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40 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso ser realizado por médico especializado e em local Deve apropriado. Avaliação da cavidade nasal 3.5.2. exame minucioso da cavidade nasal, em especial a O com espéculo nasal e luz frontal ou endoscópio, rinoscopia essencial para determinar a anatomia local do órgão de é diagnosticar lesões, substanciar a história clínica e choque, a resposta ao tratamento empregado. Pacien- acompanhar com sintomas nasais persistentes ou recorrentes e retes a tratamento clínico ou com sintomas unilaterais sistentes ser obrigatoriamente submetidos a exame completo devem cavidade nasal, incluindo endoscopia nasal. da exame minucioso da cavidade nasal auxilia no diag- O de pólipos, tumores, corpos estranhos, desvios de nóstico hipertrofia de conchas nasais, rinossinusites, hiper- septo, de tonsilas faríngeas (adenóide) e anormalidades da trofia rinofaringe. Citologia nasal 3.5.2.1. citologia nasal apresenta baixa sensibilidade e alta es- A para o diagnóstico da rinite alérgica. A presenpecificidade de eosinófilos sugere rinite alérgica ou não alérgica eoça sinofílica e, a presença de neutrófilos, rinite infecciosa. Exame bacteriológico e bacterioscópico 3.5.2.2. não é necessário para o diagnóstico da rini- Usualmente te alérgica. Testes para avaliação do olfato 3.5.2.3. testes podem ser utilizados, porém ainda com Vários popularidade e disponibilidade (teste da habilidade pouca reconhecer odores específicos, teste do limiar de de- em tecção de odores, potencial evocado olfatório). Testes objetivos da permeabilidade nasal 3.5.2.4. rinomanometria (anterior, posterior) computadorizada A a rinometria acústica são os principais métodos disponí- e para avaliação da permeabilidade nasal. A rinomanoveis é um teste dinâmico que calcula a resistência nasal metria a relação entre fluxo aéreo e a pressão intranasal) e (mede Figura 3 - Roteiro para o diagnóstico das rinites exame físico e da História, nasal compatíveis cavidade + com rinite alérgica cutâneos Testes disponível) ou (quando de IgE específica Dosagem sérica + RINITE ALÉRGICA - nasal Provocação disponível) (quando - rinometria acústica é um teste estático que calcula a área a secção transversal e o volume de toda ou partes da ca- de nasal. Apesar de não serem técnicas diagnósticas, vidade quantificar a obstrução nasal, avaliar a resposta permitem teste de provocação nasal e monitorizar a resposta ao ao clínico e/ou cirúrgico. tratamento 3.5.3. Avaliação por imagem Radiografia simples 3.5.3.1. radiografia simples da rinofaringe é útil para o diag- A de obstrução nasal por hipertrofia de adenóides ou nóstico outros processos expansivos da rinofaringe. A radio- por simples dos seios paranasais não é indicada para o grafia de rinite alérgica ou de rinossinusite. Tem bai- diagnóstico sensibilidade e especificidade, o que limita sua utilidade xa ao grande número de resultados falso positivo e fal- devido negativo. O exame radiológico simples de cavum ou a so lateral podem ser utilizados para diagnós- telerradiografia de hipertrofia de conchas nasais ou hipertrofia de tontico faríngeas. silas Tomografia computadorizada e ressonância 3.5.3.2. magnética papel da tomografia computadorizada e da ressonân- O nuclear magnética no diagnóstico da rinite alérgica é licia aos casos com complicações associadas. mitado ressonância magnética complementa o estudo tomo- A definindo melhor o comprometimento de partes gráfico e é utilizada para avaliar doenças neoplásicas, fún- moles gicas ou esfenoidais. 3.5.4. Avaliação complementar Biópsia nasal 3.5.4.1. não utilizada para diagnóstico de rinite. Po- Usualmente ser necessária para o diagnóstico diferencial de lesões de granulomatosas ou nas síndromes de disci- neoplásicas, ciliar. nesia figura 3 sumariza um roteiro diagnóstico de auxílio na A investigação etiológica das rinites e exame físico História de outras rinites sugestivos Exames individualizados Endoscopia de Imagem Métodos Citologia Bacterioscopia de Fungos Pesquisa Culturas mucociliar Função Biópsia OUTRAS RINITES
Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 41 Pontos importantes da rinite alérgica é clínico: Diagnóstico sintomas • • história pessoal e familiar de atopia • exame físico diagnósticos auxiliares na rinite alérgica: Recursos etiológico • o teste cutâneo por punctura o IgE sérica específica o provocação nasal • citologia nasal • exames inespecíficos o IgE total, bacterioscopia, bacteriologia, rinomanometria, rinometria acústica, exames radiológicos e biópsia 3.6. Co-morbidades Respirador bucal 3.6.1. como ronco e/ou respiração bucal afetam entre Queixas e 26% da população pediátrica. O crescimento inade- 3% do complexo dento-facial é resultado de fatores gequado funcionais e ambientais. Dentre as causas mais néticos, de respiração bucal encontram-se a rinite alér- freqüentes e/ou a hipertrofia adenoamigdaliana. Quando as crigica apresentam respiração bucal por tempo prolongado anças durante a fase de crescimento facial podem desenvolver e síndrome da face alongada. O diagnóstico correto e a a atuação sobre a causa são essenciais para se evitar pronta deformidade, assim como a prevenção das complica- esta ções a ela associadas. Otites 3.6.2. alteração da tuba auditiva, funcional ou anatô- Qualquer compromete seu funcionamento. Em pacientes atópimica, a inflamação alérgica pode comprometer os extremos cos tuba auditiva, tanto na rinofaringe como na orelha mé- da Pacientes com rinite alérgica têm, potencialmente, dia. riscos de apresentarem disfunção tubária, princi- maiores durante a infância. A confirmação da relação enpalmente rinite alérgica e otites ainda merece novos estudos astre como para a relação entre otite média, rinite alérgica e sim alergia à proteína do leite de vaca. Rinossinusite 3.6.3. utilização do termo "rinossinusite alérgica" se deve A a três fatores: a) estudos epidemiológicos principalmente incidência aumentada de rinite alérgica em pa- sugerindo com rinossinusite; b) adoção do termo rinossinusite cientes "continuum" da mucosa nasal com a sinusal, e c) faci- pelo em explicar o mecanismo fisiopatológico pelo qual a lidade alérgica pode causar rinossinusite, via edema e hi- rinite da mucosa nasossinusal e obstrução do óstio persecreção seios paranasais, com conseqüente estase de muco, o dos favorece a infecção bacteriana secundária. que estudos epidemiológicos questionam esta relação Outros rinite alérgica e a rinossinusite e uma hipótese que entre possa explicar estas diferenças é a interpretação da talvez e da tomografia computadorizada de seios da radiografia onde se confundem alterações inflamatórias assim- face, tomáticas da mucosa sinusal com alterações infecciosas. atópicos, assintomáticos para sinusite infecciosa, o Em da mucosa paranasal pode apresentar comprometimento extensão, principalmente entre os asmáticos. maior seja uma hipótese atrativa, ainda faltam publi- Embora de estudos prospectivos sobre a incidência de rinoscações aguda ou crônica em indivíduos alérgicos, que sinusite a rinite alérgica como fator de risco para insta- comprovem da rinossinusite infecciosa. Recomenda-se que pacilação com rinossinusite crônica ou recorrente, principalentes com indicação cirúrgica, devam ser avaliados do mente de vista alérgico (interrogatório, testes cutâneos e ponto e tratados, caso se confirme a presença de rinite outros) antes de submetê-los à intervenção cirúrgica e/ou alérgica, pós-operatório, até que novos estudos avaliem esta no possível co-morbidade. Asma 3.6.4. proporção de indivíduos com sintomas de rinite, em A de asmáticos, pode chegar a 100%, conforme de- grupos estudo longitudinal de Linnemberg et al., na Dinamonstra Por outro lado, é freqüente encontrar hiperreativimarca. brônquica entre pacientes com rinite. A rinite, seja dade alérgica ou não-alérgica, está associada a forte risco ela o desenvolvimento de asma, conforme tem sido de- para por diversos estudos de coorte nos Estados Unimonstrado e na Europa. dos desta associação epidemiológica, a existência de Além desencadeantes comuns, a semelhança do processo fatores da mucosa nasal e brônquica, a demonstração inflamatório existência de inflamação nasal em asmáticos sem sinto- da de rinite, e de inflamação brônquica em pacientes com mas sem sintomas de asma, bem como a indução de in- rinite brônquica por provocação nasal com alérgenos, e flamação inflamação nasal por provocação brônquica, são evidên- de que favorecem a teoria da doença única da via aérea, cias que a rinite e a asma são consideradas manifestações em uma mesma doença. de compreensão da inter-relação entre rinite e asma nes- A paradigma de identidade fisiopatológica e clínica, tem te práticas importantes. Em primeiro lugar, é pre- implicações atentar para manifestações de asma entre pacientes ciso rinite, bem como manifestações de rinite entre os que com com asma. Negligenciar a rinite do asmático dificul- sofrem o controle da doença e limita o benefício do tratamento ta a qualidade de vida do paciente. Falha na identifica- sobre de asma entre pacientes com rinite pode resultar em ção no tratamento e, conseqüentemente, no controle retardo problema. Em segundo lugar, reconhecer que na asma do na rinite há possibilidade de achados de alterações sinu- e indistinguíveis de sinusopatias infecciosas por métodos sais imagem, por conseguinte, em casos corriqueiros. Vale de o quadro clínico do que o resultado de uma radiogra- mais de seios paranasais ou de uma tomografia computadorifiazada. estudos têm demonstrado que o tratamento da Vários reduz a morbidade da asma. Todavia, em ensaio con- rinite recente, Dahl et al, não conseguem demonstrar trolado protetor do tratamento da rinite, com corticosteróide efeito sobre o desencadeamento de sintomas da asma sa- tópico, Metaanálise de ensaios controlados abordando este zonal. não conseguiu comprovar benefício do tratamento tópico rinite sobre os sintomas da asma. Estas observações da supor que asma e rinite, em muitos casos, po- permitem requerer tratamento simultâneo para alcançar o condem da doença única da via aérea. Alternativas de tratatrole sistêmico, tais como a imunoterapia específica com mento os antagonistas de receptores de leucotrienos, alérgenos, anti-histamínicos e a anti-IgE, isoladamente ou em os representam possibilidades terapêuticas de combinação, global sobre a rinite e a asma que merecem consi- efeito deração como alternativa ao padrão de tratamento com
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