatomopatológico foi compatível
com schwannoma. Não houve défices neurológicos evidentes
no pós-operatório. O outro caso é também de uma doente do
sexo feminino com um schwannoma cervical de topografia
semelhante ao primeiro, do qual resultou Síndrome Horner
parcial pós-operatório, que regrediu progressivamente.
Hugo Rodrigues
Interno do Internato Complementar de ORL do Hospital Garcia de Orta
Inês Pinto da Silva
Interna do Internato Complementar de ORL do Hospital Garcia de Orta
Sara Tavares
Interna do Internato Complementar de ORL do Hospital Garcia de Orta
Carla André
Assistente Hospitalar de ORL do Hospital Garcia de Orta
Brito Mendes
Chefe de Serviço de ORL do Hospital Garcia de Orta
Luís Antunes
Diretor do Serviço de ORL do Hospital Garcia de Orta
Correspondência:
Hugo Rodrigues
Rua Conselheiro Lopo Vaz, lote AB, 2ºC 1800-142 Lisboa
Tel:969007614
Endereço eletrónico: hugoluiz@netcabo.pt
ABSTRACT
Schwannomas are benign neurogenic tumors arising on the
myelin sheath of nerves. They are rare neoplasms that can
occur anywhere in the body. Located in the head and neck in
25% to 45% of cases. Over the past two years were operated two
cervical schwannomas in the Department of Otolaryngology,
Hospital Garcia de Orta, of which we highlight, by its
exuberance, a case of a female with right lateral neck mass,
with slow growth over 10 years, documented by oropharyngeal
endoscopy and neck CT, that conditioned marked dysphagia.
The MRI showed a large right parapharyngeal mass
(30mmx50mmx58mm), causing mass effect on vascularnervous
pedicle and lateral aspect of the oropharynx. We
performed resection of the mass by transcervical approach,
and pathological result was schwannoma. There was no
obvious neurological deficits postoperatively. The other case
is a woman with a schwannoma of cervical topography
similar to the first, which resulted in partial Horner syndrome
postoperatively, which solved gradually.
INTRODUÇÃO
Os Schwannomas são tumores neurogénicos tipicamente
benignos, encapsulados, de crescimento lento,
originados na baínha de mielina dos nervos. É uma
neoplasia rara, que pode ocorrer em qualquer parte
do organismo, geralmente como tumor isolado mas
pode ser múltiplo. Localizam-se na região da cabeça
e pescoço em 25% a 45% dos casos 1 ,sendo o tumor
neurogénico mais comum no espaço parafaríngeo. O
pico de incidência situa-se entre os 25 e os 55 anos
e não há prevalência de sexo. 2 Manifestam-se como
massas cervicais de crescimento lento, podendo afectar
qualquer nervo mielinizado (pares cranianos como V3,
IX, X, XI e XII ou nervos da cadeia simpática cervical). Os
défices neurológicos nem sempre se correlacionam com
o nervo atingido, estando muitas vezes ausentes. 3 ]Do
ponto de vista imagiológico, caracterizam-se por massas
bem circunscritas, geralmente heterogéneas com áreas
hiperintensas em ponderação T2. Histologicamente,
salienta-se o padrão celular característico com áreas de
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 77
CASO CLÍNICO CASE REPORT

celularidade densa (tipo A de Antoni) alternando com
áreas menos densas (tipo B de Antoni). 4,5
Em casos raros, podem surgir no contexto de doença
de von Recklinghausen.(neurofibromatose tipo 1),
neurofibromatose tipo 2 ou ainda na Schwannomatose.
A última distingue-se das anteriores porque, apesar
de estar associada a atingimento de múltiplos nervos,
poupa o VIII par craniano. Entre 2 a 5% de todos os
doentes submetidos a ressecção de schwannoma,
correspondem a casos de schwannomatose. 6
Descrição de caso
No período de 2009 e 2010 foram operados 2
schwannomas cervicais no serviço de ORL do Hospital
Garcia de Orta. Salientamos, pela sua exuberância,
o caso clínico de uma doente do sexo feminino, 59
anos de idade, com uma massa latero-cervical direita
volumosa, de crescimento lento e com pelo menos 1
década de evolução, fazendo protusão para a orofaringe
atrás do pilar posterior direito e ultrapassando a linha
média, condicionando disfagia marcada. O crescimento
da massa, foi documentado ao longo dos anos, noutra
institiuição de saúde, por tomografias computorizadas
cervicais (Fig.1) e endoscopias orofaríngeas seriadas
(Fig.2).
FIGURA 1
Tomografia computorizada cervical (2009), evidencia dimensão
da massa.
A Ressonância Magnética (RM) prévia à cirurgia mostrava
volumosa massa do espaço parafaríngeo direito,
bem delimitada com cerca de 30mmx50mmx58mm,
desviando o pedículo vásculo-nervoso do pescoço
e deformando a face lateral da orofaringe (Fig3). As
alterações descritas eram compatíveis com schwannoma
parafaríngeo direito e a topografia relativa aos grandes
vasos do pescoço sugeriam origem na cadeia cervical
simpática.
78 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
FIGURA 2
Endoscopia orofaríngea documentando massa ao nível da
orofaringe com empurramento do palato (2009)
FIGURA 3
Ressonância pré-operatória mostrando volumosa massa
cervical hiperintensa em ponderação T2
Por condicionar disfagia alta e apresentar dimensões
significativas no exame de imagem, foi realizada exerese
cirúrgica da massa por abordagem transcervical (fig.4).
A doente foi submetida a exerese completa da lesão
e o resultado anatomopatológico da peça cirúrgica foi
compatível com schwannoma.
A doente encontra-se clinicamente bem, acompanhada
em consulta ORL, sem défices neurológicos evidentes.
O outro caso, por nós estudado em 2009, foi o de uma
doente do sexo feminino, 30 anos de idade, com um
nódulo cervical direito (interessando a área II), com

FIGURA 4
Cervicotomia lateral direita com visualização e ressecção da
massa parafaríngea.
cerca de 1 cm de maior diâmetro à palpação, móvel e
indolor. A RMN documentou lesão ocupando espaço,
bem delimitada e de contornos regulares, fusiforme
(24x16,3x38mm), ao nível da região suprahioideia,
centrada ao espaço carotídeo, entre a artéria carótida
interna e a veia jugular, condicionando deformação e
desvio de ambas, que se mantinham permeáveis. A
doente foi submetida a cervicotomia lateral direita,
com identificação e remoção de nódulo castanho claro,
de consistência elástica, encapsulado, cujo exame
anátomo-patológico foi compatível com schwannoma.
No pós-operatório imediato, observou-se miose, ptose
palpebral e enolftalmia direitas, sem anidrose ou
vasodilatação ipsilateral (síndrome de Horner parcial). A
avaliação ao 4º mês de pós operatório, revelou melhoria
significativa da miose e ptose palpebral.
DISCUSSÃO
Os schwannomas, dado o seu comportamento
indolente, fazem diagnóstico diferencial com outras
neoplasias benignas parafaríngeas. As suas características
imagiológicas, mais específicas na RMN, orientam a
marcha diagnóstica, mas o diagnóstico definitivo é
histológico. Assim, o tratamento padrão dos schwannomas
é cirúrgico, preferencialmente por enucleação ou
resseção tumoral com preservação do nervo envolvido,
o que muitas vezes não é possível em tumores de
grandes dimensões. A biópsia ou excisão por via
transoral está contra-indicada. Geralmente, não há
complicações pós-operatórias graves. O síndrome
de Horner, raramente observado antes da cirurgia, é
muito prevalente no pós-operatório, devido a secção
de nervos da cadeia simpática cervical, mas tende a
regredir progressivamente. 7,8,9
Referências bibliográficas:
1.Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.;
Benign Neoplasms of the Neck
2.Higo R, Yamasoba T, Kikuchi S: Nasal neurinoma: case report and
review of the literature. Auris Nasus Larynx 1993; 20:297-301.
3.Abeloff: Abeloff’s Clinical Oncology, 4th ed.;
4.Cakmak O, Yavuz H, Yucel T: Nasal and paranasal sinus schwannomas.
Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 260:195-197.
5.Quesada JL, Enrique A, Lorente J, et al: Sinonasal schwannoma
treated with endonasal microsurgery. Otolaryngol Head Neck Surg
2003; 129:300-302.
6.Dashe J , Gilchrist JM, Overview of schwannomatosis, UpToDate
18.3, 2010
7.Wax MK, Shiley SG, Robinson JL, Weissman JL. Cervical sympathetic
chain schwannoma. Laryngoscope 2004; 114; 2210-2213
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report and review of the English literature. Otolaryngol Head Neck
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VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 79
CASO CLÍNICO CASE REPORT

80
REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Epistaxis maciça pós-traumática tardia em
doente com displasia fibromuscular - Caso clínico
Late post-traumatic epistaxis in patient with
fibromuscular dysplasia - A case report
Ana Rita Nobre Sofia Pinto Vítor Sousa Carlos Ribeiro
RESUMO
A epistaxis é um problema comum e, na maioria das situações,
de fácil controlo. Quando ocorre após traumatismos crânioencefálicos
decorre geralmente de lacerações da mucosa
nasal ou lesão de ramos das artérias etmoidal anterior ou
esfenopalatina. Excepcionalmente, a hemorragia pode ser de
extrema abundância e de tão difícil controlo que coloca em
risco a vida do paciente.
Nestas situações é mandatório despistar e corrigir anomalias
vasculares, nomeadamente aneurismas, pseudo-aneurismas
ou fístulas arterio-venosas, apesar de serem causa rara de
epistaxis.
Os autores apresentam um caso de displasia fibromuscular
com múltiplos pseudo-aneurismas, diagnosticada no contexto
de epistaxis maciça pós-traumática tardia, em doente de
27 anos, vítima de traumatismo crânio-encefálico, cujo
controle do sangramento foi difícil e conseguido apenas após
embolização por arteriografia.
Palavras-chave: Epistaxis; Displasia fibromuscular; Traumatismo.
Ana Rita Nobre
Interna do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE
Sofia Pinto
Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de Otorrinolaringologia do CHC, EPE
Vítor Sousa
Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar Lisboa
Central, EPE – Hospital de São José
Carlos Ribeiro
Director do Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE
Correspondência:
Ana Rita Raposeiro Tomé Nobre Monteiro
Rua Natália Correia Lote 3 2D
3030-196 Coimbra
Tel: 962946921
E-mail: ritinhanm@gmail.com
Apresentado como comunicação livre no 57ª Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de
Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.
ABSTRACT
Epistaxis is a very common problem that, in most cases, is
of easy control. When it occurs after head trauma, usually
happens due to nasal mucosa lacerations or lesion of anterior
ethmoidal or sphenopalatine artery branches.
Very excepcionally, the bleeding can be so serious and of so
difficult management and control that threatens patient´s life.
In these situations it is mandatory to investigate and
treat vascular abnormalities, specifically aneurysms,
pseudoaneurysms or arteriovenous fistulas, even being rare
causes of epistaxis.
The authors present a case of fibromuscular dysplasia with
several pseudoaneurysms diagnosed after a late posttraumatic
massive epistaxis, in a 27-year-old patient , victim
of a head trauma, which management of the bleeding was
extremely difficult and just achieved with arteriography and
embolization.
Keywords: Epistaxis; Fibromuscular dysplasia; Trauma
INTRODUÇÃO
A epistaxis é um problema comum e, na maioria
das situações, de fácil controlo. Excepcionalmente,
a hemorragia pode ser de tal forma abundante que
constitui uma ameaça à vida do paciente. Nestes casos,
o despiste de anomalias da morfologia vascular, de
que são exemplo lesões de natureza aneurismática, é
fundamental, ainda que representem uma causa rara de
epistaxis.
A displasia fibromuscular é uma doença congénita
rara cuja incidência é inferior a 1% 1 . É mais prevalente
no sexo feminino e o seu diagnóstico é geralmente
efectuado entre os 40 e 50 anos de idade 1,2 .
Trata-se de uma doença da musculatura da parede
arterial, mais frequentemente da camada medial 2 . É
idiopática e caracteristicamente não ateromatosa, não
inflamatória e segmentar 2 .
Afecta geralmente vasos de pequeno e médio calibre.
As artérias renais são as envolvidas de forma mais
comum (60-75%). No entanto, qualquer território
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 81
CASO CLÍNICO CASE REPORT

pode ser afectado e, em cerca de 25 a 30 % 2 dos casos
existe envolvimento da região crânio-cervical, mais
concretamente do sistema vertebral e carotídeo.
Esta entidade pode cursar com estenose ou dilatação
aneurismática, dissecção da parede arterial e
hipertensão arterial. 1
O diagnóstico é acidental ou decorre das investigações
impostas pelas situações de isquémia ou hemorragia
que a doença origina. 2
Apresenta-se um caso de uma doente de 27 anos com
fibrodisplasia muscular, diagnosticada no contexto de
epistaxis maciça pós-traumática tardia.
Caso Clínico:
Doente do sexo feminino, de 27 anos de idade, admitida
no Serviço de Urgência do Centro Hospitalar de
Coimbra após acidente de viação, do qual resultaram
politraumatismos dos membros e traumatismo
crâneano com fractura de ambas as mastóides e da
parede lateral do seio esfenoidal direito (fig 1).
FIGURA 1
Tomografia computorizada cranio-encefálica realizada na data
de admissão no Serviço de Urgência - Solução de continuidade
da parede lateral do seio esfenoidal direito com hemossinus;
fractura longitudinal da mastóide direita com preenchimento
possivelmente hemático da cavidade antrotimpânica e de
algumas células mastoideias.
Dada a estabilidade clínica e o não aparecimento de
intercorrências nas primeiras 48 horas, período em
que se manteve em vigilância na Unidade de Cuidados
Intensivos, foi transferida para o internamento de
ortotraumatologia. Aí, 8 dias depois, iniciou subitamente
epistaxis massiça, de difícil controlo, tendo condicionado
choque hipovolémico e paragem cardiorespiratória.
82 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
A doente foi submetida a entubação orotraqueal e
as manobras de reanimação cardiopulmonar foram
bem sucedidas. A hemorragia nasal, complicada por
coagulação intravascular disseminada, foi estabilizada
através de tamponamento nasal anterior e posterior,
ainda que com extrema dificuldade.
Manteve-se assim a doente sob entubação orotraqueal
e ventilação mecânica, período durante o qual se
investiu na estabilização hemodinâmica através de
terapêutica transfusional.
Cinco dias depois, foi tentado o destamponamento nasal,
mas tal revelou-se impossível, com o reaparecimento
de hemorragia em pulso, imediata após pequeno alívio
do tamponamento anterior.
Assim, a doente foi transferida para o Hospital de São
José (Lisboa) com vista à realização de arteriografia do
sistema carotídeo. Esta revelou dissecção da artéria
carótida interna direita, com oclusão completa, e blush
vascular dos cornetos médios, inferiores e das artérias
septais. Assim, foi realizada embolização dos ramos
septal posterior e nasal lateral posterior da artéria
esfenopalatina. O uso de duas espiras Vortx® (à direita)
e de microesferas à esquerda revelou-se eficaz no
controlo da hemorragia.
Após esta intervenção, o destamponamento nasal
(efectuado 48 horas depois) decorreu sem incidentes,
bem como a extubação traqueal.
Readmitida no hospital de origem, foi submetida a
estudo vascular crânio-cervical detalhado, através de
angio-tomografia computorizada.
A imagiologia evidenciou irregularidade do lúmen
arterial, com pequenos pseudo-aneurismas, sugestivos
de displasia fibromuscular 1 , possivelmente com
dissecção secundária, da carótida interna direita (fig 2).
A inexistência de lesões traumáticas significativas do
segmento cervical da coluna vertebral pôs de parte a
natureza traumática das lesões vasculares cervicais
referidas. 4
A fibroscopia nasal excluiu qualquer anomalia
anatómica e a normalidade do estudo da autoimunidade
(anticoagulante lúpico, factor reumatóide,
anticorpos anti-nucleares, anticorpos anticardiolipina,
complemento e imunoglobulinas) e das serologias
virais (vírus da imunodeficiência humana, sífilis, vírus
da hepatite B, vírus da hepatite C e Herpes Zoster)
permitiu excluir o diagnóstico de vasculite infecciosa e
não infecciosa 2 , confirmando-se assim o diagnóstico de
fibrodisplasia muscular e assumindo-se este diagnóstico
como o factor predisponente para a hemorragia
descrita.
Actualmente a doente encontra-se clinicamente bem
e sem qualquer intercorrência hemorrágica, tendo

FIGURA 1
Angio-TC crânio-cervical (corte coronal e respectiva reformatação 3D, corte sagital) - Dissecção da carótida interna direita, após o
bulbo carotídeo, com redução significativa do lúmen permeável.Irregularidade do lúmen do segmento cervical da artéria carótida
interna esquerda, mais marcada na sua porção distal com evidência de pseudo-aneurisma. Irregularidade marcada do lúmen das
artérias vertebrais, com sugestão de pequenos pseudo-aneurismas bilateralmente. Dilatações saculares das veias extracranianas
basi-occipitais, bilateralmente.
sido orientada para consulta de Cirurgia Vascular, onde
mantém seguimento.
DISCUSSÃO
As lesões de fibrodisplasia muscular enfraquecem as
paredes arteriais e predispõem os vasos envolvidos,
neste caso os crânio-cervicais, à dissecção e ocorrência
de aneurismas 1 que, pela fragilidade da sua parede, têm
tendência para a rotura, sendo a hemorragia maciça
uma das consequências possíveis 3,5 .
Não existe tratamento específico para esta entidade
nosológica, sendo este ditado pela forma de
apresentação da doença ou suas complicações 1 .
Todas as epistaxis, incluindo as aparentemente
banais e isoladas, devem requerer um estudo clínico
completo (laboratorial, endoscópico e eventualmente
imagiológico), realizado de forma diferida ao episódio
hemorrágico, procurando uma etiologia, sinal de alarme
ou patologias associadas. Só assim se poderá actuar,
procurando evitar uma complicação potencialmente
fatal 3 .
Referências bibliográficas:
1.Furie D, Tien R. Fibromuscular Dysplasia of Arteries of Head and
Neck: Imaging Findings. American Journal of Radiology 1994;
162:1205-1209
2.Olin, J. Recognizing and Management Fibromuscular Dysplasia,
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007; Abril: 74 (4): 273-282
3.Argo A, Bono G, Zerbo S, Triolo V, Liotta R, Procaccianti P. Post-
Traumatic Letal Carotid-Cavernous Fistula. Journal of Forensic and
Legal Medicine 2008; Maio: 15(4): 266-8
4.Chen D, Concus AP, Halbach VV, Cheung SW. Epistaxis Originating
From Traumatic Pseudoaneurysm of the Internal Carotid Artery:
Diagnosis and Endovascular Therapy. Laryngoscope. 1998; Março:
108(3):326-31
5.Wakabayashi T, Yasuoka Y, Kamei T., A Case of Bilateral Nontraumatic
Internal Carotid Aneurysms Presenting With Recurrent Massive
Epistaxis, Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1991 Sep; 94(9):1257-64.
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 83
CASO CLÍNICO CASE REPORT

84
REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Plasmocitoma extramedular das fossas nasais
Nasal extramedullary plasmacytoma
Hugo Rodrigues Inês Pinto da Silva Sara Tavares Carla André Mário Santos Brito Mendes Luís Antunes
RESUMO
As neoplasias plasmocitárias caracterizam-se por proliferação
monoclonal tipicamente produtoras de imunoglobulina.
Podem apresentar-se como lesão única (plasmocitoma
solitário) ou por lesões múltiplas (mieloma múltiplo). As
lesões únicas geralmente ocorrem nos ossos (plasmocitoma
ósseo) mas também podem ocorrer na generalidade dos
tecidos moles (plasmocitoma extramedular). A sua localização
mais frequente é na região da cabeça e pescoço, O pico de
incidência situa-se nos 50-60 anos de idade, sendo duas vezes
mais frequente no sexo masculino. Descrevemos o caso clínico
de uma mulher, 56 anos de idade, com queixas nasais e massa
da fossa nasal esquerda, inicialmente interpretada como
pólipo nasal. A doente foi submetida a cirurgia endoscópica
nasossinusal com ressecção da massa e o resultado anatomopatológico
revelou plasmocitoma. A investigação subsequente
não mostrou evidência de doença sistémica. Adicionalmente,
foi revista a casuística do nosso serviço e identificados mais 2
casos aos quais também fazemos referência.
Hugo Rodrigues
Interno do Internato Complementar de ORL do Hospital Garcia de Orta
Inês Pinto da Silva
Interna do Internato Complementar de ORL do Hospital Garcia de Orta
Sara Tavares
Interna do Internato Complementar de ORL do Hospital Garcia de Orta
Carla André
Assistente Hospitalar de ORL do Hospital Garcia de Orta
Mário Santos
Assistente Graduado de ORL do Hospital Garcia de Orta
Brito Mendes
Chefe de Serviço de ORL do Hospital Garcia de Orta
Luís Antunes
Diretor do Serviço de ORL do Hospital Garcia de Orta
Correspondência:
Hugo Rodrigues
Rua Conselheiro Lopo Vaz, lote AB, 2ºC 1800-142 Lisboa
Tel:969007614
Endereço eletrónico: hugoluiz@netcabo.pt
ABSTRACT
The myeloma tumors characterized by monoclonal proliferation
typically producing immunoglobulin. They may present as
a single lesion (solitary plasmacytoma) or multiple lesions
(multiple myeloma). The lesions usually occur only in the bones
(bone plasmacytoma) but may also occur in most soft tissue
(extramedullary plasmacytoma). Their most frequent location
is in the head and neck, the peak incidence is in 50-60 years of
age, being twice as common in males. We describe the case of
a woman, 56 years of age, with nasal complaints and mass of
the left nasal cavity, initially interpreted as a nasal polyp. The
patient underwent endoscopic sinus surgery with resection of
the mass and the pathologic result revealed plasmacytoma.
The subsequent investigation showed no evidence of systemic
disease. Additionally, we reviewed the caseload for our service
and identified two more cases to which we also refer.
INTRODUÇÃO
As neoplasias plasmocitárias caracterizam-se por
proliferação monoclonal tipicamente produtoras de
imunoglobulina. Podem apresentar-se como lesão
única (plasmocitoma solitário) ou por lesões múltiplas
(mieloma múltiplo). As lesões únicas geralmente
ocorrem nos ossos (plasmocitoma ósseo) mas também
podem ocorrer na generalidade dos tecidos moles
(plasmocitoma extramedular) 1,2 . Os plasmocitomas
extramedulares correspondem a cerca de 3% das
neoplasias plasmocitárias 3,4 . O pico de incidência
situa-se nos 50-60 anos de idade, sendo duas vezes
mais frequente no sexo masculino 5 . A localização
extramedular mais frequente é na região da cabeça e
pescoço, principalmente nas vias aéreas superiores
(orofaringe e seios perinasais), manifestando-se por
epistáxis, rinorreia e obstrução nasal. 6
Na avaliação do doente com suspeita de plasmocitoma
extramedular, é aconselhada a realização de biópsia
da lesão suspeita, hemograma com esfregaço de
sangue periférico, doseamento sérico de cálcio,
creatinina, albumina, lactato desidrogenase, beta-2microglobulina,
PCR, electroforese das proteínas e
doseamento de cadeias leves livres. A avaliação das
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 85
CASO CLÍNICO CASE REPORT

cadeias leves presentes na urina de 24h e a biopsia da
medula óssea também estão indicadas. Geralmente,
os doentes com plasmocitomas extramedulares não
têm anemia, hipercalcémia ou insuficiência renal,
atribuíveis ao distúrbio dos plasmócitos. O estudo deve
ser orientado para excluir lesão óssea metastática ou
doença plasmocitária multifocal, realizando-se exames
de imagem (tomografia por emissão de positrões,
tomografia computorizada ou ressonância magnética). O
tratamento dos plasmocitomas extramedulares isolados
contempla ressecção cirúrgica e/ou radioterapia. 7,8
Descrição de caso
Doente do sexo feminino, 56 anos de idade, previamente
saudável, sem medicação habitual, com queixas de
sensação de corpo estranho, obstrução nasal progressiva
à esquerda e episódios ocasionais, auto-limitados, de
epistáxis. Com base no exame objectivo e na imagiologia
dos seios perinasais, em que se documentava massa
da fossa nasal esquerda, implantada ao nível do terço
anterior do corneto inferior interpretada como pólipo
nasal, instituiu-se corticoterapia.
FIGURA 1
Tomografia computorizada evidenciando massa na fossa nasal esquerda.
Assistiu-se a uma melhoria parcial dos sintomas com a
terapêutica instituída, seguida de novo agravamento.
Devido às suas características morfológicas
macroscópicas atípicas e à sua localização pouco
comum, numa fossa nasal sem patologia inflamatória
significativa, optou-se por exerese por via endoscópica.
O exame anatomopatológico da peça operatória foi
compatível com plasmocitoma extramedular nasal,
com expressão de cadeias leves K. A avaliação clínica
subsequente, imagiológica e laboratorial, não mostrou
evidência de outros focos neoplásicos ou doença
sistémica (mieloma múltiplo), com níveis séricos de
cadeias leves normais e tomografia computorizada
(TC) toracoabdominopelvica sem evidência de outras
lesões. No acompanhamento pós-operatório, houve
recorrência de queixas de obstrução nasal ao fim de
86 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
3 meses, com achados imagiológicos compatíveis com
recidiva/lesão residual na fossa nasal esquerda. Foi
submetida a nova cirurgia endoscópica nasossinusal,
com exerese da mucosa residual circundante, cujo
resultado anatomopatológico foi negativo para
neoplasia. A doente encontra-se em acompanhamento
em consulta de ORL e de Hematologia, sem evidência
de recorrência da doença.
Foi revista a casuística do nosso serviço e identificados
mais 2 casos, tratados no nosso serviço há cerca de uma
década.
O primeiro caso é o de uma mulher de 75 anos,
internada por epistaxis recorrentes, com história de
obstrução nasal à esquerda com 10 anos de evolução. A
observação e a TC dos seios perinasais (SPN), revelaram
massa de limites mal definidos ocupando a fossa nasal
esquerda (FNE) com preenchimento do seio maxilar e
células etmoidais esquerdas (figuras 2 e 3).
Procedeu-se a biopsia da massa, cujo resultado
histológico foi plasmocitoma pouco diferenciado. As
análises laboratoriais de sangue, a biopsia da medula
óssea e os exames de imagem não mostraram evidência
de distúrbio dos plasmócitos em outra localização. A
doente foi operada por via Caldwell-Luc com ressecção
da massa. Aos 2 meses de pós-operatório, houve
recidiva das queixas e objectivou-se massa na fossa nasal
esquerda, correspondendo a recidiva de plasmocitoma.
Foi instituída radioterapia, com remissão completa da
lesão.
O segundo caso é o de um homem de 50 anos de idade,
com roncopatia e massa ao nível da choana direita/
rinofaringe que se estendia até ao palato mole. O
doente foi operado e lesão foi totalmente ressecada e
o diagnóstico histológico foi plasmocitoma. Os estudos
de analíticos e de imagem não evidenciaram doença
sistémica ou localizada em outro território. Até à data
não há evidência de recidiva da doença.

REPORT
CASE CLÍNICO CASO
FIGURA 2
Rinoscopia anterior FNE
Nunca é demais ter presente, na altura do diagnóstico,
a necessidade de estadiamento e despiste de doença
sistémica, em articulação com a Hematologia Clínica.
A radioterapia é o tratamento de escolha para o
plasmocitoma extramedular, com intuito curativo,
numa dose de 40 a 50 Gy durante 4 semanas
FIGURA 3
TC SPN 10 . Se for
realizada resseção cirúrgica completa da lesão, o papel
da radioterapia adjuvante está menos definido. Lesões
pequenas podem ser tratadas apenas com a cirurgia,
sem necessidade de associar radioterapia, a não ser que
haja suspeita de lesão residual. O uso de quimioterapia
não parece diminuir o risco de recidiva ou aumentar a
sobrevida livre de doença4 .
Menos de 7 % dos doentes com plasmocitomas
extramedulares têm recidiva local5 e 10 a 15%
desenvolvem mieloma múltiplo5,10 .
A sobrevida global aos 5 anos dos doentes com
plasmocitoma extramedular situa-se entre os 40 e
os 85% 11,12 . Numa série de 18 doentes, tratados a
plasmocitomas de cabeça e pescoço, sobrevida global
média foi de 12,5 anos com sobrevidas aos 5 e 10
anos de 88 e 55%, respectivamente10 . Seis doentes
desenvolveram mieloma múltiplo ou plasmocitoma
numa localização distante do tumor prévio. O
acompanhamento pós-tratamento deve ser periódico
(3/3 meses nos primeiros 2 anos, 6/6 meses nos 3
anos seguintes e depois anual), com realização de
fibroscopia. Todos os doentes devem realizar TC, PET
ou RMN pelo menos anualmente durante os primeiros
5 anos pós-tratamento.
Assim, é mandatório o acompanhamento do doente
pela ORL e Hematologia, pelo risco quer de recidiva
local quer de desenvolvimento de mieloma múltiplo.
CONCLUSõES
Os plasmocitomas extramedulares surgem, como o
nome indica, fora da medula óssea, e os sintomas
variam de acordo com a localização da massa, sendo,
no entanto, mais frequentes em topografia de cabeça
e pescoço. Podem mimetizar outras patologias do foro
ORL, algumas delas benignas ou podem corresponder a
uma manifestação ORL de doença multifocal/sistémica.
A razão pela qual alguns doentes desenvolvem mieloma
múltiplo ou plasmocitomas isolados ainda não está bem
definida, mas poderá estar relacionada com a expressão
de adesinas e de receptores de quimocinas nas células
malignas 9 .
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 87

Referências bibliográficas:
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12.Dimopoulos, MA, Goldstein, J, Fuller, L, et al. Curability of solitary
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88 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Hemorragia crítica de suelo de boca tras colocación
de implante dental: Estudio de un caso
Critical haemorrhage in the floor of the mouth
after dental implant placement: A case report
Inmaculada Anguita-Sánchez Carolina Sepúlveda-Rojas Ramón Terré-Falcón Francisco J. Sánchez-González
Alicia González Palomino Vicente Guillén Guerrero.
RESUMEN
Los implantes dentales son una de las primeras medidas de
reemplazo artificial de la raíz natural de los dientes. A pesar de
ser considerada una intervención de rutina, al igual que otros
procedimientos quirúrgicos, puede presentar importantes
riesgos y complicaciones. Presentamos un caso de cirugía de
implante dental (primer tiempo quirúrgico) que cursó con un
episodio de hematoma masivo lingual y del suelo de la boca
que precisó reintervención de urgencia para traqueotomía
y control de la hemostasia. En este artículo, realizamos una
revisión bibliográfica del tema y discutimos la anatomía de la
zona, la posible etiología y el manejo terapéutico de este tipo
de complicaciones.
Inmaculada Anguita Sánchez
Médico Residente del Servicio ORL del Hospital de Mérida.
Servicio de Otorrinolaringología Hospital de Mérida, Badajoz.
Carolina Sepúlveda-Rojas
Médico Residente del Servicio ORL del Hospital de Mérida.
Servicio de Otorrinolaringología Hospital de Mérida, Badajoz.
Ramón Terré-Falcón
Médico Residente del Servicio ORL del Hospital de Mérida.
Servicio de Otorrinolaringología Hospital de Mérida, Badajoz.
Francisco J. Sánchez-González
FEA del servicio ORL del Hospital de Mérida
Servicio de Otorrinolaringología Hospital de Mérida, Badajoz.
Alicia González Palomino
FEA del servicio ORL del Hospital de Mérida
Servicio de Otorrinolaringología Hospital de Mérida, Badajoz.
Vicente Guillén Guerrero
FEA del servicio ORL del Hospital de Mérida
Servicio de Otorrinolaringología Hospital de Mérida, Badajoz.
Correspondencia:
Inmaculada Anguita Sánchez.
Avd. Las Américas, nº9A Bloque 1, 4ºD, 06800 Mérida. Badajoz.
TEL: (0034)699479472
Correo electrónico: inmanguita@hotmail.com
Reuniones Científicas donde se ha presentado el Caso: “Hematoma lingual sofocante tras
colocación de implante dental” Comunicación oral en la XXIV Reunión Extremeña ORL celebrado
en Don Benito el 4 Abril 2009.
ABSTRACT
Nowadays, dental implants are often used for artificial
replacement of the natural teeth. Implant operations have
been considered safe and as a result are being performed
more frequently. Like other operations it is not risk free and
complications have been known.
In this paper an implant case report is shown (first surgical
procedure) in which the patient suffered life threatening
airway because of a massive haematoma of the tongue and
the floor of the mouth. It was imperative to carry out an urgent
operation for tracheotomy and bleeding control. In this work
we performed a bibliographical research and a discussion
about the anatomy, the probable cause and the therapeutic
management of this complication.
CASO CLINICO
Paciente varón, 52 años, con antecedentes personales
de HTA, Cardiopatía isquémica con stent coronario y en
tratamiento con Ácido Acetil Salicílico (suspendido por el
momento) que es sometido a la colocación de implantes
dentales (primer tiempo quirúrgico) en las posiciones
33 y 43. Pocas horas despúes de la intervención, el
paciente acude al servicio de urgencias por presentar
disfagia y disnea incipiente por gran inflamación lingual
y de suelo de boca.
A la exploración se observa gran hematoma lingual y
del suelo de la boca con extensión a la región cervical
anterior (fig.1A). En la fibroscopia se observó afectación
de la base lingual y permeabilidad de hipofaringe y
laringe. El Hemograma y la Coagulación a su llegada se
encontraban en los límites de la normalidad.
El cuadro evoluciona progresivamente con aumento
de la disnea por lo que se realiza traqueotomía de
urgencia para garantizar vía aérea y cervicotomía
media submentoniana exploradora para drenaje
del hematoma, no observándose punto evidente de
sangrado (fig.1B). Tomando como referencia al hiodes
y al digástrico se identificó la arteria lingual derecha
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 89
CASO CLÍNICO CASE REPORT

FIGURA 1
A. Hematoma lingual y de suelo de boca que presentaba el paciente poco tiempo después de su llegada a URG.
B. Drenaje de hematoma vía endobucal sin encontrar punto de sangrado activo, gran hematoma disecante de todos los tejidos.
FIGURA 2
Radiografia lateral de cráneo en donde se visualiza la
colocación de ambos implantes dentales, obsérvese cómo uno
de ellos sobrepasa el grosor del maxilar inferior.
90 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
realizándose ligadura de la misma. Durante el acto
quirúrgico se exploró el lecho quirúrgico primitivo
evidenciándose mediante palpación cómo uno de los
implantes atravesaba la mandíbula. En la figura 2 se
muestra una radiografía simple del paciente tras el
episodio en donde se aprecia este hecho.
En el postoperatorio inmediato el paciente presenta un
cuadro de insuficiencia respiratoria grave secundaria
a neumonitis por aspiración que requiere ventilación
mecánica e ingreso en UCI. Tras 27 días de ingreso en
UCI, se decanula, evoluciona favorablemente, y es dado
de alta seis días mas tarde.
DISCUSIÓN
En las últimas décadas la implantología dental ha
adquirido gran popularidad convirtiéndose en la
técnica principal de reemplazo dental definitivo ya que
el implante ofrece un confort y estabilidad que puede
equipararse a la dentición natural 1 . Se realizan al año
miles de implantes de forma segura y eficaz y, pese a
ser considerada una intervención de bajo riesgo, se
han descrito casos de complicaciones fatales 2 , casi
todas secundarias a hemorragias o hematomas que
comprometen la vía aérea.
La vascularización del suelo de la boca depende
principalmente de la arteria sublingual, y de la
arteria submental 3 . La arteria sublingual, rama de la

lingual, constituye la rama principal del cuerpo de la
lengua 4 . La arteria Facial cuando abandona la glándula
submandibular da la arteria submental 5 . Las Arterias
sublingual y submental se acaban anastomosando y
así ambas forman el entramado vascular que nutre las
estructuras del suelo de la boca. 3
El sangrado puede producirse de forma inmediata y/o
hasta horas después del daño vascular. Estas formas
diferidas suelen deberse a una vasodilatación por efecto
rebote 3 y generan extensos hematomas con mayores
consecuencias. El control inicial de la hemorragia debe
ser por presión bimanual en la zona del suelo de la boca
y cara lingual de la mandíbula 5 , y aunque podemos
utilizar agentes hemostáticos, en muchas ocasiones
un taponamiento simple suele ser eficaz. En raras
ocasiones la hemorragia puede generar un hematoma
disecante, que junto al proceso edematoso y la
retracción de los tejidos secundarios a la manipulación
quirúrgica, aumentara el volumen de los tejidos laxos
circundantes (lengua y suelo de boca) comprometiendo
consecuentemente la vía aérea. 6
Una vez garantizada vía aérea hay que realizar de
forma inmediata una revisión exhaustiva de la zona
para localizar el origen del sangrado. La exploración
de un hematoma o un sangrado en el suelo de la boca
es técnicamente difícil debido a la localización y al
estado de los tejidos por lo que debe realizarse con el
paciente sedado y la vía aérea asegurada para evitar
aspiraciones. 2 Si el sangrado no se identifica con un
abordaje intraoral, es necesario practicar un abordaje
externo con la finalidad de localizar y ligar los vasos
que irrigan la zona. En nuestro caso se practicó una
cervicotomía media submentoniana exploradora para
obtener el control hemostático mediante la ligadura de
la arteria lingual derecha.
A pesar de que la ligadura de la arteria lingual está
considerada como la primera opción, hay evidencias
clínicas y anatómicas de que ligar la arteria facial de
forma inicial puede generar mejores resultados. 2,3,4,5
Bavitz et al 4 expone que ligar la arteria lingual para
resolver el sangrado del suelo de la boca puede ser
ineficaz y postula que la facial debe ser ligada en
primera instancia, y que sólo en el caso que la primera
opción fracase, estaría indicado ligar la arteria lingual 3 .
Finalmente si el sangrado no cesa tras la ligadura de las
arterias facial ni lingual se deberá proceder a la ligadura
de la carótida externa 7 .
Para prevenir este tipo de complicaciones tienen que
ser aplicadas medidas preventivas básicas tales como
una detallada anamnesis que refleje todos los factores
de riesgo que faciliten el sangrado; una exploración
cuidadosa de la zona, prestando especial atención a
la superficie lingual de la mandíbula; un conocimiento
anatómico y entrenamiento quirúrgico adecuados,
un exquisito manejo del colgajo mucoperióstico y
una exhaustiva evaluación del lugar de inserción del
implante 7 . Pese a que en los estudios preoperatorios
estándar de rutina no se considera necesaria la
realización de una TAC 3 , ésta puede ser de gran ayuda
por aportar información mas precisa de la morfología
ósea, y es por ello por lo que muchos cirujanos
complementan el estudio por imagen con esta prueba.
Referências bibliográficas:
1.ADA.org: Oral Health Topics: Dental Implants, JADA, Vol 131, Nov
2000, http://www.ada.org/public/topics/implants.asp Acedido em
Nov 2000.
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placement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;
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the Mouth During Implant Placement in the First Mandibular Premolar
Position: A Case Report. Implant Dentistry 2005; 14: 117-122.
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and lingual gingival. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994: 77: 232-235.
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6.Darriba MA, Mendonca-Caridad J. Profuse Bleeding and Life-
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Floor of the Mouth After Second-Stage Surgery: case Report. Implant
Dentistry, 2006; 15: 148-152
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 91
CASO CLÍNICO CASE REPORT

92
REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Enfisema cervical postamigdalectomía
Cervical emphysema after tonsillectomy
Antonio Gómez-Torres Francisco Pérez Fernández Antonio Abrante Jiménez Antonio Medinilla Vallejo Francisco Esteban Ortega
RESUMEN
La amigdalectomía, una de las cirugías más frecuentemente
realizadas en otorrinolaringología, es un procedimiento
quirúrgico relativamente seguro. Sin embargo, numerosas
complicaciones han sido descritas. Presentamos el caso de
una paciente adulta con enfisema cervical tras ser sometida
a amigdalectomía, una complicación poco frecuente.. Una
disección más profunda crea una solución de continuidad que
diseca los planos cervicales, pudiendo alcanzar el mediastino
y producir un neumotórax. Las maniobras que aumentan la
presión en la vía aérea superior favorecen el paso de aire y el
aumento del enfisema.
Palabras clave: complicaciones cervicales, enfisema,
amigdalectomía.
Antonio Gómez-Torres
Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Virgen del Rocío,
Sevilla, España
Francisco Pérez Fernández
Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Virgen del Rocío,
Sevilla, España
Antonio Abrante Jiménez
Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Virgen del Rocío,
Sevilla, España
Antonio Medinilla Vallejo
Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Virgen del Rocío,
Sevilla, España
Francisco Esteban Ortega
Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Virgen del Rocío,
Sevilla, España
Correspondencia:
Dr. Antonio Gómez Torres.
Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Virgen Del Rocío.
Avda. Manuel Siurot, s/n 41013 – Sevilla
Teléfono: 680492165
gotoa83@hotmail.com
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
ABSTRACT
Tonsillectomy, one of the most frequently surgery performed
in otolaryngology, is a relatively safe surgical procedure.
However, several complications have been described. We
report a case of an adult patient with cervical emphysema
after undergoing tonsillectomy, a rare complication. A deeper
dissection creates a discontinuity that dissects the cervical
planes and allows the air to reach the mediastinum and
may cause a pneumothorax. Manoeuvres that increase the
air pressure on the upper airway favour and increase the
emphysema.
Keywords: cervical complications, emphysema, tonsillectomy.
INTRODUCTION
Several complications can be related to head and
neck surgery. Among these, there are subcutaneous
emphysema, pneumothorax and pneumomediastinum.
Subcutaneous emphysema has been described as a rare
complication following facial trauma, dental extraction,
tonsillectomy, adenoidectomy, and sinus surgery 1 . A
deeper dissection than normal creates a discontinuity
that dissects the cervical planes. Manoeuvres that
increase the upper airway pressure (manual ventilation,
vomiting, coughing, etc.) increase the emphysema.
The purpose of this study is to analyse the mechanism,
morbidity, treatment and prevention of this condition.
CLINICAL CASE
A 20-year-old woman was admitted to the
Otolaryngology Department to undergo tonsillectomy
for presenting recurrent tonsillitis. Preoperative tests
and personal history showed no relevant medical history.
Tonsillectomy was performed with electrocautery under
general anaesthesia and tracheal intubation. Without
evidence of early postoperative complications, she was
discharged eight hours later.
On the fourth postoperative day, she went to the
Emergency Service, presenting a three-day hemifacial
swelling, with laterocervical and inframandibular
crepitus. The skin showed no discoloration, there was
no clinical or analytical data of respiratory failure, and
vital sings were normal. Chest and neck radiographies
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 93
CASO CLÍNICO CASE REPORT

were performed, showing air in the left cervical
soft tissue; chest radiography showed no sing of
pneumomediatinum or pneumothorax. Finally, a CT
scan revealed postoperative sings in the bed of the
palatine tonsils, with multiples gas images dissecting
the soft tissues of the entire left side of face and neck.
FIGURA 1
CT scan image showing multiple gas images
The diagnosis was subcutaneous emphysema
secondary to tonsillectomy. She was readmitted to
hospital and observed for the newt six days, with
prophylactic antibiotics. No cardiopulmonary changes
were observed and subcutaneous emphysema was
progressively resolved. After hospital discharge, there
was a one-month ambulatory follow-up, with good
clinical evolution.
FIGURA 2
CT scan image showing gas images reaching the upper
mediastinum
94 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
DISCUSSION
Despite its frequency, tonsillectomy and adenoidectomy
are rarely accompanied by perioperative complications.
Postoperative bleeding, dehydration and anaesthetic
risks include the most common sources of morbidity.
These surgeries are relatively safe 2 . Life threating
situation are, however, extremely rare and, when they
occur, are often associated with comorbidities.
Tonsillectomy and adenoidectomy complications often
resolve without needing a second surgery, they are
easy to treat and it is very difficult to result in long-term
sequelae 3 .
The presence of free air in the soft tissues of the body
is called emphysema. Cervical, facial or mediastinal
emphysema has been attributed to cervicofacial
traumatic injury, tooth extraction, oropharyngeal and
oesophageal lesions, and even spontaneous. The onset
is attributed to the presence of a discontinuity in the
mucosa during a moment when the pressure of the
upper airway is increased; in our case it might be due
to a deeper dissection of the plane of the superior
pharyngeal constrictor muscle. Once there is continuity,
cervicofacial air can travel freely along the fasciae
planes and reach even the mediastinum. The airflow is
favoured by manoeuvres that increase the air pressure
in the upper airway, as may occur with coughing,
vomiting or manual ventilation after extubation 4 .
Although the evolution of subcutaneous emphysema
is usually self-limited and benign, a strict observation
of cardiopulmonary function and progression of
emphysema is critical. Massive subcutaneous emphysema
may compress the trachea; a pneumothorax may impair
respiratory function; a tension pneumomediastinum
may compress the heart and decrease the cardiac
output 5 .
Neck and chest radiographs should be requested. The
performance of a CT scan is not strictly necessary,
although it is very useful to confirm the diagnosis and
to establish the extent of the tissue involvement 6 .
Broad-spectrum antibiotic is indicated to prevent the
growth of the bacterial flora of the oral cavity in the soft
tissues of the neck 5,7 . Activities increasing upper airway
pressure (vomiting, coughing, physical effort) should be
avoid.

Referências bibliográficas:
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airway pressure ventilation after tonsillectomy and adenoidectomy in
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can happen. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128:298-300.
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 95
CASO CLÍNICO CASE REPORT

MELHOR ARTIGO BEST PAPER
Prémio do melhor trabalho publicado
No vol. 49, nº 4 de Dezembro de 2011:
Para a votação do melhor artigo científico publicado na edição
nº 4, volume 49, de Dezembro de 2011 da Revista Portuguesa
de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial verificou-se um
número total de oito votos expressos dentro dos 20 membros do
Conselho Científico da Revista.
Como resultado da votação foi distinguido com o prémio para
o melhor artigo o trabalho com o título “Laringectomia parcial
supracricoideia reconstrutiva com CHEP – Experiência do Serviço
nos últimos 10 anos”, da autoria de Joana Filipe, Helena Ribeiro,
André Amaral, Rui Fino, Hugo Estibeiro, Pedro Montalvão, Miguel
Magalhães.
A entrega do prémio será efectuada durante a cerimónia de
abertura do próximo Congresso Nacional da SPORL, a realizar em
2012.
96 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

Luís Antunes
Presidente do Colégio
de Especialidade de ORL
da Ordem do Médicos
Chegado ao fim o actual mandato desta direcção dirijo-me
a todos agradecendo a colaboração e o apoio dado pelos
colegas ao longo deste triénio e que serviu como motivação
ao trabalho desenvolvido por todos os elementos que
compõem a actual direcção o que foi extremamente
gratificante como experiencia profissional e humana.
Procuramos ao longo destes três anos dar resposta de
uma forma imparcial às várias solicitações colocadas pelos
colegas e instituições, sempre com o rigor que o lugar
merece e de acordo com os regulamentos existentes, o
que fez com que apesar de algumas decisões tomadas
não tenham ido de encontro as vontades dos requerentes,
foram sempre aceites com uma atmosfera de cordialidade
e compreensão.
Durante 9 anos fui vogal de varias Direcções lideradas
pelos Dr. Manuel Rodrigues e Rodrigues e pelo Prof.
Doutor António Carlos Migueis com os quais aprendi a
importância e qual o papel do Presidente da Direcção do
Colégio de uma Especialidade o que me levou a aceitar o
desafio colocado ha três anos e que agora termina.
Sendo a formação medica e a qualidade da mesma da
responsabilidade da Ordem dos Médicos através das
Direcção dos vários colégios, foi na realidade a qualidade
formativa de internos o que mais me preocupou e deixa
preocupado no final deste mandato e que fica a dever-se
ao exagerado numero de vagas formativas abertas pela
ACSS para o internato 2012-2016.
Uma palavra também de agradecimento para as duas
Direcções da SPORL com as quais trabalhamos em parceria
e de quem tivemos sempre toda o apoio e colaboração
que solicitamos , possibilitando a esta Direcção quer
durante as Reuniões Nacionais quer criando a pagina do
colégio na revista, dar maior visibilidade a este órgão por
vezes tão esquecido e desconhecido por muitos.
Embora nos últimos anos as Assembleias Gerais do Colégio
tenham vindo a ter uma adesão crescente, vejo ainda
com alguma tristeza que não há participação maciça nas
Página do Colégio
da Especialidade de ORL
da Ordem dos Médicos
Colégio da especialidade e seu papel na dinamização do
internato
assembleias e que alguns colegas comentam muito nos
bastidores mas depois quando lhes é pedida colaboração
e empenho não se obtêm respostas, pelo que fica aqui um
apelo a uma mudança de atitude e maior participação e
colaboração com a direcção do Colégio, para beneficio da
especialidade.
Toda a equipe que comigo colaborou neste mandato
foi sem duvida um grupo de trabalho fantástico de
disponibilidade e dedicação, sem o qual seria impossível
atingir os objectivos alcançados, pelo que aqui lhes faço
um agradecimento público que é mais do que merecido.
A alternância de liderança é um factor indispensável à
melhoria de eficiência e resultados das organizações, pelo
que chegou a altura de passar o testemunho e desejar à
futura Direcção as maiores felicidades fazendo votos para
que consigam atingir os objectivos a que se propõem para
a promoção da especialidade.
A todos muito obrigado.
Luis Antunes
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 97
COLÉGIO DA ESPECIALIDADE DE ORL DA ORDEM DOS MÉDICOS

Norte
Centro
Sul
Hospitais
Centro Hospitalar do Alto Ave -
Unidade Guimarães
Capacidade e Idoneidade Formativa
Serviços de Otorrinolaringologia - 2012
Idoneidade Estágios
Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
Centro Hospitalar Douro / Vouga Sim I.P.O. Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pecoço)
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
- Hosp. de St.º António
Centro Hospitalar de Trás-os-
-Montes e Alto Douro, E.P.E.
Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia / Espinho, E.P.E.
Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
98 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
2011 2012
Cap.
Form.
Não Não
Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
Hospital de S. João Sim I.P.O.Porto 3 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
Hospital de Braga Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
Hospital Pedro Hispano Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
Centro Hospitalar Tamêga e Sousa Não
Hospital Amato Lusitano Não Não
Centro Hospitalar de Coimbra Sim I.P.O Coimbra- 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
Hospital S. Teótonio Não Para visita Não
Idoneidade Estágios
2 Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
Cap.
Form.
1 Sim 0
1 Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
2 Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
1 Sim I.P.O.Porto 3 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
1 Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
0 Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
1 Sim I.P.O.Porto 6 meses
(Oncologia - Cabeça e Pescoço)
Hosp. Universitário de Coimbra Sim 4 Sim 4
Hospital Infante D. Pedro - Aveiro Não Não
Hospital D. Estefânia Sim I.P.O. 6 meses (Oncologia -
Cabeça e Pescoço); S. José 18
meses (O.R.L. Geral)
Hospital de S. José Sim I.P.O. 6 meses (Oncologia - Cabeça
e Pescoço), Estefânia 9 meses
(Alergologia 6; O.R.L. Pediatrica 3)
1 Sim I.P.O. 6 meses (Oncologia -
Cabeça e Pescoço); S. José 18
meses (O.R.L. Geral)
2 I.P.O. 6 meses (Oncologia -
Cabeça e Pescoço), Estefânia
9 meses (Alergologia 6; O.R.L.
Pediatrica 3)
Hospital Fernando Fonseca Sim 5 Sim 5
Hospital Pulido Valente Sim I.P.O 3 meses (Oncologia -
Cabeça e Pescoço)
Hospital Santo Espírito - Angra do
Heroísmo
1 Sim I.P.O 3 meses (Oncologia -
Cabeça e Pescoço)
Para visita
Cuf - Intante Santo Sim 1
Centro Hospitalar de Torres
Vedras
Não Não
Hospital Garcia de Orta Sim 2 Sim 3
Centro Hospitalr Oeste Norte -
Caldas
Não Não
Centro Hospitalar do Funchal Sim I.P.O. Porto 6 meses (Oncologia
- Cabeça e Pescoço); Estefânia 2
meses (Alergologia)
1 Para visita
Hospital St.ª Maria Sim 4 Sim 4
Hospital Egas Moniz Sim I.P.O.- 6 meses (Oncologia -
Cabeça e Pescoço)
Centro Hospitalar Barreiro /
Montijo
Não Não
2 Sim I.P.O.- 6 meses (Oncologia -
Cabeça e Pescoço)
Hospital de Faro Não Para visita
Centro Hospitalar do Barlavento
Algarvio
Hospital Espírito Santo de Évora Não
Não
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2

AGENDA 2012
MAIO JULHO
03-05
X ENDOSCOPIC SINUS SURGERY COURSE
LOCAL: Barcelona
ORGANIZAçÃO: Clínic Barcelona - Hospital Universitario
20-23
11TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
SOCIETY OF PEDIATRIC OTORHINOLARYNGOLOGY
Amsterdam
20-23
II REUNIÃO IBÉRICA DE OTONEUROLOGIA
LOCAL: HPP – Hospital da Boavista no Porto
ORGANIZAçÃO: APO - Associação Portuguesa de Otoneurologia
TEMA: Otoneurologia
24-26
CURSO DE DISECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LOS SENOS
PARANASALES
LOCAL: Barcelona
ORGANIZAÇÃO: Instituto de Otología García-Ibáñez
JUNHO
11-15
CORSI BASICI DI RINOLOGIA “FULL IMMERSION”
LOCAL: Bologna
ORGANIZAÇÃO: l’Unità Operativa di Otorinolaringoiatria dell’
AUSL di Imola
17-21
24TH CONGRESS OF THE EUROPEAN RHINOLOGIC
SOCIETY
LOCAL: Toulouse, France
ORGANIZAçÃO: ERS - European Rhinologic Society
30
VIII REUNIÃO ANUAL INTERNOS DO INTERNATO
COMPLEMENTAR DE ORL
LOCAL: Figueira da Foz, Portugal
INSCRIÇõES ABERTAS A INTERNOS DE ESPECIALIDADE DE
OTORRINOLARINGOLOGIA
06-07
2º CURSO DE CIRURGIA DAS GLâNDULAS SALIVARES
LOCAL: Lisboa
ORGANIZAçÃO: Hospital de Egas Moniz e Faculdade de Ciências
Médicas
AGOSTO
22-24
8TH ACADEMIC CONFERENCE IN OTOLOGY RHINOLOGY
AND LARYNGOLOGY
LOCAL: Málaga, Espanha
ORGANIZAçÃO: Universidad de Málaga
OUTUBRO
06-09
63 CONGRESO NACIONAL DE LA SEORL
LOCAL: Oviedo, Asturias
ORGANIZAçÃO: Sociedad Española de Otorrinolaringología y
Patología Cervico Facial
19-20
1ºS JORNADAS DE OTORRINOLARINGOLOGIA
PEDIÁTRICA
LOCAL: Porto
ORGANIZAçÃO: Serviço ORL - CH de Gaia/Espinho
NOVEMBRO
14-17
42º CONGRESSO BRASILEIRO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
7º CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE
OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
Centro de Convenções de Pernambuco, Recife / PE / Brasil
SITE: www.aborlccf.org.br/42cbo
CONTACTO: eventos@aborlccf.org.br
VOL 50 . Nº1 . MARÇO 2012 99
REUNIÕES CIENTÍFICAS SCIENTIFIC MEETING

NORMAS DE PUBLICAçÃO INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
Normas de publicação
A Revista da Sociedade Portuguesa de
Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-
Facial, publica artigos dedicados à
Especialidade, bem como outros assuntos
científicos com interesse para os especialistas
em ORL. A língua oficial da Revista
é o Português, embora também sejam
aceites trabalhos em Inglês, Francês
e Espanhol. Para efeitos da sua inclusão
na versão on-line em Inglês no
portal da Sociedade, e uma consequente
maior divulgação internacional, os
autores são fortemente encorajados
a submeter uma versão em Inglês do
manuscrito.
As declarações e opiniões expressas
nos artigos que constam nesta publicação
são da inteira responsabilidade dos seus
autores e não correspondem necessariamente
ás do editor. Os artigos são
propriedade da Revista.
Ao submeterem um trabalho, os autores
comprometem-se que este não foi
publicado anteriormente ou que não
se encontra em fase de apreciação
para publicação noutra revista ou
livro. Igualmente, qualquer conflito de
interesse dos autores deve ser alvo de
declaração escrita.
Os artigos que incluam experimentação
em humanos devem mencionar a
autorização da Comissão de Ética
local e o respeito pela Declaração de
Helsínquia de 1975 e sua revisão de
1983. Experiências animais devem
igualmente indicar o parecer respectivo
da Comissão de Ética local.
Os autores devem classificar o seu
artigo numa das seguintes categorias:
Original; Revisão; Caso Clínico; Opinião;
História ORL.
Todo o material para publicação deve
ser enviado on-line para:
www.sporl.pt
Os artigos recebidos serão submetidos
à revisão anónima por um ou mais
Especialistas convidados pelo editor.
Após esta fase, o autor correspondente
será informado da aceitação do seu
trabalho ou das eventuais alterações a
introduzir previamente à sua publicação.
O conselho redactorial reservase
o direito de corrigir ou introduzir
pequenas alterações no texto, visando
a sua melhoria, desde que não
prejudiquem o seu sentido.
A preparação dos manuscritos deve
obedecer às regras enunciadas em
Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals, JAMA
1997; 277:927-34. Este documento está
disponível em www.icmje.org.
Os autores devem enviar os artigos em
suporte informático, com as páginas
numeradas, formatados em Microsoft
Word, a dois espaços, alinhado pela
esquerda, com margens amplas e fonte
#12.
A primeira página, não numerada,
incluirá:
• Título do trabalho (Máximo 15 palavras)
em Português, Francês ou
Espanhol e em Inglês
• Nome dos autores e graus
• Afiliações dos autores e sua indexação
numérica
• Nome, morada, telefone, fax e endereço
de e-mail do autor correspondente
• Referência a suportes financeiros ou
bolsas
• Indicação da Reunião Científica onde
o trabalho tenha sido apresentado
previamente (Se aplicável)
A segunda página, não numerada,
compreenderá:
• Título do Trabalho
• Resumo estruturado em Português,
Francês ou Espanhol e em Inglês
(máximo de 150 palavras) com a
seguinte sequência: Objectivos,
Desenho do Estudo, Material e
Métodos, Resultados e Conclusões.
• Nos casos clínicos apenas será
descrito o caso de forma abreviada
• Palavras-chave
• Título abreviado
O texto do manuscrito (máximo 12
páginas numeradas) deve também
dividir-se em: Introdução, Material
e Métodos, Resultados, Discussão,
Conclusões (um parágrafo apenas),
Agradecimentos, Referências Bibliográficas
(máximo 25 citações). Os casos
clínicos serão estruturados em: Introdução,
Descrição do(s) Caso(s), Discussão e
Referências.
As Referências devem seguir as normas
de Vancouver. Os autores devem ser
citados até 4, e se mais de 4 citamse
os primeiros 4 seguido de et al.
As referências devem ser numeradas
consecutivamente pela ordem em que são
mencionadas no texto. As referências
devem ser identificadas na lista de
Referências Bibliográficas por números
árabes, e no texto do artigo por números
em superscript sem parêntesis. Artigos
aceites mas ainda não publicados
devem ser designados (no prelo /
in press). A informação contida em
manuscritos ainda não aceites deve
ser registada com (Observações não
publicadas/unpublished observations).
100 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
As abreviações dos títulos das revistas
devem ser abreviada de acordo com o
Índex Medicus acessível em
www.nim.nih.gov.
ARTIGO DE REVISTA:
1. Eriksson PO, Li J, Ny T, Hellstrom S.
Spontaneous development of otitis
media in plasminogen-deficient
mice. Int J Med Microbiol. 2006
Nov;296(7):501-9.
CAPÍTULO DE LIVRO:
2. Manning SC. Surgical Therapy for
Sinusitis and Its Complications.
In: Cotton RT and Myer CM (Eds.)
Practical Pediatric Otolaryngology,
Philadelphia, Lippincott-Raven;
1999:pp405-25.
LIVRO COMPLETO:
3. Bluestone CD. Eustachian Tube.
Structure, Function, Role in Otitis
Media. Hamilton, BC Decker; 2005.
REVISTAS ONLINE:
4. Sousa LC, Piza MT, Coutinho-Netto
J, Ruiz DB, et al. Biomembrana
de látex: novo método para o
revestimento da cavidade aberta
nas timpanomastoidectomias. Rev
Bras Otorrinolaringol (Online Engl
Ed). 2007;73(3):331-6. www.rborl.
org.br/conteudo/acervo/acervo_
novas.asp?id=3515 Acedido em
Julho 1, 2007
As Ilustrações e as Respectivas Legendas
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