técnicas na cirurgia do estômago
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CIRURGIA DO ESTÔMAGO<br />
Carmen Hele<strong>na</strong> de Carvalho<br />
Vasconcellos
CIRURGIA DO ESTÔMAGO<br />
CUIDADOS ESPECIAIS<br />
Presença de vômito – desidratação,<br />
desequilíbrio eletrolítico e áci<strong>do</strong>-básico<br />
Hematemese – ulceração ou úlcera<br />
gástrica<br />
Pneumonia por aspiração e/ou esofagite<br />
Jejum – se possível
CIRURGIA DO ESTÔMAGO<br />
CUIDADOS ESPECIAIS<br />
Antibioticoterapia – controversa<br />
(cefalospori<strong>na</strong>s, 20 mg/kg)<br />
Controle da hemorragia – compressão<br />
Técnica atraumática<br />
Manipular o órgão com pinças especiais<br />
(Allis, Babcock) ou suturas de reparo
CIRURGIA DO ESTÔMAGO<br />
ESCOLHA DOS FIOS<br />
Absorvíveis sintéticos monofilamenta<strong>do</strong>s<br />
Polidioxano<strong>na</strong> (PDS), poligluco<strong>na</strong>to (Maxon)<br />
ou poliglecaprone (Monocryl)<br />
Fortes, lesão tecidual mínima, mantêm a<br />
força tênsil por até 45 dias<br />
Absorvíveis sintéticos multifilamenta<strong>do</strong>s<br />
Poliglacti<strong>na</strong> 910 (Vicryl), áci<strong>do</strong> poliglicólico<br />
(Dexon, Safil)
CIRURGIA DO ESTÔMAGO<br />
ESCOLHA DOS FIOS<br />
EVITAR !!<br />
Catgut - rapidamente removi<strong>do</strong> por<br />
digestão<br />
Fios i<strong>na</strong>bsorvíveis<br />
Usar sempre fios agulha<strong>do</strong>s<br />
Calibre 2-0 ou 3-0
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
GASTROTOMIA<br />
INDICAÇÕES<br />
ESTÔMAGO<br />
Corpo estranho estomacal
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
GASTROTOMIA<br />
ESTÔMAGO<br />
Laparotomia media<strong>na</strong> pré-retro-umbilical<br />
Expor o <strong>estômago</strong> e isolar a cavidade<br />
Aplicar suturas de reparo<br />
Incisão <strong>na</strong> região central, menos<br />
vascularizada, entre as curvaturas maior<br />
e menor, longe <strong>do</strong> piloro
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
GASTROTOMIA<br />
ESTÔMAGO<br />
Início com o bisturi, alongan<strong>do</strong> com a<br />
tesoura<br />
Aspirar o conteú<strong>do</strong><br />
Sutura invagi<strong>na</strong>nte em 2 camadas<br />
(Cushing ou Lembert)<br />
1 a camada – ponto contínuo, serosa + muscular<br />
+ submucosa
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
GASTROTOMIA<br />
ESTÔMAGO<br />
Sutura invagi<strong>na</strong>nte em 2 camadas (Cushing ou<br />
Lembert)<br />
1 a camada – ponto contínuo, serosa + muscular +<br />
submucosa<br />
2 a camada – contínua ou separada, seromuscular<br />
Lavar e aspirar a cavidade<br />
Trocar as luvas e o material para a laparorrafia
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
GASTROTOMIA<br />
ESTÔMAGO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
GASTROTOMIA<br />
ESTÔMAGO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
GASTROTOMIA<br />
ESTÔMAGO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTRECTOMIA PARCIAL<br />
INDICAÇÕES<br />
Neoplasia, necrose ou ulceração<br />
envolven<strong>do</strong> a curvatura maior e porção<br />
média <strong>do</strong> <strong>estômago</strong><br />
Necrose por torção gástrica
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTRECTOMIA PARCIAL<br />
Isolar o órgão e aplicar suturas de reparo<br />
Ligar os vasos ao re<strong>do</strong>r <strong>do</strong> teci<strong>do</strong> a ser excisa<strong>do</strong><br />
Excisar o teci<strong>do</strong> necrótico junto com uma<br />
margem de teci<strong>do</strong> normal<br />
Sutura<br />
1 a camada – chuleio simples (serosa +<br />
muscular + submucosa)<br />
2 a camada – Cushing ou Lembert
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTRECTOMIA PARCIAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTRECTOMIA PARCIAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTRECTOMIA PARCIAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILORECTOMIA<br />
INDICAÇÕES<br />
ESTÔMAGO<br />
Obstrução pilórica por hipertrofia muscular<br />
Neoplasia<br />
Ulceração<br />
CUIDADOS<br />
Ducto biliar comum<br />
Ductos pancreáticos – insuficiência exócri<strong>na</strong>
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILORECTOMIA<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH<br />
I)<br />
Identificar os dutos biliares e pancreáticos<br />
Aplicar suturas de reparo<br />
Ligar os vasos e seccio<strong>na</strong>r o ligamento<br />
hepatogástrico<br />
Colocar pinças atraumáticas para isolar o teci<strong>do</strong><br />
a ser excisa<strong>do</strong>
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILORECTOMIA<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH<br />
I)<br />
Ressecar o teci<strong>do</strong> com o bisturi<br />
Fechar o antro pilórico para igualar as bocas<br />
A<strong>na</strong>stomose término-termi<strong>na</strong>l em camada única,<br />
PSS<br />
Iniciar a sutura pela borda <strong>do</strong>rsal
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILORECTOMIA<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH<br />
II)<br />
Ressecar o piloro, antro e duodeno proximal<br />
como descrito <strong>na</strong> técnica anterior<br />
Fechar os cotos em 2 camadas<br />
1 a – mucosa + submucosa, PSS ou chuleio simples<br />
2 a – seromuscular, Lembert ou Cushing
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILORECTOMIA<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH<br />
II)<br />
Escolher uma região avascular <strong>do</strong> <strong>estômago</strong> para<br />
a a<strong>na</strong>stomose<br />
Fixar o jejuno proximal á parede <strong>do</strong> <strong>estômago</strong><br />
com sutura seromuscular (chuleio)<br />
Fazer uma incisão longitudi<strong>na</strong>l no <strong>estômago</strong> e<br />
uma <strong>do</strong> mesmo tamanho no intestino, próximo á<br />
linha de sutura
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILORECTOMIA<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROJEJUNOSTOMIA<br />
(BILLROTH II)<br />
Suturar as bordas (mucosa + submucosa)<br />
<strong>do</strong> <strong>estômago</strong> e intestino – chuleio<br />
Completar com sutura seromuscular <strong>na</strong><br />
região <strong>do</strong>rsal
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILOROPLASTIA<br />
INDICAÇÕES<br />
ESTÔMAGO<br />
Aumentar o diâmetro <strong>do</strong> piloro<br />
Obstrução crônica
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILOROPLASTIA<br />
ESTÔMAGO<br />
PILOROMIOTOMIA (Fredet-Ramstedt)<br />
Isolar e fixar o piloro com os de<strong>do</strong>s<br />
Escolher uma área avascular<br />
Fazer uma incisão longitudi<strong>na</strong>l seromuscular,<br />
permitin<strong>do</strong> protrusão da mucosa<br />
Desvantagem: pode ter efeito temporário
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
PILOROPLASTIA HEINEKE-<br />
MIKULICZ<br />
Incisão longitudi<strong>na</strong>l de espessura total no<br />
piloro<br />
Suturas de reparo no centro da incisão<br />
Tracio<strong>na</strong>r e suturar de forma transversa<br />
PSS, camada única<br />
Vantagem: permite inspeção e biópsia da<br />
mucosa
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILOROPLASTIA<br />
HEINEKE-<br />
MIKULICZ<br />
ESTÔMAGO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
PILOROPLASTIA Y-U<br />
Incisão longitudi<strong>na</strong>l no piloro, alongan<strong>do</strong><br />
para o estomago com 2 incisões paralelas<br />
em forma de Y<br />
Inspecio<strong>na</strong>r e ressecar a mucosa, se<br />
necessário<br />
Suturar a base distal <strong>do</strong> flap no fi<strong>na</strong>l da<br />
incisão<br />
Suturar o restante <strong>na</strong> forma de U (PSS)
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
PILOROPLASTIA<br />
Y-U<br />
ESTÔMAGO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
GASTROPEXIA<br />
INDICAÇÕES<br />
ESTÔMAGO<br />
Aderência permanente <strong>do</strong> <strong>estômago</strong> à<br />
parede ab<strong>do</strong>mi<strong>na</strong>l<br />
Torção gástrica e hérnia de hiato
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA COM TUBO<br />
Fazer uma incisão puntiforme <strong>na</strong> parede<br />
ab<strong>do</strong>mi<strong>na</strong>l direita, caudal à última costela, a 10<br />
cm da linha média<br />
Passar uma sonda de Foley através da incisão<br />
Selecio<strong>na</strong>r uma região avascular <strong>do</strong> <strong>estômago</strong>,<br />
afastada <strong>do</strong> piloro<br />
Aplicar sutura em bolsa de tabaco e fazer uma<br />
incisão no centro<br />
Inserir a sonda de Foley no <strong>estômago</strong>
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA COM TUBO<br />
Inflar o balão com soro<br />
Pré-aplicar 3 ou 4 suturas entre a parede<br />
<strong>do</strong> <strong>estômago</strong> e a parede ab<strong>do</strong>mi<strong>na</strong>l<br />
Tracio<strong>na</strong>r o <strong>estômago</strong> para a parede e<br />
atar as suturas<br />
Fixar a sonda e mantê-la por 7 a 10 dias<br />
Evitar acesso <strong>do</strong> animal (bandagem, colar<br />
elizabetano)
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA COM TUBO<br />
VANTAGENS<br />
Simples e rápida<br />
Permite descompressão posterior e<br />
alimentação enteral<br />
DESVANTAGENS<br />
O animal pode retirar o tubo<br />
O deslocamento pode causar peritonite
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA COM TUBO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA COM TUBO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA COM TUBO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA INCISIONAL<br />
Elevar 2 flaps retangulares <strong>na</strong><br />
seromuscular <strong>do</strong> antro pilórico e 2 <strong>na</strong><br />
parede ab<strong>do</strong>mi<strong>na</strong>l<br />
Inverter os flaps e suturar as margens<br />
<strong>do</strong> flap ab<strong>do</strong>mi<strong>na</strong>l com as <strong>do</strong> <strong>estômago</strong><br />
(chuleio simples, fio 2-0, i<strong>na</strong>bsorvível ou<br />
absorvível sintético)<br />
Não deixar espaço
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA INCISIONAL<br />
VANTAGENS<br />
Mais fácil que a circuncostal<br />
Evita complicações associadas ao tubo
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA INCISIONAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA INCISIONAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA INCISIONAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL<br />
Elevar um flap <strong>na</strong> seromuscular <strong>do</strong> antro,<br />
com 5 a 6 cm de comprimento<br />
Não incisar a mucosa<br />
Fazer uma incisão <strong>na</strong> musculatura sobre a<br />
11 a ou 12 a costela, próximo à junção<br />
costocondral<br />
Evitar lesar o diafragma
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL<br />
Criar um túnel sob a costela com uma<br />
hemostática<br />
Colocar suturas de reparo no flap<br />
Tracio<strong>na</strong>r o flap sob a costela e suturá-lo<br />
<strong>na</strong> posição origi<strong>na</strong>l (PSS, fio absorvível,<br />
2-0)
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL<br />
VANTAGENS<br />
Produz adesão mais forte que as outras<br />
<strong>técnicas</strong><br />
Menor risco de contami<strong>na</strong>ção (não penetra a<br />
luz <strong>do</strong> órgão)<br />
DESVANTAGENS<br />
Tecnicamente mais difícil<br />
Potencial para complicações: pneumotórax e<br />
fratura de costela
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU<br />
EM ALÇA DE CINTO<br />
Elevar um flap seromuscular no antro<br />
Fazer 2 incisões transversais paralelas<br />
<strong>na</strong> parede ab<strong>do</strong>mi<strong>na</strong>l ventrolateral (2,5 a<br />
4 cm de distância por 4 cm de<br />
comprimento)<br />
Criar um túnel <strong>na</strong> musculatura com uma<br />
hemostática
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU<br />
EM ALÇA DE CINTO<br />
Aplicar suturas de reparo e tracio<strong>na</strong>r o<br />
flap sob o túnel<br />
Suturar o flap <strong>na</strong> posição origi<strong>na</strong>l (PSS,<br />
fio absorvível 2-0)<br />
Pode-se aplicar suturas isoladas para<br />
reduzir a tensão
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU<br />
EM ALÇA DE CINTO<br />
VANTAGENS<br />
Resulta em boa adesão<br />
Tecnicamente simples
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU<br />
EM ALÇA DE CINTO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU<br />
EM ALÇA DE CINTO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU<br />
EM ALÇA DE CINTO
TÉCNICAS NA CIRURGIA DO<br />
ESTÔMAGO<br />
GASTROPEXIA “BELT-LOOP” OU<br />
EM ALÇA DE CINTO
CORPO ESTRANHO GÁSTRICO<br />
SINAIS CLÍNICOS<br />
Mais comum em filhotes<br />
Vômitos – constante ou intermitente<br />
Hematemese (lesão da mucosa)<br />
Obstrução
CORPO ESTRANHO GÁSTRICO<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Histórico / a<strong>na</strong>mnese<br />
Ultra-sonografia (não é conclusiva)<br />
Radiografia (simples e contrastada)<br />
En<strong>do</strong>scopia
CORPO ESTRANHO GÁSTRICO<br />
TRATAMENTO<br />
Indução <strong>do</strong> vômito (até 30 min após<br />
ingestão) – objetos não pontiagu<strong>do</strong>s<br />
En<strong>do</strong>scopia<br />
Cirúrgico - gastrotomia
CORPO ESTRANHO GÁSTRICO<br />
PÓS-OPERATÓRIO<br />
Flui<strong>do</strong>terapia – até 12 h após <strong>cirurgia</strong><br />
Se não houver vômito – iniciar líqui<strong>do</strong>s<br />
(12h), em seguida alimentos pastosos,<br />
depois sóli<strong>do</strong>s<br />
Protetores de mucosa – inibi<strong>do</strong>res H2<br />
e/ou da bomba<br />
A<strong>na</strong>lgésicos e antibióticos
CORPO ESTRANHO GÁSTRICO<br />
COMPLICAÇÕES<br />
Lesão de mucosa – gastrite, úlcera<br />
Obstrução pilórica<br />
Pancreatite<br />
Peritonite – derrame de conteú<strong>do</strong> ou<br />
perfuração
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
ETIOLOGIA<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
Hipertrofia <strong>do</strong> antro pilórico – congênita ou<br />
adquirida<br />
Neoplasia gástrica<br />
Doença fúngica granulomatosa (ficomicose,<br />
histoplasmose)<br />
Granuloma eosinofílico<br />
Corpo estranho pilórico crônico<br />
Lesões exter<strong>na</strong>s – neoplasia ou abscesso<br />
pancreático<br />
Desordens de motilidade (atonia gástrica)
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
HIPERTROFIA DO ANTRO<br />
PILÓRICO<br />
ESTENOSE PILÓRICA CONGÊNITA<br />
Cães braquicefálicos (Bull<strong>do</strong>g Inglês, Boston<br />
Terrier) e gatos Siameses<br />
Sintomas iniciam após desmame<br />
Hipertrofia concêntrica <strong>do</strong> músculo liso<br />
circular
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
HIPERTROFIA DO ANTRO PILÓRICO<br />
HIPERTROFIA ADQUIRIDA DO ANTRO<br />
PILÓRICO<br />
Raças peque<strong>na</strong>s (Poodle, Shi-tzu, Lhasa Apso,<br />
Pequinês)<br />
Animais de meia-idade, mais comum em machos<br />
Lesões polipóides ou aumento das rugas <strong>do</strong> antro<br />
Etiologia desconhecida
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
NEOPLASIA GÁSTRICA<br />
Adenocarcinoma (42 a 72%)<br />
Fibrossarcoma<br />
Leiomiossarcoma<br />
Linfoma, mastocitoma<br />
Prognóstico ruim
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
SINAIS CLÍNICOS<br />
Vômitos crônicos ou intermitentes, comida não<br />
digerida a parcialmente digerida<br />
Hematemese, perda de sangue <strong>na</strong>s fezes,<br />
anemia<br />
Depressão, anorexia, <strong>do</strong>r ab<strong>do</strong>mi<strong>na</strong>l<br />
Neoplasia – caquexia, icterícia<br />
Desidratação, desequilíbrio eletrolítico<br />
Pneumonia aspirativa
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
DIAGNÓSTICO<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
Clínico – histórico / a<strong>na</strong>mnese<br />
Exames laboratoriais – excluir outras causas de<br />
vomito<br />
Ultra-sonografia<br />
Radiografia de tórax – metástases e pneumonia<br />
aspirativa<br />
Radiografia – simples e contrastada (contraste<br />
com comida)<br />
En<strong>do</strong>scopia
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
TRATAMENTO CIRÚRGICO<br />
PILOROMIOTOMIA (FREDET-<br />
RAMSTEDT)<br />
Menos invasivo, indica<strong>do</strong> para<br />
obstruções menores<br />
Boa resposta <strong>na</strong> hipertrofia congênita
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
TRATAMENTO CIRÚRGICO<br />
PILOROPLASTIA<br />
HEINEKE-MIKULICZ<br />
Y-U (preserva a motilidade)
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
TRATAMENTO CIRÚRGICO<br />
RESSECÇÃO (PILORECTOMIA)<br />
GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH I)<br />
GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH II)<br />
Indica<strong>do</strong>s em neoplasia, teci<strong>do</strong> granulomatoso e<br />
úlcera perfurada<br />
Procedimentos complica<strong>do</strong>s e demora<strong>do</strong>s<br />
Complicações: lesões iatrogênicas ao pâncreas,<br />
sistema biliar extra-hepático e aporte<br />
sangüíneo local
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO<br />
COMPLICAÇÕES<br />
FLUXO GÁSTRICO<br />
Vazamento e deiscência de sutura (isquemia,<br />
tensão excessiva e material i<strong>na</strong>dequa<strong>do</strong>) –<br />
peritonite<br />
Pancreatite (manipulação) e lesão de ductos<br />
pancreáticos<br />
Obstrução <strong>do</strong> ducto biliar<br />
Persistência <strong>na</strong> obstrução gástrica – erro de<br />
técnica<br />
Ulceração <strong>na</strong> margem da lesão<br />
Recidiva tumoral<br />
Refluxo duode<strong>na</strong>l
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