I DIretrIz BrasIleIra De MIocarDItes e PerIcarDItes - Publicações ...

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I Diretriz Brasileira de
Miocardites e Pericardites
Diretrizes
4.2.2. Marcadores laboratoriais de pesquisa etiopatogênica
A pesquisa do fator causal da miocardite através de exames
complementares estará na dependência da suspeição clínica.
Usualmente todos os pacientes devem ser investigados
para doenças sistêmicas inflamatórias autoimunes, como
lúpus, artrite reumatoide, sarcoidose, Churg-Strauss, doença
celíaca 10 . A pesquisa de sorologias virais possui baixa
sensibilidade e especificidade, apresentando uma correlação
de somente 4% da sorologia com a infecção viral miocárdica 44 .
Esse dado demonstra que a sorologia viral não deve ser
utilizada de forma rotineira para a investigação diagnóstica
da miocardite (tabela 2). No Brasil, a doença de Chagas, em
razão de sua alta prevalência deve ser investigada de forma
rotineira em todos os pacientes de áreas endêmicas.
Tabela 2 – Recomendação de exames laboratoriais na miocardite.
Classe de
recomendação
Classe I
Classe IIa
Classe IIa
Indicações
Investigação de doenças inflamatórias
sistêmicas na miocardite aguda
Troponina como diagnóstico e
prognóstico na miocardite aguda
Marcadores inflamatórios inespecíficos
(VHS, proteína C reativa, leucometria)
para diagnóstico na miocardite aguda
Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Supl. 1): 1-36
Nível de
evidência
Classe IIb Sorologias virais B
4.3. Eletrocardiograma
As alterações de eletrocardiograma na miocardite vão
depender da fase de evolutiva em que se encontra a agressão
inflamatória miocárdica. Usualmente esse exame possui uma
sensibilidade diagnóstica de 47% 45 .
Na fase aguda, as alterações mais comuns são os distúrbios
de repolarização e bloqueios atrioventriculares, assim como
padrão sugestivo de isquemia coronariana com infra ou
supradesnível do segmento ST de região cardíaca específica
ou difusa, sendo que a presença de onda Q indica pior
prognóstico. A presença de arritmias supraventriculares ou
ventriculares é frequente 27,33 . Nas fases subaguda ou “crônica”,
predominam os sinais eletrocardiográficos de remodelamento de
câmaras, como sobrecarga ventricular e presença de bloqueio
de ramo esquerdo, ambos relacionados a pior prognóstico 46 .
Nos quadros de acometimento do pericárdio em
associação ao miocárdio (perimiocardite), é comum o padrão
clássico eletrocardiográfico de pericardite com supradesnível
do segmento ST difuso e infra do segmento PR é comum 47 .
A recomendação para a realização de eletrocardiograma
na miocardite encontra-se na tabela 3.
Tabela 3 – Recomendações de Eletrocardiograma para avaliação
de miocardite.
Classe de
recomendação
Indicação
C
B
C
Nível de
evidência
Classe I ECG na suspeita de miocardite C
4.4 Ecocardiograma
Os achados ecocardiográficos na miocardite são
inespecíficos. As alterações ecocardiográficas espelham a
agressão inflamatória miocárdica e as consequências desta
sobre a função e remodelagem ventricular, podendo ser
encontrados trombos intraventriculares ou atriais 48,49 . As
alterações na contração ventricular podem ser difusas ou
segmentares, indistinguíveis das alterações isquêmicas 9,50 .
A presença de disfunção ventricular direita é incomum,
e quando ocorre indica pior prognóstico 51 . Na miocardite
fulminante, usualmente encontramos importante disfunção
sistólica com diâmetros cavitários normais, por vezes associada
a aumento da espessura da parede septal, indicando edema
miocárdico 49,52 . A presença de derrame pericárdico na
ausência de IC congestiva sugere envolvimento inflamatório
do pericárdio com miopericardite.
O ecocardiograma tem importante papel no diagnóstico
diferencial da miocardite com outras patologias que tenham
a mesma forma clínica de apresentação – como doenças
valvulares agudas, cardiomiopatia inflamatória de takotsubo
e infarto agudo do miocárdio – além de servir como um guia
durante a realização da biópsia endomiocárdica (tabela 4).
Tabela 4 – Recomendações de ecocardiograma para avaliação de
miocardite.
Classe de
recomendação
Classe I
Indicações
Ecocardiograma para avaliação
funcional
Nível de
evidência
Classe IIa Ecocardiograma no auxílio a BEM C
4.5. Ressonância magnética cardíaca
Na avaliação dos pacientes com miocardite, a ressonância
magnética cardíaca (RMC) permite identificar tanto a injúria
miocárdica inflamatória das fases aguda e subaguda quanto
as lesões cicatriciais frequentemente presentes na fase crônica
da doença. As três principais técnicas de RMC utilizadas
na caracterização da injúria miocárdica dos pacientes com
miocardite são as sequências ponderadas em T2 (T2 imaging), o
realce miocárdico global precoce e a técnica do realce tardio 53 .
As imagens adquiridas pelas sequências ponderadas em T2
permitem avaliar o edema miocárdico secundário ao processo
inflamatório nos pacientes com miocardite aguda, e podem
ser tanto do tipo regional quanto global.
Na técnica do realce global precoce, as imagens adquiridas
nos primeiros minutos após a administração do gadolínio
representam as áreas mais acometidas pela injúria inflamatória 54,55.
A avaliação consiste na medida de intensidade de sinal pré e pós
a injeção de contraste baseado em gadolínio e na comparação
com a variação da intensidade do músculo esquelético dentro do
campo de visão (exemplo: músculo peitoral). Relações maiores
que quatro vezes entre miocárdio e músculo esquelético indicam
hiperemia e extravasamento capilar causados pela inflamação.
A técnica do realce tardio, por sua vez, permite avaliar as regiões
de injúria miocárdica irreversível, o que permite identificar as
regiões de necrose, no caso das miocardites agudas ou subagudas,
B