Consenso - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia

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36 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso congestão nasal grave pode interferir com a aeração e A a drenagem dos seios paranasais e trompa de Eus- com resultando em cefaléia ou otalgia, respectivamente. táquio, pacientes também referem diminuição da acuidade Alguns ou sensação de ouvido tampado ou de estalidos auditiva a deglutição. A congestão nasal crônica acarreta durante oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfa- respiração A respiração oral de suplência provoca irritação e secuto. na garganta. ra pacientes apresentam sintomas sistêmicos, tais Alguns astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, como: náuseas e desconforto abdominal, sendo os três anorexia, sintomas secundários à deglutição de secreção na- últimos abundante. O sintoma de tosse pode estar presenote. sal sintomas de rinite alérgica podem ocorrer em qual- Os idade, iniciando-se geralmente na infância. Na anamquer é importante investigar: a época do início do quadro, nese duração, a intensidade e a freqüência dos sintomas, a a dos sintomas e os fatores desencadeantes e ou evolução da rinite. Devem ser pesquisados ainda os me- agravantes previamente prescritos, a freqüência de uso, a dicamentos clínica obtida e os efeitos adversos. Estes dados resposta elementos importantes para o diagnóstico e pla- fornecem terapêutico. no os antecedentes pessoais devem ser pesquisadas Entre doenças alérgicas relacionadas à atopia (asma, con- outras alérgica e eczema atópico), traumatismos e interjuntivite cirúrgicas nasais, bem como investigar complicavenções que freqüentemente acompanham a rinite alérgica, ções como: sinusites e otites de repetição. tais histórico familiar deve incluir a pesquisa de doenças O Na história social e nos hábitos de vida do paci- atópicas. é necessário inquirir sobre tabagismo ativo e passivo, ente de drogas ilícitas, tipo e local de atividades de lazer e uso O tabagismo e vários fatores relacionados a ativi- hobbies. recreativas (ex.: natação em piscinas cloradas) dades como potenciais agravantes da rinite alérgica. atuam história ambiental é importante a investigação deta- Na das condições ambientais em que o paciente vive, lhada o domicílio e a vizinhança, o ambiente profissio- incluindo ida a creche e escola, quanto aos seguintes aspectos: nal, do prédio ou da casa, ventilação, tipo de piso, pre- idade de carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e sença de colchão, travesseiros e cobertores, conví- revestimentos com animais de pêlo, presença de baratas, tabagismo vio exposição a irritantes inespecíficos, (produtos de passivo, aparelhos de ar condicionado e sua manutenção, limpeza), intra-domiciliares, vegetação na área externa e plantas extra-domiciliares. poluentes necessária ainda a investigação sobre os demais apa- É e sistemas, obtendo-se informações sobre condições relhos co-existentes (ex.: alterações hormonais) e de me- clínicas em uso (ex.: ácido acetil-salicílico e beta-bloqueadicações Estes dados são úteis no diagnóstico diferencial e dores). manejo terapêutico. no é essencial avaliar o quanto a rinite alérgica Finalmente, na qualidade de vida do paciente, em aspectos interfere alterações do sono, prejuízo no rendimento escolar como profissional e limitação nas atividades de lazer ou es- ou portivas. faciais típicas estão presentes em grande Características de pacientes com rinite alérgica, tais como: olhei- número dupla linha de Dennie-Morgan, prega nasal horizontal ras, pelo freqüente hábito de coçar a narina com mo- (causada para cima "saudação alérgica"), alterações múscuvimento da face, entre outras. lo-esqueléticas exame das cavidades nasais é essencial, sendo parti- O importante a rinoscopia anterior, que consiste cularmente inspeção interna da cavidade nasal. É exame rápido e na realizado em consultório médico e que fornece indolor informações importantes. A rinoscopia anterior deve ser em todos os pacientes com queixas nasais. Para realizada sua realização são necessários: foco de luz, rinoscópio ou a nasal, que se introduz na fossa nasal de baixo pa- espéculo cima e de forma perpendicular ao plano da face. o ra observar o aspecto da mucosa da fossa nasal, Deve-se sua coloração, trofismo, vascularização e hidra- analisando Observar também a presença de rinorréia e suas tação. (mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta) características como a forma e o tamanho das conchas nasais, o assim de obstrução, a coloração e a presença de edema de grau Nos casos de rinite alérgica em geral a mucosa mucosa. é pálida, edemaciada e com abundante secreção cla- nasal A mucosa está geralmente avermelhada na presença de ra. ou do uso abusivo de vasoconstritor tópico (rinite infecções ou irritantes (cocaína). A formação de medicamentosa) pode sugerir rinite atrófica ou doença sistêmica. crostas Fatores desencadeantes 2.3. ocorrência dos sintomas de rinite alérgica pode ser sa- A ou perene. Os sintomas sazonais estão relacionados zonal à sensibilização e à exposição a polens. principalmente a sensibilização e exposição aos alérgenos for Quando ou perene (ex: ácaros da poeira domiciliar), os sinto- diária ocorrerão ao longo de todo o ano. Eles poderão ser mas ou intermitentes, de acordo com a maior ou persistentes exposição aos alérgenos em questão e a gravidade menor caso. Em nosso país, a rinite alérgica por sensibilização do ácaros e/ou fungos tem o seu curso clínico agravado nos a de outono/inverno, pelas condições climáticas fa- períodos à proliferação dos mesmos. Nos casos de exposivoráveis ocupacional, os sintomas estão presentes nos dias de ção ocorrendo melhora clínica nos feriados e finais de trabalho, semana. aeroalérgenos, em geral, são proteínas solúveis de Os peso molecular, que podem facilmente se desprender baixo sua fonte o que facilita sua dispersão aérea e ao penetra- da no epitélio respiratório. Os alérgenos de maior relevânção clínica são os oriundos de ácaros da poeira, baratas, cia e de outras fontes alergênicas (ex. pêlos, saliva e fungos de animais domésticos; restos de insetos; alimentos) urina 1). (quadro rinite alérgica pode ser desencadeada ou agravada, A pela exposição a aeroalérgenos, mas tam- principalmente pela exposição a mudanças bruscas de clima, inalação bém irritantes inespecíficos (ex: odores fortes, gás de cozi- de fumaça de cigarro), inalação de ar frio e seco e ingesnha, de antiinflamatórios não hormonais, em indivíduos pretão (quadro 1). A alergia alimentar raramente induz dispostos de rinite de modo exclusivo, apesar dos sintomas sintomas ocorrerem com freqüência no contexto da reação nasais desencadeada por alimentos. anafilática Aeroalérgenos 3.3.1. ácaros da poeira domiciliar têm mais de 20 compo- Os alergênicos identificados, contudo a fonte mais imnentes de aeroalérgenos destes insetos são as partículas portante cobertas por proteases resultantes de resíduos de fecais da lisina. Os três ácaros mais comuns e identi- degradação como sensibilizantes em estudos brasileiros são o ficados pteronyssinus, o Dermatophagoides Dermatophagoides e a Blomia tropicalis. Postula-se que a exposição a farinae 100 ácaros por grama de poeira domiciliar pode apenas um lactente ou criança de baixa idade genetica- sensibilizar predisposta a doenças alérgicas. Os ácaros sobrevimente principalmente em ambientes escuros com temperatuvem entre 21-28ºC e com umidade relativa do ar em torno ra 70%. A proliferação excessiva destes ocorre principal- de no colchão e travesseiros onde se alimentam de mente da pele humana, sendo seu crescimento descamações favorecido em ambientes com umidificado- especialmente res, carpetes, almofadas e cobertores.
Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 37 fungos são alérgenos importantes que proliferam Os quando há vazamento ou umidade excessi- principalmente no ambiente. Sintomas persistentes que se agravam va o tempo frio e úmido sugerem hipersensibilidade ao com Plantas no interior do domicílio podem funcionar mofo. reservatório de fungos. Os principais fungos incrimi- como em alergia são Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alnados sp e Penicillium notatum. ternaria baratas continuamente desprendem proteínas ori- As da renovação e decomposição corporal, provenienundas da saliva, secreções e material fecal, que podem comtes a poeira domiciliar, mesmo em edifícios que parecem por livres de infestação. Apesar disto, a sensibilização a estar insetos parece ser mais freqüente em famílias de estes classes sociais desfavorecidas e tem sido associada a ma- Quadro 1 - Fatores desencadeantes da rinite. Aeroalérgenos Irritantes e poluentes clínica de rinite alérgica acompanhada de asma nifestação maior gravidade. As espécies mais comuns no Brasil são de Blatella germanica e a Periplaneta americana. a sensibilização a alérgenos liberados de animais, pode A por exposição direta (presença do animal no ambi- ocorrer ou mesmo indireta (transporte passivo do aeroalérente) O alérgeno principal do gato é produzido pelas glângeno). sebáceas e secretado na pele. Excreção semelhante dulas nos cães, apesar deste ser uma fonte menos poten- ocorre de alérgeno. Proteínas de animais roedores, como os te são altamente alergênicos. Há evidências de que hamsters, exposição a animais domésticos como gato e cão em a fase precoce da vida, antes da ocorrência de sensibili- uma pode ter efeito protetor quanto à sensibilização atózação, pica e manifestações alérgicas. ácaros da poeira: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis fungos: Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp , Penicillium notatum baratas: Blatella germanica , Periplaneta americana animais: gato, cão, hamster polens: Lolium multiflorum ocupacionais: trigo, poeira de madeira, detergentes, látex intradomiciliares: fumaça de cigarro, poluentes ambientais extra-domiciliares: ozônio, óxidos do nitrogênio , dióxido de enxofre alérgenos ocupacionais estão potencialmente pre- Os na poeira do trigo, do trabalho em madeira e de sentes detergentes. A alergia ao látex em trabalhadores produtos área de saúde também pode se manifestar por sintomas da rinite. de Brasil, a alergia ao pólen foi documentada nos esta- No da região Sul, onde as modificações climáticas, estados do ano melhor definidas e o cultivo de plantas alergêções (ex: Lolium multiflorum) podem ser os responsáveis nicas estabelecimento de alergia com caráter estacional pelo Além da ocorrência de rinite, uma característica (polinose). polinose é a conjuntivite alérgica. Em geral, os sintomas da estão presentes entre os meses de outubro e dezembro. Irritantes da mucosa respiratória 3.3.2. mais importantes são a exposição ao fumo e a po- Os ambiental. luição exposição ao fumo é o maior agressor e principal A inalável intradomiciliar que agride diretamente o poluente nasal e pode desencadear e agravar a rinite alérgi- epitélio Além disso, o hábito de fumar potencializa a sensibilica. a haptenos no ambiente de trabalho. zação poluição ambiental cada vez mais apresenta evidên- A epidemiológica de fator precipitante e agravante de ricia alérgica. Ozônio, óxidos do nitrogênio e dióxido de ennite são os principais poluentes oriundos da combustão xofre derivados do petróleo eliminados pela fumaça do esca- dos de automóveis, existentes nas áreas de tráfego pamento intenso, que podem agredir diretamente a mucosa respira- A exaustão do diesel pode potencializar a formação tória. moléculas de IgE, bem como facilitar a adesão do alér- de ao epitélio respiratório, desta forma contribui para a geno da inflamação alérgica. A concentração de 0,4 perpetuação induz um processo inflamatório neutrofílico em indiví- ppm saudáveis, bem como aumento de triptase, o que suduos que o efeito nocivo deste irritante pode ser boem maior gere alérgicos. Poluentes intradomiciliares também são no- nos pois os pacientes são usualmente hipersensíveis a civos, não específicos como perfumes, desodorantes, irritantes químicos usados na limpeza, odores fortes e gás produtos cozinha. de Outros fatores associados 3.3.3. antiinflamatórios não-hormonais, dentre os quais Os o ácido acetil-salicílico, podem desencadear ou destaca-se rinite alérgica e asma, principalmente em adultos. agravar corantes e conservantes alimentares raramente Alimentos, induzir rinite alérgica. podem Imunopatogenia 3.4. rinite alérgica é conseqüência de reação de hipersen- A mediada por anticorpos IgE a alérgenos especísibilidade que ocorre em indivíduos geneticamente predisposficos, e sensibilizados. tos fase de sensibilização do processo alérgico inicia-se A o processamento e apresentação de fragmentos do com por Células Apresentadoras de Antígenos (APC) alérgeno ao linfócito T auxiliar. Este processo envolve a ativação de
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