Consenso - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia

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32 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso E FISIOLOGIA NASAL ANATOMIA nariz é composto anatomicamente por duas partes: o O externo e as cavidades nasais. Estas estruturas so- nariz influências ambientais com repercussões diretas no frem das rinites alérgicas e não-alérgicas. O conheci- quadro detalhado das estruturas nasais e como elas funciomento é fundamental para o diagnóstico, prognóstico e teranam das rinopatias. pêutica Pirâmide nasal 1.1. nariz externo é uma estrutura de forma piramidal, O base interior formada por tecidos ósseos, cartilagi- com e conjuntivos recobertos por pele e seus anexos. A nosos óssea é formada superiormente pelos ossos pró- porção do nariz, lateralmente pelos processos frontais da prios e inferiormente pela abertura piriforme da maxila e maxila As estruturas cartilaginosa e conjuntiva com- pré-maxila. a forma piramidal dos terços médios e inferiores pletam os pares de cartilagens laterais superiores, cartilagens com inferiores e cartilagens sesamóides. As cartilagens laterais superiores mantêm íntima relação com os ossos laterais do nariz e processos frontais da maxila. Na parte próprios as cartilagens laterais superiores estão ligeiramen- inferior, abaixo das bordas cefálicas das cartilagens laterais infete Medialmente, elas se fundem com o septo nasal riores. também conhecido como cartilagem qua- cartilaginoso, do septo nasal. Cada cartilagem nasal inferior drangular extensão medial chamada de crura medial, que for- possui a columela nasal e está separada da borda caudal do ma cartilaginoso por uma faixa de tecido conjuntivo co- septo como septo membranoso. As cruras laterais ou nhecido alares dirigem-se lateralmente, dando forma aos porções narinários, e se continuam com uma ou mais car- orifícios tilagens sesamóides e tecido fibro-adiposo. Vestíbulo nasal 1.2. vestíbulo nasal corresponde ao espaço entre a Cada nasal externa e a área formada no nível da borda abertura da cartilagem lateral superior. Ele é recoberto por caudal e apresenta pêlos ou vibrissas que servem como pri- pele barreira para a filtração do ar inspirado. A região demeira entre o septo cartilaginoso e a cartilagem lateral limitada é chamada de válvula nasal, cuja área é respon- superior por, aproximadamente, 50% da resistência respiratósável gerando diferentes gradientes de pressão entre as vias ria, e o ambiente, que, na realidade, garantem fluxo aéreas adequado com baixíssimo gasto de energia. O ventilatório e a área valvular nasal podem ser modificados pela ângulo dos músculos extrínsecos do nariz. ação acurada avaliação das válvulas nasais, tanto nos seus A anatômicos como nos fluxos ventilatórios das vias aspectos superiores e inferiores, é da maior importância no aéreas dos quadros obstrutivos nasais. estadiamento Septo nasal 1.3. uma estrutura ósteo-cartilaginosa que divide o nariz em É cavidades nasais. Ele é formado pela cartilagem duas espinha anterior da maxila, vômer, lâmina quadrangular, do etmóide e ossos palatinos. Alterações do perpendicular das estruturas septais podem acarretar des- crescimento com comprometimento da fisiologia nasal, causando vios agravando o quadro clínico da rinossinusites. ou Parede nasal lateral 1.4. parede nasal lateral apresenta inúmeras saliências e A além da presença de três importantes estrutu- depressões, conhecidas como conchas, turbinas ou cornetos nasais. ras a concha inferior tem origem no osso Anatomicamente, a concha média no osso etmóide e a concha supe- maxilar, nos ossos etmóides e esfenóides. As conchas inferiores rior médias são as mais importantes na fisiologia nasal e ana- e tomicamente estão divididas no sentido ântero-posterior cabeça, corpo e cauda. Na visão coronal apresentam em: faces: medial ou septal, que se relaciona com o septo duas e lateral ou meatal, que se relaciona com os respec- nasal, meatos. As conchas nasais têm a capacidade de autivos o volume da mucosa nasal e regular o fluxo respimentar facilitando o condicionamento, filtração, umidificaratório, e aquecimento do ar inspirado, que será levado aos ção pulmonares. alvéolos ducto naso-lacrimal tem sua abertura no meato infe- O enquanto que no médio encontramos as aberturas dos rior, frontal, maxilar e células etmoidais anteriores, além seios processo unciforme, do hiato semilunar e da bolha et- do Estas estruturas formam o complexo óstio-meatal. moidal. células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal drenam As no recesso esfeno-etmoidal, que se localiza diretamente da concha superior. abaixo Mucosa nasal 1.5. mucosa nasal é revestida por epitélio colunar pseudo- A ciliado com pequenas áreas de transição, e estratificado, epitélio olfatório localizado no teto das fossas nasais. pelo mucosa e submucosa, encontramos células basais, co- Na células globosas, além de diferentes tipos de célulunares, inflamatórias, como linfócitos T e B, mastócitos, monólas neutrófilos, basófilos e eosinófilos. Há também grancitos, quantidade de glândulas serosas, mucosas e seromucodesas. mucosa nasal é rica em estruturas vasculares e nervo- A O suprimento sangüíneo provém das artérias carótidas sas. e internas pelas artérias maxilares internas e of- externas respectivamente. A artéria maxilar interna se tálmicas, com a artéria esfenopalatina, que se divide nas continua nasal lateral posterior e nasosseptal. Estas, por artérias vez, entram na cavidade nasal no nível do forame es- sua próximo à cauda da concha média, emitindo fenopalatino ramos por toda a extensão da mucosa nasal. Por inúmeros lado, a artéria oftálmica emite dois ramos, que são outro artérias etmoidais anterior e posterior, que atingem o as pelo teto dos ossos etmoidais e terminam em várias nariz e capilares que se juntam para formarem vê- anastomoses e veias. Na intimidade das conchas médias e inferionulas formam-se lagos venosos chamados plexos carvenores que são capazes de modificar a forma e o volume das sos, periodicamente. Este fenômeno é conhecido como conchas nasal. Tais modificações no volume sangüíneo da mu- ciclo nasal podem ser determinadas por estímulos extrínsecosa ou intrínsecos, como: neurogênicos, alergênicos, físicos químicos, inflamatórios e psicogênicos. A irrigação da cos, nasal é feita a partir das artérias faciais, infra-or- pirâmide e supra-orbitrárias. bitárias drenagem linfática é feita principalmente para as re- A retrofaríngea e subdigástrica. O nariz é inervado pegiões ramos oftálmicos e maxilares do nervo trigêmeo. Fibras los parassimpáticas e sensoriais são responsáveis simpáticas, respostas aos estímulos da mucosa nasal com recep- pelas adrenérgicos, colinérgicos e peptidérgicos. As fibras tores têm origem na cadeia ganglionar simpática es- simpáticas e as parassimpáticas no núcleo salivar superior. pinhal recentes comprovam que mediadores neuro- Estudos podem estimular tanto as respostas simpáticas peptídicos as parassimpáticas. Atualmente, vários deles têm como ações comprovadas na mucosa nasal, entre eles as suas CGRP - peptídeo relacionado ao gene da cal- taquicininas: NKA - neurocinina A; peptídeo liberador de gastricitonina; VIP - peptídeo vasoativo intestinal; HMP - peptídeo hisna; - metionina; NY - neuropeptídeo Y; SP - substância tidina P. Transporte mucociliar 1.6. revestimento mucoso nasal é rico em células ciliadas O cobertas por uma fina camada de muco, constituído por
Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 33 de água, glicoproteínas (sialomucina, fucomucina e 95% enzimas (lisozima, lactoferrina), imunoglo- sulfomucina), (IgA, IgG, IgM, IgE), restos celulares e apresenta bulinas ligeiramente ácido. Em realidade, esta fina camada de pH apresenta duas fases: uma de baixa viscosidade – muco sol -, que fica em contato direto com a superfície ce- fase e outra mais viscosa - fase gel -, que é um sobrenalular, da fase sol. Isto permite que os cílios possam se modante facilmente na fase de baixa viscosidade e penevimentar na fase gel com movimentos rítmicos, sincronizados e trar fazendo com que partículas insolúveis, pro- unidirecionais, do meio externo, sejam eliminadas pela rinofavenientes Entretanto, na região da cabeça da concha inferior a ringe. do transporte mucociliar é no sentido anterior. direção depuração do transporte mucociliar é de fundamental A na fisiopatologia das rinites. Alterações da mo- importância ciliar podem ser causadas por vários fatores, entre bilidade a discinesia ciliar, destruição ciliar transitória ou per- eles infecções agudas e crônicas, processos inflamamanente, desidratação grave, medicação tópica ou sistêmica e tórios, fibrose cística. Olfação 1.7. das mais importantes funções sensoriais do nariz é Uma olfato. A mucosa olfatória está situada na região mais su- o das fossas nasais e contém receptores provenientes perior nervos olfatórios pelas terminações nervosas que atra- dos a lâmina cribiforme. Os impulsos nervosos são envessam ao córtex cerebral provenientes do bulbo olfatório e viados conexões no tálamo inter-relacionadas com os estímu- com gustativos. Alterações do olfato e do paladar podem eslos relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose tar e congestão nasal crônica decorrente de rinites alér- nasal e não-alérgicas. gicas Vias aéreas e desenvolvimento orofacial 1.8. crescimento nasolaríngeo é direcionado inferiormente, O custas do rebaixamento do palato e aumento da altura às nasofaringe. A respiração oral por si só não é responsá- da pelo alongamento da face, influi também o espaço aével da nasofaringe e da orofaringe. Além disto, estudos soreo o crescimento facial em ratos comprovam que a obsbre nasal tem papel importante em muitos casos. A síntrução da face alongada se caracteriza pela maior altura drome do terço facial inferior, com alturas faciais ântero- vertical e total maiores. Também são freqüentes o estreisuperior alar basal, a incompetência labial e o arco maxilar tamento e estreito, com distância intermolar estreita e ân- comprido mandibular aumentado com mandíbula retrognata e, gulo vezes, rodada. A posição da mandíbula em relação ao por craniofacial é determinada pelos músculos eleva- complexo A obstrução da via aérea é seguida por rebaixamendores. da mandíbula, com a finalidade de estabelecer respirato oral. Maior altura palatal, assoalho nasal curto, erupção excessiva dos molares, mordida aberta e cruzada tamção são observadas. A postura baixa da língua retardaria bém expansão lateral e o desenvolvimento anterior da omaxila. a grande controvérsia sobre a síndrome da face alon- Há ser causa ou efeito do aumento da resistência aérea gada porém outros fatores parecem influenciar, como intranasal, morfológicas faciais, constituição óssea e características próprias, análogas à síndrome da face alongada. muscular semelhança entre vários membros de uma mesma famí- A ressalta a hereditariedade como outro provável fator na lia das alterações orofaciais. gênese 1. RINITE Definição 1.1. é a inflamação da mucosa de revestimento nasal, Rinite caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes congestão nasal, rinorréia, espirros, prurido e sintomas: hiposmia. Pontos importantes e fisiologia: Anatomia epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado • • resistência nasal ao fluxo aéreo + ciclo nasal • muco nasal o 50% na válvula nasal o conchas nasais o 95% de água o glicoproteínas, enzimas, imunoglobulinas, etc. Classificação 1.2. rinites podem ser classificadas com base em critérios As freqüência e intensidade de sintomas, citologia na- clínicos, e fatores etiológicos. Segundo a sua duração podem ser sal em: aguda, subaguda e crônica. A classifi- classificadas etiológica parece ser a mais adequada, pois está dicação retamente relacionada à terapêutica (tabela 1). Pontos importantes de rinite: Definição inflamação da mucosa nasal • o congestão o rinorréia o espirros o prurido nasal Tabela 1 – Classificação das rinites segundo fator etiológico Infecciosa viral • Alérgica • bacteriana • outros agentes Ocupacional (alérgica e não alérgica) por drogas Induzida vasoconstritores tópicos (rinite medicamentosa) • Hormonal • ácido acetil-salicílico • anti-hipertensivos • antipsicóticos • outras causas Outras rinite eosinofílica não alérgica (RENA) • Idiopática • irritantes • alimentos • emocional • atrófica • refluxo gastroesofágico • outras
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