fernanda saturno martins complicações pulmonares pós-operatórias ...
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FERNANDA SATURNO MARTINS<br />
COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS<br />
ABDOMINAIS ALTAS E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA<br />
Tubarão, 2005
FERNANDA SATURNO MARTINS<br />
COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS<br />
ABDOMINAIS ALTAS E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA<br />
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao<br />
Curso de Fisioterapia, como requisito à obtenção do<br />
grau de Bacharel em Fisioterapia.<br />
Universidade do Sul de Santa Catarina<br />
Orientador Prof° Esp. George Jung da Rosa<br />
Tubarão, 2005
FERNANDA SATURNO MARTINS<br />
COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS<br />
ABDOMINAIS ALTAS E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA<br />
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e<br />
adequado à obtenção do grau de Bacharel em<br />
Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo<br />
Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de<br />
Santa Catarina.<br />
Universidade do Sul de Santa Catarina.<br />
Tubarão, 27 de junho de 2005<br />
___________________________________<br />
Prof° Esp. George Jung da Rosa<br />
Universidade do Sul de Santa Catarina.<br />
___________________________________<br />
Prof ª Esp. Michelle Cardoso Machado<br />
Universidade do Sul de Santa Catarina.<br />
___________________________________<br />
Profº Esp. Kelser de Souza Koch<br />
Universidade do Sul de Santa Catarina.
AGRADECIMENTOS<br />
Primeiramente agradeço a Deus por me fornecer saúde, disposição e proteção<br />
durante esta longa caminhada.<br />
Aos meus pais, José e Alci, que sempre acreditaram e contribuíram para minha<br />
formação e me apoiaram sendo qual fosse a decisão por mim tomada.<br />
Aos meus amigos que compartilharam os melhores momentos da vida.<br />
Especialmente Carla, que também muito contribuiu com o meu trabalho.<br />
Ao meu irmão Junior, que muitas vezes me socorreu em situações de desespero.<br />
Ao meu orientador George, pela dedicação, compreensão e amizade.<br />
Aos professores do curso de fisioterapia que se dedicaram ao transmitir seu<br />
conhecimento e experiência por eles vivenciados, em destaque para professora Michelle<br />
Cardoso que me auxiliou elaborar o projeto.<br />
A todos vocês minha eterna gratidão.
“Jamais poderemos compreender o que o outro<br />
espera de nós. Mas ainda é preferível fazer, a<br />
nada fazer pelo medo de errar”.<br />
(Peter Bamm)
LISTA DE FIGURAS<br />
Figura 1 – Vias respiratórias ............................................................................................... 18<br />
Figura 2 – Contração e expansão da caixa torácica ............................................................... 25<br />
Figura 3 – Espirômetro......................................................................................................... 27<br />
Figura 4 – Volumes e capacidades <strong>pulmonares</strong>..................................................................... 28<br />
Figura 5 – Relações volume versus pressões elásticas do sistema respiratório ...................... 33<br />
Figura 6 - Anatomia normal do esôfago................................................................................ 37<br />
Figura 7 – Regiões anatômicas do estômago ........................................................................ 39<br />
Figura 8 – Anatomia do fígado............................................................................................. 40<br />
Figura 9 – Anatomia Pâncreas.............................................................................................. 42<br />
Figura 10 – Anatomia vesícula biliar.................................................................................... 43<br />
Figura 11 – Incisões laparotômicas....................................................................................... 47<br />
Figura 12 – Incisões laparotômicas....................................................................................... 47<br />
Figura 13 – Cirurgia laparoscópica e aberta de vesícula........................................................ 50
LISTA DE TABELAS<br />
Tabela 1 – Cálculo da capacidade vital em indivíduos maiores de 15 anos ........................... 30<br />
Tabela 2 – Cálculo da capacidade pulmonar total em indivíduos maiores de 15 anos............ 30<br />
Tabela 3 – Comparação de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> entre cirurgias do abdome superior e<br />
inferior................................................................................................................................. 53<br />
Tabela 4 – Classificação do risco de ocorrência de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> no <strong>pós</strong>-<br />
operatório de cirurgia geral proposta por Torrington e Hendersen ........................................ 55<br />
Tabela 5 – Manifestações clínicas da insuficiência respiratória aguda................................... 64<br />
Tabela 6 – Indicações para suporte ventilatório .................................................................... 65
RESUMO<br />
A freqüência dos procedimentos cirúrgicos aumentou progressivamente nas ultimas décadas.<br />
Estima-se que 14 milhões de cirurgias são realizadas anualmente no Brasil e cerca de 40% das<br />
hospitalizações neste país envolvam algum tipo de tratamento cirúrgico. A cirurgia abdominal<br />
alta, ou seja, aquela realizada acima da cicatriz umbilical, possui alto índice de<br />
comprometimento pulmonar já que a cavidade abdominal tem estreita relação com o<br />
diafragma e com a caixa torácica. As principais <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> são<br />
atelectasia, insuficiência respiratória aguda, infecção respiratória aguda, ventilação mecânica<br />
e/ou intubação orotraqueal prolongadas. Nas cirurgias mais realizadas encontram-se a<br />
colecistectomia, laparotomia, gastrectomia e esofagectomia. O fisioterapeuta tem um papel<br />
importante a desempenhar na avaliação dos pacientes que estão sendo preparados para<br />
cirurgia e que correm risco de desenvolver <strong>complicações</strong> que podem ser evitadas pelo<br />
profissional atento. Reunimos nesse estudo, os principais trabalhos disponíveis, em forma de<br />
livros, artigos científicos e revistas publicadas, com o objetivo de agrupar e apontar a<br />
evolução de conhecimento sobre o tema e resumindo o que é realmente de interesse. Foram<br />
utilizadas as referências disponíveis nas bibliotecas da Universidade do Sul de Santa Catarina<br />
– UNISUL, Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, Universidade do Estado de<br />
Santa Catarina – UDESC e artigos científicos em bancos de dados disponíveis na internet. O<br />
resultado do estudo demonstrou controvérsias aos fatores preditivos das <strong>complicações</strong>,<br />
destacando-se o estado nutricional, idade do paciente, espirometria e tabagismo. A literatura<br />
tem consenso diante: tempo operatório, anestesia, tipo de incisão e doença pulmonar prévia.<br />
Palavras - chave: Cirurgias abdominais altas, <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong>, fisioterapia.
ABSTRACT<br />
The frequency of the surgical procedures increased gradually in the last decades. There is<br />
esteem that 14 million surgeries are carried through annually in Brazil and about 40% of<br />
hospitalizations in this country involve some type of surgical treatment. The high abdominal<br />
surgery, or either, that one carried through above of the umbilical scar, has a high level of<br />
pulmonary compromising since the abdominal socket has narrow relation with the diaphragm<br />
and the thoraxic box. The main postoperative pulmonary complications are atelectasis, acute<br />
respiratory insufficience, acute respiratory infection, mechanic ventilation and/or prolongued<br />
orotraqueal intubation. In the most made surgeries there are found colecistectomia,<br />
laparotomia, gastrectomia and esofagectomia. The physiotherapist has an important paper to<br />
play in the evaluation of the patients who are being prepared for surgery and that they run risk<br />
to develop complications that can be prevented by the intent professional. We congregate in<br />
this study, the main available works, in form of books, scientific articles and published<br />
magazines, with the objective to regroup and to point the knowledge evolution on the subject<br />
and summarizing what it is really of interest. There were used the available references in the<br />
libraries of the University of the South of Santa Catarina - UNISUL, Federal University of<br />
Santa Catarina - UFSC, University of the State of Santa Catarina - UDESC and scientific<br />
articles in available data bases in internet. The result of the study demonstrated controversies<br />
in relation with the presaged factors of the complications, being distinguished the nutricional<br />
state, age of the patient, espirometria and tobaccoism. The titerature has consensus about:<br />
operating time, anesthesia, type of incision and previous pulmonary illness.<br />
Key - words : High abdominal surgeries, pulmonary complications, phisiotherapy.
SUMÁRIO<br />
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 12<br />
2 SISTEMA RESPIRATÓRIO......................................................................................... 15<br />
2.1 Anatomofisiologia................................................................................................ 15<br />
2.2 Respiração........................................................................................................... 20<br />
2.3 Músculos respiratórios........................................................................................ 23<br />
2.4 Volumes e capacidades <strong>pulmonares</strong> ............................................................................ 26<br />
2.5 Mecânica respiratória .................................................................................................. 31<br />
3 ABDOME: ANATOMOFISIOLOGIA ......................................................................... 35<br />
3.1 Cavidade abdominal..................................................................................................... 35<br />
3.2 Componentes do abdome superior .............................................................................. 36<br />
3.2.1 Esôfago ....................................................................................................................... 36<br />
3.2.2 Estômago .................................................................................................................... 38<br />
3.2.3 Fígado ......................................................................................................................... 39<br />
3.2.4 Pâncreas ..................................................................................................................... 41<br />
3.2.5 Vesícula biliar ............................................................................................................. 42
4 CIRURGIAS ABDOMINAIS ......................................................................................... 44<br />
4.1 Laparotomia ................................................................................................................. 45<br />
4.1.1 Classificação ............................................................................................................... 46<br />
4.2 Gastrectomia ................................................................................................................ 48<br />
4.3 Colecistectomia............................................................................................................. 49<br />
4.4 Esofagectomia............................................................................................................... 50<br />
4.5 Gastroplastia ................................................................................................................ 51<br />
5 COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS ....................................... 52<br />
5.1 Atelectasia com repercussão clínica............................................................................. 58<br />
5.2 Infecções Respiratórias agudas: pneumonia e broncopneumonia.............................. 61<br />
5.3 Insuficiência Respiratória aguda................................................................................. 63<br />
5.4 Intubação Orotraqueal ou ventilação mecânica prolongada..................................... 65<br />
6 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NAS COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-<br />
OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS ABDOMINAIS ALTAS .......................................... 68<br />
6.1 Assistência fisioterapêutica no pré-operatório ............................................................ 69<br />
6.2 Assistência fisioterapêutica no <strong>pós</strong>-operatório............................................................ 71<br />
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................... 73<br />
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 75
INTRODUÇÃO<br />
Ao longo dos anos, verifica-se o aumento progressivo do número de<br />
procedimentos cirúrgicos realizados no Brasil. A própria evolução tecnológica dos aparelhos<br />
e técnicas cirúrgicas provê subsídios para este traçado ascendente na quantidade de pessoas<br />
submetidas a um procedimento invasivo.<br />
Entretanto, de qualquer procedimento cirúrgico advém <strong>complicações</strong>, resultantes<br />
da interação do estado físico do paciente e de aspectos relacionados à cirurgia ao qual o<br />
mesmo é submetido, que podem comprometer o estado geral do paciente.<br />
As <strong>complicações</strong> decorrentes da disfunção ventilatória são comuns nos pacientes<br />
cirúrgicos e estão entre as mais letais.<br />
A compreensão das alterações que se produzem sobre o aparelho respiratório<br />
durante o ato cirúrgico e no período <strong>pós</strong>-operatório é de grande importância para o<br />
dimensionamento da relação custo-benefício de determinado procedimento.<br />
Todo ato cirúrgico se faz acompanhar de algum grau de disfunção respiratória,<br />
mesmo quando os pulmões não se encontram diretamente envolvidos.<br />
A abordagem do paciente cirúrgico envolve uma equipe multiprofissional e as<br />
<strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> (CPPO) que podem ocorrer são considerados<br />
fatores de preocupação entre os mesmos, principalmente nas cirurgias de tórax e abdômen<br />
alto.<br />
12
As <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> são freqüentes no <strong>pós</strong>-operatório de quaisquer<br />
cirurgias, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. As cirurgias<br />
abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma incidência de<br />
<strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> maior que as que envolvem incisão abaixo desta (FILARDO;<br />
FARESIN; FERNANDES; 2002).<br />
Várias são as cirurgias que envolvem esta área, dentre elas citamos as mais<br />
realizadas segundo Martins (1999). Laparotomia, gastrectomia, colecistectomia,<br />
esofagectomia e gastroplastia.<br />
Os pacientes submetidos à cirurgia torácica comportam-se como aqueles que<br />
fazem CAA, e as principais <strong>complicações</strong> são atelectasia, insuficiência respiratória aguda,<br />
ventilação mecânica e/ou intubação traqueal prolongadas, broncoespasmo e pneumonia. A<br />
ocorrência destas <strong>complicações</strong> está intimamente ligada à existência de fatores de risco pré-<br />
operatórios.<br />
Devido à alta incidência de <strong>complicações</strong> respiratórias nas cirurgias de abdômen<br />
superior e sua correlação com um tempo maior de internação hospitalar e graus mais elevados<br />
de morbi-mortalidade, diversos trabalhos têm sido realizados para prever pacientes de alto<br />
risco de desenvolver <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> no <strong>pós</strong>-operatório.<br />
A crescente, porém, ainda incipiente inserção e participação do fisioterapeuta nos<br />
cuidados do paciente cirúrgico, assim como sua contribuição na prevenção, atenuação e, em<br />
algumas situações reversão de algumas das CPP, encorajou-nos a discorrer nesse trabalho<br />
sobre o papel desse profissional e das técnicas por ele empregadas.<br />
Motivados pela grande freqüência deste tipo de cirurgia, consideramos relevante o<br />
levantamento de dados expondo a ocorrência de alterações ventilatórias em pacientes<br />
submetidos às cirurgias abdominais altas, para então, despertar maior interesse dos
profissionais em atuar nessa área, proporcionando para esses pacientes um <strong>pós</strong>-operatório<br />
exitoso.<br />
O encadeamento do trabalho dá-se em cinco etapas, e dessa forma apresentamos<br />
os tópicos indispensáveis à integral compreensão do estudo: anatomofisiologia do sistema<br />
respiratório, considerações sobre cavidade abdominal, cirurgia abdominal alta, <strong>complicações</strong><br />
<strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> e fisioterapia respiratória. Objetivando facilitar o entendimento do tema<br />
proposto, e deixar claro os fatores predisponentes das <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-<br />
<strong>operatórias</strong>.<br />
O estudo trata-se de levantamento de bibliografias já publicadas, em forma de<br />
livros, revistas e artigos científicos. Hossne e Vieira (2002) afirmam que uma revisão<br />
bibliográfica deve, então, mostrar a evolução de conhecimento sobre o tema, apontando falhas<br />
e acertos, fazendo criticas e elogios e resumindo o que é, realmente, de interesse.<br />
Como subsídios para este estudo, utilizamos as referências disponíveis nas<br />
bibliotecas da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL, Universidade Federal de<br />
Santa Catarina – UFSC, Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, artigos<br />
científicos em bancos de dados disponíveis na internet.<br />
Os artigos que foram pesquisados através de bancos de dados na internet foram<br />
extraídos dos sites da bireme, scielo, scholar google, pubmed, portal capes e lilacs. Como<br />
palavras chave: cirurgia abdominal alta; <strong>complicações</strong> <strong>pós</strong>-operatorias; upper abdominal<br />
surgery; post-operative chest physioterapy; pulmonary complications. Os demais em revistas<br />
e jornais científicos impressos e outras publicações de referência. Teve como prioridades as<br />
bibliografias publicadas nos ultimos dez anos (1996 a 2005).<br />
14
2 SISTEMA RESPIRATÓRIO<br />
2.1 Anatomofisiologia<br />
O sistema respiratório, como todos os demais sistemas do corpo humano, não tem<br />
um funcionamento independente e isolado, mas trabalha em interação com outros órgãos e<br />
sistemas (COSTA, 1999).<br />
O sistema respiratório do ser humano pode ser definido, de modo geral e sucinto,<br />
como um sistema de vias aéreas (superiores e inferiores), unido a um par de pulmões<br />
(principal órgão da respiração), os quais revestidos pela pleura pulmonar e estão contidos na<br />
caixa torácica. Funcionalmente, o sistema respiratório está ligado ao coração e interage com o<br />
sistema circulatório no processo de trocas gasosas, promovendo o organismo de oxigênio, sua<br />
função fundamental (COSTA, 1999).<br />
Para fins práticos, dividem-se as vias respiratórias em:<br />
Trato respiratório superior, que inclui o nariz, a boca, a faringe, a laringe e as cavidades<br />
sinusais na cabeça.<br />
Trato respiratório inferiores, que inclui a traquéia, os brônquios, o diafragma e os pulmões<br />
(ARNOULD-TAYLOR, 1999).<br />
A cavidade nasal é dividida por um septo central, o septo nasal, mantendo<br />
comunicação com o meio externo (através das narinas) e com a nasofaringe. As paredes<br />
15
laterais da cavidade nasal possuem varias projeções que tornam a superfície irregular,<br />
causando turbulência do fluxo de ar que passa pelas vias nasais (PALASTANGA, 2000).<br />
O ar inspirado em seu trajeto pelas vias aéreas superiores é filtrado, umidificado,<br />
e aquecido até entrar em equilíbrio com a temperatura corporal (AIRES,1999). A cavidade<br />
nasal é, a principal responsável pela purificação (filtração, umidificação e aquecimento) do ar<br />
inalado (COSTA, 1999). As vias aéreas superiores atuam, por conseguinte, acondicionando o<br />
ar, protegendo do ressecamento, do desequilíbrio térmico e da agressão por partículas<br />
poluentes de grande tamanho as regiões mais internas do sistema (AIRES, 1999). Os pelos na<br />
entrada das narinas e, principalmente, a turbulência nasal é os mecanismos responsáveis pela<br />
remoção de partículas estranhas trazidas pelo ar (GUYTON; HALL, 1998).<br />
O complexo nasobucofaringolaríngeo, situado na parte anterior da faringe,<br />
compõe a denominada “garganta”. Pode ser compreendido como uma “válvula ar-alimento”.<br />
Isto é, no momento da deglutição a base da língua faz um movimento de retroversão,<br />
liberando a cartilagem epiglote (até então tracionada para frente), que, por sua vez, irá obstruir<br />
a passagem de ar para a faringe e, conseqüentemente, impedir que o alimento (sólido ou<br />
liquido) invada as vias aéreas inferiores. Ao mesmo tempo em que isso ocorre, o alimento é<br />
conduzido á faringe e em seguida ao esôfago. O inverso desse processo se dá quando, nas<br />
fases da respiração, a epiglote volta para frente, dando passagem ao ar (COSTA, 1999).<br />
Já constituindo o trato respiratório inferior (ou arvore traqueobrônquica), a<br />
traquéia projeta-se de C6 até o ângulo do esterno, ao nível da quarta ou quinta vértebras<br />
torácicas (T4 ou T5), bifurcando-se, neste ponto, nos brônquios principais direito e esquerdo.<br />
O local de bifurcação da traquéia chama-se Carina. O brônquio direito é mais verticalizado<br />
em comparação com o esquerdo, motivos pelo quais materiais estranhos inalados tendem a se<br />
dirigir para o pulmão direito (PALASTANGA, 2000). Cada brônquio principal se divide em<br />
brônquios lobares; estes se subdividem em brônquios segmentares; cada brônquio segmentar<br />
16
vai-se subdividindo até chegar (a<strong>pós</strong> 16 gerações) aos bronquíolos terminais. Os bronquíolos<br />
terminais vão-se dividindo em bronquíolos respiratórios (SILVERIA, 2000) que se dividem<br />
em dutos alveolares e sacos alveolares. Os bronquíolos terminais são estruturas das vias<br />
aéreas inferiores, apresentando espessura menor e, conseqüentemente menor luz. Cada<br />
pequeno brônquio da origem a aproximadamente 20 bronquíolos terminais (COSTA, 1999).<br />
Os bronquíolos respiratórios situam-se entre os bronquíolos terminais e os alvéolos. Devido a<br />
fina parede (camada de epitélio cúbico não ciliado) e a rica rede capilar que existe nesse local,<br />
em algumas regiões já começa a surgir uma interação do ar com o sangue (troca gasosa). Sua<br />
morfologia se assemelha à dos alvéolos. Esse segmento já não é considerado via de condução,<br />
mas, em companhia dos alvéolos, constitui a área de troca gasosa (COSTA, 1999). Os<br />
alvéolos localizam-se na periferia destas ultimas estruturas e estão em contato com uma rede<br />
de capilares através da membrana alvéolo-capilar, onde ocorrem as trocas gasosas (KISNER;<br />
COLBY, 1998).<br />
As vias aéreas devem-se se manter abertas a fim de proporcionar a fácil passagem<br />
do ar para dentro e para fora dos alvéolos. Isto é possível pela presença de estruturas que<br />
evitam o colapso como placas cartilaginosas e musculatura lisa, as quais compõem a parede<br />
da traquéia, dos brônquios e dos bronquíolos. Em alguns casos, a excessiva contração da<br />
musculatura lisa dos brônquios e dos bronquíolos reduz o diâmetro destes canais provocando<br />
muitas doenças <strong>pulmonares</strong> obstrutivas (GUYTON; HALL, 1998).<br />
Como vimos, a traquéia se divide em brônquios principais; cada brônquio<br />
principal se divide em brônquios lobares; estes se subdividem em brônquios segmentares;<br />
cada brônquio segmentar vai-se subdividindo até chegar aos bronquíolos terminais. A esse<br />
conjunto de tubos até o bronquíolo terminal se denomina vias respiratórias de condução.<br />
Essas vias não contêm alvéolos e, por isso, não participam das trocas gasosas, correspondendo<br />
ao espaço morto anatômico (SILVERIA, 2000). Muito do ar que é puxado para as passagens<br />
17
espiratórias, a cada respiração, nunca atinge os alvéolos, por encher as passagens como o<br />
nariz, a faringe, a traquéia e os brônquios. Em seguida esse ar é expirado, sem nunca ter<br />
entrado nos alvéolos. Do ponto de vista da oxigenação do sangue, esse ar é completamente<br />
inútil, por isso as passagens respiratórias formam o espaço morto. O volume total desse<br />
espaço é, normalmente, de 150ml, o que quer dizer que, durante a inspiração de volume<br />
corrente normal de 500ml, apenas 350ml de ar novo chegam aos alvéolos (GUYTON, 1993.<br />
A figura 1 mostra o sistema respiratório, com ênfase especial nas vias aéreas. O ar<br />
é distribuído para os pulmões por meio da traquéia, doa brônquios e dos bronquíolos. Um dos<br />
problemas mais importantes em todas as vias aéreas é mantê-las aberta para permitir a<br />
passagem do ar para dentro e para fora dos alvéolos com facilidade (GUYTON; HALL,<br />
2002).<br />
Figura 1 – Vias respiratórias<br />
Fonte: Guyton e Hall (2002, p. 413)<br />
No interior dos alvéolos existe um liquido denominado surfactante, que mantém<br />
uma tensão suficiente para que não ocorra colabamento nem hiperdistensão (COSTA, 1999).<br />
As vantagens da ação do surfactante pulmonar são: aumentar a complacência pulmonar,<br />
facilitando a expansão do pulmão; promover a estabilidade alveolar; ajudar na manutenção<br />
18
dos alvéolos secos; e evitar o colabamento alveolar. Por esses motivos à perda do surfactante<br />
pulmonar acarreta alterações negativas como pulmões rígidos pela redução da complacência<br />
pulmonar, áreas de atelectasia (ou seja, de colabamento pulmonar) e alvéolos cheios de<br />
transudato, dificultando a troca gasosa (WEST, 1996).<br />
O pulmão é estrutura elástica que colapsa como um balão e expele todo o seu ar<br />
pela traquéia, sempre que não houver qualquer força para mante-lo inflado. Além disso, não<br />
há qualquer ponto de fixação entre os pulmões e as paredes da caixa torácica, exceto no ponto<br />
em que cada pulmão se prende ao mediastino, por meio do seu hilo. Com efeito, o pulmão,<br />
literalmente, flutua dentro da cavidade torácica, circundada por fina película de liquido<br />
pleural que lubrifica os movimentos dos pulmões dentro da cavidade (GUYTON; HALL,<br />
2002).<br />
Os pulmões ocupam a maior parte do espaço na cavidade torácica, cada pulmão<br />
jazendo livre dentro da sua cavidade pleural, fixado apenas pela sua raiz ao mediastino.<br />
Conformando-se ao contorno da caixa torácica, cada pulmão possui ápice, base, superfícies<br />
costal, diafragmática e mediastinal e bordos anteriores, inferiores e posterior<br />
(PALASTANGA, 2000). Apresentam um formado piramidal, sendo o ápice a porção<br />
superior, e a base, a inferior. A base é mais elevada anteriormente e mais inferior<br />
posteriormente. Os pulmões são compostos essencialmente por tecido elástico que apresenta<br />
características de uma esponja e denomina-se parênquima pulmonar (COSTA, 1999). O<br />
parênquima pulmonar possui fibras de elastina e colágeno, as quais conferem a este tecido um<br />
grau de força elástica, de tal forma que quando os pulmões estão inflados estas fibras ficam<br />
alongadas e quando os pulmões encontram-se no estado de deflação elas estão contraídas<br />
(GUYTON; HALL, 1998).<br />
O pulmão direito, mais curto, mais largo e mais pesado, é dividido em três lobos<br />
(superior, médio e inferior) por duas fissuras (superior, médio e inferior), enquanto o pulmão<br />
19
esquerdo menor tem apenas dois lobos (superior, incluindo a língula, e inferior), separados<br />
pela fissura obliqua (PALASTANGA, 2000).<br />
Os pulmões são envoltos por um saco pleural, o qual constituído de duas<br />
membranas serosas, a pleura parietal e a pleura visceral. A pleura visceral adere-se ao tecido<br />
pulmonar enquanto a pleura parietal reveste a parede torácica (pleura costal), a superfície<br />
superior do diafragma (pleura diafragmática) e o mediastino (pleura mediastinal)<br />
(PALASTANGA, 2000). O espaço existente entre as pleuras é preenchido por uma fina<br />
camada de liquido pleural que reduz o atrito à medida que as membranas pleurais deslizam-se<br />
sobre a outra. Além disso, a pressão negativa neste espaço é responsável por manter os<br />
pulmões inflados (KISNER; COLBY, 1998).<br />
Da mesma forma que o trato respiratório inferior ramifica-se, o sistema de<br />
irrigação do pulmão também sofre divisões. A partir da artéria pulmonar, a qual recebe o<br />
débito sanguíneo do coração, há uma serie de artérias que se dirigem até uma densa rede de<br />
capilares ao redor dos alvéolos e que retornam ao coração através das veias <strong>pulmonares</strong><br />
(WEST, 1996).<br />
As artérias <strong>pulmonares</strong> estão localizadas na posição antero-posterior em relação<br />
ao brônquio e as veias <strong>pulmonares</strong> também está anteriormente, porem na região inferior<br />
(PALASTANGA, 2000). No inicio do trajeto, as veias <strong>pulmonares</strong>, as artérias <strong>pulmonares</strong> e<br />
os brônquios seguem juntos. À medida que estas estruturas aproximam-se da região periférica<br />
do pulmão, as veias separam-se, passando entre os lóbulos, enquanto que as artérias<br />
<strong>pulmonares</strong> e os brônquios vão para o centro dos lóbulos (WEST, 1996).<br />
2.2 Respiração<br />
A função básica do sistema respiratório é suprir o organismo com oxigênio (O2) e<br />
dele remover o produto gasoso do metabolismo celular, isto é, o gás carbônico (CO2). Nos<br />
20
seres unicelulares, as trocas gasosas ocorrem diretamente entre a célula e o meio circunjacente<br />
por meio da difusão simples. Nos organismos multicelulares, por sua vez, a difusão entre o<br />
meio externo e o interior da massa celular faz-se lentamente, em decorrência da distancia<br />
percorrida pelos gases (AIRES, 1999).<br />
O sistema respiratório possibilita a troca gasosa (O2) e dióxido de carbono (CO2)<br />
entre o ar e os pulmões e o sangue de capilares <strong>pulmonares</strong> através de um processo passivo<br />
denominado difusão passiva (PALASTANGA, 2000). Neste processo, os gases respiratórios<br />
passam dos alvéolos para os capilares sanguíneos que o circundam por diferença no gradiente<br />
de pressão, cujo fator estabelece a passagem do gás do meio de maior pressão para o de<br />
menor pressão. Qualquer alteração em alguma das estruturas que fazem parte deste processo<br />
pode alterar a troca gasosa, como, por exemplo, o espessamento da membrana alvéolo-capilar<br />
na fibrose intersticial ou a desnutrição da parede alveolar nos casos de enfisema pulmonar<br />
(TEIXEIRA; ANTILA; CASTRO, 1999).<br />
A partir da difusão do oxigênio dos alvéolos para o sangue pulmonar, este gás é<br />
transportado pelo sangue por diferentes meios: em solução nos líquidos do plasma e dos<br />
glóbulos vermelhos e em combinação com a hemoglobina. Quando o sangue passa pelos<br />
capilares teciduais, o oxigênio difunde-se através da membrana capilar e dos espaços teciduais<br />
para as células dos tecidos. O movimento do oxigênio nesta direção é causado pela diferença<br />
de pressão. Pelo mesmo principio, o gás resultante do metabolismo celular é difundido das<br />
células para o sangue capilar, sendo este gás transportado como gás em solução, sob a forma<br />
de íon bicarbonato e combinado com a hemoglobina (GUYTON, 1993).<br />
A respiração do homem obedece a dois comandos: nervoso e químico. No<br />
comando nervoso a ritmicidade respiratória está sob o controle de células que pertencem à<br />
formação reticular do bulbo e de células dos centros protuberância. O centro respiratório<br />
bulbar possui componentes inspiratórios e expiratórios, ambos funcionando harmonicamente<br />
21
(SILVERIA, 2000). Um impulso partindo do centro inspiratório, por exemplo, estimula os<br />
músculos da inspiração; estes se contraem, fazendo expandir a caixa torácica e os pulmões.<br />
Quando os pulmões se distendem, surgem impulsos aferentes que, partindo dos alvéolos,<br />
chegam ao centro bulbar expiratório e inibem o centro inspiratório. Com isso o pulmão se<br />
desinsufla (SILVERIA, 2000).<br />
Varias ablações, estimulações e técnicas de registro têm sido usadas para explorar<br />
o cérebro e localizar áreas de controle respiratório. No mínimo duas regiões, no tronco<br />
cerebral, funcionam como controles respiratórios intrínsecos: a área respiratória bulbar e o<br />
centro pneumotáxico, na ponte (tronco cerebral anterior). O tronco cerebral fornece quase que<br />
a completa regulação básica. Mesmo quando o bulbo está separado do restante do cérebro, o<br />
padrão respiratório é essencialmente normal (STAUB, 2000).<br />
A regulação do processo respiratório é realizada pelo centro respiratório, região<br />
composta de muitos grupos de neurônios localizados bilateralmente em áreas do tronco<br />
cerebral. O sistema nervoso ajusta, através destes componentes, a velocidade da ventilação<br />
alveolar de acordo com as necessidades do organismo (GUYTON; HALL, 1998).<br />
A atividade respiratória é ainda influenciada pelas variações das concentrações do<br />
oxigênio (PO2), de dióxido de carbono (PCO2) e de íons hidrogênio (pH). A área<br />
quimiossensitiva, localizada imediatamente abaixo da porção ventral do bulbo, é sensível ás<br />
mudanças das concentrações de dióxido de carbono sanguíneo e de íons hidrogênio.o pH tem<br />
efeito direto sobre os neurônios da área quimiossensitiva, porém não é tão potente quanto o<br />
PCO2 pela dificuldade que os íons hidrogênio têm de atravessar a barreira hematoencefálica<br />
e a barreira entre o sangue e o liquido cefalorraquidiano. O PCO2, por sua vez atravessa<br />
facilmente estas barreiras, de forma que o aumento de PCO2 sanguíneo é acompanhado pelo<br />
aumento de PCO2 do liquido hidrogênios, os quais agem diretamente sobre os neurônios da<br />
área quimiossensitiva. Desta maneira, a atividade respiratória é mais afetada pelas variações<br />
22
de dióxido de carbono, de modo que quando sua concentração eleva, a ventilação aumenta<br />
(GUYTON; HALL, 1998).<br />
As variações da PO2 no sangue são detectadas pelo sistema quimioceptor<br />
periférico, formado por receptores nervosos químicos especiais localizados em diversas áreas<br />
cerebrais. Os quimioceptores podem ser encontrados nos corpos carotídeos, situados<br />
bilateralmente nas bifurcações das artérias carótidas comuns, e nos corpos aórticos,<br />
localizados ao longo do arco da aorta. Destes corpos, fibras nervosas aferentes chegam á área<br />
respiratória dorsal passando pelos nervos glossofaríngeos (no caso dos corpos carotídeos) e<br />
pelo nervo vago (nos corpos aórticos). Quando há diminuição da PO2 sanguínea, os<br />
quimioceptores são excitados provocando aumento da respiração, porém esta resposta não é<br />
tão intensa já que o aumento da respiração gera redução da PCO2 e do pH, que vão promover<br />
depressão do sistema respiratório, contrabalançando a resposta dos quimioceptores. Em<br />
determinadas situações, especialmente quando não há variação da PCO2 e do pH apesar do<br />
aumento da respiração e nos casos de inspiração com baixa concentração de PO2 durantes<br />
dias, o efeito da PO2 baixa sobre a ventilação alveolar é maior (GUYTON; HALL, 1998).<br />
Outros fatores podem afetar a respiração como a dosagem excessiva de<br />
anestésicos, que é talvez a principal causa de depressão respiratória (GUYTON; HALL,<br />
1998).<br />
2.3 Músculos respiratórios<br />
Os músculos respiratórios são músculos esqueléticos estriados que, quando<br />
comparados com os músculos esqueléticos da periferia, apresentam as seguintes<br />
características: maior resistência à fadiga, fluxo sanguíneo elevado, maior capacidade<br />
oxidativa e densidade capilar (AIRES, 1999).<br />
23
O mais importante músculo da inspiração é o diafragma. Divide-se em<br />
hemidiagrama direito e esquerdo. É um septo músculo fibrinoso, em forma de cúpula voltada<br />
cranialmente, que separa a cavidade torácica da abdominal. O diafragma é inervado pelos<br />
nervos frênico direito e esquerdo, originado nos segmentos cervicais 3,4 e 5. Durante a<br />
inspiração basal, a inspiração depende, principalmente, da contração do diafragma. Quando o<br />
diafragma se contrai, o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para frente, aumentando,<br />
por conseguinte, o diâmetro cefalocaudal do tórax (AIRES, 1999).<br />
A movimentação do diafragma é responsável por 75% da variação experimentada<br />
pelo volume intratorácico durante as inspirações calmas. Preso a borda inferior da caixa<br />
torácica, esse músculo arqueia-se sobre o fígado e, ao se contrair, move-se para baixo como<br />
um pistão. A excursão diafragmática vai desde 1,5 cm até 7 cm nas inspirações profundas<br />
(GANONG, 2000).<br />
O diafragma é composto de 3 partes: a porção costal, constituída por fibras<br />
musculares que nascem das costelas, no nível da abertura inferior da caixa torácica; a porção<br />
crural, formada por fibras que nascem dos ligamentos situados ao longo das vértebras; e o<br />
tendão central, onde se inserem as fibras costais e crurais (GANONG, 2000).<br />
Os músculos intercotais subdividem-se na sua porção intercondral ou paraesternal<br />
e interóssea. Os músculos intercostais são inervados pelos nervos intercostais que emergem<br />
do primeiro ao 11º segmento torácico da medula espinhal. Os músculos intercostais<br />
interósseos se subdividem em intercostais superficiais externos e internos profundos (AIRES,<br />
1999).<br />
Todos os músculos que elevam a caixa torácica são classificados como músculos<br />
inspiratórios, enquanto os músculos que deprimem a caixa torácica são classificados como<br />
músculos expiratórios. Os músculos mais importantes que elevam a caixa torácica são os<br />
intercostais externos (GUYTON; HALL, 2002).<br />
24
Os músculos que tracionam a caixa torácica para baixo durante a expiração são:<br />
(1) os retos abdominais, que exercem o efeito potente de puxar para baixo as costelas<br />
inferiores, ao mesmo tempo em que, juntamente com os outros músculos abdominais,<br />
empurram o conteúdo para cima, em direção ao diafragma, e (2) intercostais internos<br />
(GUYTON; HALL, 2002).<br />
A figura 2 mostra o mecanismo pelo qual os músculos intercostais externos e<br />
internos atuam na inspiração e na expiração (GUYTON; HALL, 2002).<br />
Figura 2 – contração e expansão da caixa torácica durante a expiração e a inspiração,<br />
demonstrando especialmente a contração do diafragma, a função dos músculos intercostais e a<br />
elevação e a depressão da caixa torácica.<br />
Fonte: Guyton e Hall (2002, p. 406).<br />
A ventilação em repouso pode ser adequadamente mantida pela atuação isolada do<br />
diafragma, ou dos músculos intercostais (GANONG, 2000).<br />
Os músculos escalenos e esternocleidomastóideos, localizados no pescoço, são<br />
músculos acessórios da inspiração e ajudam a elevar a caixa torácica durante períodos de<br />
ventilação vigorosa (GANONG, 2000).<br />
Durante a inspiração, a contração do diafragma traciona para baixo a superfície<br />
inferior dos pulmões. Em seguida, durante a expiração, o diafragma, simplesmente, se relaxa,<br />
25
e a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais comprime os<br />
pulmões. Entretanto, durante a respiração intensa, as forças elásticas não são potentes o<br />
suficiente para produzirem a expiração rápida necessária, e a força adicional é obtida,<br />
principalmente, pela contração dos músculos abdominais, que empurra o conteúdo abdominal<br />
para cima, contra a base do diafragma (GUYTON; HALL, 2002).<br />
2.4 Volumes e capacidades <strong>pulmonares</strong><br />
Os movimentos fásicos de entrada e saída de gás dos pulmões constituem a<br />
ventilação. Esses ciclos de inspiração-expiração se repetem, no repouso, a uma freqüência de<br />
12 a 18 ciclos. Denomina-se volume corrente à quantidade de gás mobilizada a cada ciclo<br />
respiratório. O volume de gás ventilado por minuto é o volume minuto ou ventilação global<br />
por minuto. Corresponde ao produto do volume corrente pela freqüência (ZIN, 1998).<br />
Zin (1998) afirma que diversos fatores modificam a ventilação por alterações na<br />
freqüência, no volume corrente e também no ritmo. Naturalmente, essas modificações<br />
recebem denominações especiais:<br />
Eupnéia. É a respiração normal, sem qualquer sensação subjetiva de desconforto.<br />
Taquipnéia. Aumento da freqüência respiratória.<br />
Bradipnéia. Diminuição da freqüência respiratória.<br />
Hiperpnéia. Aumento do volume corrente.<br />
Hipopnéia. Diminuição do volume corrente.<br />
Hiperventilação. Aumento da ventilação global. Mais acertadamente, aumento da<br />
ventilação alveolar além das necessidades metabólicas.<br />
Hipoventilação: Diminuição da ventilação global. Com maior precisão,<br />
diminuição da ventilação dos alvéolos aquém das necessidades metabólicas.<br />
Apnéia. Parada dos movimentos respiratórios ao final de uma expiração basal.<br />
26
Apneuse. Interrupção dos movimentos respiratórios ao final da inspiração.<br />
Dispnéia. Respiração laboriosa, sensação subjetiva de dificuldade respiratória.<br />
Os volumes <strong>pulmonares</strong> podem ser classificados como volumes estáticos<br />
(absolutos) e volumes dinâmicos. Os volumes <strong>pulmonares</strong> estáticos são os resultantes da<br />
complementação de manobras respiratórias, consistindo em compartimentos <strong>pulmonares</strong>. Os<br />
volumes <strong>pulmonares</strong> dinâmicos são os decorrentes de manobras respiratórias forçadas,<br />
expressam variáveis e parâmetros de fluxo aéreo e são medidos através da espirometria<br />
(BARRETO, 2002).<br />
Um método simples para estudar a ventilação pulmonar consiste em registrar,<br />
através do procedimento denominado espirometria, os movimentos de inspiração e de<br />
expiração dos pulmões (GUYTON; HALL, 2002). Representado na figura 3.<br />
Figura 3 – Espirômetro<br />
Fonte: Guyton e Hall (2002, p. 410)<br />
A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a<br />
quantificação dos distúrbios ventilatórios. A espirometria deve ser parte integrante da<br />
avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida<br />
(PEREIRA, 2002). De acordo com Saad e Zambon (2001), a espirometria fornece dados<br />
importantes a respeito da gravidade de uma doença pulmonar existente, mas como fator<br />
27
isolado não oferece dados suficientes para previsão de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-<br />
<strong>operatórias</strong>.<br />
A medida dos volumes <strong>pulmonares</strong> estáticos tem lugar na avaliação funcional<br />
pulmonar por varias razões: (1) oferece informação indireta sobre a resistência elástica à<br />
distensão do sistema respiratório – parênquima pulmonar e parede torácica (constituída por –<br />
todas as estruturas extra<strong>pulmonares</strong> que se movem durante o ciclo respiratório, incluindo<br />
parede abdominal) – e sobre a força muscular motora, constituindo-se numa forma aplicada<br />
da determinação das relações volume-pressão; (2) a determinação indireta da elasticidade é<br />
também importante porque a retração elástica contribui para a pressão motriz necessária ao<br />
estabelecimento de fluxos expiratórios forçados; (3) os volumes <strong>pulmonares</strong> influenciam na<br />
resistência ao fluxo aéreo, já que é a elasticidade do parênquima em torno das vias aéreas que<br />
fixa estas estruturas, mantendo-as abertas (fenômeno da interdependência); (4) o tamanho dos<br />
pulmões participa muito de sua reserva mecânica (BARRETO, 2002).<br />
Os volumes <strong>pulmonares</strong> são convencionalmente divididos em quatro volumes<br />
primários e quatro capacidades. A figura 4 ilustra esses volumes e capacidades.<br />
Figura 4 – Volumes e capacidades <strong>pulmonares</strong><br />
Fonte: Guyton e Hall (2002, p. 410)<br />
28
À esquerda da figura 4, estão relacionados os quatro volumes <strong>pulmonares</strong>, que,<br />
somados, formam o volume máximo de expansão dos pulmões. O significado de cada um<br />
desses volumes estão descritos abaixo:<br />
Para West (1996) de cada 500 mililitros de volume corrente, cerca de 150ml<br />
ficam retidos no espaço morto anatômico (ou seja, na zona de condução) e somente o<br />
restante chega aos alvéolos;<br />
O volume de ar que, além do volume corrente pode ser admitido aos pulmões<br />
graças a um esforço inspiratório máximo é o volume de reserva inspiratório (VRI)<br />
(GANONG, 2000). Para Kisner e Colby (1998) no valor médio de 3000ml, refere-se ao<br />
volume de gás que a pessoa pode inspirar a<strong>pós</strong> uma inspiração corrente.<br />
O volume de reserva expiratório (VRE) é o volume máximo adicional de ar que<br />
pode ser eliminado por expiração forçada, a<strong>pós</strong> o término da expiração corrente normal; em<br />
condições normais, é de cerca de 1.000ml (GUYTON; HALL, 2002).<br />
O volume residual (VR) é o volume de ar que permanece nos pulmões a<strong>pós</strong><br />
esforço expiratório máximo. Esse volume é, em média, de cerca de 1.200ml (GUYTON;<br />
HALL, 2002).<br />
Para Guyton e Hall (2002) ao descrever os eventos do ciclo pulmonar, é, algumas<br />
vezes conveniente considerar dois ou mais dos volumes em conjunto. Essas combinações são<br />
denominadas capacidades <strong>pulmonares</strong>. À direita da figura 4 estão relacionadas às capacidades<br />
<strong>pulmonares</strong> importantes, que podem ser descritas da seguinte maneira:<br />
A capacidade vital (CV) é igual á soma do volume de reserva inspiratório com o<br />
volume corrente de reserva expiratório. Trata-se da quantidade máxima de ar que a pessoa<br />
pode expelir dos pulmões a<strong>pós</strong> enche-los ao máximo e, em seguida, expirar completamente<br />
(cerca de 4.600ml);<br />
29
A capacidade inspiratória (CI) é igual á soma do volume corrente com o volume<br />
de reserva inspiratório. Refere-se à quantidade de ar (cerca de 3.500ml) que a pessoa pode<br />
inspirar, começando no nível expiratório normal e distendendo ao Maximo os pulmões.<br />
A capacidade funcional (CF) residual é igual à soma do volume de reserva<br />
expiratório com o volume residual. Refere-se à quantidade de ar que permanece nos pulmões<br />
ao final da expiração normal (cerca de 2.300ml).<br />
A capacidade pulmonar total (CPT) refere-se ao volume máximo que os pulmões<br />
podem alcançar com o maior esforço possível (cerca de 5.800ml); é igual à soma da<br />
capacidade vital com o volume residual.<br />
Todos os volumes e as capacidades <strong>pulmonares</strong> são cerca de 20 a 25% menores<br />
nas mulheres do que nos homens, sendo maiores em pessoas de grande porte e de porte<br />
atlético do que em pessoas de pequeno porte e astênicas (GUYTON; HALL, 2002).<br />
Para Ratto e Jardim (1997), os valores normais da capacidade vital e da<br />
capacidade pulmonar total de indivíduos acima de 15 anos podem ser previstos através das<br />
formulas representadas nas tabela 1 e 2, respectivamente, ambas podendo variar em 20% do<br />
previsto em pessoas normais.<br />
Tabela 1 – cálculo da capacidade vital em indivíduos maiores de 15 anos<br />
CV expressa em ml<br />
Para mulher CV=27,63 – (0,112 x idade) x altura em cm<br />
Para homem CV= 21,78 – (0,101 x idade) x altura em cm<br />
Fonte: Ratto e Jardim (1997, p.148).<br />
Tabela 2 – cálculo da capacidade pulmonar total em indivíduos maiores de 15 anos<br />
Idade CPT<br />
15-34 anos CPT= CV/0,80<br />
35-49 anos CPT= CV/0,7666<br />
Acima de 50 anos CPT= CV/0,692<br />
Fonte: Ratto e Jardim (1997, p.149).<br />
30
Fisiologicamente, os volumes e capacidades <strong>pulmonares</strong> variam em função de<br />
vários fatores, tais como sexo, idade, superfície corporal, atividade física, postura. Visto que<br />
tais volumes podem ser alterados por diversas doenças, faz-se necessário conhecer se estão<br />
normais em um determinado indivíduo. Para tanto, são comparadas a valores padrões médios<br />
obtidos em vários indivíduos do mesmo sexo, idade e altura medidas em repouso (AIRES,<br />
1999).<br />
Pode ocorrer redução da capacidade vital em algumas circunstancias, dentre elas<br />
problemas <strong>pulmonares</strong> (como atelectasia, obstrução de vias aéreas, pneumonia, edema<br />
pulmonar, excisões de parênquima pulmonar), limitação dos movimentos respiratórios (por<br />
depressão dos centros respiratórios, por exemplo), restrição da expansão torácica (por<br />
deformidades torácicas, dor, incisões cirúrgicas no tórax ou abdome) e limitação da descida<br />
do diafragma (como acontece com lesão do nervo frênico) (RATTO; JARDIM, 1997). Outros<br />
fatores provocam diminuição da capacidade vital, como o processo de envelhecimento, a<br />
presença de doenças <strong>pulmonares</strong> obstrutivas e restritivas e a posição de decúbito dorsal em<br />
comparação com a postura vertical (seja em pé ou sentado) (KISNER; COLBY, 1998).<br />
A capacidade pulmonar total sofre redução nos casos de doença pulmonar<br />
restritiva (como atelectasia, fibrose, edema pulmonar, congestão pulmonar, pneumotórax) e<br />
pode estar aumentada no enfisema crônico (RATTO; JARDIM, 1997).<br />
Já o volume residual sofre aumento com a idade e na presença de doenças<br />
<strong>pulmonares</strong> obstrutivas (KISNER; COLBY, 1998) e redução nos casos de fibroses<br />
<strong>pulmonares</strong> ou em doenças que provocam oclusão de grande numero de alvéolos (RATTO;<br />
JARDIM, 1997).<br />
(BARRETO, 2002).<br />
Debilidade do poder dos músculos expiratórios aumenta diretamente o VR<br />
31
Em paralisias bilaterais seletivas do diafragma, a CV apresenta redução em<br />
posição supina – de mais de 50% de seu valor em ortostatismo, a CPT está reduzida e o VR<br />
pode estar normal ou com aumento leve (BARRETO, 2002).<br />
2.5 Mecânica respiratória<br />
De acordo com Zin (1998) o processo cíclico da respiração envolve trabalho<br />
mecânico por parte dos músculos respiratórios. O individuo sadio em repouso respira sem ter<br />
consciência do esforço realizado. A pressão motriz do sistema respiratório, que em condições<br />
normais é aquela gerada pela contração muscular durante a inspiração, precisa vencer forças<br />
elásticas e de resistência para conseguir encher os pulmões e movimentar a parede torácica.<br />
O sistema respiratório é formado por dois componentes: o pulmão e a parede<br />
torácica. Esta é composta por todas as estruturas que se movem durante o ciclo respiratório, à<br />
exceção do pulmão. A parede abdominal se move para fora durante a inspiração, retornando<br />
ao seu ponto de repouso ao longo da expiração. Portanto, o abdome faz parte da parede<br />
torácica.<br />
Os pulmões são separados da parede torácica pelo espaço pleural. Cada pulmão<br />
tem acoplado a si a pleura visceral, que ao nível dos hilos <strong>pulmonares</strong> se reflete, recobrindo o<br />
mediastino, o diafragma e a face interna caixa torácica.<br />
Para que ocorra troca gasosa é necessário que uma certa quantidade de ar atinja os<br />
alvéolos <strong>pulmonares</strong> e que os capilares que os rodeiam recebam quantidade adequada de<br />
sangue. A movimentação de ar no pulmão implica a produção de trabalho, e cada individuo,<br />
ajusta a freqüência e a profundidade de sua respiração no sentido de obter uma ventilação<br />
alveolar satisfatória com um mínimo de esforço (RATTO; JARDIM, 1997)<br />
32
Alguns tecidos do pulmão e da parede torácica possuem propriedades elásticas, de<br />
modo que, quanto mais intensa a pressão gerada pelos músculos respiratórios, maior o volume<br />
inspirado (ZIN, 1998).<br />
Zin (1998) afirma que os pulmões exibem retração elástica muito semelhante à de<br />
uma mola distendida. Em todos os volumes <strong>pulmonares</strong>, nota-se que eles sempre tendem a se<br />
retrair, como mostrado na figura 5.<br />
Figura 5 – Relações volume versus pressões elásticas do sistema respiratório, pulmão e parede<br />
torácica.<br />
Fonte: Zin (1998 p.43).<br />
Além dessa propriedade elástica de se assemelhar a uma mola, pertinente aos<br />
próprios tecidos <strong>pulmonares</strong>, os pulmões ainda apresentam um segundo componente a<br />
contribuir para suas características elásticas: a tensão superficial do liquido que recobre a zona<br />
de trocas, chamada surfactante.<br />
Numa respiração em repouso, a contração dos músculos respiratórios ocorre<br />
somente durante o processo inspiratório, sendo este um processo que dispende energia.<br />
Durante a respiração normal, são necessários apenas 3% a 5% da energia total de trabalho<br />
gasta pelo corpo para o processo de ventilação pulmonar (GUYTON; HALL, 1998).<br />
33
A expiração, durante a respiração em repouso (ou normal), é um processo passivo,<br />
sendo conseqüência do recuo elástico dos pulmões, do relaxamento muscular e da atuação da<br />
pressão atmosférica sobre a parede torácica (PALASTANGA, 2000).<br />
A expiração ativa é ocasionada em situações de esforço e acontece,<br />
principalmente, pela contração dos músculos abdominais e intercostais externos. Os músculos<br />
abdominais contraem-se, forçando a caixa torácica para baixo e o conteúdo abdominal para<br />
cima que acaba empurrando o diafragma. Conseqüentemente, a pressão intratorácica aumenta,<br />
expulsando o ar para fora dos pulmões. Os músculos intercostais internos auxiliam a<br />
expiração forçada através da pressão das costelas (KISNER; COLBY, 1998).<br />
Na respiração diafragmática, também conhecida como respiração abdominal, a<br />
cinética diafragmática provoca variação do diâmetro da caixa torácica, como explicado<br />
anteriormente. Os movimentos abdominais da respiração diafragmática são responsáveis por<br />
70% da mecânica respiratória em repouso, porém não ocorrem de forma isolada, sendo<br />
auxiliado pela participação dos movimentos torácicos (TEIXEIRA; ANTILA; CASTRO,<br />
1999).<br />
A freqüência e o volume respiratórios têm relação direta com o crescimento<br />
pulmonar: à medida que ocorre aumento da massa pulmonar, situação encontrada<br />
especialmente na adolescência, a freqüência respiratória diminui e o volume inspiratório<br />
aumenta (TEIXEIRA; ANTILA; CASTRO, 1999). De acordo com Guyton e Hall (1998) a<br />
freqüência respiratória de um adulto jovem saudável durante uma respiração em repouso é,<br />
em média, 12 respirações por minuto.<br />
34
3 ABDOME: ANATOMOFISIOLOGIA<br />
3.1 Cavidade abdominal<br />
A parede abdominal é uma estrutura musculoaponeurótica complexa que se<br />
prende à coluna vertebral posteriormente, ao gradil costal superiormente e aos ossos da pelve<br />
inferiormente (SITTIG; ROHR; McDONALD, 2003).<br />
A parede abdominal protege e contém as vísceras abdominais e sua musculatura<br />
atua indiretamente para fletir a coluna vertebral. Está sujeita a uma grande variedade de<br />
doenças, que podem ser difíceis de avaliar ao exame físico (SITTIG; ROHR; McDONALD,<br />
2003).<br />
É composta de nove camadas, de fora para dentro são elas (1) pele, (2) camada<br />
subcutânea, (3) aponeurose superficial, (4) músculo grande obliquo abdominal, (5) músculo<br />
pequeno obliquo abdominal, (6) músculo abdominal transverso, (7) aponeurose<br />
endoabdominal, (8) tecido adiposo e areolar extraperitoneal e (9) peritônio parietal (SITTIG,<br />
ROHR, McDONALD, 2003).<br />
É conhecida a influencia da contratura e tonicidade da musculatura abdominal nos<br />
diversos atos fisiológicos como a micção, a defecação, o parto e a respiração, mormente da<br />
expiração forçada (FUJIMURA, TOLOSA, 2004).<br />
Os músculos abdominais em relação ao diafragma têm direta implicação nos<br />
fenômenos respiratórios. A musculatura abdominal é antagônica ao diafragma. Na inspiração,<br />
35
quando o diafragma se contrai e abaixa, diminui a tonicidade dos músculos abdominais. Por<br />
sua vez, quando o diafragma se eleva, a parede abdominal se retrai, o que se verifica no<br />
movimento de expiração (GOFFI, 2000).<br />
As contrações dos músculos abdominais influem ativamente na circulação do<br />
retorno venoso e na circulação linfática da região (FUJIMURA, TOLOSA, 2004).<br />
Os músculos do abdome contribuem na manutenção da natural inclinação da<br />
bacia. A diminuição da sua tonicidade pode favorecer a acentuação da lordose fisiológica do<br />
segmento lombar da coluna (FUJIMURA, TOLOSA, 2004).<br />
A cavidade abdominal situa-se entre o diafragma, restringindo-a superiormente, e<br />
a pelve, como limite inferior. Como o diafragma está numa posição convexa acentuada, os<br />
órgãos abdominais superiores estão recobertos pelas costelas inferiores e cartilagens costais.<br />
Estes órgãos movem-se junto com o diafragma e com os movimentos da posição corporal.<br />
Esta estreita relação entre a cavidade abdominal, o diafragma e os pulmões elevam o risco de<br />
<strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> em pacientes submetidos à cirurgia abdominais superior (IRWIN,<br />
TECKLIN, 1994).<br />
3.2 Componentes do abdome superior<br />
Os órgãos que fazem parte da cavidade abdominal superior são: esôfago,<br />
estômago, fígado, pâncreas e vesícula biliar.<br />
3.2.1 Esôfago<br />
O esôfago é um tubo muscular oco, de aproximadamente 25 a 30cm de<br />
comprimento, iniciando-se na altura de C6 (nível da cartilagem cricóide) e terminando em<br />
36
T11, penetrando no diafragma e unindo-se ao cárdia do estômago. O esôfago situa-se<br />
anteriormente à coluna vertebral e musculatura cervical longa e posteriormente a traquéia<br />
(ZWISCHNBERGER, ALPARD, ORRINGER, 2003).<br />
Anatomicamente a porção cervical tem pequena extensão, porém, na pratica, é<br />
considerada como porção cervical, o segmento do esôfago facilmente abordável pela<br />
cervicotomia. O esôfago torácico é dividido, sem nenhum referencial anatômico, em: teço<br />
superior, médio e inferior. O esôfago abdominal é um pequeno segmento terminal de 1,5 a<br />
2cm. Importante pela presença, nessa região de complexo esfincteriano conhecido por<br />
esfíncter funcional de transição esofagogástrica (AUN; BEVILACQUA, 1995).<br />
Figura 6 – Anatomia normal do esôfago<br />
Fonte: Townsend (2003, p. 778)<br />
A função do esôfago é exclusivamente relacionada à deglutição dos alimentos. É<br />
responsável pelo transporte dos alimentos desde a hipofaringe até o estômago, possuindo um<br />
segmento cervical, um torácico e outro abdominal. O bolo alimentar, ao ser forçado pela ação<br />
dos músculos constritores da faringe, penetra no esôfago sendo levado, por movimentos<br />
peristálticos, até a cárdia. Esta se relaxa 1,5 a 7,5 segundos a<strong>pós</strong> o inicio da deglutição,<br />
franqueando a passagem para o estomago (RODRIGUES, 2004).<br />
37
O funcionamento harmônico do esfíncter inferior do esôfago, relaxando-se para<br />
dar passagem ao bolo alimentar e contraindo-se imediatamente a<strong>pós</strong>, ou mantendo-se em<br />
contração tônica, estabelece, na transição esofagogástrica, uma barreira funcional<br />
extremamente importante, que age no sentido de impedir o refluxo do conteúdo gástrico,<br />
altamente agressivo para o esôfago. Sua ação mecânica, juntamente com outros fatores,<br />
constitui um complexo mecânico que impede o refluxo gastroesofágico (RODRIGUES,<br />
2004).<br />
As doenças esofágicas têm como manifestação principal a disfagia. Esta é a<br />
representação da dificuldade à deglutição induzida por qualquer obstáculo funcional ou<br />
orgânico (AUN; BEVILACQUA, 1995).<br />
3.2.2 Estômago<br />
O estômago, juntamente com o esôfago, o duodeno, o fígado, os canais biliares e<br />
o pâncreas, deriva do intestino embrionário anterior (CHEUNG; DELCORE, 2003).<br />
É um órgão sacular em forma de “J” expansível, que se comunica superiormente<br />
com a porção terminal do esôfago e inferiormente com a primeira porção do duodeno<br />
(COELHO, 2004).<br />
Serve como reservatório no qual são armazenadas grandes quantidades de<br />
alimentos ingeridos. Além dessa função, ele mistura os alimentos com secreções gástricas, até<br />
que se forme uma mistura semifluida, denominado quimo. Além disso, proporciona a<br />
passagem lenta e controlada do alimento para o duodeno, que tem uma capacidade bastante<br />
menor, numa velocidade apropriada para a digestão e absorção pelo intestino delgado<br />
(CHEUNG, DELCORE, 2003).<br />
38
O estômago pode ser dividido tanto anatomicamente (macroscopicamente) como<br />
funcionalmente. Anatomicamente é dividido em fundo, corpo e antro. Fundo é a parte<br />
localizada acima e à esquerda da junção esofagogástrica (cárdia). Corpo é a área localizada<br />
entre o fundo e o antro. O antro é à parte do estômago localizada entre o corpo e o piloro.<br />
Funcionalmente, o estomago é dividido em fundo e antro (COELHO, 2004).<br />
Figura 7 – Regiões anatômicas do estômago<br />
Fonte: Townsend (2003, p. 916)<br />
A parede do estômago é formada por quatro camadas de fora para dentro: serosa,<br />
muscular, submucosa e mucosa (COELHO, 2004).<br />
O estômago tem uma rede circulatória muito rica, sendo nutrido por varias<br />
grandes artérias. A inervação autônoma doe estômago tem origem tanto no sistema nervoso<br />
simpático quanto parassimpático (CHEUNG, DELCORE, 2003).<br />
O estômago humano secreta água e eletrólitos, principalmente na forma de ácido e<br />
uma pequena quantidade de bicarbonato; enzimas tais como pepsinas; glicoproteínas, tais<br />
como fator intrínseco; e muco (CHEUNG, DELCORE, 2003).<br />
3.2.3 Fígado<br />
O fígado localiza-se no quadrante superior direito do abdome, abaixo do<br />
diafragma e conectado ao trato digestivo por meio da veia porta e do sistema de drenagem<br />
39
iliar, sendo a maior glândula do corpo. Pesa aproximadamente 1.500g no adulto (MEYERS,<br />
RICCIARDI, CHARI, 2003).<br />
O fígado desempenha um papel fundamental em um espectro extraordinário de<br />
funções. Ajuda a manter a homeostase, detectando e alterando componentes tanto do sangue<br />
esplâncnico quanto do sistêmico. O órgão regula os estoques de energia, bem como muitos<br />
processos catabolicos e anabólicos. Está intimamente envolvido com o metabolismo da<br />
bilirrubina, carboidratos, lipídeos e proteínas (MEYERS, RICCIARDI, 2003)<br />
(MACHADO, 2004).<br />
O fígado é revestido por uma camada espessa de colágeno e tecido elástico<br />
Figura 8 – Anatomia do fígado<br />
Fonte: Fígado (2005)<br />
O fígado é centro de funções múltiplas e complexas, muitas até mesmo pouco<br />
conhecidas. Tem posição central no metabolismo de carboidratos. Armazena a glicose sob<br />
forma de glicogênio (glicogenólise). Pode ainda sintetiza-la a partir de aminoácidos<br />
(neoglicogênese). O fígado tem, também, posição de grande importância no metabolismo<br />
lipídico (catabolismo de ácidos graxos, síntese de colesterol, fosfolípides e lipoproteínas) e<br />
protéico (síntese de proteínas e neoglicogênese a partir de aminoácidos). Desempenha função<br />
fundamental de desintoxicação, permitindo a neutralização de grande número de substâncias<br />
produzidas ou absorvidas pelo organismo (AUN; BEVILACQUA, 1995).<br />
40
As principais manifestações das doenças hepáticas são: icterícia, alterações<br />
neuropsíquicas, ascite, coagulopatia e insuficiência renal (AUN; BEVILACQUA, 1995).<br />
Em 2002 em um estudo com 68 pacientes portadores de doença hepática crônica<br />
que foram submetidos a um transplante de fígado, Lima verificou alterações na mecânica<br />
respiratória, com diminuição da complacência, sem alteração da oxigenação. Apresentaram<br />
também alterações nas forças e volumes <strong>pulmonares</strong> com tendência ao retorno ao longo dos<br />
dias.<br />
3.2.4 Pâncreas<br />
O pâncreas é um órgão ímpar, de localização quase que exclusivamente<br />
retroperitoneal, recoberto anteriormente pelo folheto omental posterior. Dispõe-se<br />
obliquamente, desde o arco duodenal até o hilo esplênico (AUN; BEVILACQUA, 1995).<br />
(MACHADO, 2004).<br />
Está em contato posteriormente com a veia cava, a veia e artérias renais direitas<br />
O pâncreas pode ser dividido em cinco porções: cabeça, colo, processo uncinado,<br />
corpo e cauda. O contato íntimo com inúmeras estruturas explica algumas das manifestações<br />
clínicas conseqüentes a doenças pancreáticas (MACHADO, 2004).<br />
O pâncreas é uma glândula de dupla secreção, exócrina e endócrina (AUN;<br />
BEVILACQUA, 1995).<br />
A principal função do pâncreas endócrino pode ser perfeitamente resumida como<br />
a regulação da energia corporal – um papel em grande parte alcançado pelo controle hormonal<br />
do metabolismo de carboidratos. De forma simples, a insulina é o hormônio da estocagem de<br />
energia, e o glucagon é o hormônio de liberação de energia (THOMPSON, TOWNSEND,<br />
2003).<br />
41
A secreção exócrina do parênquima pancreático é proveniente das células<br />
acinares. Essa secreção é constituída por enzimas, água e eletrólitos e é transportada por meio<br />
de um sistema ductal especializado, até o duodeno (AUN; BEVILACQUA, 1995).<br />
A maior parte do parênquima pancreático tem como função à secreção exócrina.<br />
Esta é de fundamental importância não só nos processos de digestão como também para<br />
correção do pH intestinal intraluminar (MACHADO, 2004).<br />
A cabeça do pâncreas e o duodeno estão intimamente unidos através de sua<br />
vascularização. Assim duas arcadas vasculares fundamentais irrigam o duodeno e o pâncreas<br />
(MACHADO, 2004).<br />
Figura 9 – Anatomia Pâncreas<br />
Fonte: Pancreas (2005)<br />
O pâncreas constitui um órgão com intensa atividade de síntese protéica. Cada dia<br />
cerca de 2 a 8g de proteína são produzidos pelo órgão sob forma de enzimas digestivas<br />
(MACHADO, 2004).<br />
3.2.5 Vesícula Biliar<br />
A vesícula biliar é uma formação sacular piriforme, com função de reservatório de<br />
bile. Está acolada à face inferior do fígado no ponto de transição entre o lobo direito e o<br />
esquerdo. Tem comprimento de 7 a 12 cm, largura de 4 a 5cm e capacidade volumétrica de 50<br />
42
ml. Estas medidas podem variar em decorrência das alterações fisiopatológicas do sistema<br />
biliar (GUIMARÃES, 2004).<br />
A vesícula biliar, um apêndice distensível do sistema biliar extra-hepático em<br />
forma de pêra, geralmente armazena 30 a 50ml de bile. A vesícula enche-se e se esvazia<br />
através do canal cístico, variando de comprimento e geralmente contendo as valvas espirais de<br />
Heister, que regulam o fluxo biliar (MEYERS, RICCIARD, CHARI, 2003).<br />
De acordo com o formato da vesícula biliar, distinguem-se nela três segmentos: o<br />
fundo, o corpo e o colo (GUIMARÃES, 2004).<br />
Figura 10 – Anatomia da vesícula biliar<br />
Fonte: Gallbladder anatomy (2005)<br />
A principal função da vesícula biliar é concentrar e armazenar a bile hepática<br />
durante o período de jejum e liberar essa bile no duodeno, em resposta a uma refeição. A<br />
capacidade normal da vesícula biliar humana é apenas de cerca de 40 a 50 ml. Apenas uma<br />
pequena fração dos 600ml de bile produzidos cada estaria armazenada, não fosse sua<br />
capacidade incrível de absorção. A mucosa da vesícula biliar tem a maior capacidade<br />
absortiva por unidade de área de qualquer estrutura do corpo (AHRENDT, PITT, 2003).<br />
43
4 CIRURGIAS ABDOMINAIS<br />
A técnica cirúrgica, em seu conceito mais restrito e tradicional, significa a<br />
codificação de regras que presidem a realização das intervenções cirúrgicas. Como em todos<br />
os setores da atividade humana, onde o trabalho manual ou intelectual é constantemente<br />
repetido, há necessidade de sistematização para que dele se obtenha maior eficiência (GOFFI,<br />
2004).<br />
A cirurgia que conjuga o artesanato, o raciocínio lógico baseado em noções<br />
consolidadas e, às vezes, a criação inventiva, deve haver rigoroso método nas manobras<br />
fundamentais a fim de eliminar, na medida do possível, a improvisação (GOFFI, 2004).<br />
O resultado de uma cirurgia depende da interação entre fatores agressores e de<br />
defesa. Os fatores de agressão incluem o trauma cirúrgico (anestesia e o procedimento<br />
operatório), infecção e doença de base. Os fatores de defesa dependem do sistema<br />
imunológico, estado nutricional e a função adequada dos principais órgãos. Estes fatores de<br />
proteção são mais difíceis de mensurar e invariavelmente são esquecidos na avaliação pré-<br />
operatória (FARESIN et al, 2000).<br />
O procedimento cirúrgico do abdômen superior em função do trauma cirúrgico e<br />
do procedimento anestésico, leva a alterações fisiopatológicas do aparelho respiratório, tais<br />
como: redução dos volumes e capacidades <strong>pulmonares</strong>; modificação do modelo ventilatório;<br />
alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q) levando a elevação do shunt pulmonar;<br />
44
ineficácia nos mecanismos de defesa como a tosse; depressão do sistema imunológico.<br />
Devido a essas alterações e fatores de risco do paciente, podem ocorrer <strong>complicações</strong><br />
<strong>pulmonares</strong> (VALENTINO, 2001).<br />
As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm<br />
uma incidência de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> maiores que as realizadas com incisão abaixo<br />
desta (FARESIN et al, 2002).<br />
Cirurgias praticadas no quadrante superior do abdome implicam envolvimento de<br />
muitas causas capazes de influir na função pulmonar (RATTO, 1998).<br />
A<strong>pós</strong> cirurgia abdominal alta, há alterações da função pulmonar, com redução da<br />
capacidade residual funcional (CRF), capacidade vital forçada (CVF) e pressão parcial de<br />
oxigênio (PaO2). Estas alterações são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada<br />
decorrente do monótono padrão respiratório com respiração superficial sem suspiros durante o<br />
ato anestésico e período <strong>pós</strong>-operatório imediato. A disfunção diafragmática temporária,<br />
longos períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor na ferida operatória e os efeitos residuais<br />
dos anestésicos também contribuem para a diminuição da CRF. (SOUZA, 1996).<br />
Em uma pesquisa, Silva, Guedes, Ribeiro (2003), verificaram que os pacientes<br />
submetidos à cirurgia abdominal alta referem dor intensa durante inspirações profundas,<br />
devido a isso, esses indivíduos não realizam suspiros fisiológicos.<br />
4.1 Laparotomia<br />
A laparotmia na acepção exata do termo, significa “secção no flanco”, porém na<br />
pratica médica, é definida como “abertura cirúrgica da cavidade abdominal”, assim escrita por<br />
Almeida, Silva e Goffi em 2004.<br />
45
O melhor conhecimento da anatomia funcional da parede abdominal e dos<br />
mecanismos íntimos do processo de cicatrização da ferida cirúrgica, incluindo o adequado uso<br />
dos fios de sutura, também contribui para reduzir a freqüência e gravidade das <strong>complicações</strong><br />
<strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> das laparotomias (ALMEIDA; SILVA; GOFFI, 2004).<br />
4.1.1 Classificação<br />
As laparotomias podem ser:<br />
Longitudinais<br />
A) mediana<br />
a) Supra –umbilical<br />
b) Infra-umbilical<br />
B) paramediana<br />
a) pararretal interna (Lennander)<br />
1) supra-umbilical<br />
2) paraumbilical<br />
3) infra-umbilical<br />
4) xifopúbica<br />
b) transretal<br />
c) pararretal externa<br />
1)supra-umbilical<br />
2) infra0umbilical (Jalaguier)<br />
Transversais<br />
46
a) supra-umbilical<br />
1) Parcial (Sprengel)<br />
2) Total<br />
b) infra-umbilical<br />
1) parcial (Pfannenstiel; Cherney)<br />
2) Total (Gurd)<br />
Obliquas<br />
a) subcostal<br />
b) diagonal epigástrica<br />
c) estrelada supra-umbilical<br />
d) estrelada infra-umbilical (Mc Burney)<br />
e) lombo-abdominais<br />
Fonte: Almeida, Silva e Goffi (2004).<br />
A incisão mediana é feita em extensão variável, na linha que vai do apêndice<br />
xifóide a sínfise púbica, passando pela cicatriz umbilical.<br />
As incisões paramedianas situam-se 1,5 a 2cm à direita ou à esquerda da linha<br />
mediana. Podem ser traçadas do rebordo condral até 1 cm acima de cicatriz umbilical, ou ter<br />
início 1cm abaixo desta e chegar até o tubérculo do púbis.<br />
As incisões transversais são perpendiculares ao plano sagital. Podem ser<br />
simétricas, isto é, com extremos eqüidistantes da linha mediana, ou assimétricas, ficando a<br />
maior extensão à direita ou à esquerda dessa linha.<br />
47
Nas incisões oblíquas o nome já está definindo a direção do traçado, referindo-se<br />
ao plano sagital ou transverso, como mostra as figuras 11 e 12 (ALMEIDA, SILVA, GOFFI,<br />
2004).<br />
Figura 11 – Incisões laparotômicas<br />
Fonte: Goffi (2004, p. 457).<br />
A-incisao mediana, em pontilhado; o traçado para a ressecção do apêndice<br />
xifóide; B-Paramediana pararretal interna (Lennander); em pontilhado o traçado para toraco-<br />
laparotomia; C-Transretal; D-paramediana pararretal externa; E-para-piloromiotomia<br />
(Robertson); F-mediana infra-umbilical; G-Pararretal interna infra-umbilical; em pontilhado a<br />
extensão cranial; H-Transretal infra-umbilical; I-Subcostal (Kocher); J-Para Sigmoidostomia;<br />
K-Obliqua baixa (McBurney); L-Obliqua alta.<br />
48
Figura 12 – Incisões laparotômicas<br />
Fonte: Goffi (2004, p. 458)<br />
A-Transversa parcial (Sprengel); em pontilhado o traçado para passar a total; B-<br />
Transversa infra-umbilical; em pontilhado os prolongamentos para os flancos (Gurd); C-<br />
Pfannenstiel; D-Toracolaparotimia direita; E-Transversa para colostomia; F-Para<br />
Gastrostomia; G-Toracolaparotomia esquerda; em pontilhado o traçado da extensão horizontal<br />
e oblíqua; H-Para transversostomia; I-Para apendicectomia (Elliot-Babcock). Utilizada para<br />
exploração bilateral da adrenais.<br />
As laparotomias têm as seguintes finalidades:<br />
1 – como via de acesso a órgãos infra-abdominais em operações eletivas;<br />
2 – como via de drenagem de coleções líquidas;<br />
3 – como método diagnóstico – laparotomias exploradoras<br />
A escolha da incisão, em princípio, se resume na opção pelas incisões<br />
longitudinais, transversais, oblíquas ou combinadas, dependendo da preferência da escolha<br />
cirúrgica e da maior experiência pessoal do cirurgião (ALMEIDA; SILVA; GOFFI; 2004).<br />
A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil do órgão visado,<br />
oferecendo espaço suficiente para que manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança;<br />
e deve possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico,<br />
49
funcional e estético, permitindo ampliação rápida e pouco traumatizante.Quanto mais perto do<br />
órgão for feita a incisão da parede abdominal, com maior rapidez ele será atingido<br />
(ALMEIDA; SILVA; GOFFI; 2004).<br />
4.2 Gastrectomia<br />
A gastrectomia é o controle loco regional através da linfadenectomia para os<br />
tumores gástricos, permanece como a melhor possibilidade de cura para o câncer gástrico<br />
(Pinto et al, 2001).<br />
Consiste na ressecção parcial ou total do estômago, sendo a maioria realizada para<br />
o tratamento de carcinoma e úlcera gástrica (COELHO, 2004).<br />
As possíveis <strong>complicações</strong> relativas à técnica cirúrgica são: lesão esplênica intra-<br />
operatória, deiscência ou fistula do coto duodenal, coleção intra-abdominal, estenose da<br />
anastomose esofagojejunal e síndrome da resposta inflamatória sistêmica (ou sépsis)<br />
(FAHEL; AMARAL; ÁZARO, 2001).<br />
4.3 Colecistectomia<br />
A colecistectomia é a operação mais freqüentemente realizada entre as<br />
intervenções do trato digestivo, devido à grande incidência de litíase vesicular, cujo<br />
tratamento definitivo consiste na exérese da vesícula (GOFFI, GOFFI JUNIOR, SORBELLO,<br />
2004).<br />
É indicada em calculose biliar, colecistite aguda ou crônica, malformação da<br />
vesícula biliar, fistula <strong>pós</strong>-colecistostomia, ruptura traumática da vesícula biliar ou ducto<br />
50
cístico, peritonite biliar, neoplasia de vesícula biliar, respeitando-se os critérios oncológicos<br />
de ressecção (GOFFI, GOFFI JUNIOR, SORBELLO, 2004).<br />
Colecistectomia é das operações mais realizadas e a mais freqüente das cirurgias<br />
abdominais. É segura, com mortalidade e índice de <strong>complicações</strong> muito baixas. Certamente<br />
muito menor do que os problemas decorrentes das <strong>complicações</strong> das doenças vesiculares<br />
(FILHO, 1995).<br />
A colecistectomia por via laparoscópica é uma técnica minimamente invasiva que<br />
permite remover a vesícula biliar com redução do tempo cirúrgico e hospitalar, possibilitando<br />
o retorno precoce às atividades diárias (CHIAVEGATO et al, 2000). Figura 13.<br />
Figura 13 – Cirurgia laparoscópica e aberta de vesícula<br />
Fonte: Gallbladder (2005).<br />
Quando a vesícula biliar deixa de funcionar por doença ou é extraída<br />
cirurgicamente, os canais biliares intra e extra-hepáticos dilatam para conter mais bile. A<strong>pós</strong><br />
as refeições, o esfíncter de Oddi se abre, e a bile com pressão aumentada escorre para o<br />
intestino. Sem a vesícula, embora o esguicho seja menor, a quantidade de bile é suficiente<br />
para desempenhar sua função digestiva (FONSECA, 1999).<br />
51
Estudo realizado por Chiavegato, Jardim, Faresin et al (2000), verificou que<br />
pacientes submetidos a colecistectomia por via laparoscópica apresentaram no 1º dia de <strong>pós</strong>-<br />
operatório diminuição significativa dos volumes <strong>pulmonares</strong> e da força muscular respiratória.<br />
4.4 Esofagectomia<br />
A esofagectomia consiste na ressecção da porção afetada do esôfago, sendo esta<br />
parte substituída por um tubo no estômago ou cólon, anastomosado ao coto esofágico ou<br />
faringe, caso seja realizada ressecção total (RIDLEY, 2002).<br />
A indicação mais freqüente para a esofagectomia subtotal é o tratamento do<br />
câncer ressecável do esôfago. A indicação, atualmente, inclui o tratamento de afecções<br />
benignas como o dólico-megaesôfago, as estenoses pépticas ou cáusticas, ou, e ainda, as<br />
lacerações e ferimentos extensos do órgão (FERREIRA; ALTMANN 2004).<br />
A dissecção do esôfago é feita desde a cárdia até o vértice do tórax ou próximo à<br />
faringe, retirando-se, quando se trata de tumor maligno, o órgão juntamente com o tecido<br />
celular gorduroso e os linfonodos adjacentes (FERREIRA; ALTMANN, 2000).<br />
Ferreira e Altmann afirman ainda que o grande traumatismo decorrente da<br />
esofagectomia subtotal tem sido minimizado em razão de definições técnicas e também com o<br />
progresso havido na anestesiologia, terapia intensiva, fisioterapia e nutrição.<br />
4.5 Gastroplastia<br />
Atualmente, o controle de peso é conseguido através de operações que reduzem a<br />
ingestão de alimentos, sendo as cirurgias no estômago a forma mais comum e aceitável para<br />
tal tratamento de obesidade mórbida.A redução da capacidade reservatória do estômago como<br />
52
tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida começou em 1988, com o colombiano Rafael<br />
Capella, sendo esta forma de gastroplastia conhecida como “cirurgia de Capella”<br />
(OLIVEIRA, 2003).<br />
Vários prejuízos respiratórios são ocasionados por tal procedimento operatório,<br />
dentre eles estão alterações na mecânica respiratória, no padrão respiratório, nas trocas<br />
gasosas, nos mecanismos de defesa pulmonar e na complacência torácica e pulmonar,<br />
agravando o aparecimento de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> (PONTES; PEZZO;<br />
GARCIA, 2003).<br />
53
5 COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS<br />
Uma complicação <strong>pós</strong>-operatória é definida como uma segunda doença inesperada<br />
que ocorre até trinta dias depois de uma cirurgia, altera o quadro clinico do paciente,<br />
necessitando conseqüentemente de intervenção terapêutica (ANGOOD, GINGALEWSKI,<br />
ANDERSEN, 2003). As <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> são freqüentes no <strong>pós</strong>-operatório de<br />
qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais altas<br />
(FILARDO, FARESIN, FERNANDES, 2002).<br />
A maior parte das <strong>complicações</strong> respiratórias <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> nada mais é que uma<br />
exacerbação das respostas estereotipadas das vias aéreas e do parênquima pulmonar à lesão<br />
cirúrgica (GODOY, 2001).<br />
As <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> são as mais comuns observadas a<strong>pós</strong> cirurgias<br />
abdominais, sendo muito significativas pelo grau de morbi-mortalidade que apresentam,<br />
assim como pelo tempo de internação hospitalar que está correlacionado a tais afecções<br />
(HULZEBOS, 2003). O paciente submetido a cirurgias abdominais altas tem<br />
comprometimento ainda maior, sendo a incidência de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> mais alta em<br />
comparação com aqueles submetidos a cirurgias abdominais com incisão abaixo da cicatriz<br />
umbilical (FILARDO; FARESIN; FERNANDES, 2002). Como mostrado na tabela 3.<br />
54
Tabela 3 – Comparação de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> entre cirurgias do abdome superior e<br />
inferior<br />
Nº cirurgias Complicações %<br />
Abdome superior 273 50 18,3<br />
Abdome inferior 104 02 1,9<br />
Total 377 52 13,8<br />
Fonte: Ratto (1998 p. 705).<br />
As <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> (CPP) são uma fonte significativa de<br />
morbidade e mortalidade no <strong>pós</strong>-operatório, sendo o resultado de uma complexa interação de<br />
fatores de risco clínicos associados principalmente ao tipo de procedimento cirúrgico<br />
realizado (FARESIN et al, 2000).<br />
A compreensão das modificações que se produzem sobre o aparelho respiratório<br />
durante o ato cirúrgico e no período <strong>pós</strong>-operatório é de suma importância para o<br />
dimensionamento da relação risco-benefício de determinado procedimento.<br />
Fundamentalmente estabelecem-se três alterações funcionais: 1) redução da capacidade<br />
residual funcional, 2)desuniformidade na relação ventilação-perfusão (V/Q) e 3) aumento da<br />
resistência ao fluxo nas vias aéreas. Pode-se dizer que esta tríade constitui a resposta normal<br />
do pulmão à lesão cirúrgica e, ao mesmo tempo, a base para o surgimento de <strong>complicações</strong><br />
(SILVA, 2001).<br />
Uma incisão cirúrgica, em especial no tórax ou abdômen, provoca dor, que<br />
determina diminuições da capacidade vital e da capacidade residual funcional dos pulmões de<br />
até 50% . A anestesia geral e analgesia contribuem ainda mais para a perda da capacidade<br />
pulmonar e também podem interferir nos reflexos ou na função diafragmática normal, nos<br />
reflexos de tosse e de engasgos normais, bem como no reflexo do suspiro. O resultado é um<br />
trabalho alterado da respiração e desequilíbrios da ventilação-perfusão que produzem a uma<br />
troca gasosa alterada e a insuficiência respiratória progressiva (ANGOOD, GINGALEWSKI,<br />
ANDERSEN, 2003).<br />
55
A dor da incisão operatória, quanto mais próxima do diafragma, mais importante é<br />
em dificultar a tosse e a eliminação de secreções. Aumento da secreção mucosa, com<br />
dificuldade de tossir e eliminá-la, acaba por produzir obstrução das vias aéreas com<br />
conseqüentes atelectasia e infecção pulmonar. A mecânica respiratória se altera pela presença<br />
de dor à respiração, limitando a excursão diafragmática como defesa (RATTO, 1998).<br />
Segundo Faresin e Barros (1996, p. 2) os fatores de risco para complicação<br />
pulmonar no <strong>pós</strong>-operatório podem se agrupados em:<br />
a) Fator clínico, como idade do paciente, estado nutricional, tabagismo, sintomas<br />
<strong>pulmonares</strong> agudos ou crônicos, presença de moléstias associadas à doença cirúrgica<br />
de base e o reconhecimento de alterações imunológicas que predisponham a infecções.<br />
b) Fatores cirúrgicos, ou seja, se a cirurgia eletiva ou de urgência, tipo de incisão<br />
utilizada, tempo total de intra-operatório, experiência da equipe cirúrgica e recursos<br />
hospitalares disponíveis.<br />
c) Fatores anestésicos, como o tipo de procedimento, as drogas utilizadas e o tempo de<br />
anestesia.<br />
Quanto ao estado nutricional McAlister et al (2003) apresentam a obesidade<br />
mórbida como fator predisponente às <strong>complicações</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong>, achado contrário ao<br />
Sadd e Zambon (2001) e Saad et al (2003), que afirmam que a desnutrição teria maior<br />
morbidade quando comparada à obesidade.<br />
Torrington e Hendersen (1988) elaboraram uma escala associando vários fatores<br />
de risco conhecidos para ocorrência de CPP (Tabela 3), determinando um valor para estes<br />
fatores, apoiando somente em observação clinica e cuja somatória final permite graduar o<br />
risco de desenvolvimento das mesmas em alto, moderado e baixo. (Tabela 4). Contradizendo,<br />
Lawrence et al (1996), afirmam que a espirometria não é útil como fator de risco.<br />
56
Tabela 4 – Classificação do risco de ocorrência de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> no<br />
<strong>pós</strong>-operatório de cirurgia geral proposta por Torrington e Hendersen (1988).<br />
Fonte: Faresin et al (2000,p. 160).<br />
Estudo feito por Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005) mostrou que a análise da<br />
técnica anestésica usada em relação à complicação respiratória <strong>pós</strong>-operatória (CRP) mostrou<br />
que os pacientes submetidos a anestesia geral apresentaram maior incidência de CRP quando<br />
comparados aos pacientes submetidos aos bloqueios regionais. Salientam que a anestesia<br />
geral está associada às <strong>complicações</strong> respiratórias por necessitar de intubação endotraqueal,<br />
por provocar relaxamento muscular, que pode provocar a aspiração brônquica e por utilizar a<br />
assistência ventilatória e deprimir o sistema nervoso central, reduzindo o reflexo da tosse. Já<br />
os pacientes anestesiados pela técnica peridural, por se tratar de um bloqueio regional, sem<br />
interferência com a dinâmica respiratória não desenvolvem CRP.<br />
Analgesia epidural reduziria o índice de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-operatória<br />
em pacientes de alto risco (SMETANA, 1999).<br />
Com relação à idade, o estudo de Saad e Zambon (2001) verificou que a faixa<br />
etária até 65 anos apresentou maior incidência de <strong>complicações</strong>, provavelmente porque no<br />
grupo de idosos havia maior número de pacientes com co-morbidade <strong>pulmonares</strong> e fatores<br />
57
clínicos associados. Para Torrington e Hendersen (1988) a idade superior que 65 anos<br />
representou fator de risco para morbidade pulmonar <strong>pós</strong>-operatória. Entretanto, para Smetana<br />
(1999) e Willians-Russo et al (1992), a idade isoladamente não apresenta predição de risco, e<br />
sim na associação com outros fatores. Esses autores consideraram que as CPP estão mais<br />
relacionadas à coexistência de patologias do mesmo modo, que os achados de Saad e Zambon<br />
(2001).<br />
Nakagawa et al (2001) realizou um estudo retrospectivo, indicando que cessar o<br />
tabagismo quatro semanas antes da cirurgia reduz o risco de desenvolver <strong>complicações</strong><br />
<strong>pulmonares</strong>.<br />
Em seu estudo Smetana (1999) cita o trabalho de Warner, onde foi verificado que<br />
33% dos pacientes fumantes desenvolveram <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-operatória, contra<br />
14,5% dos que cessaram o tabagismo oito semanas antes da cirurgia. Resultado semelhante<br />
pode ser confirmado no estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), Saad et al (2003),<br />
Saad e Zambon (2001) e Bluman et al (1998).<br />
Ainda no estudo realizado por Smetana (1999), está associado com elevado risco<br />
de <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> procedimentos cirúrgicos com tempo maior de três horas.<br />
Concordando com estudos feitos por Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), Saad et al (2003),<br />
Filardo, Faresin e Fernandes (2002) e Saad e Zambon (2001).<br />
O local da cirurgia é um importante predisponente a risco pulmonar. O risco<br />
aumenta com incisão próximo ao diafragma. A cirurgia no abdome alto e torácica acarretam<br />
<strong>complicações</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> com aproximadamente 10 a 40% (SMETANA, 1999.; ). Isto se<br />
deve ao fato de estas vias de acesso reduzirem em 50% a 60% a capacidade vital, e em 30% a<br />
capacidade funcional residual, por disfunção diafragmática (JOIA NETO; THOMSON;<br />
CARDOSO, 2005).<br />
58
Em se tratando de procedimentos abdominais, as <strong>complicações</strong> respiratórias são<br />
ocasionadas pela redução da capacidade vital e da capacidade residual funcional, a qual tem<br />
um decréscimo de 10 a 15% nas cirurgias abdominais baixas e de 35% nas cirurgias<br />
abdominais altas (FERGUSON, 1999).<br />
Varias possibilidades têm sido aventadas para explicar a diminuição do volume<br />
pulmonar na cirurgia abdominal. São citados a dor, anestesia, entre outros, porém, hoje, o que<br />
mais se aceita é que esta diminuição seja causada por paresia diafragmática, conseqüência de<br />
uma inibição reflexa do diafragma (JOIA NETO; THOMSON; CARDOSO, 2005;<br />
McALISTER, 2003; CHIAVEGATO et al, 2000; KATAGIRI, 1998).<br />
Complicações respiratórias específicas ocorreram em 44% de todos os pacientes<br />
submetidos à esofagectomia eletiva em um estudo feito por Tandon et al (2001), incluindo<br />
derrame pleural (15%), pneumotórax (4,1%) e hidropneumotórax (1,8%), empiema (2,4%),<br />
quilotórax (2,4%), pneumonia (17,8%) e embolia pulmonar (1,8%).<br />
Os sintomas respiratórios, dispnéia, tosse com expectoração ou chiado são<br />
importantes fatores de <strong>complicações</strong> (SAAD; ZAMBON, 2001).<br />
Estudo feito por Pereira, Faresin e Fernandes (2000), analisaram que dos 196<br />
pacientes com síndrome pulmonar obstrutiva submetidos à cirurgia abdominal alta, destes,<br />
32% ocorreu complicação pulmonar em relação aos pacientes normais (6%). Os pacientes<br />
com limitação do fluxo aéreo apresentaram maior morbidade no <strong>pós</strong>-operatório de cirurgia<br />
abdominal alta. A magnitude deste fator de risco se reflete num risco relativo quase que cinco<br />
vezes maior em relação aos pneumopatas com os pacientes normais. O pneumopata crônico é<br />
caracterizado clinicamente por apresentar tosse produtiva e/ou dispnéia aos esforços de forma<br />
progressiva, e, funcionalmente, pela presença de obstrução parcial reversível, geralmente<br />
evolutiva. Concordando com o estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005).<br />
59
Complicações <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> de pacientes submetidos à<br />
esofagectomia ocorrem em 25 a 50%. Estas <strong>complicações</strong> originam devido a inúmeros<br />
fatores, incluindo o tipo de incisão utilizada, a extensão da dissecação, eficiência cirúrgica e<br />
presença de reconstrução intratorácica expansiva (FERGUSON, 1999).<br />
As <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> importantes conforme Smetana (1999) incluem<br />
pneumonia, insuficiência respiratória com prolongada ventilação mecânica, broncoespasmo,<br />
atelectasia e doença crônica de pulmão. Pesquisa realizada por Saad e Zambon (2001)<br />
mostrou que dos 297 pacientes submetidos à cirurgia, 36 apresentaram <strong>complicações</strong><br />
<strong>pulmonares</strong>. Destes, 26 apresentaram infecção pulmonar, sendo que oito necessitaram de<br />
intubação orotraqueal e sete de ventilação mecânica prolongada por insuficiência respiratória<br />
aguda. No estudo de Faresin et al (2000), foram encontrados achados semelhantes ao de Saad<br />
e Zambon (2001).<br />
Jóia Neto, Thomson e cardoso (2005) verificaram que entre as CRP ocorridas em<br />
seu estudo, a pneumonia foi mais freqüente com incidência de 52,5% dos pacientes.<br />
Ainda no estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), a análise total de<br />
cirurgias realizadas demonstrou que 200/ 1.345 pacientes foram re-operados. Apesar de a<br />
literatura não abordar este item como fator de risco das possíveis CRP, os resultados deste<br />
estudo levaram a considerar essa possibilidade. Foi observado que 32% dos pacientes re-<br />
operados desenvolveram CRP. Resultado significativo quando compararam os pacientes re-<br />
operados com os não re-operados (8,2%).<br />
5.1 Atelectasia com Repercussão Clínica<br />
Conforme Azeredo, Polycarpo e Queiroz (2000) o termo atelectasia ou colapso<br />
alveolar, refere-se ao colapso em diversos níveis dos alvéolos, podendo esta condição ocorrer<br />
60
em uma área localizada do pulmão, em um lobo inteiro ou mesmo num pulmão inteiro. Em<br />
cada pulmão há cerca de 300 milhões de alvéolos que apresentam duas grandes propriedades:<br />
função ventilatória e oxigenação de órgãos e tecidos. Para Scanlan, Wilkins e Stoller (2000),<br />
qualquer paciente com dificuldade de realizar inspiração profunda periodicamente sem auxilio<br />
é candidato a desenvolver atelectasia, incluindo, nesta população, pessoas submetidas a<br />
cirurgias torácicas, abdominais alta e pacientes altamente sedadas.<br />
uma atelectasia:<br />
Três fatores combinados ou independentes contribuem para o desenvolvimento de<br />
1 – Inadequada força de distensão pulmonar;<br />
2 – Obstrução das vias aéreas;<br />
3 – Insuficiência no surfactante<br />
A atelectasia pulmonar é uma patologia freqüente no <strong>pós</strong>-operatório, aparece<br />
principalmente nos doentes que ficam muito tempo obnubilados por dificuldade em<br />
metabolizar a droga utilizada na anestesia. Apresentam por isso inibição do reflexo da tosse e<br />
diminuição dos movimentos ciliares das células brônquicas. A diminuição da capacidade<br />
pulmonar total (CPT) é a causa mais importante de atelectasia pulmonar.<br />
As atelectasias compreendem 90% de todas as <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> <strong>pós</strong><strong>operatórias</strong>.<br />
As duas maiores etiologias de atelectasia são a hipoventilação alveolar,<br />
provocada por uma ventilação ineficiente e a obstrução brônquica. Elas aparecem,<br />
geralmente nas primeiras vinte e quatro horas de <strong>pós</strong>-operatório, quando se<br />
manifestam por pico febril súbito de 37,5 a 38,5º C, taquicardia e taquipnéia<br />
(FUNICELLI, 1995).<br />
A atelectasia pode ser gerada por obstrução das vias aéreas ou por falta de<br />
surfactante. Em geral a atelectasia por obstrução de via aérea ocorre quando brônquios<br />
pequenos são fechados por muco ou quando um único brônquico principal é bloqueado por<br />
um grande tampão mucoso ou por material sólido como o câncer. O ar que fica antes da<br />
obstrução é absorvido pelo sangue dos capilares <strong>pulmonares</strong>. Esta situação gera colabamento<br />
61
alveolar caso o tecido pulmonar seja muito elástico. Entretanto, caso isto não ocorra, a<br />
absorção do ar alveolar gera pressões negativas no interior deles suficientemente altas para<br />
puxar líquido intersticial para os alvéolos, criando uma condição de colapso pulmonar total<br />
(quando um pulmão inteiro sofre atelectasia) (GUYTON; HALL, 2002).<br />
Os fatores contribuintes para o aparecimento de atelectasia a<strong>pós</strong> uma cirurgia são<br />
anestesia geral, respiração superficial e redução transitória de surfactante. A associação destes<br />
aspectos resulta em diminuição progressiva da capacidade residual funcional durante a<br />
anestesia geral e durante as primeiras 48 horas de <strong>pós</strong>-operatório de grande porte. A redução<br />
da capacidade residual funcional provoca em hipoxemia arterial por incoordenação da relação<br />
entre a ventilação e a perfusão (relação V/Q). A dor agrava este quadro, restringindo ainda<br />
mais a ventilação à medida que o paciente tende a limitar voluntariamente a contração dos<br />
músculos da área de incisão. Esta restrição da expansibilidade pulmonar e da caixa torácica<br />
reduz o volume corrente e impede a inspiração profunda, diminuindo a reserva ventilatória,<br />
mensurada pela capacidade vital. A redução da capacidade de realização de inspiração<br />
profunda ainda faz com que o paciente tenha uma tosse ineficaz, comprometendo os<br />
mecanismos de eliminação de secreção. Por este motivo, pessoas com história de<br />
pneumopatia crônica com aumento da produção de secreção ou com história de tabagismo<br />
apresentam maior propensão de desenvolver <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> no <strong>pós</strong>-operatório<br />
(SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000).<br />
O reconhecimento desta patologia é obtido a partir da associação de vários dados:<br />
a) historia clinica do paciente, ressaltando-se que pessoas submetidas à cirurgia abdominais<br />
superior ou torácica recente tem mais chances de desenvolver atelectasia, b)história de<br />
pneumopatia crônica, assim como tabagismo, que aumentam a possibilidade de colapso<br />
pulmonar, c) sinais físicos como taquipnéia, nos casos de atelectasia significativa, e<br />
taquicardia, quando a patologia leva a uma hipoxemia severa e d) sinais encontrados na<br />
62
avaliação como presença de ruídos adventícios na ausculta pulmonar (SCANLAN;<br />
WILKINS; STOLLER, 2000).<br />
Os pacientes com atelectasia apresentarão febre baixa e diminuição dos sons<br />
respiratórios nos campos <strong>pulmonares</strong> inferiores, mas talvez não pareçam ter dificuldade<br />
respiratória importante. Na verdade, podem parecer confortáveis e apresentar pouca secreção,<br />
embora muitos sintam a necessidade de expelir as secreções com a tosse (ANGOOD;<br />
GINGALEWSKI; ANDERSEN, 2003).<br />
A presença de atelectasia é confirmada pela radiografia torácica (AZEREDO,<br />
2000). O Rx torácico pode demonstrar elevação do diafragma, desvio da traquéia, do coração<br />
e do mediastino para o lado da atelectasia, opacificação pulmonar, estreitamento dos espaços<br />
intercostais e hiperextensão do pulmão circunvizinho (SCANLAN; WILKINS; STOLLER,<br />
2000).<br />
5.2 Infecções Respiratórias Agudas: Pneumonia e Broncopneumonia<br />
O conceito de infecções respiratórias agudas (IRA), do ponto de vista de programa<br />
ou ação de saúde, compreende o quadro infeccioso do trato respiratório superior ou inferior<br />
com duração em torno de sete dias (GARCIA; SANT´ANNA, 1998).As manifestações mais<br />
comuns das infecções respiratórias agudas são traqueobronquite aguda, tosse seca, rouquidão<br />
eventual, dor torácica, febre e estertores bolhosos (GONÇALVES et al, 2000).A Pneumonia é<br />
uma infecção dos pulmões que envolvem seus diminutos sacos aéreos (alvéolos) e os tecidos<br />
circunjacentes. Anualmente, nos Estados Unidos, cerca de 2 milhões de indivíduos<br />
desenvolvem um quadro de pneumonia, e 40.000 a 70.000 deles morrem. A pneumonia não é<br />
uma doença única, mas muitas doenças diferentes, cada uma sendo causada por um<br />
microrganismo diferente. Geralmente, a pneumonia inicia a<strong>pós</strong> a inalação de microrganismos<br />
63
para o interior dos pulmões, mas, algumas vezes, a infecção é levada aos pulmões através da<br />
circulação sangüínea ou migra aos pulmões diretamente a partir de uma infecção próxima.<br />
Muito comum acometerem pacientes de <strong>pós</strong>-operatório sendo uma complicação pulmonar<br />
freqüente (SILVERIA, 1999).<br />
Entre as mais freqüentes infecções adquiridas no ambiente hospitalar estão as<br />
pneumonias (0,5% a 5% dos enfermos hospitalizados), instalando, geralmente, em<br />
indivíduos com fatores predisponentes ou precipitantes, cujos mecanismos de defesa<br />
encontram-se comprometidos, e determinadas por agentes etiológicos que<br />
freqüentemente oferecem resistência a múltiplos antimicrobianos (GONÇALVES et<br />
al, 2000).<br />
Depois de um procedimento cirúrgico, as defesas do hospedeiro como a tosse, o<br />
transporte mucociliar e atividade de células de defesa do organismo encontram-se<br />
prejudicados, favorecendo o aparecimento de pneumonia (PELLEGRINI, 1993).<br />
Outros aspectos importantes quanto a sua maior incidência de pneumonia no<br />
período <strong>pós</strong>-operatório estão relacionados ao ato cirúrgico em si, referindo-se ao tipo de<br />
cirurgia e a duração da mesma (FARESIN; FILARDO, 1997).<br />
A pneumonia é a principal causa de mortalidade pulmonar nos serviços cirúrgicos,<br />
bem como a principal causa de mortalidade entre as outras infecções <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong><br />
(FARESIN; FILARDO; 1997).<br />
Clinicamente, as manifestações que sugerem o diagnóstico de pneumonia são<br />
febre, taquipnéia, aumento de secreção e alterações sugestivas de consolidação pulmonar<br />
(PELLEGRINI, 1993). A radiografia de tórax é utilizada para confirmar a suspeita de<br />
pneumonia, mas também para avaliar a extensão e a evolução patológica (MARTINELLI;<br />
2001).<br />
Com relação ao ato operatório Faresin e Filardo (1998) observam que tanto o tipo<br />
como a duração da cirurgia associam-se com uma maior incidência de pneumonias <strong>pós</strong>-<br />
<strong>operatórias</strong>.<br />
64
A maioria dos autores classifica as pneumonias em: comunitárias, nosocomiais, de<br />
aspiração e dos imunocomprometidos (TARANTINO, 1997).<br />
A expressão broncopneumonia é usada para definir aquelas imagens radiológicas<br />
múltiplas uni ou bilaterais, de padrão alveolar, aspecto infiltrativo, limites mal definidos,<br />
irregulares, intercaladas por zonas de parênquima são (TARANTINO, 1997).<br />
O agravamento do quadro de infecção bacteriana acontece pela capacidade destes<br />
microorganismos lesarem o epitélio de revestimento da traquéia e das vias aéreas inferiores.<br />
Tal injúria prejudica o funcionamento da esteira mucociliar, que é responsável pela limpeza<br />
das vias aéreas retirando as partículas aderidas à mucosa, provocando estase de muco e de<br />
secreções respiratórias. Com isso, ocorre multiplicação bacteriana (GONÇALVES et al,<br />
2000).<br />
Além da alta taxa de mortalidade ocasionada pelas infecções respiratórias agudas,<br />
o alto custo do tratamento de tais afecções é outro fator relevante para a prevenção destes<br />
processos patológicos, especialmente quando se refere a paises em desenvolvimento, onde as<br />
condições financeiras e estruturais dos hospitais são paises (GONÇALVES et al, 2000).<br />
5.3 Insuficiência Respiratória Aguda<br />
A produção de energia no corpo, a qual é necessária para manter a vida, requer<br />
constante reposição de oxigênio e nutrientes aos tecidos. A respiração provê uma quantidade<br />
certa de oxigênio nos pulmões, onde se difunde pela membrana alveolar-capilar para o sangue<br />
(respiração externa). O sistema circulatório distribui o sangue oxigenado para varias tramas<br />
vasculares, onde o oxigênio é dado aos tecidos (respiração interna). Alem de promover a<br />
oxigenação do sangue, os pulmões também servem para livrar o corpo do dióxido de carbono,<br />
a sobra do metabolismo. O CO2, o qual chega aos pulmões pelo sangue venoso, se difunde<br />
65
dentro do alvéolo e subseqüentemente é exalado para a atmosfera (AZEREDO;<br />
POLYCARPO; QUEIROZ; 2000).<br />
A insuficiência respiratória é a falha dos pulmões em prover uma adequada<br />
oxigenação ou ventilação para o sangue (AZEREDO; POLYCARPO; QUEIROZ; 2000).<br />
A insuficiência pulmonar implica uma deterioração do ciclo pulmonar da<br />
respiração. Esse ciclo pode deixar de funcionar satisfatoriamente por alteração de um ou dos<br />
dois processos que o compõem: ventilação e trocas alveolocapilares. A necessidade de<br />
eficiência desses dois processos é facilmente reconhecível se atentarmos para o objetivo<br />
Maximo do ciclo: a hematose (RIGATTO, 1998).<br />
Clinicamente, a insuficiência respiratória aguda apresenta sinais iniciais de<br />
cianose e dispnéia, progredindo para confusão mental, sonolência ou agitação de início<br />
recente diante de um quadro de hipoxemia (SANTOS, 2003). A dispnéia pode ser o principal<br />
sintoma apresentado pelo paciente com esta patologia, a partir de sua intensidade, rapidez de<br />
aparecimento e evolução (BARRETO, 2000). As principais manifestações da insuficiência<br />
respiratória aguda estão representadas na tabela 5.<br />
Tabela 5 – Manifestações clínicas da insuficiência respiratória aguda<br />
SNC Agitação, cefaléia, tremores, alucinações, convulsões<br />
Respiraçã Amplitude, freqüência, ritmo, padrão, expiração prolongada, respiração paradoxal<br />
o<br />
Ausculta Roncos, sibilos, estertores, ausência de murmúrio vesicular<br />
Aparência Sudorese, cianose, puxão traqueal, uso da musculatura acessória<br />
Hemodinâ Taquicardia, bradicardia, arritmia, hipertensão, hipotensão<br />
mica<br />
Fonte: Barreto (2000).<br />
Arbitrariamente, o reconhecimento da IRA é definido e baseado nas alterações da<br />
hemogasometria arterial, instaladas agudamente, quando a pressão parcial de oxigênio (PaO2)<br />
for igual ou inferior a 60mmHg e/ou pressão arterial de gás carbônico (PaO2) for igual ou<br />
superior a 50mmHG (DAVID, 1998).<br />
66
Em relação à insuficiência respiratória aguda que ocorre no <strong>pós</strong>-operatório,<br />
verificam-se os seguintes mecanismos fisiopatológicos: diminuição da ventilação alveolar<br />
causada pelos anestésicos voláteis e analgésicos narcóticos, que diminuem a resposta<br />
ventilatória a hipoxemia e a hipercapnia; fechamento das vias aéreas, devido ao aumento de<br />
volume de oclusão e à diminuição da capacidade residual funcional, com colapso pulmonar e<br />
atelectasia; evolução de infecções bacterianas do trato respiratório superior e ou inferior<br />
(FARESIN, FILARDO, 1997).<br />
Muitos pacientes suportam as mudanças da função pulmonar no <strong>pós</strong>-operatório,<br />
porém naqueles em que esta função está comprometida, o traumatismo cirúrgico e os efeitos<br />
anestésicos resultam em inadequada troca gasosa, levando a um quadro de insuficiência<br />
respiratória. Geralmente, a insuficiência respiratória <strong>pós</strong>-operatória que se desenvolve nas<br />
primeiras 48 horas é proveniente de alterações no parênquima pulmonar, surgindo num curto<br />
período (de minutos a 1-2 horas) sem evidências de evento desencadeante. A insuficiência<br />
respiratória precoce é mais comumente encontrada em pacientes submetidos à cirurgia<br />
torácica ou abdominal alta e em portadores de doença pulmonar prévia. Já a insuficiência<br />
respiratória tardia aparece a partir de 48 horas depois da cirurgia, advinda de eventos como<br />
embolia pulmonar e distensão abdominal (PELLEGRINI, 1993).<br />
Tabela 6 – indicações para suporte ventilatório<br />
Monitorização<br />
Mecânica Normal Atenta Entubação<br />
Freqüência Respiratória 12-20 20-30 >30<br />
Capacidade vital mL/Kg 70-30 30-15 0,6<br />
Ventilação, Paco2 mmHg 35-45 45-50 >50<br />
* A<strong>pós</strong> 15 min de oxigênio a 100%<br />
Fonte: Schwartz (1995 p. 256).<br />
5.4 Intubação Orotraqueal ou Ventilação Mecânica prolongada<br />
67
Conforme Regenga (2000), a intubação translaríngea pode ser efetuada pela<br />
colocação de um tubo através da cavidade nasal (intubação nasotraqueal) ou da cavidade oral<br />
(intubação orotraqueal).<br />
A intubação traqueal, além da indicação como método de desobstrução aérea, pois<br />
permite manter a via aérea pérvia e a aspiração de secreções, está indicada como via da<br />
ventilação mecânica, para isolar a via aérea da digestiva (DAVID, 1998).<br />
A intubação traqueal deve ser feita com tubos siliconizados, de calibre adequado e<br />
com balonetes flácidos, introduzidos por via oro - ou nasotraqueal, conforme as<br />
circunstancias. Os tubos de borracha estão completamente proscritos em intubação<br />
prolongada devido a facilidade com que permitem a formação de crostas oclusivas na luz<br />
rugosa e à freqüência com que determinam lesões traqueais, provocadas principalmente pelo<br />
balonete rígido (CAMARGO, 1997).<br />
As indicações e as <strong>complicações</strong> da intubação oro e nasotraqueal são semelhantes,<br />
mas na urgência sempre deve-se proceder à intubação orotraqueal, que é mais fácil e permite<br />
melhor higiene traqueobrônquica. Na intubação é freqüente o posicionamento incorreto da<br />
ponta da cânula com intubação seletiva do brônquio-fonte direito e por isso deve-se sempre<br />
certificar de que a cânula está na traquéia pela ventilação eqüitativa de ambos os hemitórax e<br />
pela radiografia do tórax (DAVID, 1998).<br />
A intubação oro- ou nasotraqueal causa diminuição dos mecanismos de defesa<br />
naturais do hospedeiro devido ao traumatismo da nasofaringe, prejuízo da deglutição e dos<br />
sistemas mucociliar, e extravasamento de secreções ao redor do cuff (TARANTINO, 1998).<br />
Um método de suporte para pacientes com enfermidade aguda é a ventilação<br />
mecânica, cuja aplicação implica em riscos para o paciente, devendo-se, portanto, ser<br />
empregada de forma cautelosa (BARRETO, 2000).<br />
68
A adoção do suporte ventilatório tem objetivos fisiológicos e clínicos.<br />
Fisiologicamente, a ventilação mecânica promove manutenção ou alteração das trocas<br />
gasosas, visando normalizar a ventilação alveolar e oxigenação arterial, aumento do volume<br />
pulmonar, a de otimizar a capacidade residual funcional (como em <strong>pós</strong>-operatórios com dor),<br />
e redução do trabalho muscular respiratório. As indicações clinicas para tal suporte são:<br />
reversão de quadros como hipoxemia, acidose respiratória aguda e fadiga dos músculos<br />
respiratórios; redução do desconforto respiratório, do consumo de oxigênio sistêmico e<br />
miocárdico; prevenção de atelectasia; promoção de sedação, anestesia ou uso de<br />
betabloquedores neuromusculares; estabilização da parede torácica (BARRETO, 2000).<br />
O suporte ventilatório ao final da cirurgia normalmente é dado por causa dos<br />
efeitos residuais das drogas administrativas para a obtenção de anestesia. Os quais reduzem<br />
progressivamente ou podem ser antagonizados com outras drogas, de forma que o tempo de<br />
ventilação mecânica não é prolongado. Porém, alguns fatores levam a um suporte ventilatório<br />
por tempo indeterminado, tais como estado funcional do paciente, duração da cirurgia, hipo<br />
ou hipertermia, condições da função pulmonar e distúrbios metabólicos (AULER JÙNIOR,<br />
2000).<br />
Como é um procedimento invasivo, apesar da eficácia da ventilação mecânica em<br />
diversas situações, sua aplicação implica em efeitos adversos. As <strong>complicações</strong> relacionadas a<br />
este suporte incluem pneumonia, barotrauma e <strong>complicações</strong> laringotraqueais associadas a<br />
intubação e/ou a traqueostomia. A intensidade destas <strong>complicações</strong> relaciona-se à doença de<br />
base, ao tempo de permanência sob ventilação mecânica e ao modo de aplicação da mesma<br />
(GOLDWASSER, 2000).<br />
69
6 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NAS COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-<br />
OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS ABDOMINAIS ALTAS<br />
O fisioterapeuta possui um importante papel a desempenhar no campo da<br />
reabilitação física, principalmente quando atua em conjunto com outras profissões, agindo de<br />
uma forma interdisciplinar. Com a crescente solidificação do conhecimento científico e a<br />
expansão do perfil profissional, o fisioterapeuta ampliou também seu mercado de trabalho, e<br />
dentro dessa perspectiva de atuação profissional que se insere o fisioterapeuta preventivo,<br />
agindo em programas de promoção de saúde e proteção especifica, tendo como principio<br />
fundamental o conjunto de conhecimentos científicos relativos aos fatores que possam causar<br />
infortúnios ao ser humano, bem como conhecendo também os mecanismos de interferência<br />
junto a esses fatores, visando eliminá-los ou minimiza-los (VITTA, 1999).<br />
O fisioterapeuta tem um papel importante a desempenhar na avaliação dos<br />
pacientes que estão sendo preparados para cirurgia e que correm risco de desenvolver<br />
<strong>complicações</strong> que podem ser evitadas pelo profissional atento. A história clínica de todos os<br />
pacientes deve ser verificada para identificar a existência de problemas respiratórios,<br />
circulatórios e de fatores como tabagismo, obesidade, inatividade devido à outra causa ou<br />
lesão e idade, que são fatores que predispõem o paciente às <strong>complicações</strong> <strong>pós</strong>-cirurgias<br />
(DELIBERATO, 2002).<br />
70
Nos dias de hoje, em todo tratamento cirúrgico, para que este não fique incompleto,<br />
deve constar um programa supervisionado de fisioterapia respiratória para preparo<br />
do paciente desde o período pré-operatório, passando pelo período <strong>pós</strong>-operatório<br />
imediato e devendo estender-se ao <strong>pós</strong>-operatório tardio (FUNICELLI, 1995).<br />
A fisioterapia através do trabalho respiratório pré e <strong>pós</strong>-operatório e do trabalho<br />
motor, é uma forte aliada no combate às <strong>complicações</strong> pré e <strong>pós</strong>-<strong>operatórias</strong> já que estas são<br />
as principais causa de morbi-mortalidade em pacientes cirúrgicos. Essas práticas são<br />
particularmente importantes quando se trata de cirurgias no andar alto do abdome<br />
(VASCONI, 2004).<br />
A fisioterapia respiratória, através das técnicas de higiene brônquica e expansão<br />
pulmonar, tem sido praticada como pro<strong>pós</strong>ito de prevenir ou minimizar a evolução de tais<br />
<strong>complicações</strong> (SAAD; ZAMBON, 2001).<br />
6.1 Assistência fisioterapêutica no período pré-operatório<br />
Conforme Ridley (2002, p.216) um número de fatores deverá ser considerado<br />
quando o fisioterapeuta for decidir quais pacientes podem ser classificados como de “alto<br />
risco” e se beneficiariam da assistência nesse estágio:<br />
1) Local da incisão – as incisões abdominais atas e torácicas levam a uma alta incidência<br />
de <strong>complicações</strong> respiratórias. Isso pode resultar em diminuição da CRF, mudança no<br />
padrão ventilatório com respiração superficial rápida e oxigenação prejudicada.<br />
2) Problemas respiratórios preexistentes<br />
2a- Infecção: a infecção do trato respiratório superior pode resultar da<br />
excessiva secreção de muco e redução da depuração mucociliar. A infecção do trato<br />
respiratório inferior pode prejudicar a troca gasosa, levando ao risco de hipoxia<br />
secundaria a pneumonia e exacerbação da infecção.<br />
71
2b- Problemas restritivos: os pacientes com cifoescoliose e espondilite<br />
anquilosante são especialmente de risco a<strong>pós</strong> uma cirurgia abdominal alta, visto que<br />
quase todo volume corrente pode estar dependente do movimento diafragmático.<br />
2c- Problemas obstrutivos: uma anestesia mais profunda pode ser<br />
requisitada em pacientes asmáticos por causa da hiper-reatividade bronquial.<br />
3) Obesidade – a complacência pulmonar total pode ser reduzida a, aproximadamente,<br />
um terço do valor normal devido ao peso adicional sobre a parede torácica levando a<br />
um aumento do trabalho da respiração e do consumo de O2. A hipoxemia pode ser<br />
observada durante o repouso de pacientes obesos, especificamente se eles estiverem<br />
em posição supina, o que ainda reduz a CRF.<br />
4) Idade do paciente – o aumento da idade está associado à perda da capacidade elástica.<br />
Em torno de 65 anos de idade, as pequenas vias aéreas fecham-se durante o repouso<br />
do volume corrente em indivíduos sentados. Com o avanço da idade, os músculos<br />
respiratórios se enfraquecem e a caixa torácica vai se tornando rígida com uma<br />
diminuição da expansão.<br />
5) Tabagismo – o tabagismo resulta no estreitamento das pequenas vias aéreas, aumento<br />
da produção de muco, irritabilidade das vias aéreas, diminuição da depuração do muco<br />
e uma capacidade de fechamento elevada. Esses fatores predispõem a um maior<br />
“shunt” V/Q e prejuízo da oxigenação durante a anestesia.<br />
6) Motivação do paciente – os pacientes afetados pela ansiedade, depressão, deficiência<br />
mental ou doença psiquiátrica podem ter um período de recuperação prolongado.<br />
7) Condição nutricional – uma condição nutricional prejudicada mostrou-se como uma<br />
causa no aumento da incidência de pneumonia <strong>pós</strong>-operatória. A produção de<br />
anticorpos prejudicada também fará com que esses pacientes fiquem propensos à<br />
infecção. As deficiências de vitaminas e proteínas podem atrasar a cicatrização.<br />
72
8) Mobilidade reduzida e doença intercorrente – doenças, tais como esclerose múltipla,<br />
Parkinson e artrite reumatóide, podem aumentar o risco de <strong>complicações</strong> devido à<br />
redução da mobilidade. Doenças intercorrentes, como, por exemplo, diabetes,<br />
leucemia, hemofilia, deverão ser levadas em consideração.<br />
9) Dependência de drogas e álcool – problemas potenciais com sintomas associados e<br />
possíveis necessidade de altos níveis de anestesia/analgesia deverão ser considerados<br />
antecipadamente.<br />
Se a maioria dos problemas respiratórios fossem considerados no pré-operatório,<br />
os pacientes poderiam se beneficiar da instrução no uso de recursos, tais como pressão<br />
positiva contínua e periódica das vias aéreas (PCPAP), ou respiração por pressão positiva<br />
intermitente (RPPI). Orientação quanto à cessação de fumo e a redução do peso semanas ou<br />
meses antes da internação, caso paciente seja tabagista ou obeso. Treino de padrão<br />
ventilatório diafragmático. É importante estabelecer a tolerância do paciente ao exercício e<br />
assegurar um exame geral do sistema músculo-esquelético.<br />
6.2 Assistência fisioterapêutica no período <strong>pós</strong>-operatório<br />
Para Ridley (2002) geralmente, os objetivos principais na fase <strong>pós</strong>-operatória são:<br />
promover a reexpansão de áreas de atelectasia, manter a ventilação adequada, assistir na<br />
remoção de qualquer excesso de secreção pulmonar, auxiliar no posicionamento geral, na<br />
mobilidade na cama e na deambulação precoce do paciente. A prevenção de limitação da<br />
amplitude de movimentos ou postura viciosa secundaria as incisões ou tubos, o controle<br />
adequado do alivio da dor e a oxigenioterapia ideal.<br />
Técnicas fisioterapêuticas que ajudam a alcançar esses objetivos incluem:<br />
73
1) Mobilização precoce;<br />
2) Mobilização na cama/posicionamento;<br />
3) Exercícios de expansão torácica;<br />
4) Pressão positiva contínua e periódica das vias aéreas/respiração por pressão positiva<br />
intermitente;<br />
5) Técnicas de higiene brônquica.<br />
Segundo Consenso de Lyon (2001, p. 19) a remoção de secreção brônquica<br />
pelo controle do fluxo expiratório é reconhecida como eficaz, independente da técnica<br />
empregada.<br />
As posturas são somente um coadjuvante ocasional. A utilização de vibração<br />
manual e percussão não traz nada de positivo.<br />
A eficácia da fisioterapia no tratamento da obstrução brônquica foi<br />
reconhecida e aceita por todos os membros do comitê de especialistas.<br />
74
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
As <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> são as mais comuns de morbidade <strong>pós</strong>-operatória<br />
em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos abdominais altos. Devido à alta<br />
incidência dessas <strong>complicações</strong> e dos custos monetários associados à hospitalização<br />
prolongada e mortalidade, grandes esforços têm sido feitos para predizer e diminuir os riscos<br />
para desenvolvimento dessas <strong>complicações</strong> e identificar técnicas que possam ser usadas para<br />
preveni-las.<br />
As principais controvérsias e divergências encontradas são aos fatores preditivos<br />
das <strong>complicações</strong>, e desses destacaram-se o estado nutricional, valor das provas de função<br />
pulmonar, tempo de abstinência ao tabaco e idade do paciente. A literatura consensua outros e<br />
identificam as seguintes causas de CPP: tempo operatório, tipo de incisão, anestesia, doença<br />
pulmonar prévia entre outros. Há consonância também, quanto as CPP mais prevalentes,<br />
sendo: pneumonia, insuficiência respiratória e atelectasia.<br />
A abordagem fisioterapêutica apesar das diversas publicações disponíveis, trilha<br />
por caminhos tortuosos, carecendo de ensaios clínicos controlados randomizados, com<br />
parâmetros e objetivos bem definidos, que permita a efetiva comprovação de suas técnicas<br />
para posterior inserção do fisioterapeuta como agente indispensável na prevenção e<br />
tratamento das <strong>complicações</strong> <strong>pulmonares</strong> nas cirurgias abdominais altas.<br />
75
Recente-se na realização deste trabalho, a indisponibilidade de um banco de dados<br />
vinculado a nossa Universidade, o qual possibilitaria a inclusão de outras e mais recentes<br />
publicações científicas, que certamente enriqueceria o resultado final deste estudo.<br />
Aguarda-se, que ao final da análise dessa obra, surtam inquietações no leitor, que<br />
o induzindo ao aprofundamento de seus estudos, venha este a contribuir e engrandecer esse<br />
trabalho.<br />
76
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