I DIretrIz BrasIleIra De MIocarDItes e PerIcarDItes - Publicações ...

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I Diretriz Brasileira de
Miocardites e Pericardites
Diretrizes
Tabela 28 – Indicações de pericardiocentese com biopsia pericárdica.
Classe de
recomendação
Classe I
Classe I
Classe IIa
Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Supl. 1): 1-36
Indicações
Na suspeita de tuberculose, neoplasia ou
etiologia bacteriana ou fúngica
Associada à videopericardioscopia para
aumentar a sensibilidade diagnóstica
No diagnóstico de derrames pericárdicos
importantes assintomáticos
Nível de
evidência
4.12. Análise histológica
O quadro histológico pode ser agrupado segundo
categorias etiológicas, sendo a etiologia da tuberculose
a mais frequente. Acredita-se que alguns vírus causem
pericardite autolimitada. Quando a inflamação é
acentuada, existe proliferação exuberante de células
mesoteliais reativas com atipias nucleares que impõem
o diagnóstico diferencial com infiltração neoplásica. Para
essa finalidade, a imunohistoquímica é útil, pois contém
a diferenciação por marcadores de células epiteliais e
mesoteliais 212,219 .
Pericardite fibrinosa - graus variados de espessamento por
edema, discreto infiltrado inflamatório e fibrina na superfície,
com espessamento do colágeno e tecido de granulação nos
casos mais crônicos. Por vezes há proliferação exuberante de
células mesoteliais.
Pericardite fibrino-purulenta - infiltrado neutrofílico, por
vezes formando abscessos, em meio a fibrina e restos celulares
na superfície serosa. O encontro do agente etiológico é
frequente.
Pericardite crônica inespecífica - infiltrado linfo-histiocitário
associado a fibrose de grau variável. Acredita-se que pode
estar associada a infecção viral.
Pericardite hemorrágica - encontrada em associação
com pericardites agudas, é acompanhada de componente
hemorrágico expressivo. As principais causas são: tuberculose,
infiltração neoplásica e cirurgia cardíaca.
Pericardite granulomatosa - o principal agente causal é a
tuberculose, mas também micobactérias atípicas e fungos
como histoplasma e cândida. Na tuberculose é comum
necrose caseosa, e pode evoluir para pericardite constritiva.
Pericardite constritiva - é o resultado da cicatrização de uma
pericardite prévia. Caracteriza-se por espessamento fibroso
acentuado e aderências entre os folhetos visceral e parietal.
Às vezes coexiste calcificação extensa ou em placas.
Pericardite pós-infarto do miocárdio e síndrome de Dressler -
admite-se que a vizinhança com o miocárdio necrótico possa
causar inflamação do pericárdio pós-infarto do miocárdio, que
quando ocorre tardiamente é denominado de síndrome de
Dressler. A histologia é uma pericardite crônica inespecífica.
A tabela 29 resume as indicações para da imunohistoquímica
para o diagnóstico de pericardite.
B
B
B
Tabela 29 – Indicação de imuno-histoquímica para o diagnóstico de
pericardite.
Classe de
recomendação
Classe IIa
Classe IIa
5. Tratamento
Indicações
Imuno-histoquímica com HLADR tipo I e II
na investigação diagnóstica de inflamação
epimiocárdica e pericárdica.
Imuno-histoquímica para pesquisa e
contagem de infiltrado por linfócitos T, B e
macrófagos epimiocárdica e pericárdica.
Nível de
evidência
A hospitalização é desejável na maioria dos pacientes para
determinação da etiologia - observar sinais ou sintomas de
tamponamento e iniciar com anti-inflamatórios não hormonais
(AINH) e tratamento sintomático. AINH são a droga principal
para o início do tratamento. Ibuprofeno é preferido, com raros
efeitos colaterais e efeitos favoráveis no fluxo coronariano
em altas doses.
O tratamento com corticosteroides sistêmicos deve ser
restrito a doenças do tecido conjuntivo, doenças autoimunes
ou pericardite urêmica. A aplicação intrapericárdica de
corticosteroides evita efeitos colaterais sistêmicos e é
altamente efetiva para retirar prednisona, ibuprofeno ou
colchicina 220,221 , e devem ser introduzidos precocemente.
Pacientes em recuperação devem ser observados para possível
recorrência ou constrição.
Se o paciente necessitar de anticoagulantes, a heparina é
recomendada com observação estrita.
5.1. Anti-inflamatórios não hormonais e colchicina
Os AINH são os principais medicamentos para o
tratamento das pericardites idiopática e viral. O objetivo
principal do tratamento é o alívio da dor e a resolução do
processo inflamatório 222,223 .
Os AINH devem ser utilizados nas doses anti-inflamatórias:
ácido acetil salicílico (AAS), 500 a 750mg a cada 6 ou 8 horas,
por 7 a 10 dias, seguido de redução gradual de 500 mg por
semana, por três semanas; ibuprofeno, 400 a 800mg a cada
6 ou 8 horas, por 14 dias; indometacina, 75 a 150 mg ao dia.
Na pericardite pós-infarto agudo do miocárdio, deve-se evitar
o uso de indometacina, por estar relacionada à redução do
processo cicatricial da área infartada 224,225 .
O tempo de tratamento da pericardite com AINH é em
torno de 14 dias, usualmente, podendo ser guiado pelos níveis
séricos da PCRT como marcador de atividade inflamatória. A
retirada dos AINH deve ser progressiva e lenta para reduzir
a possibilidade de recorrência 226 . Todos os pacientes devem
fazer uso de inibidores de prótons para proteção da mucosa
gástrica.
A colchicina tem demonstrado ser efetiva como terapêutica
coadjuvante da pericardite aguda, no alívio da dor e na
prevenção da recorrência ao fim de dezoito meses 220,227 . A
dose é de 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas
nos pacientes com menos de 70 kg, pelo período de três meses
no primeiro evento e 6 meses na pericardite recorrente 228,229 .
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