I DIretrIz BrasIleIra De MIocarDItes e PerIcarDItes - Publicações ...

www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 100, N° 4, Supl. 1, Abril 2013 

I DIretrIz BrasIleIra De 

MIocarDItes e PerIcarDItes

I DIretrIz BrasIleIra De 

MIocarDItes e PerIcarDItes 

Esta diretriz deverá ser citada como: 

Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et 

al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. 

Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

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APOIO

Miocardites 

I Diretriz Brasileira de 

Miocardites e Pericardites 

Diretrizes 

1. Epidemiologia ................................................................................................................................ página 1 

2. Etiologia ............................................................................................................................................ página 1 

3. Fisiopatologia ................................................................................................................................. página 2 

4. Diagnóstico ...................................................................................................................................... página 3 

4.1. Clínico .................................................................................................................................................. página 4 

4.2. Avaliação laboratorial ........................................................................................................................... página 3 

4.2.1. Marcadores laboratoriais de agressão inflamatória ......................................................................... página 3 

4.2.2. Marcadores laboratoriais de pesquisa etiopatogênica .................................................................... página 4 

4.3. Eletrocardiograma ................................................................................................................................ página 4 

4.4. Ecocardiograma ................................................................................................................................... página 4 

4.5. Ressonância magnética cardíaca ......................................................................................................... página 4 

4.6. Angiotomografia computadorizada ...................................................................................................... página 5 

4.7. Medicina nuclear .................................................................................................................................. página 5 

4.8. Biópsia endomiocárdica ....................................................................................................................... página 5 

4.8.1. Técnica ............................................................................................................................................. página 6 

4.8.2. Complicações ................................................................................................................................... página 6 

4.9. Patologia .............................................................................................................................................. página 6 

4.9.1. Análise patológica ........................................................................................................................... página 6 

4.9.2. Análise histológica por imunohistoquímica ..................................................................................... página 7 

5. Tratamento ...................................................................................................................................... página 8 

5.1. Medidas gerais e preventivas: hábitos de vida, exercício e dieta ........................................................... página 8 

5.2. Suporte terapêutico geral: betabloqueadores, IECA/BRA, anti-coagulação .......................................... página 8 

5.3. Terapia específica ................................................................................................................................ página 8 

5.3.1. Imunossupressão ............................................................................................................................. página 8 

5.3.2. Antivirais .......................................................................................................................................... página 9 

5.3.3. Imunomodulação ........................................................................................................................... página 10 

6. Situações especiais ................................................................................................................... página 10 

6.1. Tratamento de arritmias e prevenção da morte súbita ....................................................................... página 10 

6.2. Miocardite fulminante ........................................................................................................................ página 11 

6.3. Cardiomiopatia neuro-adrenérgica (Takotsubo) .................................................................................. página 12 

6.4. Miocardite chagásica ......................................................................................................................... página 12 

7. Avaliação prognóstica ............................................................................................................... página 13 

Pericardites 

Sumário 

1. Epidemiologia .............................................................................................................................. página 14 

2. Classificação ................................................................................................................................. página 14 

3. Etiopatogenia................................................................................................................................ página 14 

4. Diagnóstico clínico ..................................................................................................................... página 14



Diretrizes 

4.1. Pericardite aguda ...............................................................................................................................página 14 

4.2. Tamponamento cardíaco ....................................................................................................................página 15 

4.3. Pericardite constritiva .........................................................................................................................página 16 

4.4. Marcadores laboratoriais ...................................................................................................................página 16 

4.4.1. Marcadores de atividade de doença ..............................................................................................página 16 

a) Marcadores de necrose miocárdica .....................................................................................................página 16 

b) Marcadores de atividade inflamatória .................................................................................................página 16 

c) BNP / NT-proBNP .................................................................................................................................página 16 

4.4.2. Marcadores do diagnóstico etiológico ..........................................................................................página 16 

4.5. Eletrocardiograma .............................................................................................................................página 16 

4.6. Radiografia ........................................................................................................................................página 17 

4.7. Ecocardiograma .................................................................................................................................página 17 

4.7.1. Derrame pericárdico ......................................................................................................................página 17 

4.7.2. Tamponamento cardíaco ................................................................................................................página 17 

4.7.3. Pericardite constritiva ....................................................................................................................página 18 

4.8. Tomografia computadorizada do coração (TCC) ..................................................................................página 18 

4.9. Ressonância magnética (RMC) ...........................................................................................................página 18 

4.10. Medicina nuclear ..............................................................................................................................página 18 

4.11. Pericardiocentese e biópsia pericárdica ...........................................................................................página 19 

4.12. Análise Histológica ...........................................................................................................................página 20 

5. Tratamento ....................................................................................................................................página 20 

5.1. Anti-inflamatórios não hormonais e colchicina ...................................................................................página 20 

5.2. Imunossupressão ...............................................................................................................................página 21 

5.3. Antiviral ..............................................................................................................................................página 21 

5.4. Tratamento no tamponamento cardíaco ............................................................................................página 22 

5.5. Tratamento cirúrgico das afecções pericárdicas .................................................................................página 22 

6. Situações especiais ...................................................................................................................página 22 

6.1. Na insuficiência renal .........................................................................................................................página 22 

6.2. Pós-pericardiotomia ...........................................................................................................................página 22 

6.3. Neoplasia e pós-radioterapia ..............................................................................................................página 23 

6.3.1. Neoplasia........................................................................................................................................página 23 

6.3.2. Pericardite por radiação .................................................................................................................página 23 

6.4. Pericardite tuberculosa ......................................................................................................................página 23 

6.4.1. Tratamento .....................................................................................................................................página 23 

6.5. Bacteriana e fúngica ..........................................................................................................................página 24 

6.6. Autoimunes ........................................................................................................................................página 25 

6.7. Quilopericárdio e hipotireoidismo .......................................................................................................página 25 

6.8. Pós-infarto agudo do miocárdio ..........................................................................................................página 25 

6.9. HIV .....................................................................................................................................................página 26 

6.10. Pós-traumática e por dissecção aórtica ............................................................................................página 26 

6.10.1. Pós-traumática .............................................................................................................................página 26 

6.10.2. Por dissecção aórtica ....................................................................................................................página 26 

6.11. Pericardite recorrente ......................................................................................................................página 26 

Referências .........................................................................................................................................página 28



realIzação 

Sociedade Brasileira de Cardiologia 

coorDenaDor De norMatIzações e DIretrIzes Da sBc 

Harry Correa Filho 

coorDenaDores Da DIretrIz 

Marcelo Westerlund Montera 

coMIssão De reDação e PlanejaMento 

Sabrina Bernardez Pereira, Vitor Agueda Salles e Pedro Schwartzmann 

autores 

Marcelo Westerlund Montera (1), Evandro Tinoco Mesquita (1,2), Alexandre Siciliano Colafranceschi (1), Amarino Carvalho de 

Oliveira Jr. (1), Arnaldo Rabischoffsky (1), Barbara Maria Ianni (3), Carlos Eduardo Rochitte (1,3,4), Charles Mady (1), Claudio 

Tinoco Mesquita (1,2), Clerio Francisco Azevedo (5), Edimar Alcides Bocchi (3), Eduardo Benchimol Saad (1), Fabiana Goulart 

Marcondes Braga (3), Fábio Fernandes (3), Felix José Alvarez Ramires (3), Fernando Bacal (3), Gilson Soares Feitosa (6), Hélio 

Roque Figueira (7,8), João David de Souza Neto (9), Lídia Ana Zytynski Moura (10,11), Luiz Antônio de Almeida Campos 

(12,13), Marcelo Imbroinise Bittencourt (1,12), Márcia de Melo Barbosa (14), Maria da Consolação Vieira Moreira (15), Maria 

de Lourdes Higuchi (3), Pedro Schwartzmann (16), Ricardo Mourilhe Rocha (1,12), Sabrina Bernardez Pereira (2), Sandrigo 

Mangini (3,17), Silvia Marinho Martins (18), Solange Bordignon (19,20), Vitor Agueda Salles (21,22). 

InstItuIções 

1. Hospital Pró-Cardíaco; 2. Universidade Federal Fluminense; 3. Instituto do Coração - FMUSP; 4. Hospital do Coração 

- HCOR; 5. Labs D’Or - Grupo Fleury / Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino; 6. Hospital Santa Izabel da Santa Casa de 

Misericórdia da Bahia; 7. Hospital TotalCor; 8. Clínica São Vicente; 9. Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart 

Gomes; 10. Santa Casa de Curitiba; 11. Pontificia Universidade Católica do Paraná; 12. Universidade do Estado do Rio de 

Janeiro - UERJ; 13. Hospital Unimed-Rio; 14. Ecocenter - Hospital SOCOR (MG); 15. Faculdade de Medicina da Universidade 

Federal de Minas Gerais; 16. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP; 17. Hospital Israelita 

Albert Einstein; 18. Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco; 19. Instituto de Cardiologia, 

Fundação Universitária de Cardiologia (RS); 20. Hospital Nossa Senhora da Conceição; 21. Instituto Nacional de Cardiologia; 

22. Hospital Federal dos Servidores do Estado (RJ). 

revIsores 

Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus Vinicius Bolívar Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar 

Esta diretriz deverá ser citada como: 

Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade 

Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 

Correspondência: 

Marcelo W. Montera 

Rua Dona Mariana, 209 - 2º andar - Botafogo - Rio de Janeiro 

Cep: 22280-020. E-mail: mmontera@uol.com.br



Diretrizes 

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Alterar para: Diretriz em Cardiologia do Esporte - Avaliação pré-participação, 

prevenção de eventos e morte súbita em esportes, no lazer e nos paratletas 

Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes: 

Nomes Integrantes 

da Diretriz 

Alexandre Siciliano 

Colafranceschi 

Participou 

de estudos 

clínicos e/ou 

experimentais 

subvencionados 

pela indústria 

farmacêutica ou 

de equipamentos 

relacionados 

à diretriz em 

questão 

Foi 

palestrante 

em eventos 

ou atividades 

patrocinadas 

pela indústria 

relacionados 

à diretriz em 

questão 

Foi (é) 

membro do 

conselho 

consultivo 

ou diretivo 

da indústria 

farmacêutica 

ou de 

equipamentos 

Participou 

de comitês 

normativos 

de estudos 

científicos 

patrocinados 

pela 

indústria 

Recebeu auxílio 

pessoal ou 

institucional da 

indústria 

Elaborou textos 

científicos em 

periódicos 

patrocinados 

pela 

indústria 

Tem ações 

da 

indústria 

Não Não Não Não Não Não Não 

Amarino Carvalho de Oliveira Jr. Não Não Não Não Não Não Não 

Antonio Carlos Sobral Sousa Não Não Não Não Não Não Não 

Arnaldo Rabischoffsky Não Não Não Não Não Não Não 

Barbara Maria Ianni Não Não Não Não Não Não Não 

Carlos Eduardo Rochitte Não Não Não Não Não Não Não 

Charles Mady Não Não Não Não Não Não Não 

Claudio Tinoco Mesquita Não Não Não Não Não Não Não 

Clerio Francisco Azevedo Não Não Não Não Não Não Não 

Edimar Alcides Bocchi Não Não Não Não Não Não Não 

Eduardo Benchimol Saad Não Não Não Não Não Não Não 

Evandro Tinoco Mesquita 

Fabiana Goulart Marcondes 

Braga 

Laboratório Sérgio 

Franco 

Laboratório 

Sérgio Franco 

Não Não Não Não Não 


Fábio Fernandes Não Não Não Não Não Não Não 

Felix José Alvarez Ramires Não Não Não Não Não Não Não 

Fernando Bacal Não Não Não Não Não Não Não 

Gilson Soares Feitosa Não Não Não Não Não Não Não 

Harry Correa Filho Não Não Não Não Não Não Não 

Hélio Roque Figueira Não Não Não Não Abbott/ Medtronic Abbott Não 

Iran Castro Não Não Não Não Não Não Não 

João David de Souza Neto Não Não Não Não Não Não Não 

Lídia Ana Zytynski Moura Não Não Não Não Não Não Não 

Luiz Antônio de Almeida 

Campos 


Marcelo Imbroinise Bittencourt Não Não Não Não Não Não Não 

Marcelo Westerlund Montera Não Não Não Não Não Não Não 

Márcia de Melo Barbosa Não Não Não Não Não Não Não 

Marcus Vinicius Bolivar 

Malachias 

Maria da Consolação Vieira 

Moreira 



Maria de Lourdes Higuchi Não Não Não Não Não Não Não 

Mario Sergio de Carvalho 

Bacellar 


Pedro Schwartzmann Não Não Não Não Não Não Não 

Ricardo Mourilhe-Rocha Não Não Não Não Não Não Não 

Sabrina Bernardez Pereira Não Não Não Não Não Não Não 

Sandrigo Mangini Não Não Não Não Não Não Não 

Silvia Marinho Martins Não Não Não Não Não Não Não 

Solange Bordignon Não Não Não Não Não Não Não 

Vitor Agueda Salles Não Não Não Não Não Não Não

Miocardite 

1. Epidemiologia 

A verdadeira incidência de miocardite é difícil de ser 

estimada, devido a fatores como: apresentação clínica 

diversificada, pouca realização biópsia endomiocárdica e falta 

de critérios histológicos sensíveis e uniformizados. 

Os relatos de estudos de autópsias estimam uma 

incidência entre 0,2 e 12% dependendo da população 

estudada 1,2 . O ensaio clínico Myocarditis Treatment Trial relatou 

uma incidência de 9,6% de miocardite comprovada por 

biópsia endomiocárdica (BEM) em pacientes com insuficiência 

cardíaca (IC) de causa inexplicada 3 . Evidências recentes 

de alta prevalência de genomas virais em adultos com 

disfunção ventricular esquerda sugerem que a miocardite é 

uma das principais determinantes do desenvolvimento da 

cardiomiopatia dilatada idiopática 4 . 

Manifesta maior prevalência no sexo masculino, 

principalmente adulto jovem, sendo uma das principais causas 

de morte súbita em pessoas com menos de 40 anos de idade e 

em crianças 5 . Em crianças que sobrevivem à miocardite notase 

evolutivamente ao fim de 12 anos, uma maior mortalidade 

e necessidade de transplante cardíaco. 

A miocardite pode estar presente em outras formas 

de cardiomiopatias, como amiloidose e cardiomiopatia 

hipertrófica, assim como em pacientes com infarto agudo 

do miocárdio, o que confere um pior prognóstico a esses 

pacientes 6,7 . 

2. Etiologia 

A miocardite pode decorrer de diversas causas infecciosas 

e não infecciosas sendo a miocardite secundária por infecção 

viral a forma mais prevalente (tabela 1) 8 . 

Entre a variedade de doenças infecciosas que podem 

causar miocardite, as infecções virais são as mais comuns. 

Os vírus cardiotróficos mais prevalentes são adenovírus, 

enterovirus, parvovirus-B19, herpes simples, vírus da hepatite 

C (HCV), citomegalovírus (CMV), e Epstein-Barr (EBV). A 

prevalência do perfil viral varia conforme o meio estudado. 

Em nosso meio observa-se prevalência de adenovírus, 

parvovírus e herpes, à semelhaça do que se encontra na 

população europeia 4,9 . Já população americana observase 

o predomínio de enterovírus 10 . Em cerca de 30% das 

miocardites virais observamos infecção por mais de um 

tipo de vírus. 

Na infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV/ 

SIDA) foi observada em estudo de autopsia, a presença de 

miocardite em mais de 50% dos pacientes. Em outras formas 

de infecção não viral, podemos ter o desenvolvimento de 

miocardite por Clostridium e Corynebacterium diphtheria, 

Meningococcus, Streptococcus, Listeria e Borrelia burgdorferi, 

que se manifesta como doença de Lyme 11 . 

Na América do Sul e especialmente em algumas regiões 

do Brasil a miocardite chagásica causada pelo protozoário 

Trypanosoma cruzi, é a forma mais prevalente de miocardite 

ou cardiomiopatia dilatada 12 . 



Diretrizes 

Vários fármacos podem causar miocardite de 

hipersensibilidade hipereosinofílica, ou a agressão tóxica 

direta do miocárdio, como a ciclofosfamida, a fenitoína, 

a zidovudina e as anfetaminas. O diagnóstico deve ser 

suspeitado na presença de eosinofilia no sangue periférico 

ou infiltrado eosinofílico miocárdico. Também podemos 

ter o desenvolvimento de miocardite eosinofílica linfocítica 

secundária a vacinação 13-15 . 

Doenças sistêmicas autoimunes como a síndrome de 

Churg-Strauss 16 , e a síndrome hipereosinofílica estão 

associadas à miocardite eosinofílica 17 . A miocardite de 

células gigantes e a sarcoidose, embora raras, quando 

diagnosticadas precocemente podem ter o prognóstico 

alterado através de tratamento adequado 18,19 . 

Dentre as colagenoses temos a artrite reumatoide, a 

dermatomiosite e o lúpus eritematoso sistêmico como as de 

maior prevalência na agressão inflamatória miocárdica. 

A cardiomiopatia periparto apresenta como possíveis 

fatores etiológicos: agressão viral, autoimunidade, distúrbio 

nutricional e origem familiar. A prevalência de miocardite é 

variável observada em até 62% dos pacientes submetidos 

a biópsia endomiocárdica. A provável infecção viral e 

autoimune se deve à maior suscetibilidade às infecções 

virais na fase gestacional e pela possibilidade de ativação 

imunológica pelas células fetais na fase pós-parto 20,21 . 

Tabela 1 – Etiologia das miocardites. 

Vírus RNA 

Vírus DNA 

Bactérias 

Infecciosa 

Picornaviruses (coxsackie A + B, echovirus, poliovirus, 

hepatitis virus), orthomyxovirus (influenza), paramyxoviruses 

(respiratory syncitial virus, mumps), togaviruses (rubella), 

flaviviruses (dengue fever, yellow fever) 

Adenovirus (A 1, 2 ,3, e 5), erythrovirus [1 (B19V) and 2], 

herpesviruses (human herpes virus 6 A/B, cytomegalievirus, 

Epstein-Barr virus, varicella-zoster virus), retrovirus (HIV) 

Chlamydia (C. pneumonia/psittacosis) haemophilus 

influence, legionella, pneumophilia, brucella clostridium, 

francisella tularensis, neisseria meningitis, mycobacterium 

(tuberculosis), salmonella, staphylococcus, streptococcus A, 

S. pneumonia, tularemia, tetanus, syphilis, Vibrio cholera 

Espiroquetas Borrelia recurrentis, leptospira, Treponema pallidum 

Reckettsia Coxiella burnetii, R. rickettsii/prowazekii 

Fungos 

Protozoários 

Helmintos 

Doenças 

autoimunes 

Fármacos 

Actinomyces, aspergillus, candida, cryptococcus, 

histoplasma, nocardia 

Entamoeba histolytica, leishmania, Plasmodium 

falciparum, Trypanosoma cruzi, Trypanosoma brucei, 

Toxoplasma gondii 

Ascaris, Echinococcus granulosus, Schistosoma, 

Trichinella spiralis, Wuchereria bancrofti 

Não Infecciosa 

Dematomyositis, inflammatory bowel disease, rheumatoid 

arthritis, Sjogren’s syndrome, systemic lupus erythematodes, 

Wegener’s granulomatosis, giant cell myocarditis 

Aminofilina, anfetaminas, antracíclicos, catecolaminas, 

cloranfenicol, ciclofosfamida, doxorubicina, 5-fluoruracil, 

fenitoína, mesilato, metilsergide, trastuzumab, zidovudine 

Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Supl. 1): 1-36 

1

2 



Diretrizes 

Reações de 

hipersensibilidade 

(fármacos): 

Reações de 

hipersensibilidade 

Doenças 

sistêmicas 

Outros 

3. Fisiopatologia 

Não Infecciosa 


Azitromycin, benzodiazepines, clozapine, 

cephalosporins, dapsone, dobutamin, lithium, diuretics, 

thiazide, methyldopa, mexiletine, Streptomycin, 

sulfonamides, non-steroidal anti-inflammational drugs, 

tetanus toxoid, tetracycline, tricyclic antidepressivo 

Abelha, vespa, aranha viúva-negra, escorpião, cobra. 

Síndrome de Churg-Strauss, doenças do colágeno, 

sarcoidose, doença de Kawasaki, esclerodermia. 

Infarto agudo do miocárdio, hipotermia, rejeição do 

transplante, radiação 

A miocardite viral pode ser dividida em fase aguda, 

subaguda e crônica. O conhecimento dessa evolução temporal 

e fisiopatológica se faz importante na definição diagnóstica e 

nas possibilidades terapêuticas 22 . 

A fase aguda caracteriza-se pela presença de viremia. 

Ocorre perda de miócitos por necrose graças a ação direta 

do vírus, efeitos citotóxicos de mediadores inflamatórios e 

produtos do estresse oxidativo associado a disfunção 

endotelial e isquemia 23 . A ação direta ocorre pela entrada 

do vírus na célula, por meio de receptores de membrana como 

o CAR (coxsackie-adenovirus receptor) e lesão citoplasmática 

e nuclear 24 . Segue-se à agressão viral, um complexo 

mecanismo de ativação do sistema imune com importante 

infiltrado inflamatório com células natural killer e macrófagos. 

A produção de citocinas (interleucina 1 e 2, interferon γ e fator 

de necrose tumoral) 25 faz parte dessa resposta inflamatória, 

sendo um mecanismo de defesa, que pode danificar os 

miócitos na dependência do tempo e dos níveis de exposição 

dessas células. Anticorpos neutralizantes não são observados 

até o 4 o dia, quando os títulos virais são muito elevados. Esses 

anticorpos são responsáveis pela tentativa de clearance viral 

seu pico é alcançado no 14º dia, e estão relacionados com a 

eliminação do vírus no coração (10º dia). 

A fase subaguda inicia-se a partir do 4 o dia da inoculação 

e estende-se até o 14º dia. O infiltrado de linfócitos T segue 

na invasão do miocárdio, atingindo o seu pico em 7 a 14 dias 

após a inoculação viral. Nessa fase ocorre maior dano celular 

miocárdico. Existe também infiltração de linfócitos B, sendo 

que a proporção aumenta gradativamente no decorrer do 

1 o ao 3 o mês 26 . A resposta imune humoral tem importante 

papel na lesão e disfunção miocárdica. A lesão direta ou 

indireta dos miócitos libera a miosina na circulação, e a 

presença dessa proteína promove a liberação de anticorpos 

contra a cadeia pesada da miosina e estimula os linfócitos 

CD4, os quais podem perpetuar e amplificar a lesão das 

células cardíacas. Essa amplificação estimulada pelos linfócitos 

T CD4 se dá por estímulo aos linfócitos B na produção de 

anticorpos antimiosina e por estimular a presença citotóxica 

de linfócitos T CD8. A reação cruzada de anticorpos entre 

antígenos virais e células miocárdicas também proporciona 

a lesão dos miócitos. O soro de pacientes com miocardite 

apresenta padrões imunohistoquímicos, que podem reagir 

com diferentes proteínas da membrana ou do citoplasma do 

miócito cardíaco 27 . 

A terceira fase inicia-se no 15º dia e segue até o 90º 

dia após a inoculação viral, e caracteriza-se pela deposição 

intensa de colágeno no interstício miocárdico com fibrose 

miocárdica evoluindo para dilatação, disfunção e insuficiência 

cardíaca 28,29 . 

No caso da miocardite bacteriana, além da agressão 

bacteriana direta aos miócitos, a produção importante de 

toxinas (com níveis de toxicidade variáveis dependendo do 

agente etiológico) e a resposta inflamatória intensa com a 

produção de níveis elevados de citocinas são responsáveis pelo 

dano celular, com predomínio de infiltrado de macrófagos e 

células natural killer. 

Na miocardite induzida por drogas, a resposta de 

sensibilidade pode variar de horas a meses. Parte 

da justificativa da hipersensibilidade se dá em resposta a 

componentes quimicamente reativos que se ligam 

a proteínas promovendo modificações estruturais. Essas 

partículas são fagocitadas pelas células de defesa, por 

vezes macrófagos, os quais as apresentam na superfície 

dessas células aos linfócitos T. Como uma resposta de 

hipersensibilidade retardada, são liberadas citocinas como 

interleucina 5, estimulante de eosinófilos. Esse acúmulo de 

interleucina 5 promove um grande infiltrado eosinofílico 

com aumento da resposta de hipersensibilidade e maior 

lesão miocárdica. A predisposição genética parece 

favorecer esse padrão de resposta. 

A síndrome hipereosinofílica pode ocorrer em associação a 

diversas doenças com manifestação sistêmica, como síndrome de 

Churg-Strauss, câncer, infecções parasitárias e helmínticas, ou 

estar relacionada a vacinações. Estas podem promover uma 

resposta inflamatória intensa no miocárdio, levando a lesão 

celular com disfunção e IC 30-32 . 

Do ponto de vista fisiopatológico, assim como em 

outros órgãos, ocorre um intenso infiltrado eosinofílico 

(principalmente CD69) no miocárdio, infiltrado este que 

promove a liberação de mediadores altamente agressivos ao 

miócito, levando a necrose e perda da estrutura miocárdica. 

Entre os fatores agressores estão a neurotoxina, derivada dos 

eosinófilos, a proteína catiônica do eosinófilo e a protease 

eosinofílica. Além desses fatores, a produção de citocinas 

inflamatórias como IL 1, TNF-alfa, IL 6, IL 8, IL3, IL5 e 

proteínas inflamatórias do macrófago promove a lesão e perda 

de miócitos, com evolução para disfunção miocárdica 33 . 

A miocardite de células gigantes é uma forma autoimune 

de agressão miocárdica e caracteriza-se histologicamente por 

um infiltrado de células gigantes multinucleadas, além de 

infiltrado inflamatório de células T, eosinófilos e histiócitos. 

Entretanto, por vezes, um granuloma bem definido não é 

observado. A presença marcante de células CD8 (citotóxicas) 

promove intensa lesão miocítica. Essa patologia encontrase, 

em até 20% dos casos, associada a doenças autoimunes 

como tireoidite de Hashimoto, artrite reumatoide, miastenia 

gravis, arterite de Takayasu, entre outras. A grande liberação 

de citocinas inflamatórias e mediadores do estresse oxidativo 

leva a uma intensa agressão às células miocíticas com perda 

de miócitos e reposição por fibrose. Essa intensa agressão 

promove uma evolução acelerada, perda rápida da função 

ventricular e evolução clínica desfavorável 34 .

A sarcoidose é uma doença multissistêmica de etiologia 

desconhecida, caracterizada pelo acúmulo de linfócitos T, 

fagócitos mononucleares e granulomas não caseosos nos tecidos 

envolvidos 35,36 . Os pulmões são afetados em aproximadamente 

90% dos pacientes, e a presença de doença pulmonar 

contribui de forma independente para a morbimortalidade 

associada a essa doença. 

4. Diagnóstico 

A avaliação diagnóstica da miocardite se faz inicialmente 

através da suspeita clínica, juntamente com métodos 

diagnósticos não invasivos. A confirmação diagnóstica só é 

possível através da análise histológica obtida pela biópsia 

endomiocárdica do ventrículo direito. Na prática clínica a 

maioria dos diagnósticos de miocardite são de suspeição 

diagnóstica, pois somente a minoria dos pacientes com 

suspeita de miocardite são submetidos a investigação por 

biópsia endomiocárdica para confirmação da agressão 

inflamatória (Figura 1). 

Suspeita de clínica de miocardite 

- Biomarcadores (inflamação, necrose miocárdica, doenças 

infecciosas e autoimones) 

- ECG; ECO; RMC 

Indicação Nível I ou II de biópsia endomiocárdica 

CAT c/DAC negativo 

Biópsia endomiocárdica do ventrículo direito 

Análise histológica + imuno-histoquímica + pesquisa viral 

ECG: Eletrocardiograma; ECO: Ecocardiograma; RMC: Ressonância 

Magnética Cardíaca; CAT: Cateterismo Cardíaco; DAC: Doença Arterial 

Coronariana. 

Figura 1 - Fluxograma de avaliação diagnóstica da miocardite. 

4.1. Clínico 

As manifestações clínicas da doença são bastante variáveis, 

podendo abranger formas sub-clínicas, como dilatação e 

disfunção ventricular assintomática, ou mesmo manifestações 

clínicas agudas de insuficiência cardíaca descompensada, 

fulminante com quadro de choque cardiogênico, dor 

precordial, mimetizando doença coronariana, palpitações, 

síncope, ou lipotimia, e morte súbita 22,37,38 . 



Diretrizes 

A despeito do fato de que a maioria das formas de miocardite 

tem sua gênese em um quadro viral, a presença de infecção 

respiratória, gastrointestinal ou sistêmica de infecção viral é 

observada em somente cerca de 30% dos pacientes nas formas 

agudas de manifestação 39 . 

Nas formas agudas com dor torácica, pode se manifestar de 

modo similar à dor anginosa, com achados semelhantes aos 

de uma síndrome coronariana aguda, incluindo alterações no 

eletrocardiograma (ECG) e elevação dos marcadores de 

necrose miocárdica, ou com características da pericardite, 

no caso do envolvimento epimiocárdico. Outras formas de 

apresentação clínica seriam como um quadro de insuficiência 

cardíaca aguda, arritmias ventriculares e atriais frequentes, 

choque cardiogênico e morte 13,40 . 

Em crianças e neonatos, a miocardite usualmente 

apresenta-se como insuficiência cardíaca aguda, por vezes 

fulminante 41 e com menor frequência como cardiomiopatia 

dilatada oligossintomática. 

Nas formas subaguda e crônica, frequentemente a 

miocardite se manifesta primeiro como CMD de início recente 

ou de tempo indeterminado, em paciente assintomático ou 

com sintomas de insuficiência cardíaca. 

Mais raramente, a miocardite pode se manifestar com 

alterações eletrocardiográficas apontando distúrbios de 

condução atrioventricular de grau variável, associados 

ou não a bloqueio de ramo. Em formas avançadas, 

os pacientes apresentam quadro de baixo débito em 

decorrência de bloqueio atrioventricular total com ritmo 

de escape 42 . 

Outros sintomas apontam para formas mais específicas de 

miocardite, por exemplo: (1) rash, febre, eosinofilia periférica 

sugerem miocardite por hipersensibilidade; (2) cardiomiopatia 

dilatada associada com timoma, distúrbios autoimunes, 

taquicardia ventricular ou bloqueios avançados sugerem 

miocardite de células gigantes; (3) arritmias ventriculares e 

bloqueios avançados também podem estar presentes na 

sarcoidose 43 . 

4.2. Avaliação laboratorial 

4.2.1. Marcadores laboratoriais de agressão inflamatória 

Marcadores séricos inespecíficos de inflamação, como 

velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa e 

leucometria, podem estar elevados ou inalterados. Eles 

podem espelhar a inflamação miocárdica ou pericárdica, 

ou representarem a manifestação de doença sistêmica 

autoimune ou de hipersensibilidade. A detecção da 

elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica na 

miocardite aguda depende da fase evolutiva e da extensão 

da agressão inflamatória no momento da investigação 

diagnóstica. De modo diferente do que ocorre nas 

síndromes coronarianas em que existe uma curva de 

elevação e redução habitual, os marcadores de necrose 

miocárdica na miocardite se mantêm em um platô por 

maior tempo. A elevação de troponinas (I ou T) é mais 

comum que da CK-MB, e níveis elevados conferem pior 

prognóstico (tabela 2) 25-27,33,34 . 


3

4 



Diretrizes 

4.2.2. Marcadores laboratoriais de pesquisa etiopatogênica 

A pesquisa do fator causal da miocardite através de exames 

complementares estará na dependência da suspeição clínica. 

Usualmente todos os pacientes devem ser investigados 

para doenças sistêmicas inflamatórias autoimunes, como 

lúpus, artrite reumatoide, sarcoidose, Churg-Strauss, doença 

celíaca 10 . A pesquisa de sorologias virais possui baixa 

sensibilidade e especificidade, apresentando uma correlação 

de somente 4% da sorologia com a infecção viral miocárdica 44 . 

Esse dado demonstra que a sorologia viral não deve ser 

utilizada de forma rotineira para a investigação diagnóstica 

da miocardite (tabela 2). No Brasil, a doença de Chagas, em 

razão de sua alta prevalência deve ser investigada de forma 

rotineira em todos os pacientes de áreas endêmicas. 

Tabela 2 – Recomendação de exames laboratoriais na miocardite. 

Classe de 

recomendação 

Classe I 

Classe IIa 

Classe IIa 

Indicações 

Investigação de doenças inflamatórias 

sistêmicas na miocardite aguda 

Troponina como diagnóstico e 

prognóstico na miocardite aguda 

Marcadores inflamatórios inespecíficos 

(VHS, proteína C reativa, leucometria) 

para diagnóstico na miocardite aguda 


Nível de 

evidência 

Classe IIb Sorologias virais B 

4.3. Eletrocardiograma 

As alterações de eletrocardiograma na miocardite vão 

depender da fase de evolutiva em que se encontra a agressão 

inflamatória miocárdica. Usualmente esse exame possui uma 

sensibilidade diagnóstica de 47% 45 . 

Na fase aguda, as alterações mais comuns são os distúrbios 

de repolarização e bloqueios atrioventriculares, assim como 

padrão sugestivo de isquemia coronariana com infra ou 

supradesnível do segmento ST de região cardíaca específica 

ou difusa, sendo que a presença de onda Q indica pior 

prognóstico. A presença de arritmias supraventriculares ou 

ventriculares é frequente 27,33 . Nas fases subaguda ou “crônica”, 

predominam os sinais eletrocardiográficos de remodelamento de 

câmaras, como sobrecarga ventricular e presença de bloqueio 

de ramo esquerdo, ambos relacionados a pior prognóstico 46 . 

Nos quadros de acometimento do pericárdio em 

associação ao miocárdio (perimiocardite), é comum o padrão 

clássico eletrocardiográfico de pericardite com supradesnível 

do segmento ST difuso e infra do segmento PR é comum 47 . 

A recomendação para a realização de eletrocardiograma 

na miocardite encontra-se na tabela 3. 

Tabela 3 – Recomendações de Eletrocardiograma para avaliação 

de miocardite. 

Classe de 


Indicação 

C 

B 

C 

Nível de 

evidência 

Classe I ECG na suspeita de miocardite C 

4.4 Ecocardiograma 

Os achados ecocardiográficos na miocardite são 

inespecíficos. As alterações ecocardiográficas espelham a 

agressão inflamatória miocárdica e as consequências desta 

sobre a função e remodelagem ventricular, podendo ser 

encontrados trombos intraventriculares ou atriais 48,49 . As 

alterações na contração ventricular podem ser difusas ou 

segmentares, indistinguíveis das alterações isquêmicas 9,50 . 

A presença de disfunção ventricular direita é incomum, 

e quando ocorre indica pior prognóstico 51 . Na miocardite 

fulminante, usualmente encontramos importante disfunção 

sistólica com diâmetros cavitários normais, por vezes associada 

a aumento da espessura da parede septal, indicando edema 

miocárdico 49,52 . A presença de derrame pericárdico na 

ausência de IC congestiva sugere envolvimento inflamatório 

do pericárdio com miopericardite. 

O ecocardiograma tem importante papel no diagnóstico 

diferencial da miocardite com outras patologias que tenham 

a mesma forma clínica de apresentação – como doenças 

valvulares agudas, cardiomiopatia inflamatória de takotsubo 

e infarto agudo do miocárdio – além de servir como um guia 

durante a realização da biópsia endomiocárdica (tabela 4). 

Tabela 4 – Recomendações de ecocardiograma para avaliação de 

miocardite. 

Classe de 


Classe I 

Indicações 

Ecocardiograma para avaliação 

funcional 

Nível de 

evidência 

Classe IIa Ecocardiograma no auxílio a BEM C 

4.5. Ressonância magnética cardíaca 

Na avaliação dos pacientes com miocardite, a ressonância 

magnética cardíaca (RMC) permite identificar tanto a injúria 

miocárdica inflamatória das fases aguda e subaguda quanto 

as lesões cicatriciais frequentemente presentes na fase crônica 

da doença. As três principais técnicas de RMC utilizadas 

na caracterização da injúria miocárdica dos pacientes com 

miocardite são as sequências ponderadas em T2 (T2 imaging), o 

realce miocárdico global precoce e a técnica do realce tardio 53 . 

As imagens adquiridas pelas sequências ponderadas em T2 

permitem avaliar o edema miocárdico secundário ao processo 

inflamatório nos pacientes com miocardite aguda, e podem 

ser tanto do tipo regional quanto global. 

Na técnica do realce global precoce, as imagens adquiridas 

nos primeiros minutos após a administração do gadolínio 

representam as áreas mais acometidas pela injúria inflamatória 54,55. 

A avaliação consiste na medida de intensidade de sinal pré e pós 

a injeção de contraste baseado em gadolínio e na comparação 

com a variação da intensidade do músculo esquelético dentro do 

campo de visão (exemplo: músculo peitoral). Relações maiores 

que quatro vezes entre miocárdio e músculo esquelético indicam 

hiperemia e extravasamento capilar causados pela inflamação. 

A técnica do realce tardio, por sua vez, permite avaliar as regiões 

de injúria miocárdica irreversível, o que permite identificar as 

regiões de necrose, no caso das miocardites agudas ou subagudas, 

B

e as regiões de fibrose, no caso das miocardites crônicas 56-58 . O 

padrão de distribuição do realce tardio na miocardite é muito 

diferente daquele observado nos casos de infarto do miocárdio. 

É frequentemente mesoepicárdico poupando o endocárdio, mas 

também pode apresentar distribuição epicárdica e transmural. 

As regiões de realce costumam ser multifocais, heterogêneas e 

esparsas, não respeitando os territórios coronarianos. Mas esse 

padrão de distribuição não tem se mostrado obrigatório, de 

modo que se pode, por vezes, observar distribuição semelhante 

à doença coronariana. 

Diversos estudos demonstraram que, embora cada uma das 

técnicas apresente boa acurácia diagnóstica quando utilizada 

isoladamente, os melhores resultados são obtidos através da 

combinação dos três critérios diagnósticos 48 à presença de pelo 

menos um dos critérios descritos acima (qualquer um dos três), a 

RMC mostra sensibilidade de 88%, especificidade de 48%, valor 

preditivo positivo (VPP) de 68%, valor preditivo negativo (VPN) 

de 68% e acurácia de 70%. Na presença de dois dos critérios 

(quaisquer dois dos três), a RMC registra sensibilidade de 67%, 

especificidade de 91%, valor preditivo positivo (VPP) de 91%, 

valor preditivo negativo (VPN) de 69% e acurácia de 78% 9 . Os 

resultados de acurácia na miocardite aguda são superiores aos do 

que nos casos de suspeita de miocardite subaguda ou crônica. 

A RMC está indicada na avaliação diagnóstica dos pacientes 

com suspeita de miocardite aguda e crônica e naqueles 

portadores de disfunção ventricular de início recente com 

suspeita de miocardite prévia, independentemente da forma de 

manifestação. Entretanto apresenta especial valor naqueles com 

elevação dos marcadores de necrose miocárdica e coronárias 

normais na avaliação angiográfica (apresentação aguda tipo 

infarto). A RMC deve ser realizada o mais precocemente a partir 

da suspeita clínica. Exames subsequentes de reavaliação devem 

ser feitos com quatro e doze semanas após o episódio agudo, 

com o objetivo de avaliar a evolução do processo inflamatório, 

quando positivo o exame, e a função de remodelagem. Devido 

a questões logísticas inerentes ao método, a RMC não está 

indicada na avaliação dos pacientes portadores de miocardite 

fulminante com instabilidade hemodinâmica (tabela 5). 

A presença de realce tardio positivo revela correlação com pior 

prognóstico evolutivo a longo prazo em pacientes com miocardite 

viral comprovada por biópsia endomiocárdica, sendo maiores a 

mortalidade total e a mortalidade cardíaca, independentemente 

dos sintomas clínicos e da função ventricular. A ausência de realce 

tardio demonstrou estar relacionada a um baixo risco de morte 

súbita, mesmo na presença de disfunção e dilatação ventricular 59 . 

Tabela 5 – Recomendações de RMC na avaliação de miocardite. 

Classe de 


Classe I 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe III 

Indicações 

RMC na avaliação da função, geometria 

e morfologia ventricular na suspeita de 

miocardite aguda, sub-aguda e crônica. 

RMC na investigação diagnóstica 

de miocardite aguda ,crônica e/ou 

suspeita de miocardite prévia 

RMC no acompanhamento de 4 semanas 

a 12 semanas do episódio agudo 

RMC na miocardite fulminante com 

instabilidade hemodinâmica 

Nível de 

evidência 

B 

B 

C 

B 

4.6. Angiotomografia computadorizada 



Diretrizes 

A tomografia computadorizada cardíaca (TCC) é mais 

rápida e mais acessível que a RMC, no diagnóstico diferencial 

de dor torácica, mas tem a desvantagem de usar contraste 

iodado e radiação ionizante60. Pode fornecer imagens de 

coronárias normais (quando trigada pelo ECG) 61 , excluindo a 

isquemia e o infarto miocárdico. 

Adicionalmente, a angiotomografia coronariana pode ser 

utilizada no diagnóstico diferencial com síndrome coronariana 

aguda, para excluir a presença de DAC significativa nos pacientes 

com quadro tipo infarto (dor precordial, elevação dos marcadores 

de necrose miocárdica e alterações eletrocardiográficas) (tabela 6). 

Tabela 6 – Recomendações de angiotomografia de coronárias na 

avaliação de miocardite. 

Classe de 


Classe IIa 

4.7. Medicina nuclear 

Indicação 

AngioTC de coronárias para exclusão 

de coronariopatia obstrutiva grave na 

investigação de miocardite 

Nível de 

evidência 

Os exames de medicina nuclear têm sido aplicados há 

mais de três décadas na avaliação de pacientes com suspeita 

de miocardite 62 . Suas principais aplicações estão relacionadas 

à avaliação da função ventricular esquerda, avaliação da 

presença de inflamação cardíaca, identificação de subtipos 

de miocardites e monitoração da resposta terapêutica. 

Na avaliação da presença de inflamação cardíaca a presença 

de inflamação miocárdica pode ser detectada por diversas 

técnicas radionuclídicas 63,64 . A mais estudada na literatura é 

a cintilografia com 67-Gálio, que apresenta sensibilidade de 

50% no diagnóstico da miocardite, sendo que sua melhor 

utilização diagnóstica se dá nos primeiros três meses 

de apresentação clínica 65 . Em alguns determinados tipos de 

miocardite como na sarcoidose, proporciona maior acurácia. 

Em casos de gálio positivo associado a biópsia 

endomiocárdica positiva para inflamação, podemos utilizar 

a evolução do marcador em exames subseqüentes, para 

o acompanhamento da atividade inflamatória e resposta 

terapêutica (tabela 7). O Indio111 marcado com anticorpos 

monoclonais mostrou, em alguns estudos, ser preditor de 

miocardite na biópsia miocárdica. 

Tabela 7 – Recomendações de cintilografia miocárdica na 


Classe de 


Classe IIb 

4.8. Biópsia endomiocárdica 

Indicação 

Cintilografia com Gálio na pesquisa de 

miocardite 


C 

Nível de 

evidência 

A biópsia endomiocárdica (BEM) é o método “padrãoouro” 

para o diagnóstico da miocardite, pesquisa de 

persistência viral cardíaca, assim como de outras doenças 

B 

5

6 



Diretrizes 

cardiovasculares não inflamatórias. A BEM tem como objetivos 

estabelecer o diagnóstico de inflamação miocárdica com ou 

sem persistência viral para definir a necessidade e o tipo de 

terapêutica a ser adotada 66 . 

Nas situações clínicas onde há insuficiência cardíaca 

de início recente (menos de 2 semanas), com instabilidade 

hemodinâmica, sem resposta ao tratamento usual e/ou 

presença de arritmias ventriculares ou bloqueios cardíacos 

de alto grau, a BEM desempenha importante papel na 

investigação do fator causal, com impacto na terapêutica. 

Ela altera favoravelmente o prognóstico ao determinar o 

tratamento imunossupressor em cenários clínicos como o da 

miocardite de células gigantes, eosinofílica necrotizante e 

da sarcoidose 67-69 . 

A BEM na cardiomiopatia dilatada crônica de provável 

etiologia viral sintomática tem sido foco de estudos, uma vez que 

já foi demonstrado que a terapia antiviral ou imunomoduladora 

ocasiona melhora da fração de ejeção em pacientes com IC 

sintomática após seis meses de terapia otimizada 70 . 

A miocardite também pode ser causada por certas 

terapias farmacológicas, e a BEM tem papel essencial 

naqueles casos de dúvida diagnóstica e rápida progressão da 

doença, com suspeita de reação alérgica e eosinofilia auxilia 

na busca do diagnóstico diferencial com outras condições. 

Dada a sua natureza invasiva, a BEM para pacientes tratados 

com agentes quimioterápicos é reservada aos casos de 

evolução desfavorável associada a dúvida quanto à causa 

da disfunção cardíaca 71 . 

São poucos os estudos, na literatura, sobre a indicação de 

BEM nos casos de arritmia ventricular de causa indefinida. 

A incidência do diagnóstico histológico de miocardite 

nesses eventos varia muito entre os estudos. A detecção 

de miocardite ativa em um paciente com arritmia ventricular 

maligna pode, teoricamente, levar à decisão de adiar a 

implantação do cardiodesfibrilador implantável até a redução 

da atividade inflamatória, mas esse tipo de abordagem ainda 

permanece controverso 72 . 

As indicações de BEM na miocardite encontram-se na 

tabela 8. 

Tabela 8 – Indicações de biópsia endomiocárdica. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe IIb 


Indicações 

IC de início recente (< 2 semanas), sem 

causa definida, não responsiva ao tratamento 

usual e com deterioação hemodinâmica 

IC de início recente (2 semanas a 3 meses), 

sem causa definida e associada a arritmias 

ventriculares ou bloqueios atrioventriculares 

de segundo ou terceiro graus. 

IC com início (> 3 meses e < 12 meses), 

sem causa definida e sem resposta à 

terapia-padrão otimizada. 

IC decorrente de cardiomiopatia dilatada 

de qualquer duração, com suspeita de 

reação alérgica e/ou eosinofilia. 

Arritmias ventriculares frequentes na 

presença ou não de sintomas, 

sem causa definida. 

Nível de 

evidência 

B 

B 

C 

C 

C 

4.8.1. Técnica 

O procedimento deve ser realizado no laboratório de 

hemodinâmica, por hemodinamicista com experiência na 

realização desse procedimento. A anestesia é local com 

sedação consciente, se necessário, sempre sob a supervisão 

do anestesiologista. 

A biópsia endomiocárdica pode ser realizada de forma 

segura, guiada por fluoroscopia direta, e deve ter auxílio do 

ecocardiograma na sua realização 73,74 que servirá guia para 

o posicionamento correto do biótomo para que se evite 

puncionar a parede livre do ventrículo direito (VD) 75 . 

A realização de RMC prévia à BEM pode ser de grande 

utilidade na identificação das lesões focais no VD ou VE, 

direcionando a coleta do material 76 . Não existem estudos 

comparativos para que se recomende a biópsia endocárdica 

do VD ou do VE, entretanto a realização da biópsia 

endomiocárdica do VE deve ser realizada somente nos casos 

em que o processo esteja definitivamente limitado a esta 

cavidade, o que pode ser definido, em alguns casos, pela RMC. 

As amostras devem ser obtidas no ventrículo direito, 

especialmente a porção distal do septo interventricular e a área 

trabeculada apical, evitando-se a parede livre do VD. O número de 

amostras dependerá da pesquisa a ser realizada 77 . No caso 

de investigação de miocardite viral, devem ser 10 amostras (6 

para pesquisa viral, 2 para hematoxilina-eosina e 2 para imunohistoquímica). 

No caso de investigação de doenças infiltrativas 

ou de depósito, 6 fragmentos (2 para hematoxilina-eosina, 2 para 

imuno-histoquímica e 2 para microscopia eletrônica). As amostras 

para HE e imunohistoquímica devem ser colocadas em frasco 

de formalina tamponada a 10% e não devem ser refrigeradas. 

As amostras para pesquisa viral devem ser colocadas em 

microtubos tipo Eppendorf ® (sem soluções de transporte), e 

estes em recipientes com gelo seco, e rapidamente transferidas 

para refrigeradores -70 graus para armazenamento. As 

amostras para microscopia eletrônica devem ser acondicionadas 

em tubos Eppendorf ® com solução oct. 

4.8.2. Complicações 

As complicações da biópsia endomiocárdica felizmente 

são raras, da ordem de 1,7% em cerca de 2.400 pacientes 78 e 

menos de 1% em outra série de mais de 4000 pacientes 79 . A 

utilização do ecocardiograma associado à fluoroscopia reduz de 

forma significativa a possibilidade de punção inadvertida que 

possa ocasionar perfuração miocárdica ou lesão de coronária. 

As complicações descritas são: reação vaso-vagal, bloqueios AV 

de graus variados, perfuração de parede livre de VD, pneumotórax, 

perfuração do septo interventricular, hematoma de sítio de punção, 

fístulas intracardíacas, hematoma retroperitoneal (acesso femoral), 

derrame pericárdico, deslocamento de trombos, tamponamento 

cardíaco, ruptura de cordoalhas tricúspides, arritmias ventriculares. 

4.9. Patologia 

4.9.1. Análise patológica 

O clássico critério de Dallas para miocardite requer células 

inflamatórias e necrose de miócitos à BEM, sendo a ausência 

de necrose caracterizada como miocardite borderline. Esse

critério é bastante criticado pela falta de correlação com 

a evolução clínica, a presença de vírus e a variabilidade 

entre patologistas 80 . Recentemente tem-se proposto que 

o diagnóstico histológico de inflamação se faça através da 

contagem de linfócitos, macrófagos e expressão HLA-DR pela 

técnica de imuno-histoquímica 81 . 

Miocardite fulminante - A miocardite fulminante tem como 

causa mais comum uma miocardite linfocítica difusa, 

com edema intersticial e miocitólise, com boa resposta ao 

tratamento imunossupressor. O diagnóstico diferencial através 

da BEM com miocardite de células gigantes ou miocardite 

eosinofílica necrotizante tem importância prognóstica. 

Miocardite de células gigantes - Inflamação crônica difusa 

acompanhada de células gigantes, ocorrendo usualmente em 

pacientes com outras doenças autoimunes. 

Miocardite necrotizante eosinofílica - É uma condição 

uma rara, com infiltrado inflamatório difuso, predomínio de 

eosinófilos e extensa necrose. 

Miocardite aguda - A BEM revela diferentes intensidades 

de inflamação, geralmente um infiltrado linfo-histiocitário, 

edema intracelular e intersticial, com presença de miocitólise 

focal ou difusa. 

Miocardite crônica ativa - É a forma frequente de miocardite 

em adultos a BEM mostra miocardite linfocítica ativa ou 

borderline, alterações degenerativas da fibra com hipertrofia 

e fibrose intersticial a contagem de linfócitos pode melhorar a 

acuidade do diagnóstico: mais de 7 linfócitos/mm 2 miocardite 

discreta e mais de 14mm 2 miocardite moderada. 

Doenças de depósito - colorações específicas para amilóide, 

ferro, mucopolissacarídeos e outras devem ser realizadas. A 

microscopia eletrônica auxilia e muitas vezes confirmar o 

diagnóstico. 

Cardiotoxicidade - A microscopia eletrônica é fundamental 

para diagnosticar precocemente as alterações, como as 

induzidas por antraciclina, com extensa lise miofibrilar, 

ruptura mitocondrial e vacuolização intramiócito 82 , gradação 

de toxicidade. 

4.9.2. Análise histológica por imuno-histoquímica 

Para a análise de imunohistoquímica do tecido miocárdico, 

devemos utilizar no mínimo dois fragmentos obtidos pela 

biópsia endomiocárdica, que devem ser conservados em 

formalina tamponada a 10%, na temperatura ambiente, sem 

serem congelados. A avaliação diagnóstica da miocardite pela 

imuno-histoquímica oferece maior acurácia na detecção da 

presença de processo inflamatório miocárdico do que se tem 

através dos critérios histológicos. A imuno-histoquímica, através 

da análise de reações antígeno-anticorpo específicos, realiza 

a marcação das células mononucleares (linfócitos T e B) e de 

leucócitos através de anticorpos específicos, o que permite 

melhor identificação e contagem das células inflamatórias. A 

imuno-histoquímica também identifica a ativação inflamatória 



Diretrizes 

induzida pelas citocinas, através da detecção de antígenos 

de histocompatibilidade (HLADR) do tipo I e II nas células 

endoteliais ou intersticiais dos cardiomiócitos ou perivasculares 

e da expressão de receptores na superfície celular para a adesão 

das células inflamatórias (ICAM) 83-85 . A imunohistoquímica, por 

detectar o infiltrado inflamatório e a capacidade de adesão 

celular induzida pelas citocinas, permite diagnosticar a agressão 

inflamatória miocárdica mesmo distante do foco primário de 

infecção o que lhe confere uma maior acurácia do que a análise 

histológica convencional no diagnóstico das miocardites através 

da biópsia do ventrículo direito 86,87 . 

O aumento da expressão miocárdica dos antígenos de 

histocompatibilidade (HLADR) e das moléculas de adesão (ICAM) 

pode ser difuso ou localizado, e usualmente está associado à 

presença de células inflamatórias com contagem de linfócitos 

T(CD3) superior a duas células por campo de microscopia ótica 

(×400) que correspondem a 7•0 células/mm 2 88-90 . 

Podemos estabelecer o diagnóstico de miocardite através 

de um escore de pontos que combina a expressão do HLADR 

com a presença de infiltrado inflamatório 91,92 . 

Pontos Critério 

0 

1 

Ausência ou leve detecção de HLADR em células 

endoteliais e intersticiais. 

Presença focal de HLADR em células endoteliais e 

intersticiais 

2 Presença multifocal de HLADR restrita às células endoteliais 

3 

4 

Presença de HLADR difusa nas células endoteliais e 

focal nos cardiomiócitos 

Presença de HLADR difusa nas células endoteliais e 

cardiomiócitos 

Devemos considerar como diagnóstico positivo para 

miocardite a presença de um escore igual ou superior a três 

para HLADR positivo ou dois ou mais para ICAM-1 positivo, 

associado à presença de infiltrado de células inflamatórias 

igual ou superior a 7•0 células/mm 2 . O escore entre um e 

três reconhece-se como possível diagnóstico de inflamação. 

Podemos considerar também como diagnóstico positivo a 

contagem de linfócitos igual ou superior a 14•0 celulas/mm 2 

sendo que na presença de menos de 14 células podemos 

utilizar a contagem de linfócitos para a confirmação de 

miocardite 37,93 . 

A tabela 9 demonstra as indicações para realização da 

imunohistoquímica na miocardite. 

Tabela 9 – Indicação de imunohistoquímica para o diagnóstico de 

miocardite. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Indicações 

Imunohistoquímica com HLADR tipo I e II 

na investigação diagnóstica de inflamação 

miocárdica. 

Imunohistoquímica para pesquisa e 

contagem de infiltrado por linfócitos T, B e 

macrófagos. 

Nível de 

evidência 


B 

B 

7

8 



Diretrizes 

5. Tratamento 

5.1. Medidas gerais e preventivas: hábitos de vida, 

exercício e dieta 

As medidas gerais no tratamento da miocardite objetivam 

cuidados relacionados às formas sintomáticas ou não de 

insuficiência cardíaca (estágios B a D). A restrição dietética do 

sódio a 2 a 3 g/dia é indicada na ausência de hiponatremia e 

restrição calórica, sendo coadjuvante fundamental nas fases 

mais avançadas de apresentação clínica. A restrição hídrica 

entre 1000 e 1500 ml por dia também é recomendada na 

fase sintomática. 

O tabagismo, bem como o consumo excessivo do álcool, 

é contraindicado, havendo orientação de vigilância do peso 

corporal para evitar-se tanto a obesidade como a caquexia. Os 

anti-inflamatórios não hormonais não devem ser associados 

na fase aguda e na presença de insuficiência cardíaca 94,95 . Em 

relação aos exercícios físicos, estudos em animais mostram 

que atividade aeróbica durante a fase aguda da doença leva 

a aumento de mortalidade 96 . Em vista disso e sabendo-se 

que miocardite é causa de morte súbita em atletas jovens 97 , 

os pacientes não devem realizar exercícios vigorosos por 

até seis meses após a fase aguda, e até por mais tempo na 

dependência dos sintomas ou se restou comprometimento 

da função ventricular 98,99 . 

Em relação à prevenção, as vacinas disponíveis (caxumba, 

sarampo, rubéola, poliomielite e gripe) devem ser 

administradas para que a miocardite secundária aos agentes 

dessas doenças seja evitada, e não se deve não realizar 

a vacinação enquanto houver com atividade de doença. 

Estudos em modelos animais mostram que a vacina contra 

o vírus da gripe previne o dano miocárdico, mas não há 

estudos em humanos 100. 

A tabela 10 resume as indicações de medidas não 

farmacológicas na miocardite. 

Tabela 10 – Recomendações de medidas não farmacológicas na 

miocardite. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe IIa 


Indicações 

Ingestão de 2 a 3 g de sódio/dia em 

pacientes com insuficiência cardíaca 

Restrição hídrica de 1000 a 1500 ml/dia 

em pacientes com insuficiência cardíaca 

Vigilância do peso corpóreo, evitando 

caquexia e obesidade 

Nível de 

evidência 

Classe IIa Vacinação fora de atividade de doença C 

Classe III 

Classe III 

Exercícios durante ou até 6 meses após 

a fase aguda 

Uso de antiinflamatórios não hormonais 

na fase aguda ou na permanência de 

disfunção ventricular na fase crônica 

Classe III Tabagismo A 

C 

C 

C 

C 

C 

5.2. Suporte terapêutico geral: betabloqueadores, IECA/ 

BRA, anticoagulação 

A modulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona 

atenua a progressão da disfunção ventricular, diminuindo 

a fibrose, necrose e inflamação miocárdica em modelos 

experimentais 101,102 . Os inibidores da enzima de conversão 

(IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) 

são utilizados em todos os casos de pacientes com disfunção 

ventricular, mesmo naqueles sem insuficiência cardíaca 

manifesta, salvo contraindicações, com doses progressivas até 

as máximas preconizadas. Recomenda-se a manutenção dos 

IECA/BRA nos casos de normalização da função ventricular. 

Em um estudo no qual foi suspenso o IECA, cerca de um terço 

dos pacientes apresentaram novo episódio de insuficiência 

cardíaca contra 5% dos que mantiveram a medicação 103 . Os 

BRA podem ser utilizados na presença de disfunção ventricular 

e intolerância ao uso de IECA 

O bloqueio beta-adrenérgico na miocardite baseia-se na 

necessidade de reduzir a atividade simpática e os níveis de 

noradrenalina, impedindo assim a progressão da disfunção 

miocárdica e um pior prognóstico. Os betabloqueadores 

(BB) são utilizados em todos os casos de pacientes com 

disfunção ventricular e insuficiência cardíaca manifesta, salvo 

contraindicações, com doses progressivas até as máximas 

preconizadas. Recomenda-se a manutenção do BB nos 

casos de normalização da função ventricular, pelo período 

mínimo de um ano. 

O uso de anticoagulante oral (ACO) está indicado nos casos 

de miocardite associado a fibrilação atrial (FA) paroxística, 

ou permanente, trombos intracavitários ou fenômenos 

tromboembólicos prévios 104 . 

A tabela 11 traz as recomendações de medidas 

farmacológicas na miocardite. 

Tabela 11 – Recomendações de medidas farmacológicas gerais na 

miocardite. 

Classe de 


Classe I 

Indicações 

IECA e BRA todos os pacientes, salvo 

contra-indicações 

Nível de 

evidência 

Classe I BB com disfunção ventricular C 

Classe I ACO na FA paroxística ou permanente C 

Classe IIa 

Classe IIa 

5.3. Terapia específica 

5.3.1. Imunossupressão 

IECA/BRA após normalização da função 

ventricular 

BB após normalização da função 

ventricular 

A terapêutica imunossupressora na miocardite tem 

como objetivo suprimir a resposta inflamatória e a atividade 

autoimune, com consequente melhora clínica e da função 

ventricular, além de redução da mortalidade. Para indicação da 

terapêutica imunossupressora, faz-se necessária a comprovação 

C 

C 

C

de atividade inflamatória miocárdica através da biópsia 

endomiocárdica associada a pesquisa viral negativa (Figura 2). 

Biópsia 

endomiocárdica 

Inflamação negativa Inflamação positiva 

Terapêutica 

convencional 

Análise histológica + Imuno-histoquimica 

+ Pesquisa viral 

c/ persitência 

viral 

Imunoglobulina 

Interferon-β 

Figura 2 - Fluxograma terapêutico da miocardite viral 

s/ persitência 

viral 

Imunossupressão 

Fatores como a regressão espontânea da inflamação 

de cerca de 50% das miocardites, a falta de uniformidade 

dos estudos clínicos quanto aos critérios diagnósticos, o 

reduzido número de pacientes na maioria dos ensaios, a 

heterogeneidade das características clínicas das populações 

estudadas e a ausência de estudos clínicos com objetivo 

principal de avaliar a redução da mortalidade de forma 

isolada dificultam a análise dos benefícios clínicos da 

terapêutica imunossupressora. Os estudos clínicos 105 que 

avaliaram a melhora na sobrevida não demonstraram 

benefício da terapêutica imunossupressora em relação à 

terapêutica convencional para insuficiência cardíaca. Esses 

estudos apresentaram diversas falhas metodológicas, como 

não realizar pesquisa viral, utilizar somente de critérios de 

análise histológica por DALLAS e não de imunohistoquímica 

para o diagnóstico de miocardite. Tudo isso pode ter 

comprometido os benefícios esperados com a terapêutica 

imunossupressora, por isso permanece não definido o 

benefício da imunossupressão na redução da mortalidade. 

Em pacientes com IC crônica com miocardite ativa, sem 

presença de infecção viral, a terapêutica imunossupressora 

demonstrou benefícios na melhora clínica, redução dos 

diâmetros cavitários com melhora da função ventricular e 

regressão da atividade inflamatória (tabela 12) 106-109 . Nas 

miocardites autoimune, eosinofílica por hipersensibilidade, 

sarcoidose ou por células gigantes, a terapêutica com 

corticosteroides ou associada à ciclofosfamida (lúpus 

eritematoso) demostra benefícios na melhora clínica, da 

função ventricular e da sobrevida, mas deve-se considerar que 

esses benefícios foram observados em estudos com número 

reduzido de pacientes 110-112 . 



Diretrizes 

A terapêutica imunossupressora mais comumente utilizada 

nos pacientes com miocardite pós-viral é a associação de 

prednisona com azatioprina pelo período de seis meses (tabela 

13). Os pacientes submetidos à terapêutica imunossupressora 

devem ser clinicamente monitorados de modo contínuo 

quanto ao desenvolvimento de paraefeitos, pois estes podem 

aumentar de forma significativa tanto a morbidez quanto a 

mortalidade. 

Tabela 12 – Indicações da terapêutica imunossupressora na 

miocardite. 

Classe de 


Classe I 

Classe IIa 

Classe III 

Indicações 

Na presença de miocardite positiva - por 

células gigantes, doenças autoimunes, 

sarcoidose e hipersensibilidade - 

associada a disfunção ventricular. 

Na presença de miocardite positiva com 

pesquisa viral negativa, comprovada por 

biópsia endomiocárdica, em pacientes com 

insuficiência cardíaca crônica, com objetivo 

de melhora clinica e da função ventricular. 

Na insuficiência cardíaca aguda não 

responsiva a terapêutica usual. 

Tabela 13 – Terapêutica imunossupressora com prednisona e 

azatioprina. 

Primeiras 4 

semanas 

Prednisona 

1mg/Kg/dia 

5 a 12 semanas Reduzir a posologia em 0,08mg/kg/semana 

13 a 20 semanas Manter a dose em 0,3mg/kg/dia 

21 a 24 semanas Reduzir a dose em 0,08mg/kg/semana 

Azatioprina 

1 a 24 semanas 2mg/kg/dia 

5.3.2. Antivirais 

Nível de 

evidência 

A terapêutica antiviral tem como objetivo promover a 

eliminação viral como também impedir a sua replicação. 

Dentre as possibilidades terapêuticas, temos a infusão 

subcutânea de interferon-β (IFN- β) e a imunoglobulina 

intravenosa (IG-IV). 

Em modelo experimental de miocardite viral com animais 

geneticamente modificados para não expressão de produção 

de IFN-β, foi observada extensa proliferação viral e intensa 

atividade inflamatória associada a maior disfunção ventricular 

e mortalidade, sugerindo que o IFN-β tem um importante 

papel para o controle da infecção viral na miocardite 113 . 

A infusão subcutânea de IFN-β em pacientes com 

cardiomiopatia dilatada e persistência viral (adenovírus 

e enterovírus) demonstrou eliminação viral com melhora 

clínica da capacidade funcional e função ventricular 100 . Em 

pacientes com miocardite viral por parvovírus-B19, o IFN-β 

esteve associado à redução da carga viral, melhora da função 


B 

B 

C 

9

10 



Diretrizes 

endotelial e da função ventricular 114 . Portanto, a terapêutica 

com IFN-β em pacientes com miocardite viral está se 

consolidando como opção terapêutica antiviral. 

A imunoglobulina-IV (IG-IV) apresenta atuações antiinflamatórias, 

redução da resposta imune e antiviral. Ela promove 

a redução da ativação e ação das citocinas pró-inflamatórias, possui 

propriedade anti-idiotípica com consequente redução da produção 

e neutralização dos autoanticorpos. A IG-IV apresenta ainda ação 

antiviral por reduzir a replicação e favorecer a eliminação viral 99 . 

A utilização da IG-IV em cardiomiopatia dilatada de 

início recente não demonstrou benefício na melhora da 

função ventricular frente ao placebo. Porém, algumas falhas 

na metodologia podem ter comprometido os resultados 

apresentados, pois os pacientes foram admitidos no estudo 

com ou sem inflamação presente na biópsia, a inflamação 

foi somente demonstrada somente em 16% dos pacientes e 

neste não foi pesquisada presença viral. O critério histológico 

de DALLAS foi utilizado para o diagnóstico de inflamação 99 . 

Em miocardites virais por adenovírus e citomegalovírus, 

a IG-IV ocasionou redução da carga viral e da inflamação 

com melhora clínica e da função ventricular. Na miocardite 

por PV-B19 temos uma persistência de carga viral em cerca 

de 40% dos pacientes após a utilização da IG-IV, sendo que 

os pacientes que tiveram eliminação do PV-B19 evoluíram 

com melhora da função ventricular e redução dos diâmetros 

cavitários 115 . Esses resultados sugerem que o benefício 

terapêutico da IG-IV deve ser reservado ao cenário de 

miocardites com processo inflamatório ativo, avaliado por 

imunohistoquímica, e identificação viral positiva (tabela 14). 

Tabela 14 – Recomendações da terapêutica antiviral com 

imunoglobulina na miocardite 

Classe de 


Classe IIa 

Classe IIb 

Classe III 

5.3.3. Imunomodulação 


Indicações 

Na presença de miocardite positiva, 

comprovada por biópsia endomiocárdica 

e pesquisa positiva para adenovirus, 

CMV,enterovirus e parvovirus B19, 

com objetivo de melhora clinica e da 

função ventricular. 

Na presença de miocardite 

positiva, comprovada por biópsia 

endomiocárdica e pesquisa positiva para 

adenovirus,CMV,enterovirus e parvovirus 

B19 em pacientes com insuficiência cardíaca 

crônica, com objetivo de melhora clinica 

e da função ventricular. 

Uso de IG em pcts com IC Aguda não 

responsiva ao tratamento clinico,sem 

avaliação por biopsia endomiocárdica 

Nível de 

evidência 

O processo de imunomodulação tem como objetivo 

reduzir a agressão inflamatória e autoimune através da 

remoção e modulação de possíveis agentes agressores 

envolvidos na patogênese da miocardite. 

A terapia de imunoadsorção através de plasmaférese seletiva 

visa a retirada de autoanticorpos específicos associada à terapia 

com IG-IV para imunomodulação inflamatória das citocinas e da 

produção dos autoanticorpos. A utilização da imunoadsorção em 

pacientes com cardiomiopatia inflamatória crônica com níveis 

B 

B 

C 

séricos elevados de autoanticorpos contra β1 neurorreceptor 

miocárdico associado à reposição de IG-IV, demonstrou redução 

da atividade inflamatória miocárdica e melhora clínica da classe 

funcional e da função ventricular e maior sobrevida ao fim de cinco 

anos. Embora esses resultados sugiram um possível benefício desta 

terapêutica nos pacientes com miocardite autoreativa, o número 

de pacientes avaliados é muito reduzido para que possamos 

estabelecer essa estratégia terapêutica como definitiva 116 . 

A pentoxifilina apresenta como propriedades antiinflamatórias 

o bloqueio da transcriptase do TNF-α e a 

redução dos níveis de interleucinas 2 e 6, com consequente 

redução dos efeitos de cardioagressão dessas citocinas 117 . 

Na cardiomiopatia dilatada com IC crônica e na 

cardiomiopatia periparto, a utilização de pentoxifilina na 

posologia de 1200mg a 2400mg/dia, pelo período de seis 

meses, ocasionou melhora clínica da classe funcional e da 

função ventricular (tabela 15). Esses resultados sugerem 

um papel benéfico da pentoxifilina como terapêutica 

coadjuvante nas cardiomiopatias inflamatórias crônicas, 

sendo ainda necessário ainda comprovar este benefício nas 

cardiomiopatias de início recente ou miocardites agudas 118-121 . 

Tabela 15 – Recomendação de utilização de pentoxifilina como 

imunomodulador. 

Classe de 


Classe IIb 

6. Situações especiais 

Indicação 

Utilização de pentoxifilina nas 

cardiomiopatia inflamatória crônica ou 

cardiomiopatia periparto, para melhora 

clínica e da função ventricular 

Nível de 

evidência 

6.1. Tratamento de arritmias e prevenção da morte súbita 

Os pacientes que se encontram na fase aguda de miocardite 

podem desenvolver tanto taquiarritmias como bradiarritmias. 

Essas arritmias frequentemente desaparecem após a fase aguda 

da miocardite, sendo a terapia, habitualmente, de suporte. 

Geralmente não se recomenda terapia antiarrítmica 

para extrassístoles atriais e ventriculares assintomáticas. 

As taquicardias supraventriculares (TSV), principalmente 

fibrilação e flutter atrial, podem induzir ou agravar a IC. 

A abordagem inicial recomendada para a TSV sustentada 

sintomática é a restauração do ritmo sinusal através de 

cardioversão elétrica ou química. Para TSV sustentada 

recorrente, as opções incluem a ablação por cateter ou o 

controle da frequência ventricular. 

Taquicardias ventriculares não sustentadas assintomáticas 

não devem receber terapia específica. As arritmias ventriculares 

sustentadas devem ser tratadas com drogas antiarrítmicas após a 

reversão elétrica aguda. A opção, porém, é limitada a amiodarona. 

Devido aos efeitos pró-arrítmicos, drogas de classe I e III (exceto a 

amiodarona) são geralmente evitadas nesses pacientes. 

Bloqueio átrioventricular total e bradicardia sinusal 

sintomática são indicações para estimulação provisória 

durante a fase aguda da miocardite. Essas anormalidades de 

condução muitas vezes são transitórias. 

B

Não existem dados disponíveis na literatura sobre os 

riscos em longo prazo de pacientes que apresentam TV ou 

PCR na fase aguda da miocardite, de modo que a conduta 

nestes casos é individualizada. O implante de cardiodesfibrilador 

(CDI) está indicado, na presença de terapia 

medicamentosa otimizada, em pacientes que desenvolvem 

cardiomiopatia dilatada na fase crônica da miocardite, 

com os critérios descritos na tabela 16. 

Tabela 16 – Tratamento de arritmias e prevenção de morte súbita na 

miocardite. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe III 

Classe III 

6.2. Miocardite fulminante 

Indicações 

Implante de marcapasso transvenoso 

provisório em pacientes com bradicardia 

sintomática e/ou bloqueio AV durante a 

fase aguda da miocardite 

Terapêutica com betabloqueador em 

doses otimizadas para prevenção de 

morte súbita em pacientes com miocardite 

Implante de CDI na Prevenção Primária 

de MS em pacientes com cardiomiopatia 

dilatada na fase crônica da miocardite, CF 

II-III, com FEVE ≤ 35% e expectativa de 

vida de pelo menos 1 ano 

Implante de CDI na Prevenção Primária 

de MS em pacientes com cardiomiopatia 

dilatada na fase crônica da miocardite 

(> 6 meses), CF III-IV, QRS ≥ 150 ms, 

com FEVE ≤ 35%, para os quais tenha 

sido indicado TRC e expectativa de vida 

de pelo menos 1 ano 

Terapia antiarrítmica com amiodarona 

na TVNS sintomática ou TV sustentada 

durante a fase aguda de miocardite 

Atividade física durante a fase aguda 

da miocardite 

Indicação de CDI nas fases aguda e 

subaguda de miocardite (

12 



Diretrizes 

Classe de 


Classe IIb 


Indicações 

Utilização de imunoglobulina endovenosa 

em pacientes com apresentação 

clínica de miocardite fulminante, após 

comprovação de infecção viral por 

meio de biópsia endomiocárdica, não 

responsiva às medidas de suporte iniciais. 

6.3. Cardiomiopatia neuroadrenérgica (Takotsubo) 

Nível de 

evidência 

A cardiomiopatia neuroadrenérgica (CNA) tem sido 

progressivamente mais diagnosticada nos pacientes com 

disfunção ventricular aguda nas salas de emergência. As 

mulheres idosas (pós-menopausa) representam o principal 

grupo de risco (em torno de 80% dos casos), sendo que a 

cardiomiopatia é frequentemente desencadeada por intenso 

estresse físico ou emocional, perdas financeiras, desastres 

naturais e por vezes secundária a estresse provado por 

outras doenças. A CNA apresenta bom prognóstico: com 

mortalidade intra-hospitalar de 2% e, geralmente, usualmente 

com recuperação da função cardíaca entre 2-4 semanas 130 . 

Os principais achados clínicos são a presença de dor 

torácica, dispneia e síncope. Alterações eletrocardiográficas 

são comuns, como supradesnivelamento do segmento 

ST (34 a 56%), ondas Q patológicas inversão da onda T 

com QT prolongado, além de alterações inespecíficas da 

repolarização. A elevação dos níveis de troponinas cardíacas 

é frequente e o pequeno aumento das troponinas é discrepante 

com as anormalidades contráteis e hemodinâmicas 131 . A 

ventriculografia esquerda, ou estudo ecodopplercardiográfico, 

demonstra abaulamento apical com acinesia ou discinesia 

acometendo de metade a dois terços do VE associada a 

hiperdinamia dos segmentos basais. A ressonância cardíaca com 

gadolíneo é útil para diferenciar o CNA do IAM e da miocardite, 

por não demonstrar presença de edema miocárdico ou realce 

tardio. Podemos identificar o acometimento do ventrículo 

direito em 25% dos casos. As principais complicações 

agudas são: insuficiência cardíaca, taquicardia ventricular, 

fenômenos trombo-embólicos, regurgitação mitral e 

choque cardiogênico. 

A CNA apresenta bom prognóstico evolutivo em 

contraste, por vezes, com a avaliação clínica com importante 

comprometimento hemodinâmico. O tratamento tem como 

base manter o suporte clíinico-hemodinâmico, para permitir 

a recuperação espontânea do miocárdio. Na ausência de 

hipotensão arterial ou sinais de baixo débito cardíaco, podem 

ser utilizados betabloqueador, inibidor da enzima conversora 

e diurético. Pacientes que cursam com hipotensão arterial 

necessitam de suporte hemodinâmico com uso cauteloso de 

inotrópicos, como dobutamina, e vasopressores na presença 

de hipotensão refratária. E caso não ocorra melhora clínicohemodinâmica 

está indicado o suporte hemodinâmico 

mecânico com balão intra-aórtico. Em pacientes que 

estejam evoluindo com choque refratário, o emprego da 

circulação extracorpórea (ECMO) pode ser realizado, tendo 

em vista o perfil transitório da síndrome. 

As Indicações para o diagnóstico de Takotsubo encontramse 

na tabela 18. 

B 

Tabela 18 – Indicações para o diagnóstico de Takotsubo. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe I 

6.4. Miocardite chagásica 

Indicações 

Cinecoronariografia em pacientes 

com suspeita diagnóstica de síndrome 

de Takotsubo com apresentação 

clínica com dor precordial e 

supradesnivelamento do segmento ST. 

Ecocardiograma transtorácico para 

avaliação diagnóstica inicial de suspeita de 

síndrome de takotsubo. 

RNM para confirmação diagnóstica 

de síndrome de Takotsubo quando 

houver dissociação entre anormalidades 

segmentares com lesões na anatomia 

coronariana. 

Nível de 

evidência 

A doença de Chagas é endêmica na América Latina 132 . A 

miocardite chagásica pode se apresentar-se como miocardite 

aguda durante infecção “de novo” pelo Trypanosoma cruzi 

associada a várias formas de transmissão, incluindo a vertical como 

miocardite crônica, durante a evolução tardia após a infecção por 

esse agente: ser secundaria a reativação da infecção; congênita 

durante redução da imunocompetência, principalmente após o 

uso de imunodepressores, ou por infecção pelo vírus HIV. 

A manifestação da miocardite aguda depende do grau de 

acometimento do coração e da infecção sistêmica, podendo 

variar de uma forma florida com taquicardia sinusal, baixa 

voltagem do QRS, distúrbio de condução, alteração do 

intervalo Q-T, sinais de alterações de repolarização ventricular, 

arritmias, comprometimento da função biventricular e 

insuficiência cardíaca aguda até as formas mais frustras em 

que é necessária a suspeita clínica para o diagnóstico 13 . Deve 

ser sempre suspeitada em pacientes de região endêmica, 

com possibilidade de transmissão vetorial ou de outras formas 

de transmissão como transfusão sanguínea, oral, ou ainda 

congênita. Pode estar associada a sinais de infecção sistêmica, 

hepatoesplenomegalia, febre e sinais de entrada do parasita na 

transmissão vetorial. A manifestação da reativação da infecção 

pelo Trypanosoma cruzi determinada pelo comprometimento 

da imunocompetência, pode ser semelhante à da miocardite 

aguda, mas as manifestações sistêmicas que a acompanham 

podem ser mais diversas, podendo acometer pele com 

chagomas e eritemas, medula óssea, meningoencefalite, além 

de febre e hepatoesplenomegalia. Na biópsia pode ser difícil 

o diagnóstico diferencial entre a miocardite da reativação e a 

rejeição 133 . Na forma congênita pode haver icterícia, hemorragia 

cutânea e sinais neurológicos, especialmente em neonatos 

prematuros. O aspecto anatomopatológico é de um processo 

inflamatório agudo, com apoptose, mas ainda sem fibrose 

importante. O diagnóstico se faz através da localização do 

parasita no miocárdio, ou na sua impossibilidade, a presença 

do parasita na circulação é forte evidência para o seu 

diagnóstico. Os métodos mais comumente utilizados para sua 

demonstração no sangue são o esfregaço, e o xenodiagnóstico. 

Em nosso meio, para o tratamento da forma aguda ou reativada, 

são utilizadas medicações específicas, como o benzonidazolna 

dose de 5-10mg/kg/dia durante 30 a 60 dias para adultos e 

para crianças 15mg/kg/dia, com elevado índice de sucesso. Nas 

reativações também o alopurinol foi utilizado com sucesso. 

C 

C 

C

A miocardite crônica pode ser encontrada na forma crônica da 

doença de Chagas – que pode se manifestar após longo período 

de latência pós-infecção aguda, de maneira isolada ou combinada 

–, na forma de insuficiência cardíaca crônica ou aguda, arritmias, 

morte súbita e embolia pulmonar ou sistêmica 134,135 . Os sinais e 

sintomas são de miocardiopatia, podendo haver maior incidência 

de bradicardia e distúrbio de condução, especialmente de 

ramo direito. Apresenta prognóstico pior do que outras 

etiologias 136 . Os mecanismos potencialmente envolvidos 

na sua patogenia são lesões neurogênicas, microvasculares, 

apoptose, processo inflamatório crônico, fibrose, persistência 

do parasita, e autoimunidade 137 . Atualmente se tem valorizado 

a persistência do parasita como mecanismo desencadeador 

da miocardite chagásica crônica 138 . Entretanto, outros agentes 

podem influenciar a manifestação da miocardite crônica 139 . Na 

fase crônica da doença de Chagas, diante de um diagnóstico 

clínico altamente provável, apoiado em dados de epidemiologia 

compatíveis, reações sorológicas positivas, manifestações típicas 

de insuficiência cardíaca ou de outros comprometimentos do 

coração, em geral não se realiza biópsia endomiocárdica. Outros 

métodos podem ser utilizados 140 . Na fisiopatologia, a insuficiência 

cardíaca pode determinar elevação de BNP e maior intensidade 

de processo pró-inflamatório 141,142 . O tratamento específico para 

as formas sem insuficiência cardíaca é controverso, e nas formas 

com insuficiência cardíaca é contraindicado 143,144 . O tratamento 

é o mesmo para outras formas de insuficiência cardíaca, 

quer na forma compensada, quer na descompensada 145-148 . 

Procedimentos cirúrgicos antes potencialmente favoráveis 

foram abandonados 149-151 e no nos casos de evolução em estágio 

final está indicado o transplante cardíaco para melhora da 

qualidade de vida e sobrevida 152-155 ou a utilização de dispositivos 

de assistência circulatória 156 . O transplante necessita de 

seguimento diferenciado devido ao maior número de 

comorbidades, incluindo neoplasia e reativação da infecção, 

mas tem resultado melhor do que para outras etiologias 157-161 . 

Indicações para o diagnóstico e tratamento da miocardite 

chagásica estão na tabela 19. 

Tabela 19 – Indicações para o diagnóstico e tratamento da 

miocardite chagásica. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe I 

Classe IIa 

Classe IIb 

Indicações 

Teste sorológico (2 técnicas distintas) para 

o diagnóstico de miocardite chagásica em 

crianças acima de 7 meses de idade 

Pesquisa do T.cruzi (por biópsia 

endomiocárdica, de lesão de pele 

ou de outro órgão quando houver 

acometimento) em casos de reativação de 

miocardite chagásica. 

Tratamento específico com benzonidazol 

em casos de reativação de miocardite 

chagásica. 

Tratamento com alopurinol na ausência 

de disfunção ventricular em pacientes 

com reativação de miocardite chagásica. 

Teste sorológico de rotina para 

diagnóstico de reativação da infecção do 

T cruzi 

Nível de 

evidência 

C 

C 

C 

C 

C 



Diretrizes 

7. Avaliação prognóstica 

A história natural das miocardites varia de acordo com a 

causa, sendo que dados clínicos e hemodinâmicos podem 

ajudar a estabelecer o prognóstico (tabela 20) 13 . 

Existem diferentes formas clínicas e patológicas da 

miocardite, e a biópsia endomiocárdica pode estabelecer 

não somente o diagnóstico, mas também contribuir com a 

avaliação prognóstica. Isto pode ser feito, primeiramente, pela 

identificação de formas específicas de miocardite, como a 

miocardite fulminante, miocardite de células gigantes, miocardite 

ativa crônica, miocardite eosinofílica e sarcoidose. Os achados 

clinicopatológicos podem ajudar a diferenciar, por exemplo, 

miocardite linfocítica fulminante de miocardite linfocítica 

aguda, o que tem grande importância prognóstica (tabela 1) 162 . 

A miocardite linfocítica fulminante, que tem um início bem 

estabelecido com pródromos virais precedendo o quadro em 

duas semanas, caracteriza-se por grave comprometimento 

hemodinâmico. Entretanto, caso o tratamento consiga manter 

suporte vital adequado para o paciente (por vezes requerendo 

terapia inotrópica ou assistência circulatória mecânica), a 

chance de recuperação da função ventricular é grande, o que 

confere um bom prognóstico ao paciente 163 . 

No passado, a baixa sensibilidade aliada à utilização única e 

exclusiva do critério de Dallas não permitia que achados da histologia 

pudessem ser bem correlacionados com a evolução do paciente 45 . 

Atualmente, a constatação da presença de vírus pode auxiliar a 

predizer essa evolução. Em um estudo observacional envolvendo 

59 biópsias realizadas em 48 crianças com diagnóstico clínico e 

histológico de miocardite ou cardiomiopatia dilatada, a presença de 

PCR (reação em cadeia da polimerase) positiva para vírus revelou 

pior prognóstico, resultando em transplante cardíaco ou morte 164 . 

Outro dado importante que frequentemente é capaz de 

predizer morte ou necessidade de transplante cardíaco é o 

comprometimento da função do ventrículo direito 76 . 

Tabela 20 – Miocardites e correlação dos seus cenários clínicos e 

prognósticos. 

Cenário clínico Prognóstico 

Síndrome semelhante ao infarto agudo Bom, se a miocardite linfocítica está 

do miocárdio com coronárias normais 

presente na biópsia 

Bom na miocardite linfocítica 

Insuficiência cardíaca com 

fulminante, mas o suporte pode 

comprometimento hemodinâmico 

envolver terapia inotrópica ou 

assistência circulatória mecânica 

Ruim; alta probabilidade de morte ou 

Insuficiência cardíaca com dilatação necessidade de transplante cardíaco 

do VE e novas arritmias ventriculares, se miocardite de células gigantes 

bloqueios avançados ou ausência de é encontrada na biópsia. Caso se 

resposta ao tratamento usual em encontre sarcoidose aumenta o risco 

1 a 2 semanas 

da necessidade de marca-passo ou 

desfibrilador 

Bom nos primeiros anos, mas com 

Insuficiência cardíaca com dilatação o risco de progressão tardia da 

do VE sem arritmias ventriculares ou doença com insuficiência cardíaca 

bloqueios avançados 

e cardiomiopatia caso genoma viral 

esteja presente 

Insuficiência cardíaca com eosinofilia Ruim 

* Adaptado de Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009 Apr 

9;360(15):1526-38. 29 


13

14 



Diretrizes 

Pericardites 

1. Epidemiologia 

Não existem dados epidemiológicos oficiais no Brasil 

referentes ao comprometimento pericárdico. Mesmo 

os disponíveis na literatura internacional são escassos e 

certamente sofrem a influência das características de cada 

centro. Os dados referentes a serviços de emergência mostram 

que 5% dos pacientes com queixa de dor torácica nos quais foi 

afastada insuficiência coronariana aguda 165 e 1% daqueles com 

supradesnível de segmento ST tinham pericardite aguda 166 . 

Quanto ao derrame pericárdico, é mais frequente quando 

o comprometimento é por tuberculose ou neoplasia, e o 

mesmo acontece em relação ao tamponamento cardíaco. 

Já nos casos em que outras etiologias são responsáveis pelo 

quadro clínico, a frequência é menor. 

2. Classificação 

Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio 

que tem múltiplas causas e se apresenta tanto como 

doença primária quanto secundária. Geralmente benigna 

e autolimitada, a pericardite pode cursar com derrame ou 

constrição pericárdica, o que aumenta sua morbidez 167,168 . 

As pericardites são classificadas de acordo com a evolução e 

forma de apresentação clínica 153,169 : 

• Pericardite aguda; 

• Pericardite crônica; 

• Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco; 

• Pericardite constritiva; 

• Pericardite recorrente. 

3. Etiopatogenia 

As causas de pericardite são divididas em infecciosas e 

não-infecciosas (tabela 21). Entre as infecções pericárdicas, a 

pericardite viral é a mais comum e seu processo inflamatório 

deve-se à ação direta do vírus ou a uma resposta imune. Os 

mais comuns são: enterovírus, ecovírus, Epstein barr, herpes 

simples, influenza e citomegalovírus (CMV), sendo o último 

mais frequente em imunodeprimidos e soropositivos 170 . A 

pericardite nos soropositivos pode ser devida a doenças 

infecciosas, não infecciosas ou neoplásicas (sarcoma de Kaposi 

ou linfoma), podendo por vezes resultar em miopericardite 25 . 

A pericardite bacteriana manifesta-se geralmente com 

derrame pericárdico, e sua origem pode estar em situações 

como pneumonia, empiema, disseminação hematogênica, 

pós-cirurgia cardíaca ou torácica – possui ampla gama de 

agentes infecciosos como causa. A pericardite tuberculosa tem 

diminuído com o controle efetivo da tuberculose pulmonar, 

mas mostra-se presente principalmente em pacientes HIV 

positivos 171,172 . 

Já o envolvimento autoimune do pericárdico acontece 

especialmente nos casos de lúpus eritematoso sistêmico, artrite 

reumatoide, esclerodermia, polimiosite e dermatomiosite. 

A pericardite pós-infarto pode ocorrer precocemente nos 

três primeiros dias do infarto agudo do miocárdio (IAM), 


pericardite epistenocárdica. Nesses casos está relacionada 

ao acometimento do epicárdio e pericárdio adjacente e, 

tardiamente, de três semanas a seis meses, a atividade 

autoimune denominada síndrome de Dressler. A insuficiência 

renal é causa comum de doença pericárdica, produzindo 

derrame em 20% dos pacientes. Pode se manifestar como 

pericardite urêmica ou pericardite associada a diálise. Já as 

pericardites neoplásicas são devidas à invasão tumoral ou 

linfática, ou ocorrem por disseminação hematogênica 167 . 

Tabela 21 – Causas de pericardite. 

Infecciosas 

Viral (cocksackie, herpes, enterovírus, CMV, HIV, EBV, varicela, 

rubéola, influenza, etc.) 

Bacteriana (pneumococo, meningococo, hemophilus, chlamydia, 

micobactérias, micoplasma, leptospira, etc) 

Fúngica (cândida, histoplasma) 

Parasitária (toxoplasma, entamoeba hystolitica, etc) 

Doenças do sistema autoimune 

Lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, febre reumática, 

esclerodermia, espondilite anquilosante, esclerose sistêmica, 

dermatomiosite, periarterite nodosa, polimiosite, poliarterite nodosa, 

púrpura trombocitopênica, síndrome pós-cardiotomia e pós-infarto do 

miocárdio, dentre outras. 

Doenças de órgãos adjacentes 

Miocardites, infarto do miocárdio, dissecção aórtica, infarto pulmonar, 

pneumonia, empiema, doenças do esôfago, hidropericárdio na IC, 

síndromes paraneoplásicas. 

Doenças metabólicas 

Insuficiência renal (uremia), diálise, mixedema, doença de Addison, 

cetoacidose diabética. 

Doenças neoplásicas 

Primárias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e outros. 

Secundárias: neoplasias de pulmão, mama, estômago e cólon, leucemia e 

linfoma, melanoma, sarcoma, dentre outras. 

Trauma 

Direto: ferimento penetrante de tórax, perfuração de esôfago, corpo estranho. 

Indireto: trauma de tórax não penetrante, irradiação mediastinal. 

Outras situações ou síndromes 

Síndromes de injúria pericárdica e miocárdica, doença inflamatória de Bowel, 

síndrome de Loffler, sindrome de Stevens-Johnson, aortite de células gigantes, 

síndrome eosinofílica, pancreatite aguda, gravidez, dentre outras. 

4. Diagnóstico clínico 

4.1. Pericardite aguda 

Idiopática 

A pericardite aguda classicamente se manifesta como uma 

síndrome febril com frequente acometimento de vias aéreas 

superiores, dor torácica e atrito pericárdico. A dor torácica 

pode variar com a respiração ou posição do tórax, variando 

também de intensidade e duração. O atrito pericárdico pode

compreender de um a três tempos e pode ser transitório. 

Podemos ter acometimento pleural, associado à presença de 

derrame ou atrito pleural. Por vezes, a pericardite encontra-se 

associada a miocardite, que deve ser suspeitada na presença 

de exame clínico de disfunção ventricular aguda. 

Os marcadores de alto risco da pericardite aguda são: 

elevação de enzimas de necrose miocárdica, febre acima 

de 38 o C e leucocitose (elevada possibilidade de pericardite 

purulenta), derrames pericárdicos volumosos com ou sem 

tamponamento cardíaco, pacientes imunocomprometidos, 

história prévia de anticoagulação oral, disfunção global pelo 

ecocardiograma, sugerindo miopericardite. Esses marcadores 

indicam a necessidade de admissão hospitalar, intensificação 

da avaliação etiológica e otimização terapêutica 173,174 . 

Abaixo, o fluxograma de avaliação admissional na 

pericardite (figura 3). 

Pericardite de alto risco: 

Elevação de TpI 

Pericardite recorrente 

Trauma 

Uso de anticoagulantes 

NÃO 

Tratamento 

ambulatorial 

SIM 

Internação 

hospitalar 

Figura 3 - Fluxograma de conduta admissional das pericardites. 

Suspeita de Pericardite: 

Dor típica 

Atrito pericárdico 

DP 

leve a moderado 

4.2. Tamponamento cardíaco 



Diretrizes 

O saco pericárdico contém uma pequena quantidade de 

líquido (30 a 50 ml) que envolve o coração. Quando uma 

quantidade significativa de líquido se acumula e ultrapassa a 

capacidade de distensão do tecido fibroelástico pericárdico, 

ocorre progressiva compressão de todas as câmaras cardíacas 

decorrente do aumento da pressão intrapericárdica, 

redução do volume de enchimento cardíaco e maior 

interdependência ventricular 175 . 

O desenvolvimento do tamponamento depende da 

velocidade de instalação e do fator causal: o tamponamento 

cardíaco agudo ocorre em minutos, devido ao trauma, ruptura 

do coração e aorta, ou como complicação de procedimentos 

diagnósticos e terapêuticos (biópsias cardíacas, estudo 

eletrofisiológico, oclusão de apêndice atrial, oclusores de 

septo interatrial etc.), resultando num quadro de choque. 

Já o tamponamento cardíaco subagudo ocorre entre dias 

Ecocardiograma 

DP: Derrame Periocárdico; RMC: Ressonância Magnética Cardíaca; AINH: anti-inflamatório não hormonal; 

RT: Realce Tardio; Tpl: Tropomina I. 

DP 

importante c/ou sem 

Tamponamento 

Internação 

hospitalar 

RMC RT +/- 

Disfunção 

do VE 


15

16 



Diretrizes 

e semanas e poder estar associado com dispneia e fadiga. 

Tamponamento de baixa pressão (oculto) ocorre em pacientes 

que estão hipovolêmicos, com consequente redução da 

pressão intracardíaca, favorecendo a compressão extrínseca 

do derrame pericárdico. Tamponamento cardíaco regional 

ocorre quando um derrame localizado ou um hematoma 

produz compressão regional em uma única câmara 168. 

O diagnóstico é clínico, baseado na história e no exame 

físico: taquicardia, pressão venosa elevada, hipotensão arterial 

e a presença de pulso arterial paradoxal. 

4.3. Pericardite Constritiva 

A pericardite constritiva frequentemente está associada 

a um paciente sintomático com dispneia de esforço e/ou 

fadiga associada a disfunção diastólica e presença de ascite 

desproporcional ao edema de membros inferiores. No pulso 

venoso jugular observamos colapso “Y” proeminente e sinal 

de Kussmaul. No pulso arterial podemos encontrar a presença de 

pulso paradoxal em um terço dos casos. 

Formas transitórias de pericardites efusivas constritivas 

(constrição sem importante espessamento do pericárdio 

parietal, geralmente associada a derrame) podem acontecer 

no contexto da pericardite aguda, frequentemente associada 

a tuberculose, neoplasias malignas e hemopericárdio. 

4.4. Marcadores laboratoriais 

4.4.1. Marcadores de atividade de doença 

a) Marcadores de necrose miocárdica: 

Níveis elevados de marcadores miocárdicos são observados 

em pacientes com pericardite aguda, sendo mais frequente a 

elevação de troponina I (TnI) do que de CKMB, uma vez que 

esta pode estar elevada em decorrência da miosite periférica 

por infecções virais 176,177 . Estudo retrospectivo avaliou 55 

pacientes com pericardite aguda e observou elevação de TnI 

em 27% dos casos 178 . Estudo pequeno sugere que o pico de 

TnI em geral ocorre no segundo dia após início dos sintomas e 

seus níveis permanecem elevados por tempo mais prolongado 

do que os de CKMB 177 . A elevação da TnI é marcador de 

comprometimento miocárdico associado (miopericardite). 

b) Marcadores de atividade inflamatória: 

Os marcadores de atividade inflamatória de fase 

aguda como VHS, leucocitose e Proteína C reativa (PCR), 

encontram-se elevados em aproximadamente 75% dos 

pacientes, sendo que a ausência desses marcadores na 

avaliação inicial de pacientes e não afasta o diagnóstico, 

principalmente nos que estão em uso de anti-inflamatórios 

não hormonais ou com comprometimento imunológico. 

Estes tendem a normalizar ao fim de duas semanas, 

sendo que valores persistentemente elevados indicam a 

necessidade de terapêutica anti-inflamatória prolongada 

e maior risco de recorrência da pericardite 179 . A dosagem 

seriada de PCR é útil para o diagnóstico e avaliação de 

resposta ao tratamento da pericardite aguda. 


c) BNP / NT-proBNP: 

Os níveis de peptídeo natriurético atrial do tipo B (BNP) e da 

fração N-terminal do BNP (NT-proBNP) podem estar elevados 

em doenças pericárdicas 180,181 . No entanto, não há evidências 

suficientes que justifiquem seu uso rotineiro para o diagnóstico 

de pericardite aguda. 

4.4.2. Marcadores do diagnóstico etiológico 

A avaliação sorológica em busca de um fator causal deve incluir 

dosagem de hormônios tireoidianos; provas reumatológicas; 

função renal; hemoculturas, na suspeita de infecção bacteriana. 

A pesquisa viral através de sorologia em sangue não deve 

ser realizada, pois não possui correlação com os achados no 

pericárdio. Na presença de derrame pericárdico volumoso, a 

análise histológica e imuno-histoquímica do pericárdio e do 

líquido pericárdico para avaliação de tuberculose (dosagem 

de adenosina deaminase), neoplasia, pesquisa viral e de outros 

fatores pode aumentar a chance de diagnóstico etiológico de 

forma significativa 182 . Na pericardite aguda idiopática recorrente, 

a presença de autoanticorpos antinúcleo em baixos títulos é 

comum e sugere uma possível patogênese autoimune 183 . 

A tabela 22 resume as principais indicações para 

marcadores laboratoriais na pericardite. 

Tabela 22 – Indicações de marcadores laboratoriais na pericardite. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe IIa 

Classe IIb 

Classe IIb 

Classe III 

4.5. Eletrocardiograma 

Indicações 

Dosagem de PCR para diagnóstico e 

seguimento de pericardite aguda. 

Dosagem de hormônios tireoidianos, 

autoanticorpos e avaliação de função 

renal na investigação etiológica de 

pericardite aguda. 

Dosagem de troponina para diagnóstico 

de pericardite aguda. 

Dosagem de CKMB para diagnóstico de 


Dosagem de BNP/NTproBNP para auxiliar 

no diagnóstico diferencial entre pericardite 

constritiva e cardiomiopatia restritiva. 

Dosagem de BNP/NTproBNP para 

diagnóstico de pericardite aguda. 

Nível de 

evidência 

As alterações eletrocardiográficas da pericardite são 

bastante amplas (tabela 23) e acontecem nos segmentos PR, 

segmento ST e no ritmo, variando de acordo com a fase da 

pericardite. O ECG pode ser normal em até 6% dos casos 184 . 

Na pericardite aguda, as alterações eletrocardiográficas 

acontecem em quatro estágios 185 . São eles: 

Estágio I: supradesnível do segmento ST côncavo e difuso, 

exceto em aVR e V1, aonde ocorre infradesnível; onda T 

apiculada, com leve aumento da amplitude; infradesnível do 

segmento PR (exceto em aVR, aonde ocorre supradesnível). 

Essas alterações acontecem em mais de 80% dos casos 186,187 . 

Estágio II: normalização do segmento ST e PR, além do 

achatamento da onda T. 

B 

C 

C 

C 

C 

C

Estágio III: inversão da onda T difusa, simulando isquemia 

miocárdica. 

Estágio IV: Retorno à normalidade da onda T. Pode ocorrer 

semanas ou meses após o evento inicial. 

Alterações do ritmo podem ocorrer em qualquer estágio e 

variam de taquicardia sinusal até arritmias atriais diversas 188 . 

Baixa amplitude do QRS acontece na presença de derrame 

pericárdico, que melhora após pericardiocentese 189,190 . A 

alternância na morfologia ou amplitude do QRS está associada 

à pericardite com derrame pericárdico volumoso e sinais de 

tamponamento cardíaco 191 . 

Os principais diagnósticos diferenciais das alterações 

eletrocardiográficas são infarto agudo do miocárdio, 

tromboembolismo pulmonar, áreas discinéticas e repolarização 

precoce 192 . 

A diferenciação da pericardite com repolarização precoce 

pode ser feita através da razão entre a amplitude do início 

do ST sobre a amplitude da onda T (ST/T) em V6. O 

diagnóstico de pericardite ocorre quando a razão ST/T é igual 

ou maior que 0,25 193 . 

Na pericardite crônica observam-se predominantemente 

ondas T invertidas e baixa amplitude do QRS 194 . 

Tabela 23 – Recomendações de angiotomografia de coronárias na 


Classe de 


Classe I 

4.6. Radiografia 

Indicação 

Eletrocardiograma para diagnóstico de 


Nível de 

evidência 

Na pericardite aguda, a radiografia de tórax é normal na 

maioria das vezes. A presença de cardiomegalia ocorre apenas 

quando há mais de 200 ml de fluido no saco pericárdico. O 

aumento progressivo do derrame pericárdico, que ocorre, 

por exemplo, no tamponamento cardíaco, resulta em formato 

globular da silhueta cardíaca à radiografia de tórax 195 . 

Estudos mostram que o aumento da silhueta cardíaca 

à radiografia de tórax tem sensibilidade moderada (70%), 

porém baixa especificidade (41%) para o diagnóstico 

de derrame pericárdico. Não há estudos que avaliam 

a sensibilidade e especificidade do método para o 

diagnóstico de pericardite, mas considerando que 

a pericardite pode não ser acompanhada por derrame 

pericárdico em grande parte das vezes e que não há 

outras alterações específicas desta patologia, não é 

possível definir pericardite com base apenas em dados 

radiológicos 196 . 

A presença de calcificação do pericárdio, que pode 

ser evidenciada facilmente pela radiografia de tórax, 

sugere fortemente pericardite constritiva em pacientes 

com insuficiência cardíaca. No entanto, está presente 

em apenas 25% dos pacientes com pericardite constritiva 

(tabela 24) 197 . 

C 



Diretrizes 

Tabela 24 – Indicação de radiografia de tórax nas afecções 

pericárdicas. 

Classe de 


Classe I 

4.7. Ecocardiograma 

Indicação 

Radiografia de tórax como 

complementação diagnóstica 

na suspeita clínica de afecções 


Nível de 

evidência 

A ecocardiografia tem se mostrado uma ferramenta 

muito útil no diagnóstico das doenças do pericárdio, assim 

como no acompanhamento da resposta terapêutica e do 

prognóstico. Também tem sido utilizada como guia na 

drenagem do derrame pericárdico. 

Comumente, os achados ao ecocardiograma associados 

a pericardite aguda envolvem aumento do espessamento 

pericárdico e derrame pericárdico. No entanto, podemos ter 

casos de pericardite aguda sem alterações ao ecocardiograma, 

usualmente denominados “pericardite aguda seca”. 

4.7.1. Derrame pericárdico 

A ecocardiografia bidimensional permite a avaliação 

semiquantitativa do derrame pericárdico e de sua repercussão 

hemodinâmica. Em geral, quando o tamanho do derrame 

ao modo M é < 10 mm e é visualizado apenas na parte 

posterior ao ventrículo esquerdo, trata-se de um derrame 

pequeno. Quando mede entre 10 e 20 mm e circunda todo o 

coração, é moderado. Finalmente, espaços livres de eco > 20 

mm caracterizam derrame importante 198 . Derrames pequenos 

geralmente só são vistos posteriores ao ventrículo esquerdo, 

enquanto os que são suficientemente grandes para causar 

tamponamento cardíaco geralmente são vistos circundando 

todo o coração. O ecocardiograma pode oferecer informações 

sobre a etiologia, pois permite caracterizar a natureza do líquido 

(se transudato ou exsudato), verificar se existe fibrina (como na 

tuberculose), cálcio, coágulos, massas sugestivas de tumor ou cisto, 

permitindo portanto inferências sobre o diagnóstico etiológico. 

O pericárdio deve ser avaliado em todos os cortes possíveis. 

Na suspeita de pericardite constritiva, a espessura do pericárdio 

deve ser medida (espessura > 3 mm ao ETE 95% de sensibilidade 

e 86% de especificidade para pericárdio espessado). 

4.7.2. Tamponamento cardíaco 

Os achados ecocardiográficos usuais na presença de 

síndrome clínica de tamponamento são: dilatação das cavas 

com pouca variação respiratória, colapso diastólico da parede 

livre do ventrículo direito, do átrio direito, do átrio esquerdo 

e raramente do ventrículo esquerdo. O colapso do AD é um 

sinal mais sensível de tamponamento, ao passo que o do 

VD, quando dura mais de 1/3 da diástole, é mais específico. 

Ao Doppler podemos observar aumento do fluxo tricúspide 

e redução do fluxo mitral na inspiração, e na expiração, um 

aumento no fluxo mitral de até 25% e redução do tricúspide. 

Os achados ao Doppler ecocardiograma nada mais são do que 

a expressão ecocardiográfica do pulso paradoxal. 


C 

17

18 



Diretrizes 

4.7.3 Pericardite constritiva 

De uma forma geral, 80% dos casos podem registrar 

espessamento pericárdico. Porém, como este nem sempre 

pode ser detectado pela ecocardiografia, mesmo que pelo 

ETE, outros métodos diagnósticos, como ressonância ou 

tomografia computadorizada, podem ser indicados. 

Os achados usuais na presença de constrição pericárdica 

são: movimentação anormal do septo interventricular, 

aumento moderado biatrial do fluxo restritivo, variação 

respiratória maior que 25% na velocidade do fluxo mitral. Essa 

variação não é patognomônica da pericardite, já que também 

ocorre nas doenças respiratórias (doença pulmonar obstrutiva 

crônica). Nestas, contudo, ocorre grande variação respiratória 

do fluxo da veia cava superior, que na pericardite é menor. 

Outro achado útil para o diagnóstico de pericardite 

constritiva, especialmente no seu diagnóstico diferencial das 

síndromes restritivas, é a presença de velocidade normal da 

onda e’ ao Doppler tecidual (> 8 cm/seg), o que não ocorre 

nas cardiopatias restritivas. É importante destacar: na presença 

de doenças do pericárdio, deve ser usada a onda e’ septal, e 

não a lateral, devido à possível influência do espessamento/ 

derrame pericárdico na parede livre do VE. Além disso, a 

calcificação do anel mitral pode levar à diminuição da onda 

e’ septal 199 . A relação linear que existe entre o índice E/E’ e a 

pressão atrial esquerda, que é útil para se avaliar as pressões 

de enchimento nas cardiomiopatias, é invertida (paradoxo 

anular) na pericardite constritiva. Não se observa aumento 

do retorno venoso sistêmico com a inspiração. 

As indicações da ecocardiografia transtorácica na 

pericardite encontram-se na tabela 25. 

Tabela 25 – Indicações de ecocardiograma na pericardite. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe I 


Indicações 

Ecodopplercardiograma para o 

diagnóstico de afecções pericárdicas. 

Ecodopplercardiograma para a 

monitoração da pericardiocentese nas 

afecções pericárdicas. 

Ecodopplercardiograma para o 

acompanhamento de afecções 


4.8. Tomografia computadorizada do coração (TCC) 

Nível de 

evidência 

Na pericardite aguda, a TCC pode encontrar pericárdio 

uniformemente espessado, derrame pericárdico e algum 

realce precoce após contraste venoso. O derrame pericárdico 

pode ser loculado, com septações, e eventualmente a 

presença de gás é associada à presença de microrganismos. 

Os septos formados também captam contraste. A densidade 

do derrame deve ser observada, pois transudatos têm baixa 

densidade (0-10 UH), ao contrário de exsudatos, hemorragias 

e neoplasias 200 . 

Na pericardite constritiva a TCC identifica espessamento 

pericárdico, calcificações pericárdicas, ou ambos 201 . A 

espessura normal do pericárdio mede menos que 2 mm, 

e só é identificada adequadamente quando há gordura 

B 

B 

C 

envolvendo-o. O espessamento pode envolver todo ou quase 

todo o pericárdio ou ser localizado 202,203 . A constrição cardíaca 

causada pelo espessamento do pericárdio dá ao coração uma 

forma estreita tubular. Se a constrição predominar na fossa 

atrioventricular, forma-se uma cintura. Há distensão dos 

átrios e das veias cavas. Derrame pericárdico e ascite também 

podem ser achados. 

Na pericardite neoplásica, além de derrame pericárdico e 

espessamento dos folhetos, pode ser identificável a presença 

de massas no pericárdio ou a infiltração de tecidos adjacentes, 

comprometimento das bordas ventriculares, septos espessados 

e captantes de contraste. 

A tabela 26 resume as principais indicações da TCC na 

pericardite. 

Tabela 26 – Indicações da TCC na pericardite. 

Classe de 


Classe IIa 

Indicações 

Pericardite aguda (apresentação aguda 

tipo infarto ou associada a quadro viral 

agudo ou subagudo; < 3 meses) 

Nível de 

evidência 

Classe IIa Pericardite crônica > 3 meses C 

Classe IIa 

Classe IIb 

Pericardite constritiva com suspeita de 

calcificação pericárdica associada 

Pericardite constritiva sem suspeita de 


4.9. Ressonância magnética (RMC) 

A RMC está indicada na avaliação diagnóstica das 

pericardites aguda e crônica (Tabela 27). Ela permite 

quantificar o grau de espessamento pericárdico e o volume do 

derrame pericárdico, e se distingue por permitir a identificação 

dos sinais sugestivos de injúria inflamatória miopericárdica 

através da técnica do realce tardio 168 . 

Tabela 27 – Indicações da RMC na pericardite. 

Classe de 


Classe IIa 

Indicações 

Pericardite Aguda (apresentação aguda 

tipo infarto ou associada a quadro viral 

agudo ou sub-agudo; < 3 meses) 

B 

B 

C 

Nível de 

evidência 

Classe IIa Pericardite Crônica > 3 meses B 

Classe IIa 

Classe IIa 

4.10. Medicina Nuclear 

Pericardite Constrictiva sem suspeita de 


Pericardite Constrictiva com suspeita de 


Entre as principais aplicações da medicina nuclear no 

diagnóstico não invasivo das pericardites devemos destacar: 

(1) diagnóstico diferencial em pacientes atendidos com dor 

torácica e alterações eletrocardiográficas sem curva enzimática 

características, em especial na ausência de RMC disponível ou 

em pacientes com contraindicações à RMC; (2) diagnóstico de 

pericardite por BK em atividade (novas evidências têm apontado 

B 

B 

C

para uso de PET com FDG); (3) diagnóstico de pericardite 

em pacientes com doenças sistêmicas como meningite, sepse 

pneumocócica, artrite reumatoide, lúpus; (4) acompanhamento 

de pacientes com pericardite induzida por quimioterápicos ou 

radioterapia; e (5) suspeita clínica de pericardite em que há 

indefinição diagnóstica após investigação com ecocardiograma 

e RMC 204,205 . 

4.11. Pericardiocentese e biópsia pericárdica 

A pericardiocentese é um procedimento invasivo utilizado 

com objetivo terapêutico e diagnóstico. Ela está indicada na 

presença de quadro clínico de tamponamento pericárdico, 

como medida terapêutica salvadora. 168,195 A pericardiocentese 

também está indicada na suspeita clínica de hemopericárdio 

pós trauma, pericardite bacteriana ou neoplásica (tabela 28) 206 . 

Nos derrames pericárdicos importantes assintomáticos 

(mais de 20 mm ao ecocardiograma na diástole), a 

pericardiocentese está indicada para avaliação diagnóstica 

e pela possibilidade de evolução para tamponamento 

pericárdico de forma súbita 207 . 

A pericardiocentese pode ser feita à beira do leito do paciente 

sob anestesia local ou na hemodinâmica com radioscopia. A 

via de acesso pode ser transtorácica, mediana ou subxifoide. 

O acesso pela via subxifoide permite uma exposição limitada 

do pericárdio, resultando em baixo índice de positividade 208 . 

A agulha para punção pericárdica deve ser guiada por 

monitorização eletrocardiográfica ou por método de imagem. A 

pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma apresenta menor 

risco de complicações e maior sucesso. Além disso, a injeção 

salina permite a localização da agulha durante o procedimento 209 . 

Após a introdução do cateter é importante a aferição da pressão 

da cavidade pericárdica seguida da aspiração do seu líquido. 

O alívio dos sintomas deve ser imediato. 

Nos casos de pericardite-efusivo-constritiva, há a persistência 

da elevação da pressão atrial direita após redução da pressão 

intrapericárdica para níveis normais após drenagem do derrame 

S/ Tamponamento 

AINH 

DP: Derrame pericárdico; AINH; Anti-inflamatório não hormonal. 

Figura 4 - Fluxograma de indicação de pericardiocentese e biópsia pericárdica. 

Pericardite aguda 

Ecocardiograma 

DP Moderado DP > 20 mm 

Pericardiocentese 

C/ Tamponamento 

Resolução Purulento > 3 semanas 


+ Biópsia 



Diretrizes 

pericárdico 210 . O líquido pericárdico deve ser encaminhado para 

análise citológica, cultura, pesquisa de células neoplásicas pesquisa 

viral por PCR, dosagem de adenosina deaminase, de acordo 

com a suspeita etiológica: viral, bacteriana, tuberculosa, fúngica, 

neoplásica. A contraindicação absoluta é a dissecção aórtica e as 

relativas são: coagulopatia, anticoagulação, trombocitemia menor 

que 50.000/mm 3 , derrame pequeno, posterior ou loculado. 

Com a finalidade de aumentar a sensibilidade diagnóstica, 

novas estratégicas diagnósticas e terapêuticas surgiram, como 

a vídeopericardioscopia que permite ampla ressecção do 

pericárdio e maior exposição da cavidade pericárdica 211 . 

A biópsia pericárdica, por sua vez, está indicada na 

investigação diagnóstica em pacientes com pericardite 

persistente refratária ao tratamento clínico, sem diagnóstico 

definitivo estabelecido. A biópsia pode ser coadjuvante na 

drenagem pericárdica terapêutica para o tamponamento 

pericárdico recidivante ou em derrames volumosos associados 

à importantes sintomas clínicos. 

A biópsia pericárdica também pode ser realizada através 

de pericardioscopia, que pode, guiar o local para retirada dos 

fragmentos 212,213 . Essa técnica tem demonstrado ser de grande 

auxílio na melhora da acurácia diagnóstica da pericardite por 

doença neoplásica, como também na suspeita de tuberculose 

ou infecção bacteriana 214,215 . 

A presença de derrame pericárdico favorece a realização 

da biópsia por pericardioscopia e sua capacidade diagnóstica, 

em comparação com as pericardites sem derrame 

pericárdico associado. Os tecidos obtidos pela biópsia 

devem ser submetidos a análise histológica (2 fragmentos) 

e imunohistoquímica (2 fragmentos), além de a pesquisa 

viral através da reação em cadeia da polimerase viral (4 a 6 

fragmentos), que demonstra maior capacidade de detecção 

viral que a pesquisa no líquido pericárdico 216-218 . 

Na figura 4 observamos o fluxograma de abordagem no 

derrame pericárdico com as indicações de pericardiocentese 

e biópsia pericárdica. 

S/ Tamponamento C/ Tamponamento 

Purulento Neoplastico Recidiva 



+ Biópsia 


19

20 



Diretrizes 

Tabela 28 – Indicações de pericardiocentese com biopsia pericárdica. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe IIa 


Indicações 

Na suspeita de tuberculose, neoplasia ou 

etiologia bacteriana ou fúngica 

Associada à videopericardioscopia para 

aumentar a sensibilidade diagnóstica 

No diagnóstico de derrames pericárdicos 

importantes assintomáticos 

Nível de 

evidência 

4.12. Análise histológica 

O quadro histológico pode ser agrupado segundo 

categorias etiológicas, sendo a etiologia da tuberculose 

a mais frequente. Acredita-se que alguns vírus causem 

pericardite autolimitada. Quando a inflamação é 

acentuada, existe proliferação exuberante de células 

mesoteliais reativas com atipias nucleares que impõem 

o diagnóstico diferencial com infiltração neoplásica. Para 

essa finalidade, a imunohistoquímica é útil, pois contém 

a diferenciação por marcadores de células epiteliais e 

mesoteliais 212,219 . 

Pericardite fibrinosa - graus variados de espessamento por 

edema, discreto infiltrado inflamatório e fibrina na superfície, 

com espessamento do colágeno e tecido de granulação nos 

casos mais crônicos. Por vezes há proliferação exuberante de 

células mesoteliais. 

Pericardite fibrino-purulenta - infiltrado neutrofílico, por 

vezes formando abscessos, em meio a fibrina e restos celulares 

na superfície serosa. O encontro do agente etiológico é 

frequente. 

Pericardite crônica inespecífica - infiltrado linfo-histiocitário 

associado a fibrose de grau variável. Acredita-se que pode 

estar associada a infecção viral. 

Pericardite hemorrágica - encontrada em associação 

com pericardites agudas, é acompanhada de componente 

hemorrágico expressivo. As principais causas são: tuberculose, 

infiltração neoplásica e cirurgia cardíaca. 

Pericardite granulomatosa - o principal agente causal é a 

tuberculose, mas também micobactérias atípicas e fungos 

como histoplasma e cândida. Na tuberculose é comum 

necrose caseosa, e pode evoluir para pericardite constritiva. 

Pericardite constritiva - é o resultado da cicatrização de uma 

pericardite prévia. Caracteriza-se por espessamento fibroso 

acentuado e aderências entre os folhetos visceral e parietal. 

Às vezes coexiste calcificação extensa ou em placas. 

Pericardite pós-infarto do miocárdio e síndrome de Dressler - 

admite-se que a vizinhança com o miocárdio necrótico possa 

causar inflamação do pericárdio pós-infarto do miocárdio, que 

quando ocorre tardiamente é denominado de síndrome de 

Dressler. A histologia é uma pericardite crônica inespecífica. 

A tabela 29 resume as indicações para da imunohistoquímica 

para o diagnóstico de pericardite. 

B 

B 

B 

Tabela 29 – Indicação de imuno-histoquímica para o diagnóstico de 

pericardite. 

Classe de 


Classe IIa 

Classe IIa 

5. Tratamento 

Indicações 

Imuno-histoquímica com HLADR tipo I e II 

na investigação diagnóstica de inflamação 

epimiocárdica e pericárdica. 

Imuno-histoquímica para pesquisa e 

contagem de infiltrado por linfócitos T, B e 

macrófagos epimiocárdica e pericárdica. 

Nível de 

evidência 

A hospitalização é desejável na maioria dos pacientes para 

determinação da etiologia - observar sinais ou sintomas de 

tamponamento e iniciar com anti-inflamatórios não hormonais 

(AINH) e tratamento sintomático. AINH são a droga principal 

para o início do tratamento. Ibuprofeno é preferido, com raros 

efeitos colaterais e efeitos favoráveis no fluxo coronariano 

em altas doses. 

O tratamento com corticosteroides sistêmicos deve ser 

restrito a doenças do tecido conjuntivo, doenças autoimunes 

ou pericardite urêmica. A aplicação intrapericárdica de 

corticosteroides evita efeitos colaterais sistêmicos e é 

altamente efetiva para retirar prednisona, ibuprofeno ou 

colchicina 220,221 , e devem ser introduzidos precocemente. 

Pacientes em recuperação devem ser observados para possível 

recorrência ou constrição. 

Se o paciente necessitar de anticoagulantes, a heparina é 

recomendada com observação estrita. 

5.1. Anti-inflamatórios não hormonais e colchicina 

Os AINH são os principais medicamentos para o 

tratamento das pericardites idiopática e viral. O objetivo 

principal do tratamento é o alívio da dor e a resolução do 

processo inflamatório 222,223 . 

Os AINH devem ser utilizados nas doses anti-inflamatórias: 

ácido acetil salicílico (AAS), 500 a 750mg a cada 6 ou 8 horas, 

por 7 a 10 dias, seguido de redução gradual de 500 mg por 

semana, por três semanas; ibuprofeno, 400 a 800mg a cada 

6 ou 8 horas, por 14 dias; indometacina, 75 a 150 mg ao dia. 

Na pericardite pós-infarto agudo do miocárdio, deve-se evitar 

o uso de indometacina, por estar relacionada à redução do 

processo cicatricial da área infartada 224,225 . 

O tempo de tratamento da pericardite com AINH é em 

torno de 14 dias, usualmente, podendo ser guiado pelos níveis 

séricos da PCRT como marcador de atividade inflamatória. A 

retirada dos AINH deve ser progressiva e lenta para reduzir 

a possibilidade de recorrência 226 . Todos os pacientes devem 

fazer uso de inibidores de prótons para proteção da mucosa 

gástrica. 

A colchicina tem demonstrado ser efetiva como terapêutica 

coadjuvante da pericardite aguda, no alívio da dor e na 

prevenção da recorrência ao fim de dezoito meses 220,227 . A 

dose é de 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas 

nos pacientes com menos de 70 kg, pelo período de três meses 

no primeiro evento e 6 meses na pericardite recorrente 228,229 . 

B 

B

Nas formas mais graves e recorrentes, alguns estudos sugerem 

o uso da colchicina por 12 a 24 meses após o último evento 

de recorrência com retirada gradual 230,231 . 

O principal efeito adverso da colchinha é a diarreia que 

acomete cerca de 8% dos pacientes, e, com menos frequência, 

hepatotoxidade, miotoxidade e supressão da medula óssea. 

Assim, deve ser evitada em pacientes com insuficiência renal 

severa, disfunção hepática, discrasia sanguínea e distúrbios 

da motilidade gastrointestinal 232-234 . 

5.2. Imunossupressão 

A utilização de corticoides para supressão da atividade 

inflamatória da pericardite usualmente ocasiona dramática 

melhora clínica e inflamatória. Mas devem-se levar em 

consideração vários aspectos clínicos e fisiopatológicos 

que limitam a sua eficácia clínica como: 1) A terapia com 

corticoides favorece o desenvolvimento de recorrência por 

ocasionar o fenômeno de ancoramento imunológico; 2) 

Deve-se tentar definir o fator etiológico da pericardite para 

se ter uma previsão da resposta terapêutica, assim como 

de sua posologia; 3) Na suspeita de pericardite viral, devese 

pesquisar a presença viral através de análise do líquido 

pericárdico e por biópsia endopericárdica, para se afastar a 

presença viral antes da utilização do corticoide 235 . 

A indicação da terapia com corticoide na pericardite 

aguda idiopática é para as situações de ausência de resposta 

terapêutica aos anti-inflamatórios não hormonais e à 

colchicina, ou quando a pericardite é secundária a doença 

autoimune, doença do tecido conectivo ou pericardite 

urêmica. A posologia recomendada é de 1 mg/kg de peso 

com duração de 2 a 4 semanas. Para se evitar o fenômeno 

de recorrência imunológica com reativação da pericardite, 

a retirada do corticoide deve ser lenta e deve-se se associar 

colchicina na dose de 1 mg por dia 168,228 . 

A utilização de corticosteroide intrapericárdico demonstrou 

importante melhora clínica e baixa recorrência de pericardite 

ao fim de um ano. A vantagem dessa forma de terapêutica 

é evitar os efeitos do uso do corticoide sistêmico e o 

desenvolvimento de recorrência. O esquema terapêutico é a 

infusão de triancinolona 300 mg/12-12h/dose única, associada 

ao uso de colchicina por 6 meses. Todos os pacientes foram 

submetidos a biópsia pericárdica e epimiocárdica, para 

comprovação do processo inflamatório e para se afastar a 

presença de infecção viral ou de outros agentes etiológicos. 

A limitação desse procedimento se deve ao seu caráter 

invasivo 221,236 . 

Na pericardite recorrente o primeiro aspecto a ser 

analisado é a pesquisa do possível fator causal: 1) esquema 

terapêutico inadequado; 2) posologia inadequada; 3) uso 

de corticoide associado a uma retirada rápida; 4) reativação 

em decorrência a replicação viral por uso de corticóide; 5) 

reinfecção; 6) reativação de doença autoimune ou do tecido 

conectivo. Na ausência de um desses fatores, consideramos 

o uso de corticoide nos pacientes com crises frequentes e 

com importante comprometimento das condições clínicas; 

recomenda-se o uso de prednisona 1–1,5 mg/kg, por 4 

semanas com retirada lenta, de cerca de três meses. Em 

pacientes com recorrência frequente pode-se associar 



Diretrizes 

azatioprina na dose de 75-100mg/dia ou ciclofosfamida. 

Além disso, deve-se associar colchicina para redução da 

recorrência 206,237 . 

A utilização de baixas doses de prednisona (0,2 a 0,5 mg/ 

kg/dia/4 semanas) demonstrou a mesma eficácia terapêutica 

quando comparada a doses de 1 mg/kg/dia, mas com menor 

taxa de desenvolvimento de paraefeitos 238 . 

5.3. Antiviral 

As pericardites virais podem ser ocasionadas por diversos 

agentes virais. O diagnóstico é estabelecido através de 

pesquisa viral no tecido epimiocárdico, pericárdico e no 

líquido pericárdico. A terapêutica antiviral tem como objetivo 

não somente a melhora dos sintomas e a remissão da doença 

como também evitar a sua recorrência. Nas pericardites virais 

vários esquemas terapêuticos antivirais estão sendo testados: 

1) pericardite por citomegalovírus: hiperimunoglobulina 

(4 ml/kg nos dia 0, 4, e 8; 2 ml/kg nos dias 12 e 16; 2); 

Coxsackie B: interferon alfa (2.5 milhões IU/m2, s.c. por 3 

semanas); 3) adenovírus e PVB-19: imunoglobulina intravenosa 

(10 g nos dias 1 e 3). Embora o uso da imunoglobulina siga 

o mesmo racional de utilização da miocardite viral, faltam 

estudos clínicos randomizados para definir a eficácia desta 

terapêutica 239,240 . 

Tabela 30 – Indicações para terapêutica anti-inflamatória, 

imunossupressora e antiviral na pericardite. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe I 

Classe I 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe IIb 

Indicações 

Anti-inflamatórios na pericardite aguda 

Aspirina ou ibuprofeno por 14 dias no 

tratamento da pericardite aguda 

Colchicina por 3 meses no tratmento 

da pericardite aguda e 6 meses na 

preicardite recorrente 

Imunossupressão na pericardite aguda 

Prednisona na ausência de resposta aos 

AINH e à colchicina na ausência de inf 

ecção viral ou outro agente etiológico, 

comprovada por biopsia epimiocárdica e 

pericárdica. 

Prednisona na ausência de infecção 

viral ou outro agente etiológico, 

comprovada por biópsia epimiocárdica 

e pericárdica nas seguintes situações 

clínicas: presença de pericardite 

autoimune, doença do tecido conectivo 

ou pericardite urêmica. 

Prednisona nos pacientes com pericardite 

recorrente na ausência de fator causal 

identificado ou infecção viral ou outro 

agente etiológico, comprovada por biópsia 

epimiocárdica e pericárdica. 

Azatioprina nos pacientes com pericardite 

recorrente apesar do uso da prednisona. 

Triancinolona intrapericárdica na pericardite 

autorreativa na ausência de infecção viral 

ou outro agente etiológico, comprovada por 

biópsia epimiocárdica e pericárdica. 

Antivirais na pericardite aguda 

Nível de 

evidência 

Classe IIb Uso de imunoglobulina na pericardite viral C 


A 

A 

B 

B 

C 

B 

B 

21

22 



Diretrizes 

5.4. Tratamento no tamponamento cardíaco 

Esse tratamento é a drenagem do líquido pericárdico de forma 

a reduzir a pressão intrapericárdica e, dessa forma, melhorar a 

hemodinâmica do paciente. Na estabilização da hemodinâmica 

do paciente, anterior à drenagem pericárdica, pode-se fazer a 

infusão rápida de cristaloide com objetivo de melhorar a perfusão, 

e na presença de bradicardia indica-se a utilização de aminas 

ou atropina. A drenagem pericárdica pode ser realizada através 

de inserção de uma punção percutânea e colocação de um 

cateter de drenagem ou através drenagem cirúrgica aberta com 

ou sem pericardioctomia (janela pericárdica), ou ainda através 

de pericardioscopia assistida do vídeo 241 . A pericardiocentese 

por cateter deve ser guiada pela ecocardiografia, que permite a 

identificação do melhor local e ângulo de pressão, reduzindo as 

complicações e aumentando as taxas de sucesso 242 . A drenagem 

por cateter pode necessitar alguns dias e o cateter não deve ser 

removido até a drenagem ser inferior a 20–30 ml/24h. 

A drenagem cirúrgica tem a vantagem de permitir a 

realização de biópsia pericárdica, sendo a forma recomendada 

em casos de recidiva do derrame após a drenagem via cateter 

e em casos de coágulos ou derrames localizados não acessíveis 

pela via percutânea 197 . 

5.5. Tratamento cirúrgico das afecções pericárdicas 

A síndrome de constrição pericárdica é tratada pela excisão 

do pericárdio. Por causa de aderências densas e calcificação 

que podem penetrar no miocárdio, a ressecção pericárdica 

pode ser um desafio técnico. Na maioria dos centros, o 

procedimento é feito através de esternotomia mediana, com a 

eventual necessidade do uso de circulação extracorpórea 243 . O 

objetivo do procedimento é liberar os ventrículos do pericárdio 

densamente aderido. Cuidado especial deve ser tomado 

ao dissecar nas regiões dos vasos coronarianos epicárdicos. 

O objetivo é ressecar o pericárdio de nervo frênico a nervo 

frênico, e também, posteriormente, em torno da entrada das 

veias cavas e veias pulmonares. A ressecção completa deve 

restaurar a curva de pressão-volume 244 . A ressecção completa 

do pericárdio, entretanto, não é viável em todos os casos, 

notadamente na pericardite constritiva induzida por radiação. 

A mortalidade operatória tem sido relatada tão alta quanto 10 

a 20% 245,246 . A sobrevida a longo prazo é menor em pacientes 

com cirurgia cardíaca prévia, e particularmente em pacientes 

com pericardite constritiva induzida por radiação 247,248 . 

A tabela 31 resume as indicações do tratamento cirúrgico 

nas afecções pericárdicas. 

Tabela 31 – Indicações do tratamento cirúrgico nas afecções 


Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe IIa 


Indicações 

Pericardiocentese ou drenagem 

pericárdica aberta terapêutica em 

pacientes com tamponamento cardíaco 

Pericardiectomia nos pacientes com 

pericardite constritiva sintomáticos 

refratários ao tratamento clínico. 

Janela pericárdica em derrames 

pericárdicos recorrentes. 

Nível de 

evidência 

C 

C 

C 

6. Situações especiais 

6.1. Na doença renal crônica 

A doença renal crônica (DRC) grave é causa comum 

de doença pericárdica, incluindo pericardite e efusões 

pericárdicas. Múltiplos fatores contribuem para seu 

aparecimento, sendo em geral descritas de duas formas: 

urêmica e dialítica 249 . 

A pericardite urêmica ocorre em torno de 10% dos 

pacientes, antecedendo a diálise ou logo após o seu início 250 . 

Sua fisiopatologia é pouco conhecida e parece não ter relação 

com a causa base da DRC (exceto no LES e na esclerodermia), 

mas principalmente com os níveis de ureia. Costuma ter boa 

resolutividade com a continuidade da terapia dialítica (TD). 

A pericardite associada à diálise ocorre em torno de 15% 

dos pacientes em hemodiálise e mais raramente na diálise 

peritoneal. Está associada principalmente a hipervolemia e 

diálise inadequada. Por isso, a correção volêmica e adequação 

da TD são essenciais 251 . 

As manifestações clínicas e laboratoriais são similares 

às observadas em pacientes não urêmicos com afecções 

pericárdicas semelhantes, exceto pela dor torácica, que 

costuma ocorrer menos nos pacientes com DRC terminal, 

e pelo eletrocardiograma não apresentar as alterações 

típicas da pericardite aguda, por ausência de inflamação 

miocárdica 252,253 . 

A maioria dos pacientes respondem prontamente à diálise, 

com resolução da pericardite em cerca de uma a duas 

semanas. No manuseio do quadro álgico e inflamatório, podem 

ser utilizados AINH e corticosteroides, sendo que demonstraram 

menor eficácia nos pacientes refratários à diálise. Nesses casos, 

o uso de colchicina tem demonstrado algum benefício 255 . Já o 

uso de heparina durante a TD deve ser controlado. Raramente 

a pericardite urêmica evolui para constrição pericárdica. 

Os pacientes que evoluem com tamponamento pericárdico ou 

derrame pericárdico de volume persistente sintomático 

devem ser tratados com pericardiocentese, associada com 

instilação intrapericárdica de corticoide (triamcinolona 

50 mg, 6–6 horas por 3 dias) 256 . A pericardiectomia está 

indicada na pericardite recorrente com dor persistente 

refratária ao tratamento anti-inflamatório 257 . 

6.2. Pós-pericardiotomia 

A síndrome pós-pericardiotomia (SPP) acomete em torno de 

10 a 15% dos pacientes submetidos a trauma cirúrgico 

cardíaco, pericárdico ou ambos, ocorrendo após dias ou 

até meses (80% no primeiro mês) 258 . Acredita-se que a 

fisiopatologia seja mista com o trauma cirúrgico, gerando 

em primeiro momento inflamação e, na sequência, processo 

autoimune (anticorpos antissarcolemais cardíacos) 259 . 

A grande maioria dos pacientes cursa com envolvimento 

pleuropericárdico, como febre após a primeira semana 

pós-operatória (sem evidência de infecção sistêmica ou 

focal), dor torácica pleurítica, efusão pleural nova 

ou piora de preexistente. Com menos frequência, pode 

apresentar atrito pericárdico (1/3 dos pacientes) e alterações 

eletrocardiográficas típicas 260 . A evolução para tamponamento

pericárdico ou pericardite constritiva é menos comum, porém 

a SPP frequentemente prolonga o internamento ou provoca 

recorrências e readmissões precoces. 

Sugere-se como predisponente para a SPP o uso de ácido 

aminocaproico durante a cirurgia – cirurgias valvares ou 

combinadas (coronarianas e valvares). E, em estudo recente, 

o sexo feminino e a incisão pleural foram registrados como 

fatores de risco independentes 261 . 

A prevenção primária com colchicina 262 por curto período 

sugere ser especialmente útil, porém não há evidências 

que suportem o uso de metilprednisolona ou ácido 

acetilsalicílico 260 . 

O tratamento na fase aguda da SPP é semelhante ao da 

pericardite aguda, compreende o uso de AINH e colchicina 

por semanas ou meses, até o desaparecimento da efusão – e 

a colchicina também está indicada nas recorrências 229,263 . 

Em casos refratários, o uso de corticoides por via oral (3 a 6 

meses) ou pericardiocentese e instilação intrapericárdica de 

triancinolona são opções relatadas. 

6.3. Neoplasia e pós-radioterapia 

6.3.1. Neoplasia 

Derrame pericárdico é uma grave complicação de tumores 

malignos. Essa doença metastática é bem mais frequente, 

sendo o câncer de pulmão sua principal causa, seguido do 

câncer de mama, da melanoma, do linfoma e da leucemia 264 . 

A evolução clínica costuma ser benigna. Casos sintomáticos 

podem apresentar desde queixas como desconforto torácico e 

dispneia, até grave evolução para tamponamento cardíaco 265 . 

O diagnóstico diferencial da efusão na maioria das vezes é 

difícil, por isso o diagnóstico definitivo é realizado através do 

exame citológico do líquido pericárdico. 

Para alívio imediato de sintomas a drenagem percutânea 

e a abordagem cirúrgica são as opções. Na prevenção de 

recorrências, várias abordagens têm sido propostas: esclerose 

local, janela pericárdica, quimioterapia sistêmica e/ou local, 

radioterapia 266 . A bleomicina para esclerose intrapericárdica, 

em comparação com a drenagem pericárdica isolada, 

revelou apenas modesto benefício 267 . Nos casos secundários 

ao adenocarcinoma de pulmão a drenagem cirúrgica parece 

ser a melhor opção 268 . 

6.3.2. Pericardite por radiação 

A pericardite induzida por radiação pode ocorrer 

agudamente durante o tratamento radioterápico ou até 

anos após o seu término. Os pacientes podem se apresentar 

oligossintomáticos ou com os sintomas mascarados pela 

doença neoplásica de base. O derrame pode ser hemorrágico 

ou seroso, podendo evoluir com aderências e constrição. A 

pericardite deve ser tratada de forma conservadora na ausência 

de sintomas, ou com pericardiocentese para avaliação na 

dúvida diagnóstica e nos pacientes com tamponamento. A 

pericardiectomia está indicada nos pacientes que evoluem 

com constrição pericárdica, e apresenta alta mortalidade 

operatória e baixa sobrevida em 5 anos 269 . 

6.4. Pericardite tuberculosa 



Diretrizes 

A pericardite tuberculosa (PTBC) ocorre em 1–4% da 

população com tuberculose (TBC) pulmonar 270,271 e a TBC é 

responsável por 7% dos casos de tamponamento 171 . 

A PTBC pode apresentar-se em quatro estágios: seco, 

efusivo, fase absortiva e fase constritiva 272 . A mortalidade da 

PTBC não tratada é de aproximadamente 85%. A constrição 

pericárdica ocorre em 30–50% 273 . 

Sua apresentação clínica é variável: pericardite aguda com 

ou sem derrame; tamponamento cardíaco silencioso; febre 

persistente; pericardite constritiva aguda, subaguda, efusiva 

ou crônica; e calcificações pericárdicas 274 . 

A PTBC é insidiosa no começo, mas pode começar súbita 

e dramaticamente em 20–25% 271 . O ecocardiograma é o 

melhor método para a confirmação da presença de derrame 

pericárdico. O diagnóstico é feito pela identificação do 

Mycobacterium tuberculosis no líquido e/ou tecido pericárdico, 

e/ou pela presença de granuloma caseoso no pericárdio. 

Na PTBC, o líquido pericárdico apresenta alta contagem de 

proteína e a contagem de leucócitos é altamente variável (700 

a 54000/ml). Esses achados não são específicos e somente 40 a 

60% dos pacientes com PTBC submetidos à pericardiocentese 

tiveram bacilo no exame direto 275 . Também a especificidade do 

teste tuberculínico tem baixa predictabilidade em áreas onde 

há alta incidência de TBC. O teste tuberculínico realizado na 

pele pode ser falso negativo em 25–33% dos pacientes, e falso 

positivo em 30–40% em se tratando de pacientes idosos 276 . 

A cultura do líquido pericárdico tem sensibilidade modesta 

e especificidade de 100% 277 . A alta atividade da adenosina 

deaminase (ADA) e a concentração de interferon-c no 

líquido pericárdico são também diagnósticos, com uma alta 

sensibilidade e especificidade 278 . 

Outro método para detecção de Mycobacterium 

tuberculosis no líquido pericárdico é o uso de reação da 

polimerase (PCR), que pode identificar rapidamente o DNA 

da micobactéria no líquido pericárdico 279 . 

Já o uso do teste do interferon-gama (TIG) está aprovado 

para uso em sangue periférico e não em outros líquidos, tais 

como líquido pleural ou pericárdico. Não é certo que o TIG no 

fluido pericárdico tenha vantagens significativas comparadas 

com a ADA. 

O envolvimento perimiocárdico da TBC é também 

associado com altas titulações de anticorpos antimiosina e 

antimiolema 280 . 

A biópsia pericárdica permite que se faça um 

rápido diagnóstico, com melhor sensibilidade do que a 

pericardiocentese (100% vs. 33%). A mortalidade relatada em 

estudos com endoscópio rígido foi de 2,1% 281 e 3,5% 282 devido 

à indução anestésica em pacientes com derrame pericárdico 

muito volumoso. 

6.4.1. Tratamento 

Várias combinações de drogas antituberculose de diferentes 

períodos de duração de tratamento (6, 9, 12 meses) têm sido 

aplicadas 283 . Somente pacientes com PTBC comprovada ou 

muito provável devem ser tratados. A prevenção da constrição 


23

24 



Diretrizes 

no derrame pericárdico crônico de etiologia indeterminada 

com medicação antituberculose não obteve sucesso 284 . 

O uso de esteroides permanece controverso. Uma metaanálise 

de pacientes com PTBC com derrame e constritiva 

sugerem que o tratamento via tuberculostáticos combinado 

com esteroides poderia estar associado com redução da 

mortalidade, menor necessidade de pericardiocentese ou 

pericardiectomia 285,286 . Se, a despeito da terapia combinada, há o 

desenvolvimento de constrição, a pericardiectomia está indicada. 

O tratamento medicamentoso para todos os pacientes com 

PTBC (outras formas de TBC extrapulmonar) é um regime 

inicial de quatro drogas (tabela 32): 

Tabela 32 – Doses terapêuticas e manejo da pericardite tuberculosa. 

Medicação/ 

procedimento 


Dose/ indicação 

Isoniazida 300 mg VO 1x/dia 

Rifampina 600 mg VO 1x/dia 

Pirazinamida 15 a 30 mg/kg/dia 

Etambutol 15 a 20 mg/kg VO 1x/dia 

Prednisona 

Após 2 meses 

Pericardiectomia 

1-2mg/kg/dia podem ser administrados simultaneamente 

com a terapia antituberculostática por 5 a 7 dias e, 

progressivamente, redução e descontinuação em 

6 a 8 semanas. 

Interromper o regime de 4 drogas e manter 2 drogas 

(isoniazida e rifampicina) por um total de 6 meses. 

Se, apesar despeito combinadada terapia combinada há 

o desenvolvimento de constrição e/ou tamponamento 

A fase inicial do tratamento geralmente consiste em terapia 

diária, ilustrada em cada uma das diferentes opções (tabela 33) 287 . 

Tabela 33 – Opções de tratamento inicial preferencial em pericardite 

tuberculosa. 

Opção 1 

Opção 2 

Opção 3 

Opção 4 

Diariamente isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol por 8 

semanas, seguindo por 18 semanas com isoniazida e rifampicina 

diariamente ou 5x na semana.* Pacientes selecionados (HIV negativo, 

esfregaço negativo aos 2 meses e sem doença cavitária) podem 

receber isoniazida e rifampicina, ou isoniazida e rifapentina uma vez 

na semana.* Consultar um especialista em TBC se o paciente for 

sintomático ou tiver esfregaço ou cultura positivos após 3 meses 

Administrar diariamente isoniazida, rifampicina, pirazinamida e 

etambutol por 2 semanas, seguindo por 2x/semana*. Administrar 

as mesmas drogas por 6 semanas(by DOT), a subsequentemente, 

com 2x/semana administrar isoniazida e rifampicina por 16 

semanas (by DOT). Consultar um especialista em TB se o paciente 

apresentar sintomas ou esfregaço ou cultura positivos após 3 meses 

Tratamento (by DOT) 3 vezes na semana* com isoniazida, 

rifampicina, pirazinamida e etambutol por 6 meses*. Consultar 

um especialista em TBC se o paciente for sintomático ou tiver 

esfregaço ou cultura positiva após 3 meses 

Administração de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e 

etambutol diariamente por 8 semanas ou 5 vezes na semana* (a 

evidência desse regime é nível C, então deve ser usado apenas 

quando as opções 1, 2 e 3 não estirem disponíveis) seguida por 

isoniazida e rifampicina diariamente, 5x/semana* ou 2x/semana* 

por mais 31 semanas 

* todos os esquemas administrados 2x/semana ou 3x/semana devem ser 

monitorizados diretamente observando a terapia (byDOT). Adapted from American 

Thoracic Society/Centers for Disease Control/Infectious Diseases Sociey of America 287 . 

6.5. Bacteriana e fúngica 

As pericardites purulentas apresentam elevada morbidade 

e mortalidade, porém são raras nos adultos 288 . As condições 

predisponentes são doença de derrame pericárdico préexistente, 

cirurgia cardíaca ou trauma torácico recente, DRC, 

imunossupressão, abuso de álcool, artrite reumatoide e neoplasias 

malignas. A etiologia fúngica é mais rara ainda e habitualmente 

ocorre em pacientes com infecções fúngicas em outros sítios 289 . 

A apresentação mais comum é a de doença infecciosa 

aguda, sendo pouco frequentes a dor torácica e o atrito 

pericárdico. Podem-se observar anemia, leucocitose, alterações 

eletrocardiográficas e radiográficas, porém o ecocardiograma 

é um dos métodos mais utilizados para detectar e quantificar 

derrames pericárdicos. Outros métodos podem ser utilizadosm, 

como a tomografia computadorizada e a ressonância cardíaca 290 . 

A suspeita diagnóstica se faz através do quadro 

clínico, quando da presença de derrame pericárdico ao 

ecocardiograma. A confirmação diagnóstica depende da 

pericardiocentese com realização de Gram, cultura, além 

de pesquisa para fungos e tuberculose. Os agentes Gram 

positivos são mais prevalentes (64,2%), seguidos pelos 

Gram negativos (27,7%) e fungos (1,4%) 291,292 . 

O tratamento é através de drenagem do líquido pericárdico 

por pericardiocentese e uso de antimicrobianos, inicialmente para 

estafilococo, até se obter os resultados da cultura. Em casos de 

derrames septados em várias lojas, o uso de trombolíticos pode ser 

considerado, em especial a estreptoquinase na dose de 500.000UI 

a cada 12 horas (total de três doses) 293,294 . A realização de drenagem 

pericárdica com pericardiectomia é o procedimento de escolha, 

principalmente nas formas persistentes ou recorrentes 168 . 

As indicações para o diagnóstico e tratamento da 

pericardite purulenta se encontram na tabela 34. 

Tabela 34 – Indicações para diagnóstico e tratamento da pericardite 

purulenta. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe I 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe IIb 

Indicações 

Na suspeita clínica de pericardite purulenta, 

realizar pericardiocentese para o diagnóstico 

Pericardiotomia para o tratamento de 

pericardite purulenta 

O uso de antimicrobiano preferencialmente 

guiado pelos achados da pericardiocentese 

para o tratamento de pericardite purulenta 

Anti-inflamatório não hormonal para o 

tratamento de pericardite purulenta 

Colchicina para o tratamento de 


Trombolítico intrapericárdico para o 

tratamento de pericardite purulenta com 

derrames pericárdicos com várias lojas e 

muita fibrina 

Pericardiectomia para o tratamento 

das formas recorrente e persistente de 


Corticoesteroides orais no tratamento 

das formas persistentes de pericardite 

purulenta para atenuar sintomas 

Corticosteroides no tratamento da 


Nível de 

evidência 

B 

B 

A 

B 

B 

C 

B 

C 

C

6.6. Auto-imunes 

Processos autoimunes de envolvimento sistêmico podem 

resultar em pericardite 295 como observado em artrite 

reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica 

múltipla, polimiosite, doença mista do colágeno, espondilites 

soronegativas, síndrome de Sjogren, vasculites sistêmicas, 

síndrome de Behcet, granulomatose com poliangeíte, 

sarcoidose, entre outras. 

O quadro clínico varia desde o de um achado assintomático 

até uma manifestação de pericardite aguda, menos comumente 

de tamponamento, havendo registros de pericardite constritiva 

transitória 296 . Sua evolução para pericardite constritiva crônica 

é rara. O manuseio das formas habituais geralmente se dirige 

para o tratamento habitual da causa subjacente. 

Uma forma isolada de pericardite autoimune tem sido 

descrita, quando uma sistemática procura de evidências de 

autoagressão é demonstrada, por exemplo, pelo predomínio 

de linfócitos ou o achado de autoanticorpos contra 

sarcolema 297 no líquido pericárdico. Exclui-se a presença de 

vírus ou de outros agentes infecciosos (ausência de IgM contra 

vírus cardiotrópicos no líquido pericárdico e pesquisa de 

PCR negativo para tais agentes), além de doenças sistêmicas 

ou neoplásicas. 

O tratamento é o usual da pericardite aguda e do derrame 

pericárdico, associado à abordagem terapêutica da doença 

de base (tabela 35). 

O uso de triancinolona intrapericárdica 300 mg/m 2 /24h 

diluída em 100 ml de soro, mostrou-se eficaz em aliviar 

sintomas e prevenir recorrências, evitando os efeitos colaterais 

de corticoide oral 298 . 

Tabela 35 – Indicações de tratamento da pericardite autoimune. 

Classe de 


Classe I 

Classe I 

Classe I 

Classe I 

Classe IIa 

Classe III 

Indicações 

AINE no tratamento inicial de pericardite 

autoimune 

Colchicina no tratamento das recidivas de 

pericardite autoimune 

Corticosteroides sistêmicos em dose baixa 

para o tratamento de casos refratários de 

pericardite autoimune (não responsivos a 

AINEs ou colchicina) 

Indicação cirúrgica de derrame pericárdico 

refratário secundário a quilotórax pós 

cirurgia cardíaca 

Possibilidade de uso de corticosteroide 

intrapericárdico em casos de 

refratariedade 

Corticosteroides sistêmicos em dose alta 

para o tratamento de casos refratários de 

pericardite autorimune 

6.7. Quilopericárdio e hipotireoidismo 

Nível de 

evidência 

Quilopericárdio se refere à condição de acúmulo de 

material de drenagem do ducto torácico no pericárdio como 

resultado de fístula, complicando cirurgia de mediastino, 

cirurgia cardiovascular, traumatismo torácico, tumores 

mediastínicos ou anomalias congênitas do ducto torácico 250 . 

B 

B 

B 

B 

B 

B 



Diretrizes 

O líquido pericárdico é de aspecto branco leitoso, 

opalescente, com alto conteúdo de triglicerídeos (5–50 g/L) 

e proteína(22–60 g/L) e gorduras. A ressonância magnética 

traz grandes subsídios para firmar o diagnóstico por meio da 

sequência dos sinais T1 e T2 299 . 

Eventualmente se confunde com o de outras etiologias 

e somente é esclarecido após exploração cirúrgica do 

pericárdio 300 . O tratamento é de acordo com a etiologia e 

a quantidade de líquido pericárdico. Em situações em que 

este é secundário a cirúrgica cardíaca ou torácica, sem sinais 

de tamponamento, o tratamento poderá ser conduzido com 

punção ocasional e dieta com triglicérides de cadeia média 301 . 

Em casos refratários ao tratamento conservador, cirurgia com 

derivação pericardioperitoneal ou de forma alternativa à 

ligadura do ducto torácico, quando se consegue identificar 

o seu percurso 302 . 

Derrame pericárdico em hipotireoidismo é relativamente 

comum, sendo registrado em 30 a 80% dos casos 

mais avançados da doença e em 3 a 6% das formas 

mais precoces 303 . Embora raramente se complique por 

tamponamento, essa ocorrência pode ser registrada, e uma 

pista para seu desenvolvimento pode ser a da presença de 

frequência cardíaca inesperadamente elevada num quadro 

de hipotireoidismo, com baixa voltagem de QRS 304 . 

O tratamento do derrame pericárdico é facilmente obtido 

com o tratamento do hipotireoidismo (tabela 36). 

Tabela 36 – Indicações no quilopericárdio e no hipotireoidismo. 

Classe de 


I 

I 

Indicações 

Cirurgia em casos refratários de 

quilopericárdio pós-cirurgia cardíaca 

Tratamento do derrame pericárdico em 

hipotireoidismo com reposição tireoidiana 

6.8. Pós-infarto agudo do miocárdio 

Nível de 

evidência 

As duas formas de manifestação da pericardite após o 

IAM são a pericardite epistenocárdica, com apresentação 

“precoce”, também chamada pericardite peri-infarto, e a 

pericardite “tardia” pós-infarto, ou síndrome de Dressler. A 

incidência de ambas está em declínio 305,306 . Dor pericárdica 

e atrito pericárdico definem a pericardite peri-infarto e 

geralmente ela se desenvolve no 2 o ou 3 o dia após um IAM 

transmural. As manifestações eletrocardiográficas são de 

difícil identificação, pois são superpostas pelas alterações do 

infarto. A persitência de ondas T invertidas ou a normalização 

destas pode sugerir a presença de pericardite. O curso clínico 

é benigno, e o prognóstico do paciente não é alterado 

pelo desenvolvimento desta complicação. 

A pericardite pós-infarto ocorre em aproximadamente 5% a 

6% de pacientes trombolisados e desenvolve-se normalmente 

durante a segunda semana, podendo vir a se manifestar meses 

pós o IAM. Deve ser suspeitada em qualquer paciente com 

dor pleuropericárdica. Atrito pericárdico pode ou não se 

manifestar. A diferenciação de pericardite e angina recorrente 

pode ser difícil, mas uma história cuidadosa e avaliação 

eletrocardiográfica seriada podem ajudar na distinção. A 


B 

B 

25

26 



Diretrizes 

maioria dos casos tem curso benigno; no entanto, como 

está associada a infartos maiores, a taxa de mortalidade 

global em longo prazo é maior 307 . 

Complicações raras incluem hemopericárdio, 

tamponamento cardíaco e pericardite constritiva. A 

terapia é direcionada para o alívio da dor, geralmente 

respondendo bem a antiinflamatórios não esteroidais. 

No entanto, permanece em grande parte empírica devido 

à relativa falta de ensaios clínicos controlados 308,309 . 

Além disso, a duração do tratamento também não está 

bem estabelecida: podemos, entretanto, gerar algumas 

recomendações. O ibuprofeno, 1600–3200 mg/dia, 

por até 2 semanas, tem sido o fármaco de escolha por 

aumentar o fluxo sanguíneo coronariano e apresentar 

menor incidência de efeitos adversos 224,310 . AAS, 2-4 g/ 

dia, por 2 a 5 dias também pode ser utilizado com igual 

eficácia (4). Para pacientes com sintomas refratários e 

recorrentes, a colchicina, 0,6mg, duas vezes ao dia, 

é preferível a corticosteroides orais, que devem ser restritos 

a baixas doses (prednisona, 0,2–0,5 mg / kg / dia) 223,311,312 . 

6.9. HIV 

A doença pericárdica é a manifestação clínica mais 

frequente da doença cardiovascular em pacientes com 

AIDS. O derrame pericárdico (DP) ocorre em 20% (10 

a 40%), sendo volumoso em 4%313-316, sendo 2/3 são 

causados por infecção ou neoplasia, e esta relacionada a 

um pior prognóstico 317 . 

O quadro clínico da pericardite no HIV é similar ao de 

outras etiologias. O achado do M. tuberculosis é frequente 

em pacientes com HIV 318-323 , sendo que o teste da 

tuberculina negativo não exclui o diagnóstico. Além disso, 

a biópsia pericárdica é mais sensível do que esfregaço e 

cultura de líquido pericárdico, mas pode não ser positiva 

para granuloma caseoso. A pericardite por citomegalovírus 

(CMV) também apresenta maior incidência em portadores 

do vírus HIV 324,325 . 

O tratamento da pericardite em portadores de HIV é 

sintomático e preventivo. Se o derrame é sintomático, 

recorrente ou crônico, com confirmada infecção viral, o 

tratamento específico deve ser instituído 242 . 

O tamponamento cardíaco ocorre entre 33 e 40% dos 

casos, e a drenagem imediata é necessária. Se o derrame 

pericárdico for volumoso em pacientes portadores de 

AIDS, sem etiologia estabelecida, o tratamento empírico 

para M. tuberculosis está indicado 326-328 . 

6.10. Pós-traumática e por dissecção aórtica 

6.10.1 Pós-traumática 

A pericardite pós-traumática é secundária a acidentes 

ou ferimentos iatrogênicos, sendo que, nestes casos, 

situações mais graves podem levar ao derrame e 

tamponamento pericárdico, o que gera necessidade de 

intervenção cirúrgica de emergência. A lesão do tórax e do 

coração, fechada ou penetrante com contusão miocárdica, 

pode provocar pericardite. Essa pericardite, no entanto, 


possui pouca significância clínica e pode se desenvolver 

dias ou meses após a lesão cardíaca ou torácica. O 

processo inflamatório parece ser devido à produção 

de anticorpos como resposta à injúria miocárdica. A 

pericardite pós-cirurgia cardíaca tem sido reportada em 

20% dos casos de cirurgia de revascularização miocárdica, 

desenvolvendo-se de dias a meses após a intervenção. 

A pericardite iatrogênica ocorre infrequentemente em 

menos de 0.2% de intervenções percutâneas. Entre as 

mais frequentes temos valvuloplastia mitral percutânea, 

punção transeptal, transecção de artéria coronária após 

angioplastia, biópsia endomiocárdica, implante de 

eletrodo de marcapasso no ventrículo direito ou implante 

de eletrodos epicárdicos. 

Outra situação de pericardite por injúria ocorre nos 

casos de radiação torácica ou mediastinal, utilizada 

para a terapêutica de uma variedade de neoplasias, 

principalmente a doença de Hodgkin, os linfomas não 

Hodgkin e o carcinoma de mama. A probabilidade de 

desenvolver a pericardite está relacionada à fonte 

de aplicação da radiação, à dose, ao fracionamento, à 

duração, ao volume de exposição, ao campo de aplicação 

e à idade do paciente. A pericardite induzida pela 

radiação pode ocorrer durante a terapia ou meses e anos 

mais tarde 167,168 . 

6.10.2. Por dissecção aórtica 

Na dissecção aórtica o derrame pericárdico ocorre 

em 17–45% dos pacientes e em 48% das autópsias 329 . A 

dissecção da aorta ascendente é comumente complicada 

com hemopericárdio que pode ser fatal. O diagnóstico 

é estabelecido usualmente por ecocardiograma 

transesofágico, tomografia do tórax ou ressonância do 

coração e da aorta 330 . 

A pericardiocentese está contraindicada pelo risco 

de aumentar o sangramento e agravar a dissecção. Os 

pacientes devem ser submetidos imediatamente a cirurgia 

para correção da aorta e drenagem pericárdica 331 . 

6.11. Pericardite recorrente 

A pericardite recorrente geralmente ocorre de 18 a 20 meses 

após um episódio inicial de pericardite que foi resolvida. Ela 

pode surgir em cerca de 15 a 32% dos casos e apresenta-se sob 

duas formas: intermitente (períodos sem sintomas na ausência 

de tratamento) e incessante (a suspensão do tratamento faz com 

que os sintomas retornem) 168,254 . Os mecanismos envolvidos no 

desenvolvimento da recorrência são: 1) tratamento inadequado 

com AINH ou corticoide (dose, tempo); 2) uso inadequado de 

corticóide, ocasionando replicação viral; 3) reinfecção viral; 4) 

reativação de doença autoimune. 

A utilização de colchicina é a terapêutica mais segura 

e eficaz para prevenção da pericardite, principalmente 

quando o uso de AINH ou corticoide não falharam em 

impedir a recorrência 332 . 

A terapia com corticoides está indicada nos pacientes 

com recorrência frequente ou com importante 

comprometimento clínico. Na ausência de resposta

adequada ao corticosteroide, pode-se associar azatioprina 

ou ciclosporina 206 . Um dos principais fatores determinantes 

da recorrência é a redução rápida da dose de corticoide, 

que não deve ser feita num período inferior a três meses. 

A pericardiectomia está indicada para os casos com 

recorrência frequente, muito sintomática e refratária à 

terapêutica 333-335 . 

A tabela 37 resume as indicações para o tratamento na 

pericardite recorrente. 



Diretrizes 

Tabela 37 – Indicações para o tratamento da pericardite recorrente. 

Classe de 


Classe I 

Classe IIa 

Classe IIa 

Classe IIb 

Classe IIb 

Classe IIb 

Indicações 

Colchicina por 6 meses no tratamento da 

pericardite recorrente 

Asprina ou ibuprofeno para o tratamento 

da pericardite recorrente 

Colchicina para o tratamento de pericardite 

pós infarto agudo do miocárdio 

Pericardiectomia no tratamento de 

pericardite recorrente para casos 

refratários e muito sintomáticos 

Corticosteroides sistêmicos no tratamento 

da pericardite recorrente após falha no 

tratamento com AINEs e colchicina 

Utilização de outros agentes 

imunossupressores (azatioprina e 

ciclosporina) nas recorrências por 

doenças auto-imunes ou do colágeno 

Nível de 

evidência 


B 

B 

B 

B 

C 

C 

27

28 



Diretrizes 

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