Consenso - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia
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01/29<br />
06/29bras.<br />
alerg. imunopatol.<br />
Rev.<br />
Copyright © 2006 by ASBAI<br />
II <strong>Consenso</strong> Brasileiro sobre Rinites 2006<br />
COORDENADORES<br />
Solé<br />
Dirceu<br />
Ferreira <strong>de</strong> Mello Júnior<br />
João<br />
Louis Maurice Weckx<br />
Luc<br />
A. Rosário Filho<br />
Nelson<br />
PARTICIPANTES<br />
A. Cruz<br />
Álvaro<br />
Alberto Herrerias <strong>de</strong> Campos<br />
Carlos<br />
Miuki Abi Jacob<br />
Cristina<br />
S. Cavalcanti Sarinho<br />
Emanuel<br />
Sakano<br />
Eulália<br />
F. Morato Castro<br />
Fábio<br />
da Silva<br />
Leonardo<br />
C. Kovalhuk<br />
Loreni<br />
Antonio Guerra Bernd<br />
Luiz<br />
Cândida V. Rizzo<br />
Maria<br />
Saffer<br />
Moacyr<br />
Bogart Rapoport<br />
Priscila<br />
Raimundo Fujita<br />
Reginaldo<br />
Roithman<br />
Renato<br />
Louis Voegels<br />
Richard<br />
Terezinha Anselmo-Lima<br />
Wilma<br />
Wilson T. Aun<br />
REALIZAÇÃO<br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Alergia</strong> e <strong>Imunopatologia</strong><br />
<strong>Associação</strong><br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial<br />
<strong>Associação</strong><br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> Pediatria<br />
Socieda<strong>de</strong><br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> Rinologia<br />
Aca<strong>de</strong>mia<br />
29<br />
CONSENSO
30 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
ÍNDICE<br />
Anatomia e fisiologia nasal.... ...................................................i................................... 32<br />
1.<br />
Pirâmi<strong>de</strong> nasal ...................................................e...................................................e...... .32<br />
1.1.<br />
Vestíbulo nasal ...................................................e...................................................e..... .32<br />
1.2.<br />
Septo nasal ...................................................e...................................................e......... ..32<br />
1.3.<br />
Pare<strong>de</strong> nasal lateral...................................................e...................................................e 32<br />
1.4.<br />
Mucosa nasal...................................................e...................................................e........ .32<br />
1.5.<br />
Transporte mucociliar ...................................................e................................................32<br />
1.6.<br />
Olfação ...................................................e...................................................e............. ....33<br />
1.7.<br />
Vias aéreas e <strong>de</strong>senvolvimento orofacial ...................................................e......................33<br />
1.8.<br />
Rinite ...................................................i...................................................i................ ..... 33<br />
2.<br />
Definição...................................................e...................................................e........... ....33<br />
2.1.<br />
Classificação...................................................e...................................................e....... ...33<br />
2.2.<br />
Rinite alérgica...................................................i...................................................i....... . 34<br />
3.<br />
Epi<strong>de</strong>miologia da rinite alérgica no Brasil...................................................e......................34<br />
3.1.<br />
Quadro clínico...................................................e...................................................e...... ..35<br />
3.2.<br />
Fatores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes...................................................e.............................................36<br />
3.3.<br />
Aeroalérgenos.............................................e...................................................e......36<br />
3.3.1.<br />
Irritantes da mucosa respiratória...................................................e.........................37<br />
3.3.2.<br />
Outros fatores associados..............................................e........................................37<br />
3.3.3.<br />
Imunopatogenia...................................................e...................................................e.....3 7<br />
3.4.<br />
Recursos diagnósticos...................................................e................................................39<br />
3.5.<br />
Diagnóstico etiológico ...................................................e........................................39<br />
3.5.1.<br />
Testes cutâneos <strong>de</strong> leitura imediata...................................................e...................39<br />
3.5.1.1.<br />
Determinação <strong>de</strong> IgE sérica específica...................................................e................39<br />
3.5.1.2.<br />
Teste <strong>de</strong> provocação nasal..................................................e.................................39<br />
3.5.1.3.<br />
Avaliação da cavida<strong>de</strong> nasal ...................................................e...............................40<br />
3.5.2.<br />
Citologia nasal ...................................................e................................................40<br />
3.5.2.1.<br />
Exame bacteriológico e bacterioscópico...................................................e..............40<br />
3.5.2.2.<br />
Testes para avaliação do olfato ...................................................e.........................40<br />
3.5.2.3.<br />
Testes objetivos da permeabilida<strong>de</strong> nasal...................................................e...........40<br />
3.5.2.4.<br />
Avaliação por imagem...................................................e........................................40<br />
3.5.3.<br />
Radiografia simples ...................................................e.........................................40<br />
3.5.3.1.<br />
Tomografia computadorizada e ressonância magnética ...........................................40<br />
3.5.3.2.<br />
Avaliação complementar ...................................................e....................................40<br />
3.5.4.<br />
Biópsia nasal ...................................................e..................................................40<br />
3.5.4.1.<br />
Co-morbida<strong>de</strong>s ...................................................e...................................................e......4 1<br />
3.6.<br />
Respirador bucal ...................................................e...............................................41<br />
3.6.1.<br />
Otites ...................................................e...................................................e...........4 1<br />
3.6.2.<br />
Rinossinusite ...................................................e...................................................e.41<br />
3.6.3.<br />
Asma...................................................e...................................................e............41<br />
3.6.4.<br />
Tratamento ...................................................e...................................................e.......... .42<br />
3.7.<br />
Medidas não-farmacológicas ...................................................e...............................42<br />
3.7.1.<br />
Controle do ambiente ...................................................e......................................42<br />
3.7.1.1.<br />
Medidas farmacológicas ...................................................e.....................................42<br />
3.7.2.<br />
Anti-histamínicos...................................................e.............................................42<br />
3.7.2.1.<br />
Descongestionantes...................................................e.........................................46<br />
3.7.2.2.<br />
Corticosterói<strong>de</strong>s ...................................................e..............................................46<br />
3.7.2.3.<br />
Corticosterói<strong>de</strong> tópico nasal...................................................e..............................46<br />
3.7.2.4.<br />
Efeitos colaterais dos corticosterói<strong>de</strong>s ...................................................e..........47<br />
3.7.2.4.1.<br />
Corticosterói<strong>de</strong>s sistêmicos...................................................e.........................47<br />
3.7.2.4.2.<br />
Outros medicamentos...................................................e......................................47<br />
3.7.2.5.<br />
Cromoglicato dissódico...................................................e...............................47<br />
3.7.2.5.1.<br />
Brometo <strong>de</strong> Ipratrópio.............................................e......................................47<br />
3.7.2.5.2.
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 31<br />
Antileucotrienos ...................................................e........................................47<br />
3.7.2.5.3.<br />
Imunoterapia...................................................e...................................................e........ .47<br />
3.8.<br />
Solução salina...................................................e...................................................e...... ..48<br />
3.9.<br />
Desenvolvimento <strong>de</strong> diretrizes para o tratamento da rinite alérgica ............................ 48<br />
4.<br />
Diagnóstico diferencial.............................................i...................................................i. 49<br />
5.<br />
Rinite infecciosa...................................................e...................................................e... ..49<br />
5.1.<br />
Viral ...................................................e...................................................e............. 49<br />
5.1.1.<br />
Bacteriana...................................................e...................................................e.....49<br />
5.1.2.<br />
Rinite infecciosa crônica ...................................................e.....................................49<br />
5.1.3.<br />
Específica...................................................e...................................................e....49<br />
5.1.3.1.<br />
Inespecífica ...................................................e...................................................e.49<br />
5.1.3.2.<br />
Outras formas <strong>de</strong> rinite...................................................e..............................................49<br />
5.2.<br />
Rinite idiopática ...................................................e................................................49<br />
5.2.1.<br />
Rinite eosinofílica não-alérgica (RENA)...................................................e.................50<br />
5.2.2.<br />
Rinite hormonal ...................................................e................................................50<br />
5.2.3.<br />
Rinite induzida por drogas ...................................................e..................................51<br />
5.2.4.<br />
Rinite por irritantes ...................................................e...........................................51<br />
5.2.5.<br />
Rinite na alimentação ...................................................e........................................51<br />
5.2.6.<br />
Rinite emocional...................................................e................................................52<br />
5.2.7.<br />
Rinite atrófica ...................................................e...................................................e52<br />
5.2.8.<br />
Ozenosa...................................................e...................................................e......52<br />
5.2.8.1.<br />
Secundária ...................................................e...................................................e..52<br />
5.2.8.2.<br />
Rinite secundária a variações anatômicas estruturais................................................52<br />
5.2.9.<br />
Pólipos nasais ...................................................e...................................................e52<br />
5.2.10.<br />
Consi<strong>de</strong>rações específicas...................................................i......................................... 52<br />
6.<br />
Crianças................................................e...................................................e............... ....52<br />
6.1.<br />
Idosos ...................................................e...................................................e.............. ....53<br />
6.2.<br />
Gravi<strong>de</strong>z ...................................................e...................................................e............ ...53<br />
6.3.<br />
Atleta ...................................................e...................................................e.............. .....53<br />
6.4.<br />
Tratamento cirúrgico...................................................i................................................. 53<br />
7.<br />
A<strong>de</strong>rência ao tratamento................................................i.............................................. 54<br />
8.<br />
Referências ...................................................i...................................................i........... . 54<br />
9.
32 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
E FISIOLOGIA NASAL<br />
ANATOMIA<br />
nariz é composto anatomicamente por duas partes: o<br />
O<br />
externo e as cavida<strong>de</strong>s nasais. Estas estruturas so-<br />
nariz<br />
influências ambientais com repercussões diretas no<br />
frem<br />
das rinites alérgicas e não-alérgicas. O conheci-<br />
quadro<br />
<strong>de</strong>talhado das estruturas nasais e como elas funciomento<br />
é fundamental para o diagnóstico, prognóstico e teranam<br />
das rinopatias.<br />
pêutica<br />
Pirâmi<strong>de</strong> nasal<br />
1.1.<br />
nariz externo é uma estrutura <strong>de</strong> forma piramidal,<br />
O<br />
base interior formada por tecidos ósseos, cartilagi-<br />
com<br />
e conjuntivos recobertos por pele e seus anexos. A<br />
nosos<br />
óssea é formada superiormente pelos ossos pró-<br />
porção<br />
do nariz, lateralmente pelos processos frontais da<br />
prios<br />
e inferiormente pela abertura piriforme da maxila e<br />
maxila<br />
As estruturas cartilaginosa e conjuntiva com-<br />
pré-maxila.<br />
a forma piramidal dos terços médios e inferiores<br />
pletam<br />
os pares <strong>de</strong> cartilagens laterais superiores, cartilagens<br />
com<br />
inferiores e cartilagens sesamói<strong>de</strong>s. As cartilagens<br />
laterais<br />
superiores mantêm íntima relação com os ossos<br />
laterais<br />
do nariz e processos frontais da maxila. Na parte<br />
próprios<br />
as cartilagens laterais superiores estão ligeiramen-<br />
inferior,<br />
abaixo das bordas cefálicas das cartilagens laterais infete<br />
Medialmente, elas se fun<strong>de</strong>m com o septo nasal<br />
riores.<br />
também conhecido como cartilagem qua-<br />
cartilaginoso,<br />
do septo nasal. Cada cartilagem nasal inferior<br />
drangular<br />
extensão medial chamada <strong>de</strong> crura medial, que for-<br />
possui<br />
a columela nasal e está separada da borda caudal do<br />
ma<br />
cartilaginoso por uma faixa <strong>de</strong> tecido conjuntivo co-<br />
septo<br />
como septo membranoso. As cruras laterais ou<br />
nhecido<br />
alares dirigem-se lateralmente, dando forma aos<br />
porções<br />
narinários, e se continuam com uma ou mais car-<br />
orifícios<br />
tilagens sesamói<strong>de</strong>s e tecido fibro-adiposo.<br />
Vestíbulo nasal<br />
1.2.<br />
vestíbulo nasal correspon<strong>de</strong> ao espaço entre a<br />
Cada<br />
nasal externa e a área formada no nível da borda<br />
abertura<br />
da cartilagem lateral superior. Ele é recoberto por<br />
caudal<br />
e apresenta pêlos ou vibrissas que servem como pri-<br />
pele<br />
barreira para a filtração do ar inspirado. A região <strong>de</strong>meira<br />
entre o septo cartilaginoso e a cartilagem lateral<br />
limitada<br />
é chamada <strong>de</strong> válvula nasal, cuja área é respon-<br />
superior<br />
por, aproximadamente, 50% da resistência respiratósável<br />
gerando diferentes gradientes <strong>de</strong> pressão entre as vias<br />
ria,<br />
e o ambiente, que, na realida<strong>de</strong>, garantem fluxo<br />
aéreas<br />
a<strong>de</strong>quado com baixíssimo gasto <strong>de</strong> energia. O<br />
ventilatório<br />
e a área valvular nasal po<strong>de</strong>m ser modificados pela<br />
ângulo<br />
dos músculos extrínsecos do nariz.<br />
ação<br />
acurada avaliação das válvulas nasais, tanto nos seus<br />
A<br />
anatômicos como nos fluxos ventilatórios das vias<br />
aspectos<br />
superiores e inferiores, é da maior importância no<br />
aéreas<br />
dos quadros obstrutivos nasais.<br />
estadiamento<br />
Septo nasal<br />
1.3.<br />
uma estrutura ósteo-cartilaginosa que divi<strong>de</strong> o nariz em<br />
É<br />
cavida<strong>de</strong>s nasais. Ele é formado pela cartilagem<br />
duas<br />
espinha anterior da maxila, vômer, lâmina<br />
quadrangular,<br />
do etmói<strong>de</strong> e ossos palatinos. Alterações do<br />
perpendicular<br />
das estruturas septais po<strong>de</strong>m acarretar <strong>de</strong>s-<br />
crescimento<br />
com comprometimento da fisiologia nasal, causando<br />
vios<br />
agravando o quadro clínico da rinossinusites.<br />
ou<br />
Pare<strong>de</strong> nasal lateral<br />
1.4.<br />
pare<strong>de</strong> nasal lateral apresenta inúmeras saliências e<br />
A<br />
além da presença <strong>de</strong> três importantes estrutu-<br />
<strong>de</strong>pressões,<br />
conhecidas como conchas, turbinas ou cornetos nasais.<br />
ras<br />
a concha inferior tem origem no osso<br />
Anatomicamente,<br />
a concha média no osso etmói<strong>de</strong> e a concha supe-<br />
maxilar,<br />
nos ossos etmói<strong>de</strong>s e esfenói<strong>de</strong>s. As conchas inferiores<br />
rior<br />
médias são as mais importantes na fisiologia nasal e ana-<br />
e<br />
tomicamente estão divididas no sentido ântero-posterior<br />
cabeça, corpo e cauda. Na visão coronal apresentam<br />
em:<br />
faces: medial ou septal, que se relaciona com o septo<br />
duas<br />
e lateral ou meatal, que se relaciona com os respec-<br />
nasal,<br />
meatos. As conchas nasais têm a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> autivos<br />
o volume da mucosa nasal e regular o fluxo respimentar<br />
facilitando o condicionamento, filtração, umidificaratório,<br />
e aquecimento do ar inspirado, que será levado aos<br />
ção<br />
pulmonares.<br />
alvéolos<br />
ducto naso-lacrimal tem sua abertura no meato infe-<br />
O<br />
enquanto que no médio encontramos as aberturas dos<br />
rior,<br />
frontal, maxilar e células etmoidais anteriores, além<br />
seios<br />
processo unciforme, do hiato semilunar e da bolha et-<br />
do<br />
Estas estruturas formam o complexo óstio-meatal.<br />
moidal.<br />
células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal drenam<br />
As<br />
no recesso esfeno-etmoidal, que se localiza<br />
diretamente<br />
da concha superior.<br />
abaixo<br />
Mucosa nasal<br />
1.5.<br />
mucosa nasal é revestida por epitélio colunar pseudo-<br />
A<br />
ciliado com pequenas áreas <strong>de</strong> transição, e<br />
estratificado,<br />
epitélio olfatório localizado no teto das fossas nasais.<br />
pelo<br />
mucosa e submucosa, encontramos células basais, co-<br />
Na<br />
células globosas, além <strong>de</strong> diferentes tipos <strong>de</strong> célulunares,<br />
inflamatórias, como linfócitos T e B, mastócitos, monólas<br />
neutrófilos, basófilos e eosinófilos. Há também grancitos,<br />
quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> glândulas serosas, mucosas e seromuco<strong>de</strong>sas.<br />
mucosa nasal é rica em estruturas vasculares e nervo-<br />
A<br />
O suprimento sangüíneo provém das artérias carótidas<br />
sas.<br />
e internas pelas artérias maxilares internas e of-<br />
externas<br />
respectivamente. A artéria maxilar interna se<br />
tálmicas,<br />
com a artéria esfenopalatina, que se divi<strong>de</strong> nas<br />
continua<br />
nasal lateral posterior e nasosseptal. Estas, por<br />
artérias<br />
vez, entram na cavida<strong>de</strong> nasal no nível do forame es-<br />
sua<br />
próximo à cauda da concha média, emitindo<br />
fenopalatino<br />
ramos por toda a extensão da mucosa nasal. Por<br />
inúmeros<br />
lado, a artéria oftálmica emite dois ramos, que são<br />
outro<br />
artérias etmoidais anterior e posterior, que atingem o<br />
as<br />
pelo teto dos ossos etmoidais e terminam em várias<br />
nariz<br />
e capilares que se juntam para formarem vê-<br />
anastomoses<br />
e veias. Na intimida<strong>de</strong> das conchas médias e inferionulas<br />
formam-se lagos venosos chamados plexos carvenores<br />
que são capazes <strong>de</strong> modificar a forma e o volume das<br />
sos,<br />
periodicamente. Este fenômeno é conhecido como<br />
conchas<br />
nasal. Tais modificações no volume sangüíneo da mu-<br />
ciclo<br />
nasal po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong>terminadas por estímulos extrínsecosa<br />
ou intrínsecos, como: neurogênicos, alergênicos, físicos<br />
químicos, inflamatórios e psicogênicos. A irrigação da<br />
cos,<br />
nasal é feita a partir das artérias faciais, infra-or-<br />
pirâmi<strong>de</strong><br />
e supra-orbitrárias.<br />
bitárias<br />
drenagem linfática é feita principalmente para as re-<br />
A<br />
retrofaríngea e subdigástrica. O nariz é inervado pegiões<br />
ramos oftálmicos e maxilares do nervo trigêmeo. Fibras<br />
los<br />
parassimpáticas e sensoriais são responsáveis<br />
simpáticas,<br />
respostas aos estímulos da mucosa nasal com recep-<br />
pelas<br />
adrenérgicos, colinérgicos e peptidérgicos. As fibras<br />
tores<br />
têm origem na ca<strong>de</strong>ia ganglionar simpática es-<br />
simpáticas<br />
e as parassimpáticas no núcleo salivar superior.<br />
pinhal<br />
recentes comprovam que mediadores neuro-<br />
Estudos<br />
po<strong>de</strong>m estimular tanto as respostas simpáticas<br />
peptídicos<br />
as parassimpáticas. Atualmente, vários <strong>de</strong>les têm<br />
como<br />
ações comprovadas na mucosa nasal, entre eles as<br />
suas<br />
CGRP - peptí<strong>de</strong>o relacionado ao gene da cal-<br />
taquicininas:<br />
NKA - neurocinina A; peptí<strong>de</strong>o liberador <strong>de</strong> gastricitonina;<br />
VIP - peptí<strong>de</strong>o vasoativo intestinal; HMP - peptí<strong>de</strong>o hisna;<br />
- metionina; NY - neuropeptí<strong>de</strong>o Y; SP - substância<br />
tidina<br />
P.<br />
Transporte mucociliar<br />
1.6.<br />
revestimento mucoso nasal é rico em células ciliadas<br />
O<br />
cobertas por uma fina camada <strong>de</strong> muco, constituído por
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 33<br />
<strong>de</strong> água, glicoproteínas (sialomucina, fucomucina e<br />
95%<br />
enzimas (lisozima, lactoferrina), imunoglo-<br />
sulfomucina),<br />
(IgA, IgG, IgM, IgE), restos celulares e apresenta<br />
bulinas<br />
ligeiramente ácido. Em realida<strong>de</strong>, esta fina camada <strong>de</strong><br />
pH<br />
apresenta duas fases: uma <strong>de</strong> baixa viscosida<strong>de</strong> –<br />
muco<br />
sol -, que fica em contato direto com a superfície ce-<br />
fase<br />
e outra mais viscosa - fase gel -, que é um sobrenalular,<br />
da fase sol. Isto permite que os cílios possam se modante<br />
facilmente na fase <strong>de</strong> baixa viscosida<strong>de</strong> e penevimentar<br />
na fase gel com movimentos rítmicos, sincronizados e<br />
trar<br />
fazendo com que partículas insolúveis, pro-<br />
unidirecionais,<br />
do meio externo, sejam eliminadas pela rinofavenientes<br />
Entretanto, na região da cabeça da concha inferior a<br />
ringe.<br />
do transporte mucociliar é no sentido anterior.<br />
direção<br />
<strong>de</strong>puração do transporte mucociliar é <strong>de</strong> fundamental<br />
A<br />
na fisiopatologia das rinites. Alterações da mo-<br />
importância<br />
ciliar po<strong>de</strong>m ser causadas por vários fatores, entre<br />
bilida<strong>de</strong><br />
a discinesia ciliar, <strong>de</strong>struição ciliar transitória ou per-<br />
eles<br />
infecções agudas e crônicas, processos inflamamanente,<br />
<strong>de</strong>sidratação grave, medicação tópica ou sistêmica e<br />
tórios,<br />
fibrose cística.<br />
Olfação<br />
1.7.<br />
das mais importantes funções sensoriais do nariz é<br />
Uma<br />
olfato. A mucosa olfatória está situada na região mais su-<br />
o<br />
das fossas nasais e contém receptores provenientes<br />
perior<br />
nervos olfatórios pelas terminações nervosas que atra-<br />
dos<br />
a lâmina cribiforme. Os impulsos nervosos são envessam<br />
ao córtex cerebral provenientes do bulbo olfatório e<br />
viados<br />
conexões no tálamo inter-relacionadas com os estímu-<br />
com<br />
gustativos. Alterações do olfato e do paladar po<strong>de</strong>m eslos<br />
relacionadas com <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s nasosseptais, polipose<br />
tar<br />
e congestão nasal crônica <strong>de</strong>corrente <strong>de</strong> rinites alér-<br />
nasal<br />
e não-alérgicas.<br />
gicas<br />
Vias aéreas e <strong>de</strong>senvolvimento orofacial<br />
1.8.<br />
crescimento nasolaríngeo é direcionado inferiormente,<br />
O<br />
custas do rebaixamento do palato e aumento da altura<br />
às<br />
nasofaringe. A respiração oral por si só não é responsá-<br />
da<br />
pelo alongamento da face, influi também o espaço aével<br />
da nasofaringe e da orofaringe. Além disto, estudos soreo<br />
o crescimento facial em ratos comprovam que a obsbre<br />
nasal tem papel importante em muitos casos. A síntrução<br />
da face alongada se caracteriza pela maior altura<br />
drome<br />
do terço facial inferior, com alturas faciais ântero-<br />
vertical<br />
e total maiores. Também são freqüentes o estreisuperior<br />
alar basal, a incompetência labial e o arco maxilar<br />
tamento<br />
e estreito, com distância intermolar estreita e ân-<br />
comprido<br />
mandibular aumentado com mandíbula retrognata e,<br />
gulo<br />
vezes, rodada. A posição da mandíbula em relação ao<br />
por<br />
craniofacial é <strong>de</strong>terminada pelos músculos eleva-<br />
complexo<br />
A obstrução da via aérea é seguida por rebaixamendores.<br />
da mandíbula, com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> estabelecer respirato<br />
oral. Maior altura palatal, assoalho nasal curto, erupção<br />
excessiva dos molares, mordida aberta e cruzada tamção<br />
são observadas. A postura baixa da língua retardaria<br />
bém<br />
expansão lateral e o <strong>de</strong>senvolvimento anterior da omaxila.<br />
a<br />
gran<strong>de</strong> controvérsia sobre a síndrome da face alon-<br />
Há<br />
ser causa ou efeito do aumento da resistência aérea<br />
gada<br />
porém outros fatores parecem influenciar, como<br />
intranasal,<br />
morfológicas faciais, constituição óssea e<br />
características<br />
próprias, análogas à síndrome da face alongada.<br />
muscular<br />
semelhança entre vários membros <strong>de</strong> uma mesma famí-<br />
A<br />
ressalta a hereditarieda<strong>de</strong> como outro provável fator na<br />
lia<br />
das alterações orofaciais.<br />
gênese<br />
1. RINITE<br />
Definição<br />
1.1.<br />
é a inflamação da mucosa <strong>de</strong> revestimento nasal,<br />
Rinite<br />
caracterizada pela presença <strong>de</strong> um ou mais dos seguintes<br />
congestão nasal, rinorréia, espirros, prurido e<br />
sintomas:<br />
hiposmia.<br />
Pontos importantes<br />
e fisiologia:<br />
Anatomia<br />
epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado<br />
•<br />
• resistência nasal ao fluxo aéreo + ciclo nasal<br />
• muco nasal<br />
o 50% na válvula nasal<br />
o conchas nasais<br />
o 95% <strong>de</strong> água<br />
o glicoproteínas, enzimas, imunoglobulinas, etc.<br />
Classificação<br />
1.2.<br />
rinites po<strong>de</strong>m ser classificadas com base em critérios<br />
As<br />
freqüência e intensida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sintomas, citologia na-<br />
clínicos,<br />
e fatores etiológicos. Segundo a sua duração po<strong>de</strong>m ser<br />
sal<br />
em: aguda, subaguda e crônica. A classifi-<br />
classificadas<br />
etiológica parece ser a mais a<strong>de</strong>quada, pois está dicação <br />
retamente relacionada à terapêutica (tabela 1).<br />
Pontos importantes<br />
<strong>de</strong> rinite:<br />
Definição<br />
inflamação da mucosa nasal<br />
•<br />
o congestão<br />
o rinorréia<br />
o espirros<br />
o prurido nasal<br />
Tabela 1 – Classificação das rinites segundo fator etiológico<br />
Infecciosa<br />
viral •<br />
Alérgica<br />
• bacteriana<br />
• outros agentes<br />
Ocupacional (alérgica e não alérgica)<br />
por drogas<br />
Induzida<br />
vasoconstritores tópicos (rinite medicamentosa)<br />
•<br />
Hormonal<br />
• ácido acetil-salicílico<br />
• anti-hipertensivos<br />
• antipsicóticos<br />
• outras<br />
causas<br />
Outras<br />
rinite eosinofílica não alérgica (RENA)<br />
•<br />
Idiopática<br />
• irritantes<br />
• alimentos<br />
• emocional<br />
• atrófica<br />
• refluxo gastroesofágico<br />
• outras
34 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
2. RINITE ALÉRGICA<br />
<strong>de</strong>finida como inflamação da mucosa <strong>de</strong> revestimento<br />
É<br />
mediada por IgE, após exposição a alérgenos, cujos<br />
nasal,<br />
(obstrução nasal, rinorréia aquosa, espirros e<br />
sintomas<br />
nasal) são reversíveis espontaneamente ou com<br />
prurido<br />
Classicamente as rinites alérgicas po<strong>de</strong>m ser<br />
tratamento.<br />
em: sazonal, perene, circunstancial e ocupa-<br />
classificadas<br />
cional.<br />
recomendação da iniciativa Allergic Rhinitis and<br />
Segundo<br />
Impact on Asthma (ARIA) e da Organização Mundial da<br />
Its<br />
(OMS) a classificação da rinite alérgica <strong>de</strong>ve levar<br />
Saú<strong>de</strong><br />
consi<strong>de</strong>ração a duração e a gravida<strong>de</strong> dos sintomas, in-<br />
em<br />
aspectos <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida (figura 1). O diagcluindo <br />
nóstico diferencial das rinites está apresentado na tabeloa 2.<br />
Intermitente<br />
sintomas<br />
< 4 dias por semana<br />
•<br />
ou < 4 semanas<br />
•<br />
sono normal<br />
•<br />
ativida<strong>de</strong>s normais<br />
•<br />
esporte, lazer<br />
o<br />
trabalho, escola<br />
o<br />
sintomas não incomodam<br />
•<br />
Leve<br />
Tabela 2 – Diagnóstico diferencial das rinites<br />
Pólipos<br />
mecânicos<br />
Fatores<br />
<strong>de</strong>svio <strong>de</strong> septo<br />
•<br />
Tumores<br />
• hiperplasia a<strong>de</strong>noi<strong>de</strong>ana<br />
• corpo estranho nasal<br />
• atresia coanal<br />
Granulomatoses<br />
Alterações ciliares<br />
Rinorréia cérebro-espinhal<br />
Figura 1 - Classificação da rinite alérgica, segundo ARIA - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma<br />
Pontos importantes<br />
<strong>de</strong> rinite alérgica:<br />
Definição<br />
inflamação da mucosa nasal mediada por IgE<br />
•<br />
o congestão<br />
o rinorréia<br />
o espirros<br />
o prurido nasal<br />
Epi<strong>de</strong>miologia da rinite alérgica no Brasil<br />
2.1.<br />
a rinite seja uma doença comum, pouco é co-<br />
Embora<br />
sobre sua epi<strong>de</strong>miologia. A ausência <strong>de</strong> método<br />
nhecido<br />
para i<strong>de</strong>ntificá-la em estudos epi<strong>de</strong>miológicos<br />
padronizado<br />
obstáculo importante na obtenção <strong>de</strong>sses dados. A maio-<br />
é<br />
dos estudos sobre a ocorrência <strong>de</strong> rinite alérgica refereria<br />
Persistente<br />
sintomas<br />
> 4 dias por semana<br />
•<br />
e > 4 semanas<br />
•<br />
- Grave<br />
Mo<strong>de</strong>rada<br />
ou mais itens<br />
um<br />
sono comprometido<br />
•<br />
ativida<strong>de</strong>s comprometidas<br />
•<br />
esporte, lazer<br />
o<br />
trabalho, escola<br />
o<br />
sintomas incomodam<br />
•<br />
a dados <strong>de</strong> prevalência, obtidos uma única vez, e geralse<br />
em pequenos grupos populacionais. Por examinamente<br />
a relação entre doença e outras variáveis, em um morem<br />
particular, tornam a sua comparação questionável.<br />
mento<br />
partir do International Study of Asthma and Allergies in<br />
A<br />
(ISAAC) e com o emprego <strong>de</strong> instrumento único<br />
Childhood
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 35<br />
padronizado obteve-se pela primeira vez dados <strong>de</strong> preva-<br />
e<br />
<strong>de</strong> rinite entre crianças e adolescentes brasileiros.<br />
lência<br />
primeira fase (Fase 1), finda em 1996, participaram do<br />
Na<br />
ISAAC centros das cida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Recife, Salvador,<br />
estudo<br />
Itabira, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre. Os<br />
Uberlândia,<br />
foram variáveis e as maiores taxas <strong>de</strong> prevalên-<br />
resultados<br />
<strong>de</strong> rinite foram documentadas nos gran<strong>de</strong>s centros urcia<br />
(tabela 3).<br />
banos<br />
cida<strong>de</strong>s das regiões Sul e Su<strong>de</strong>ste, as maiores pre-<br />
Nas<br />
<strong>de</strong> sintomas nasais ocorreram nos meses mais<br />
valências<br />
frios do ano (maio a agosto). Nas cida<strong>de</strong>s do Nor<strong>de</strong>ste, não<br />
diferença na prevalência dos sintomas nasais segun-<br />
houve<br />
os meses do ano.<br />
do<br />
sete anos da primeira fase do ISAAC, realizou-<br />
Passados<br />
novo levantamento epi<strong>de</strong>miológico (Fase 3), houve ause<br />
do número <strong>de</strong> centros participantes, em um total <strong>de</strong><br />
mento<br />
centros, abrangendo todas as regiões do Brasil. A análi-<br />
20<br />
comparativa dos dados obtidos pelos centros que partise<br />
dos dois estudos epi<strong>de</strong>miológicos não documentou<br />
ciparam<br />
que vem sendo apontado pela literatura internacional<br />
o<br />
o aumento da prevalência da rinite (tabela 3). o<br />
sobre<br />
3 – Prevalência (%) <strong>de</strong> rinite e sintomas relacionados entre escolares brasileiros, segundo faixa etária, participantes do International<br />
Tabela<br />
of Asthma and Allergies in Childhood.<br />
Study<br />
Questões<br />
sintomas nasais no último ano sem estar resfriado (rinite) 26,6<br />
nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento<br />
sintomas<br />
alérgica)<br />
(rinoconjuntivite<br />
6 a 7 anos 13 a 14 anos<br />
Fase 1 Fase 3 Fase 1 Fase 3<br />
(20,2 a 33,8)<br />
12,8<br />
(9,8 a 28,9)<br />
diagnóstico médico <strong>de</strong> rinite 19,9<br />
(9,3 a 28,8)<br />
problema nasal interfere nas ativida<strong>de</strong>s diárias (rinite grave) 17,3<br />
Curitiba, a prevalência <strong>de</strong> rinite alérgica perene em<br />
Em<br />
foi <strong>de</strong> 12,2% e em adultos <strong>de</strong> 25,4% consi<strong>de</strong>rando<br />
crianças<br />
nasoculares e sensibilização atópica ao Dermato-<br />
sintomas<br />
pteronyssinus. A prevalência <strong>de</strong> polinose por<br />
phagoi<strong>de</strong>s<br />
(13,2 a 20,2)<br />
25,7<br />
(19,3 a 39,8)<br />
12,6<br />
(10,3 a 17,4)<br />
19,3<br />
(12,3 a 32,3)<br />
17,1<br />
(13,2 a 26,0)<br />
34,2<br />
(24,1 a 46,0)<br />
18,0<br />
(11,1 a 25,5)<br />
25,7<br />
(7,9 a 31,7)<br />
19,3<br />
(15,1 a 24,2)<br />
29,6<br />
(17,4 a 47,4)<br />
15,6<br />
(8,9 a 24,4)<br />
21,4<br />
(2,8 a 42,1)<br />
18,5<br />
(10,1 a 31,1)<br />
em crianças foi <strong>de</strong> 1,8% e em adultos <strong>de</strong><br />
gramíneas<br />
baseada em questionário e teste cutâneo positivo<br />
10,4%,<br />
para Lolium multiflorum (tabela 4).<br />
4 – Prevalência (%) <strong>de</strong> rinite alérgica por sintomas nasais e oculares nos últimos doze meses e teste cutâneo<br />
Tabela<br />
positivo para ácaro Dermatophagoi<strong>de</strong>s pteronyssinus ou pólen Lolium multiflorum.<br />
alérgico<br />
Crianças Adultos<br />
13-14 anos (n=3271) >20 anos (n=3041)<br />
sintomas <strong>de</strong> rinoconjuntivite nos últimos doze meses 912 (27,8%) 1431 (47%)<br />
teste cutâneo positivo para:<br />
Quadro clínico<br />
2.2.<br />
diagnóstico <strong>de</strong> rinite alérgica inclui a história clínica<br />
O<br />
e familiar <strong>de</strong> atopia, exame físico e exames com-<br />
pessoal<br />
O diagnóstico é basicamente clínico, com asplementares.<br />
<strong>de</strong> vários dos seguintes sintomas: espirros em<br />
sociação<br />
coriza clara abundante, obstrução nasal e intenso<br />
salva,<br />
nasal e/ou no palato e nos olhos.<br />
prurido<br />
prurido nasal po<strong>de</strong> induzir ao hábito <strong>de</strong> fricção fre-<br />
O<br />
do nariz com a palma da mão, gesto conhecido<br />
qüente<br />
“saudação alérgica”. Em crianças po<strong>de</strong>m ocorrer<br />
como<br />
episódios recorrentes <strong>de</strong> epistaxe relacionados à friabi-<br />
Dermatophagoi<strong>de</strong>s pteronyssinus 400 (12,2%) 774 (25,4%)<br />
Lolium multiflorum 61 (1,8%) 318 (10,4%)<br />
da mucosa, episódios <strong>de</strong> espirros ou ao ato <strong>de</strong> aslida<strong>de</strong><br />
o nariz vigorosamente.<br />
soar<br />
rinite alérgica em geral acompanha-se <strong>de</strong> prurido e <strong>de</strong><br />
A<br />
ocular, po<strong>de</strong>ndo ocorrer também prurido<br />
lacrimejamento<br />
conduto auditivo externo, palato e faringe. Vale ressal-<br />
no<br />
que muitas vezes os sintomas que predominam são os<br />
tar<br />
como prurido ocular, hiperemia conjuntival, lacri-<br />
oculares,<br />
fotofobia e dor local.<br />
mejamento,<br />
congestão nasal é queixa freqüente, po<strong>de</strong>ndo ser in-<br />
A<br />
ou persistente, bilateral ou unilateral, alternantermitente <br />
do com o ciclo nasal e ten<strong>de</strong> a ser mais acentuada à noite.
36 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
congestão nasal grave po<strong>de</strong> interferir com a aeração e<br />
A<br />
a drenagem dos seios paranasais e trompa <strong>de</strong> Eus-<br />
com<br />
resultando em cefaléia ou otalgia, respectivamente.<br />
táquio,<br />
pacientes também referem diminuição da acuida<strong>de</strong><br />
Alguns<br />
ou sensação <strong>de</strong> ouvido tampado ou <strong>de</strong> estalidos<br />
auditiva<br />
a <strong>de</strong>glutição. A congestão nasal crônica acarreta<br />
durante<br />
oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfa-<br />
respiração<br />
A respiração oral <strong>de</strong> suplência provoca irritação e secuto.<br />
na garganta.<br />
ra<br />
pacientes apresentam sintomas sistêmicos, tais<br />
Alguns<br />
astenia, irritabilida<strong>de</strong>, diminuição da concentração,<br />
como:<br />
náuseas e <strong>de</strong>sconforto abdominal, sendo os três<br />
anorexia,<br />
sintomas secundários à <strong>de</strong>glutição <strong>de</strong> secreção na-<br />
últimos<br />
abundante. O sintoma <strong>de</strong> tosse po<strong>de</strong> estar presenote.<br />
sal<br />
sintomas <strong>de</strong> rinite alérgica po<strong>de</strong>m ocorrer em qual-<br />
Os<br />
ida<strong>de</strong>, iniciando-se geralmente na infância. Na anamquer<br />
é importante investigar: a época do início do quadro,<br />
nese<br />
duração, a intensida<strong>de</strong> e a freqüência dos sintomas, a<br />
a<br />
dos sintomas e os fatores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes e ou<br />
evolução<br />
da rinite. Devem ser pesquisados ainda os me-<br />
agravantes<br />
previamente prescritos, a freqüência <strong>de</strong> uso, a<br />
dicamentos<br />
clínica obtida e os efeitos adversos. Estes dados<br />
resposta<br />
elementos importantes para o diagnóstico e pla-<br />
fornecem<br />
terapêutico.<br />
no<br />
os antece<strong>de</strong>ntes pessoais <strong>de</strong>vem ser pesquisadas<br />
Entre<br />
doenças alérgicas relacionadas à atopia (asma, con-<br />
outras<br />
alérgica e eczema atópico), traumatismos e interjuntivite<br />
cirúrgicas nasais, bem como investigar complicavenções<br />
que freqüentemente acompanham a rinite alérgica,<br />
ções<br />
como: sinusites e otites <strong>de</strong> repetição.<br />
tais<br />
histórico familiar <strong>de</strong>ve incluir a pesquisa <strong>de</strong> doenças<br />
O<br />
Na história social e nos hábitos <strong>de</strong> vida do paci-<br />
atópicas.<br />
é necessário inquirir sobre tabagismo ativo e passivo,<br />
ente<br />
<strong>de</strong> drogas ilícitas, tipo e local <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> lazer e<br />
uso<br />
O tabagismo e vários fatores relacionados a ativi-<br />
hobbies.<br />
recreativas (ex.: natação em piscinas cloradas)<br />
da<strong>de</strong>s<br />
como potenciais agravantes da rinite alérgica.<br />
atuam<br />
história ambiental é importante a investigação <strong>de</strong>ta-<br />
Na<br />
das condições ambientais em que o paciente vive,<br />
lhada<br />
o domicílio e a vizinhança, o ambiente profissio-<br />
incluindo<br />
ida a creche e escola, quanto aos seguintes aspectos:<br />
nal,<br />
do prédio ou da casa, ventilação, tipo <strong>de</strong> piso, pre-<br />
ida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e<br />
sença<br />
<strong>de</strong> colchão, travesseiros e cobertores, conví-<br />
revestimentos<br />
com animais <strong>de</strong> pêlo, presença <strong>de</strong> baratas, tabagismo<br />
vio<br />
exposição a irritantes inespecíficos, (produtos <strong>de</strong><br />
passivo,<br />
aparelhos <strong>de</strong> ar condicionado e sua manutenção,<br />
limpeza),<br />
intra-domiciliares, vegetação na área externa e<br />
plantas<br />
extra-domiciliares.<br />
poluentes<br />
necessária ainda a investigação sobre os <strong>de</strong>mais apa-<br />
É<br />
e sistemas, obtendo-se informações sobre condições<br />
relhos<br />
co-existentes (ex.: alterações hormonais) e <strong>de</strong> me-<br />
clínicas<br />
em uso (ex.: ácido acetil-salicílico e beta-bloqueadicações<br />
Estes dados são úteis no diagnóstico diferencial e<br />
dores).<br />
manejo terapêutico.<br />
no<br />
é essencial avaliar o quanto a rinite alérgica<br />
Finalmente,<br />
na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida do paciente, em aspectos<br />
interfere<br />
alterações do sono, prejuízo no rendimento escolar<br />
como<br />
profissional e limitação nas ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> lazer ou es-<br />
ou<br />
portivas.<br />
faciais típicas estão presentes em gran<strong>de</strong><br />
Características<br />
<strong>de</strong> pacientes com rinite alérgica, tais como: olhei-<br />
número<br />
dupla linha <strong>de</strong> Dennie-Morgan, prega nasal horizontal<br />
ras,<br />
pelo freqüente hábito <strong>de</strong> coçar a narina com mo-<br />
(causada<br />
para cima "saudação alérgica"), alterações múscuvimento<br />
da face, entre outras.<br />
lo-esqueléticas<br />
exame das cavida<strong>de</strong>s nasais é essencial, sendo parti-<br />
O<br />
importante a rinoscopia anterior, que consiste<br />
cularmente<br />
inspeção interna da cavida<strong>de</strong> nasal. É exame rápido e<br />
na<br />
realizado em consultório médico e que fornece<br />
indolor<br />
informações importantes. A rinoscopia anterior <strong>de</strong>ve ser<br />
em todos os pacientes com queixas nasais. Para<br />
realizada<br />
sua realização são necessários: foco <strong>de</strong> luz, rinoscópio ou<br />
a<br />
nasal, que se introduz na fossa nasal <strong>de</strong> baixo pa-<br />
espéculo<br />
cima e <strong>de</strong> forma perpendicular ao plano da face. o<br />
ra<br />
observar o aspecto da mucosa da fossa nasal,<br />
Deve-se<br />
sua coloração, trofismo, vascularização e hidra-<br />
analisando<br />
Observar também a presença <strong>de</strong> rinorréia e suas<br />
tação.<br />
(mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta)<br />
características<br />
como a forma e o tamanho das conchas nasais, o<br />
assim<br />
<strong>de</strong> obstrução, a coloração e a presença <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong><br />
grau<br />
Nos casos <strong>de</strong> rinite alérgica em geral a mucosa<br />
mucosa.<br />
é pálida, e<strong>de</strong>maciada e com abundante secreção cla-<br />
nasal<br />
A mucosa está geralmente avermelhada na presença <strong>de</strong><br />
ra.<br />
ou do uso abusivo <strong>de</strong> vasoconstritor tópico (rinite<br />
infecções<br />
ou irritantes (cocaína). A formação <strong>de</strong><br />
medicamentosa)<br />
po<strong>de</strong> sugerir rinite atrófica ou doença sistêmica.<br />
crostas<br />
Fatores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes<br />
2.3.<br />
ocorrência dos sintomas <strong>de</strong> rinite alérgica po<strong>de</strong> ser sa-<br />
A<br />
ou perene. Os sintomas sazonais estão relacionados<br />
zonal<br />
à sensibilização e à exposição a polens.<br />
principalmente<br />
a sensibilização e exposição aos alérgenos for<br />
Quando<br />
ou perene (ex: ácaros da poeira domiciliar), os sinto-<br />
diária<br />
ocorrerão ao longo <strong>de</strong> todo o ano. Eles po<strong>de</strong>rão ser<br />
mas<br />
ou intermitentes, <strong>de</strong> acordo com a maior ou<br />
persistentes<br />
exposição aos alérgenos em questão e a gravida<strong>de</strong><br />
menor<br />
caso. Em nosso país, a rinite alérgica por sensibilização<br />
do<br />
ácaros e/ou fungos tem o seu curso clínico agravado nos<br />
a<br />
<strong>de</strong> outono/inverno, pelas condições climáticas fa-<br />
períodos<br />
à proliferação dos mesmos. Nos casos <strong>de</strong> exposivoráveis<br />
ocupacional, os sintomas estão presentes nos dias <strong>de</strong><br />
ção<br />
ocorrendo melhora clínica nos feriados e finais <strong>de</strong><br />
trabalho,<br />
semana.<br />
aeroalérgenos, em geral, são proteínas solúveis <strong>de</strong><br />
Os<br />
peso molecular, que po<strong>de</strong>m facilmente se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>r<br />
baixo<br />
sua fonte o que facilita sua dispersão aérea e ao penetra-<br />
da<br />
no epitélio respiratório. Os alérgenos <strong>de</strong> maior relevânção<br />
clínica são os oriundos <strong>de</strong> ácaros da poeira, baratas,<br />
cia<br />
e <strong>de</strong> outras fontes alergênicas (ex. pêlos, saliva e<br />
fungos<br />
<strong>de</strong> animais domésticos; restos <strong>de</strong> insetos; alimentos)<br />
urina<br />
1).<br />
(quadro<br />
rinite alérgica po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ada ou agravada,<br />
A<br />
pela exposição a aeroalérgenos, mas tam-<br />
principalmente<br />
pela exposição a mudanças bruscas <strong>de</strong> clima, inalação<br />
bém<br />
irritantes inespecíficos (ex: odores fortes, gás <strong>de</strong> cozi-<br />
<strong>de</strong><br />
fumaça <strong>de</strong> cigarro), inalação <strong>de</strong> ar frio e seco e ingesnha,<br />
<strong>de</strong> antiinflamatórios não hormonais, em indivíduos pretão<br />
(quadro 1). A alergia alimentar raramente induz<br />
dispostos<br />
<strong>de</strong> rinite <strong>de</strong> modo exclusivo, apesar dos sintomas<br />
sintomas<br />
ocorrerem com freqüência no contexto da reação<br />
nasais<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ada por alimentos.<br />
anafilática<br />
Aeroalérgenos<br />
3.3.1.<br />
ácaros da poeira domiciliar têm mais <strong>de</strong> 20 compo-<br />
Os<br />
alergênicos i<strong>de</strong>ntificados, contudo a fonte mais imnentes<br />
<strong>de</strong> aeroalérgenos <strong>de</strong>stes insetos são as partículas<br />
portante<br />
cobertas por proteases resultantes <strong>de</strong> resíduos <strong>de</strong><br />
fecais<br />
da lisina. Os três ácaros mais comuns e i<strong>de</strong>nti-<br />
<strong>de</strong>gradação<br />
como sensibilizantes em estudos brasileiros são o<br />
ficados<br />
pteronyssinus, o Dermatophagoi<strong>de</strong>s<br />
Dermatophagoi<strong>de</strong>s<br />
e a Blomia tropicalis. Postula-se que a exposição a<br />
farinae<br />
100 ácaros por grama <strong>de</strong> poeira domiciliar po<strong>de</strong><br />
apenas<br />
um lactente ou criança <strong>de</strong> baixa ida<strong>de</strong> genetica-<br />
sensibilizar<br />
predisposta a doenças alérgicas. Os ácaros sobrevimente<br />
principalmente em ambientes escuros com temperatuvem<br />
entre 21-28ºC e com umida<strong>de</strong> relativa do ar em torno<br />
ra<br />
70%. A proliferação excessiva <strong>de</strong>stes ocorre principal-<br />
<strong>de</strong><br />
no colchão e travesseiros on<strong>de</strong> se alimentam <strong>de</strong><br />
mente<br />
da pele humana, sendo seu crescimento<br />
<strong>de</strong>scamações<br />
favorecido em ambientes com umidificado-<br />
especialmente<br />
res, carpetes, almofadas e cobertores.
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 37<br />
fungos são alérgenos importantes que proliferam<br />
Os<br />
quando há vazamento ou umida<strong>de</strong> excessi-<br />
principalmente<br />
no ambiente. Sintomas persistentes que se agravam<br />
va<br />
o tempo frio e úmido sugerem hipersensibilida<strong>de</strong> ao<br />
com<br />
Plantas no interior do domicílio po<strong>de</strong>m funcionar<br />
mofo.<br />
reservatório <strong>de</strong> fungos. Os principais fungos incrimi-<br />
como<br />
em alergia são Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alnados<br />
sp e Penicillium notatum.<br />
ternaria<br />
baratas continuamente <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>m proteínas ori-<br />
As<br />
da renovação e <strong>de</strong>composição corporal, provenienundas<br />
da saliva, secreções e material fecal, que po<strong>de</strong>m comtes<br />
a poeira domiciliar, mesmo em edifícios que parecem<br />
por<br />
livres <strong>de</strong> infestação. Apesar disto, a sensibilização a<br />
estar<br />
insetos parece ser mais freqüente em famílias <strong>de</strong><br />
estes<br />
classes sociais <strong>de</strong>sfavorecidas e tem sido associada a ma-<br />
Quadro 1 - Fatores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes da rinite.<br />
Aeroalérgenos<br />
Irritantes e poluentes<br />
clínica <strong>de</strong> rinite alérgica acompanhada <strong>de</strong> asma<br />
nifestação<br />
maior gravida<strong>de</strong>. As espécies mais comuns no Brasil são<br />
<strong>de</strong><br />
Blatella germanica e a Periplaneta americana.<br />
a<br />
sensibilização a alérgenos liberados <strong>de</strong> animais, po<strong>de</strong><br />
A<br />
por exposição direta (presença do animal no ambi-<br />
ocorrer<br />
ou mesmo indireta (transporte passivo do aeroalérente)<br />
O alérgeno principal do gato é produzido pelas glângeno).<br />
sebáceas e secretado na pele. Excreção semelhante<br />
dulas<br />
nos cães, apesar <strong>de</strong>ste ser uma fonte menos poten-<br />
ocorre<br />
<strong>de</strong> alérgeno. Proteínas <strong>de</strong> animais roedores, como os<br />
te<br />
são altamente alergênicos. Há evidências <strong>de</strong> que<br />
hamsters,<br />
exposição a animais domésticos como gato e cão em<br />
a<br />
fase precoce da vida, antes da ocorrência <strong>de</strong> sensibili-<br />
uma<br />
po<strong>de</strong> ter efeito protetor quanto à sensibilização atózação, <br />
pica e manifestações alérgicas.<br />
ácaros da poeira: Dermatophagoi<strong>de</strong>s pteronyssinus, Dermatophagoi<strong>de</strong>s farinae, Blomia tropicalis<br />
fungos: Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp , Penicillium notatum<br />
baratas: Blatella germanica , Periplaneta americana<br />
animais: gato, cão, hamster<br />
polens: Lolium multiflorum<br />
ocupacionais: trigo, poeira <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ira, <strong>de</strong>tergentes, látex<br />
intradomiciliares: fumaça <strong>de</strong> cigarro, poluentes ambientais<br />
extra-domiciliares: ozônio, óxidos do nitrogênio , dióxido <strong>de</strong> enxofre<br />
alérgenos ocupacionais estão potencialmente pre-<br />
Os<br />
na poeira do trigo, do trabalho em ma<strong>de</strong>ira e <strong>de</strong><br />
sentes<br />
<strong>de</strong>tergentes. A alergia ao látex em trabalhadores<br />
produtos<br />
área <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> também po<strong>de</strong> se manifestar por sintomas<br />
da<br />
rinite. <strong>de</strong><br />
Brasil, a alergia ao pólen foi documentada nos esta-<br />
No<br />
da região Sul, on<strong>de</strong> as modificações climáticas, estados<br />
do ano melhor <strong>de</strong>finidas e o cultivo <strong>de</strong> plantas alergêções<br />
(ex: Lolium multiflorum) po<strong>de</strong>m ser os responsáveis<br />
nicas<br />
estabelecimento <strong>de</strong> alergia com caráter estacional<br />
pelo<br />
Além da ocorrência <strong>de</strong> rinite, uma característica<br />
(polinose).<br />
polinose é a conjuntivite alérgica. Em geral, os sintomas<br />
da<br />
estão presentes entre os meses <strong>de</strong> outubro e <strong>de</strong>zembro.<br />
Irritantes da mucosa respiratória<br />
3.3.2.<br />
mais importantes são a exposição ao fumo e a po-<br />
Os<br />
ambiental.<br />
luição<br />
exposição ao fumo é o maior agressor e principal<br />
A<br />
inalável intradomiciliar que agri<strong>de</strong> diretamente o<br />
poluente<br />
nasal e po<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ar e agravar a rinite alérgi-<br />
epitélio<br />
Além disso, o hábito <strong>de</strong> fumar potencializa a sensibilica.<br />
a haptenos no ambiente <strong>de</strong> trabalho.<br />
zação<br />
poluição ambiental cada vez mais apresenta evidên-<br />
A<br />
epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> fator precipitante e agravante <strong>de</strong> ricia<br />
alérgica. Ozônio, óxidos do nitrogênio e dióxido <strong>de</strong> ennite<br />
são os principais poluentes oriundos da combustão<br />
xofre<br />
<strong>de</strong>rivados do petróleo eliminados pela fumaça do esca-<br />
dos<br />
<strong>de</strong> automóveis, existentes nas áreas <strong>de</strong> tráfego<br />
pamento<br />
intenso, que po<strong>de</strong>m agredir diretamente a mucosa respira-<br />
A exaustão do diesel po<strong>de</strong> potencializar a formação<br />
tória.<br />
moléculas <strong>de</strong> IgE, bem como facilitar a a<strong>de</strong>são do alér-<br />
<strong>de</strong><br />
ao epitélio respiratório, <strong>de</strong>sta forma contribui para a<br />
geno<br />
da inflamação alérgica. A concentração <strong>de</strong> 0,4<br />
perpetuação<br />
induz um processo inflamatório neutrofílico em indiví-<br />
ppm<br />
saudáveis, bem como aumento <strong>de</strong> triptase, o que suduos<br />
que o efeito nocivo <strong>de</strong>ste irritante po<strong>de</strong> ser boem maior<br />
gere<br />
alérgicos. Poluentes intradomiciliares também são no-<br />
nos<br />
pois os pacientes são usualmente hipersensíveis a<br />
civos,<br />
não específicos como perfumes, <strong>de</strong>sodorantes,<br />
irritantes<br />
químicos usados na limpeza, odores fortes e gás<br />
produtos<br />
cozinha.<br />
<strong>de</strong><br />
Outros fatores associados<br />
3.3.3.<br />
antiinflamatórios não-hormonais, <strong>de</strong>ntre os quais<br />
Os<br />
o ácido acetil-salicílico, po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ar ou<br />
<strong>de</strong>staca-se<br />
rinite alérgica e asma, principalmente em adultos.<br />
agravar<br />
corantes e conservantes alimentares raramente<br />
Alimentos,<br />
induzir rinite alérgica.<br />
po<strong>de</strong>m<br />
Imunopatogenia<br />
3.4.<br />
rinite alérgica é conseqüência <strong>de</strong> reação <strong>de</strong> hipersen-<br />
A<br />
mediada por anticorpos IgE a alérgenos especísibilida<strong>de</strong><br />
que ocorre em indivíduos geneticamente predisposficos,<br />
e sensibilizados.<br />
tos<br />
fase <strong>de</strong> sensibilização do processo alérgico inicia-se<br />
A<br />
o processamento e apresentação <strong>de</strong> fragmentos do<br />
com<br />
por Células Apresentadoras <strong>de</strong> Antígenos (APC)<br />
alérgeno<br />
ao linfócito T auxiliar. Este processo envolve a ativação <strong>de</strong>
38 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
com produção <strong>de</strong> Interleucina (IL)-4, ativação e<br />
linfócitos,<br />
<strong>de</strong> linfócitos B em plasmócitos produtores <strong>de</strong><br />
diferenciação<br />
alérgeno-específica. Os anticorpos IgE ligam-se a re-<br />
IgE<br />
<strong>de</strong> IgE <strong>de</strong> alta afinida<strong>de</strong> localizados, principalmenceptores<br />
em mastócitos e basófilos e a receptores <strong>de</strong> IgE <strong>de</strong><br />
te,<br />
afinida<strong>de</strong> em eosinófilos, monócitos e plaquetas.<br />
baixa<br />
subseqüente exposição ao alérgeno, moléculas <strong>de</strong>ste<br />
Em<br />
a anticorpos IgE fixados aos mastócitos da muco-<br />
ligam-se<br />
nasal, ocasionando <strong>de</strong>granulação com liberação <strong>de</strong> mesa<br />
químicos pré-formados (histamina) e recém-sindiadores<br />
(leucotrienos, prostaglandinas). A histamina cautetizados<br />
vasodilatação, aumento da permeabilida<strong>de</strong> vascular e da<br />
sa<br />
glandular e estimulação <strong>de</strong> receptores H1 nas ter-<br />
secreção<br />
nervosas sensitivas e <strong>de</strong> fibras nervosas C, sendo<br />
minações<br />
pelos sintomas cardinais da rinite alérgica (es-<br />
responsável<br />
prurido nasal e rinorréia). A ativação <strong>de</strong> mastócitos,<br />
pirros,<br />
eosinófilos e macrófagos induz a ação da fosfoli-<br />
basófilos,<br />
sobre fosfolípi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> membrana, que liberam o ácido<br />
pase<br />
Este sob efeito da ciclo-oxigenase <strong>de</strong>termina<br />
araquidônico.<br />
formação <strong>de</strong> prostaglandinas, e sob a ação da lipo-oxige-<br />
a<br />
a dos leucotrienos (figura 2). As prostaglandinas pronase<br />
aumento da permeabilida<strong>de</strong> vascular, prurido,<br />
movem<br />
e ativação <strong>de</strong> plaquetas. Os Ieucotrienos cisteí-<br />
agregação<br />
têm ação similar à da histamina, mas por sua ação<br />
nicos<br />
potente e prolongada contribuem também para a<br />
mais<br />
nasal. Outros efeitos dos leucotrienos estão<br />
congestão<br />
<strong>de</strong>scritos na tabela 5.<br />
5 – Efeitos dos principais mediadores nos processos alér-<br />
Tabela<br />
<strong>de</strong> vias aéreas.<br />
gicos<br />
Histamina<br />
vasodilatação<br />
•<br />
• aumento da permeabilida<strong>de</strong> vascular<br />
• secreção glandular<br />
• estimulação <strong>de</strong> terminações nervosas<br />
Prostaglandinas<br />
aumento da permeabilida<strong>de</strong> vascular<br />
•<br />
• prurido<br />
Leucotrienos<br />
recrutamento e ativação <strong>de</strong> eosinófilos<br />
•<br />
• redução da apoptose do eosinófilo<br />
• aumento da produção <strong>de</strong> citocinas (IL-4, ILl-5 e GM-<br />
CSF)<br />
• aumento da permeabilida<strong>de</strong> vascular<br />
• vasodilatação e e<strong>de</strong>ma<br />
• aumento <strong>de</strong> secreção <strong>de</strong> muco pelas células caliciformes<br />
• redução <strong>de</strong> batimento ciliar<br />
mastócitos secretam também citocinas (IL-3, IL-4,<br />
Os<br />
IL-6, IL-13 e TNF-alfa), que regulam a duração e in-<br />
IL-5,<br />
da resposta imunológica, pela promoção da extensida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> moléculas <strong>de</strong> a<strong>de</strong>são e do recruta-mento <strong>de</strong> cépressão<br />
inflamatórias (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos e<br />
lulas<br />
T). Por outro lado, estudos recentes sugerem que<br />
linfócitos<br />
T ativados po<strong>de</strong>m participar do processo <strong>de</strong> <strong>de</strong>-<br />
linfócitos<br />
<strong>de</strong> mastócitos, pelo contato direto célula-célula.<br />
granulação<br />
reação alérgica envolve, portanto, uma resposta ime-<br />
A<br />
<strong>de</strong>corrente da <strong>de</strong>granulação <strong>de</strong> mastócitos e outra<br />
diata<br />
que ocorre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> quatro a doze horas após a<br />
tardia,<br />
ao alérgeno, caracterizada pela migração <strong>de</strong><br />
exposição<br />
inflamatórias, particularmente eosinófilos, para o<br />
células<br />
da reação alérgica. A resposta imediata ocorre em<br />
local<br />
90% dos pacientes e a tardia em 50%. A infiltração <strong>de</strong><br />
é característica marcante da rinite alérgica e<br />
eosinófilos<br />
células têm participação importante no dano tissular<br />
estas<br />
ocorre na resposta tardia. A <strong>de</strong>granulação <strong>de</strong> eosinófi-<br />
que<br />
ocasiona a liberação <strong>de</strong> Proteína Básica Principal (MBP),<br />
los<br />
Catiônica Eosinofílica (ECP), Neurotoxina Derivada<br />
Proteína<br />
Eosinófilos (EDN) e Peroxidase Eosinofílica (EPO), cau-<br />
<strong>de</strong><br />
lesão tecidual. Além disso, os eosinófilos sintetizam<br />
sando<br />
liberam mediadores como Fator Ativador <strong>de</strong> Plaquetas<br />
e<br />
Ieucotrienos, citocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,<br />
(PAF),<br />
TNF-alfa e Fator Estimulador <strong>de</strong> Colônias <strong>de</strong> Granuló-<br />
IL-6,<br />
e Macrófagos (GM-CSF) e quimocinas (IL-8, Proteína<br />
citos<br />
<strong>de</strong>.Macrófagos [MIP]-1-alfa), RANTES (secre-<br />
Inflamatória<br />
e expressado por células T normais reguladas em atitado<br />
Na figura 2 está a <strong>de</strong>scrição dos mediadores envolvação).<br />
na fisiopatologia da rinite alérgica. A hiperreativida<strong>de</strong><br />
vidos<br />
é <strong>de</strong>corrente da inflamação crônica mediada, princi-<br />
nasal<br />
por fatores inflamatórios liberados por eosinófipalmente,<br />
e pela ação <strong>de</strong> citocinas.<br />
los<br />
citocinas <strong>de</strong>sempenham papel importante nos even-<br />
As<br />
inflamatórios da resposta tardia. As suas principais fontos<br />
são: linfócitos T, macrófagos, mastócitos, eosinófilos e<br />
tes<br />
epiteliais. A IL-1 estimula o crescimento <strong>de</strong> linfóci-<br />
células<br />
T, o crescimento e proliferação <strong>de</strong> linfócitos B; a IL-2<br />
tos<br />
proliferação <strong>de</strong> linfócitos T; a IL-3 estimula a matu-<br />
causa<br />
<strong>de</strong> mastócitos; a IL-4 promove a diferenciação <strong>de</strong><br />
ração<br />
B em plasmócitos produtores <strong>de</strong> IgE e, ao lado do<br />
linfócitos<br />
aumenta a expressão <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> IgE <strong>de</strong><br />
TNF-alfa,<br />
afinida<strong>de</strong> em células APC; a IL-5 ativa linfócitos B e<br />
baixa<br />
a diferenciação e maturação <strong>de</strong> eosinófilos, assim<br />
promove<br />
sua ativação e aumento <strong>de</strong> sobrevida; a IL-6 aumen-<br />
como<br />
a síntese e secreção <strong>de</strong> imunoglobulinas; a IL-13 induz a<br />
ta<br />
<strong>de</strong> IgE e o GM-CSF participa com a IL-5 na matu-<br />
produção<br />
<strong>de</strong> eosinófilos. As quimiocinas - como IL-8, MIP-1-alração<br />
MCP-1,2 e 3 e RANTES - têm como função principal a<br />
fa,<br />
<strong>de</strong> macrófagos e leucócitos circulantes, mas<br />
quimiotaxia<br />
induzem outros efeitos inflamatórios, incluindo a<br />
também<br />
<strong>de</strong> histamina e a ativação <strong>de</strong> eosinófilos.<br />
liberação<br />
migração <strong>de</strong> células inflamatórias envolve seqüência<br />
A<br />
eventos, incluindo a marginação <strong>de</strong> Ieucócitos na pare-<br />
<strong>de</strong><br />
da microvasculatura nasal, a<strong>de</strong>são ao endotélio vascu<strong>de</strong><br />
transmigração através da pare<strong>de</strong> dos vasos e migração<br />
lar,<br />
função do gradiente quimiotático para o compartimento<br />
em<br />
Todos estes eventos são mediados por mo-<br />
extravascular.<br />
<strong>de</strong> a<strong>de</strong>são, tais como: integrinas, selectinas e<br />
léculas<br />
da superfamília <strong>de</strong> imunoglobulinas. As principais<br />
membros<br />
<strong>de</strong> a<strong>de</strong>são envolvidas na inflamação alérgica<br />
moléculas<br />
selectinas, MolécuIa <strong>de</strong> A<strong>de</strong>são Intercelular-1 (ICAM-<br />
são:<br />
Antígeno Associado à Função <strong>de</strong> Leucócitos-1 (LFA-1),<br />
1),<br />
<strong>de</strong> A<strong>de</strong>são Célula-Vascular-1 (VCAM-1) e Antíge-<br />
Molécula<br />
Muito Tardio-4 (VLA-4).<br />
no<br />
vias neuronais potencialmente envolvidas na rinite<br />
As<br />
incluem o sistema nervoso simpático, parassim-<br />
alérgica<br />
e nervos sensitivos periféricos. Evidências recentes<br />
pático<br />
a participação adicional <strong>de</strong> neuropeptí<strong>de</strong>os. O tô-<br />
sugerem<br />
simpático mantem a contração dos sinusói<strong>de</strong>s e as finus<br />
parassimpáticas controlam a vasodilatação e a secrebras<br />
glandular. Os reflexos axônicos resultam em vasodilação<br />
e transudato, po<strong>de</strong>ndo ser <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ados por irritação<br />
inespecíficos e mediadores inflamatórios nas termitantes<br />
nervosas sensitivas. A SP e o CGRP são capazes <strong>de</strong><br />
nações<br />
vasodilatação e contribuir para a congestão nasal. A<br />
induzir<br />
e o VIP induzem aumento da secreção glandular e tran-<br />
SP<br />
Além disso, a SP po<strong>de</strong> promover a quimiotaxia <strong>de</strong><br />
sudato.<br />
e neutrófilos.<br />
eosinófilos<br />
síntese, a inflamação alérgica envolve a interação<br />
Em<br />
entre diferentes células que liberam amplo es-<br />
complexa<br />
<strong>de</strong> mediadores e citocinas, com múltiplos efeitos e<br />
pectro<br />
<strong>de</strong> ação e mecanismos neuronais. As modificações<br />
sítios<br />
que ocorrem após repetidas exposições ao(s)<br />
inflamatórias<br />
produzem priming do tecido nasal. A hiper-re-<br />
alérgeno(s)<br />
ativida<strong>de</strong> nasal resultante acarreta a intensificação da res-
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 39<br />
inflamatória e os sintomas na reexposição a estímu-<br />
posta<br />
alergênicos ou irritantes inespecíficos. Ou seja, a orilos<br />
dos sintomas nasais dos pacientes com rinite alérgica<br />
gem<br />
conseqüência da interação dos mediadores liberados pe-<br />
é<br />
mastócitos e eosinófilos e do sistema nervoso autônolosmo.<br />
Recursos diagnósticos<br />
3.5.<br />
acordo com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> avaliação eles po<strong>de</strong>m ser<br />
De<br />
em: a) diagnóstico etiológico, b) avaliação da ca-<br />
divididos<br />
nasal, c) avaliação por imagem e d) complemenvida<strong>de</strong> <br />
tares.<br />
A<br />
APC<br />
Y Y<br />
Y<br />
Y<br />
Y<br />
Linfócito T Linfócito B<br />
IgE<br />
3.5.1. Diagnóstico etiológico<br />
exames subsidiários mais importantes no diagnóstico da<br />
Os<br />
alérgica, tanto pela especificida<strong>de</strong> como pela sen-<br />
rinite<br />
são os testes cutâneos <strong>de</strong> hipersensibilida<strong>de</strong><br />
sibilida<strong>de</strong>,<br />
(TCHI) pela técnica <strong>de</strong> puntura e a avaliação dos<br />
imediata<br />
séricos <strong>de</strong> IgE alérgeno-específica. O diagnóstico <strong>de</strong><br />
níveis<br />
e a i<strong>de</strong>ntificação dos alérgenos mais relevantes em<br />
alergia<br />
caso, são importantes pela perspectiva <strong>de</strong> interven-<br />
cada<br />
preventivas dirigidas, como o controle ambiental, peções<br />
opções <strong>de</strong> tratamento farmacológico e, finalmente, pela<br />
las<br />
da imunoterapia específica com alérgenos.<br />
alternativa<br />
2 – Esquema resumido da resposta alérgica e principais citocinas envolvidas.<br />
Figura<br />
– Antígeno; APC – Célula Apresentadora <strong>de</strong> Antígeno; ECP - Proteína Catiônica Eosinofílica; EDN - Neurotoxina Derivada <strong>de</strong><br />
A<br />
EPO - Peroxidase Eosinofílica; GM-CSF - Fator Estimulador <strong>de</strong> Colônias <strong>de</strong> Granulócitos e Macrófagos; IgE – anticorpo<br />
Eosinófilos:<br />
classe IgE; IL - Interleucina; MBP - Proteína Básica Principal; PAF - Fator Ativador <strong>de</strong> Plaquetas.<br />
da<br />
Testes cutâneos <strong>de</strong> hipersensibilida<strong>de</strong> imediata<br />
3.5.1.1.<br />
TCHI por puntura com aeroalérgenos são os recursos<br />
Os<br />
utilizados no diagnóstico da alergia respiratória e evi-<br />
mais<br />
reações alérgicas mediadas por IgE. Têm alta sen<strong>de</strong>nciam<br />
e especificida<strong>de</strong>, comparáveis aos testes “in visibilida<strong>de</strong><br />
para <strong>de</strong>terminação <strong>de</strong> IgE específica (RAST- Immutro”<br />
A reativida<strong>de</strong> cutânea a alérgenos é menos intensa<br />
noCap).<br />
extremos da vida havendo maior chance <strong>de</strong> resultados<br />
nos<br />
em crianças menores e em idosos. Os tes-<br />
falso-negativos<br />
<strong>de</strong>vem ser executados preferencialmente com antígetes<br />
padronizados em unida<strong>de</strong>s bioequivalentes, escolhidos<br />
nos<br />
acordo com a relevância clínica inerente à região do<br />
<strong>de</strong><br />
e sob a supervisão direta <strong>de</strong> médico <strong>de</strong>vidamente ca-<br />
país<br />
pacitado.<br />
Determinação <strong>de</strong> IgE sérica específica<br />
3.5.1.2.<br />
<strong>de</strong>terminação <strong>de</strong> IgE específica in vitro po<strong>de</strong> ser reali-<br />
A<br />
por diversos métodos imunoenzimáticos e mais rezada<br />
por imunofluorométrico. A pesquisa <strong>de</strong> IgE escentemente<br />
in vitro, para aeroalérgenos individualizados,<br />
pecífica,<br />
realizada com antígenos padronizados e técnica<br />
quando<br />
apresenta características operacionais (sensibi-<br />
a<strong>de</strong>quada,<br />
e especificida<strong>de</strong>) semelhantes às dos TCHI: sensibililida<strong>de</strong> <br />
da<strong>de</strong> <strong>de</strong> 89% e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 91%. Todavia, são mais<br />
Y Y<br />
A<br />
IL-4, IL-13 IL-4, IL-6, IL-13<br />
IL-3, IL-5, -GM-CSF<br />
Leucotrienos<br />
Histamina,<br />
Prostaglandinas<br />
Ig<br />
Sintomas Inflamação<br />
Mastócitos Eosinófilos<br />
Sensibilização Resposta imediata Resposta tardia<br />
requerem punção venosa, laboratório espe-<br />
dispendiosos,<br />
e maior tempo para obtenção do resultado.<br />
cializado<br />
dosagem <strong>de</strong> IgE total tem valor diagnóstico limitado.<br />
A<br />
títulos <strong>de</strong> IgE total e a eosinofilia no sangue periférico<br />
Os<br />
interferências <strong>de</strong> parasitoses e <strong>de</strong> outras doenças.<br />
sofrem<br />
disso, não existe faixa <strong>de</strong> normalida<strong>de</strong> para IgE total,<br />
Além<br />
para a população brasileira. Por estes motivos a<br />
<strong>de</strong>scrita<br />
<strong>de</strong> IgE total <strong>de</strong>ve ser complementada pela <strong>de</strong>ter-<br />
dosagem<br />
dos níveis <strong>de</strong> IgE específicos em ambientes sujeiminação<br />
à infestação parasitária.<br />
tos<br />
indicadores indiretos <strong>de</strong> atopia, tais como: dosagem<br />
Há<br />
IgE total elevada, eosinofilia no sangue periférico e na<br />
<strong>de</strong><br />
nasal, mas é importante recordar que estes exa-<br />
secreção<br />
po<strong>de</strong>m estar alterados em conseqüência <strong>de</strong> processos<br />
mes<br />
não-alérgicos.<br />
IL-3<br />
IL-5<br />
ECP, EDN, EPO, PAF<br />
MBP,<br />
Citocinas<br />
Leucotrienos,<br />
Teste <strong>de</strong> provocação nasal<br />
3.5.1.3.<br />
teste <strong>de</strong> provocação nasal (TPN) tem se mostrado<br />
O<br />
ferramenta segura e muito útil no diagnóstico <strong>de</strong> rini-<br />
uma<br />
alérgica e não alérgica. Entretanto, seu emprego é printe<br />
na área <strong>de</strong> pesquisa e não na prática clínica<br />
cipalmente<br />
Po<strong>de</strong> ser útil no diagnóstico da rinite ocupacional. O<br />
diária.<br />
tem como objetivo i<strong>de</strong>ntificar e quantificar a relevância<br />
TPN<br />
<strong>de</strong> alérgenos inaláveis ou irritantes ocupacionais.<br />
clínica
40 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
ser realizado por médico especializado e em local<br />
Deve<br />
apropriado.<br />
Avaliação da cavida<strong>de</strong> nasal<br />
3.5.2.<br />
exame minucioso da cavida<strong>de</strong> nasal, em especial a<br />
O<br />
com espéculo nasal e luz frontal ou endoscópio,<br />
rinoscopia<br />
essencial para <strong>de</strong>terminar a anatomia local do órgão <strong>de</strong><br />
é<br />
diagnosticar lesões, substanciar a história clínica e<br />
choque,<br />
a resposta ao tratamento empregado. Pacien-<br />
acompanhar<br />
com sintomas nasais persistentes ou recorrentes e retes<br />
a tratamento clínico ou com sintomas unilaterais<br />
sistentes<br />
ser obrigatoriamente submetidos a exame completo<br />
<strong>de</strong>vem<br />
cavida<strong>de</strong> nasal, incluindo endoscopia nasal.<br />
da<br />
exame minucioso da cavida<strong>de</strong> nasal auxilia no diag-<br />
O<br />
<strong>de</strong> pólipos, tumores, corpos estranhos, <strong>de</strong>svios <strong>de</strong><br />
nóstico<br />
hipertrofia <strong>de</strong> conchas nasais, rinossinusites, hiper-<br />
septo,<br />
<strong>de</strong> tonsilas faríngeas (a<strong>de</strong>nói<strong>de</strong>) e anormalida<strong>de</strong>s da<br />
trofia<br />
rinofaringe.<br />
Citologia nasal<br />
3.5.2.1.<br />
citologia nasal apresenta baixa sensibilida<strong>de</strong> e alta es-<br />
A<br />
para o diagnóstico da rinite alérgica. A presenpecificida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> eosinófilos sugere rinite alérgica ou não alérgica eoça <br />
sinofílica e, a presença <strong>de</strong> neutrófilos, rinite infecciosa.<br />
Exame bacteriológico e bacterioscópico<br />
3.5.2.2.<br />
não é necessário para o diagnóstico da rini-<br />
Usualmente<br />
te alérgica.<br />
Testes para avaliação do olfato<br />
3.5.2.3.<br />
testes po<strong>de</strong>m ser utilizados, porém ainda com<br />
Vários<br />
popularida<strong>de</strong> e disponibilida<strong>de</strong> (teste da habilida<strong>de</strong><br />
pouca<br />
reconhecer odores específicos, teste do limiar <strong>de</strong> <strong>de</strong>-<br />
em<br />
tecção <strong>de</strong> odores, potencial evocado olfatório).<br />
Testes objetivos da permeabilida<strong>de</strong> nasal<br />
3.5.2.4.<br />
rinomanometria (anterior, posterior) computadorizada<br />
A<br />
a rinometria acústica são os principais métodos disponí-<br />
e<br />
para avaliação da permeabilida<strong>de</strong> nasal. A rinomanoveis<br />
é um teste dinâmico que calcula a resistência nasal<br />
metria<br />
a relação entre fluxo aéreo e a pressão intranasal) e<br />
(me<strong>de</strong><br />
Figura 3 - Roteiro para o diagnóstico das rinites<br />
exame físico e da<br />
História,<br />
nasal compatíveis<br />
cavida<strong>de</strong><br />
+<br />
com rinite alérgica<br />
cutâneos<br />
Testes<br />
disponível) ou<br />
(quando<br />
<strong>de</strong> IgE específica<br />
Dosagem<br />
sérica<br />
+<br />
RINITE<br />
ALÉRGICA<br />
-<br />
nasal<br />
Provocação<br />
disponível)<br />
(quando<br />
-<br />
rinometria acústica é um teste estático que calcula a área<br />
a<br />
secção transversal e o volume <strong>de</strong> toda ou partes da ca-<br />
<strong>de</strong><br />
nasal. Apesar <strong>de</strong> não serem técnicas diagnósticas,<br />
vida<strong>de</strong><br />
quantificar a obstrução nasal, avaliar a resposta<br />
permitem<br />
teste <strong>de</strong> provocação nasal e monitorizar a resposta ao<br />
ao<br />
clínico e/ou cirúrgico.<br />
tratamento<br />
3.5.3. Avaliação por imagem<br />
Radiografia simples<br />
3.5.3.1.<br />
radiografia simples da rinofaringe é útil para o diag-<br />
A<br />
<strong>de</strong> obstrução nasal por hipertrofia <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nói<strong>de</strong>s ou<br />
nóstico<br />
outros processos expansivos da rinofaringe. A radio-<br />
por<br />
simples dos seios paranasais não é indicada para o<br />
grafia<br />
<strong>de</strong> rinite alérgica ou <strong>de</strong> rinossinusite. Tem bai-<br />
diagnóstico<br />
sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong>, o que limita sua utilida<strong>de</strong><br />
xa<br />
ao gran<strong>de</strong> número <strong>de</strong> resultados falso positivo e fal-<br />
<strong>de</strong>vido<br />
negativo. O exame radiológico simples <strong>de</strong> cavum ou a<br />
so<br />
lateral po<strong>de</strong>m ser utilizados para diagnós-<br />
telerradiografia<br />
<strong>de</strong> hipertrofia <strong>de</strong> conchas nasais ou hipertrofia <strong>de</strong> tontico<br />
faríngeas.<br />
silas<br />
Tomografia computadorizada e ressonância<br />
3.5.3.2.<br />
magnética<br />
papel da tomografia computadorizada e da ressonân-<br />
O<br />
nuclear magnética no diagnóstico da rinite alérgica é licia<br />
aos casos com complicações associadas.<br />
mitado<br />
ressonância magnética complementa o estudo tomo-<br />
A<br />
<strong>de</strong>finindo melhor o comprometimento <strong>de</strong> partes<br />
gráfico<br />
e é utilizada para avaliar doenças neoplásicas, fún-<br />
moles<br />
gicas ou esfenoidais.<br />
3.5.4. Avaliação complementar<br />
Biópsia nasal<br />
3.5.4.1.<br />
não utilizada para diagnóstico <strong>de</strong> rinite. Po-<br />
Usualmente<br />
ser necessária para o diagnóstico diferencial <strong>de</strong> lesões<br />
<strong>de</strong><br />
granulomatosas ou nas síndromes <strong>de</strong> disci-<br />
neoplásicas,<br />
ciliar.<br />
nesia<br />
figura 3 sumariza um roteiro diagnóstico <strong>de</strong> auxílio na<br />
A<br />
investigação etiológica das rinites<br />
e exame físico<br />
História<br />
<strong>de</strong> outras rinites<br />
sugestivos<br />
Exames<br />
individualizados<br />
Endoscopia<br />
<strong>de</strong> Imagem<br />
Métodos<br />
Citologia<br />
Bacterioscopia<br />
<strong>de</strong> Fungos<br />
Pesquisa<br />
Culturas<br />
mucociliar<br />
Função<br />
Biópsia<br />
OUTRAS<br />
RINITES
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 41<br />
Pontos importantes<br />
da rinite alérgica é clínico:<br />
Diagnóstico<br />
sintomas<br />
•<br />
• história pessoal e familiar <strong>de</strong> atopia<br />
• exame físico<br />
diagnósticos auxiliares na rinite alérgica:<br />
Recursos<br />
etiológico<br />
•<br />
o teste cutâneo por punctura<br />
o IgE sérica específica<br />
o provocação nasal<br />
• citologia nasal<br />
• exames inespecíficos<br />
o IgE total, bacterioscopia, bacteriologia, rinomano-<br />
metria, rinometria acústica, exames radiológicos e<br />
biópsia<br />
3.6. Co-morbida<strong>de</strong>s<br />
Respirador bucal<br />
3.6.1.<br />
como ronco e/ou respiração bucal afetam entre<br />
Queixas<br />
e 26% da população pediátrica. O crescimento ina<strong>de</strong>-<br />
3%<br />
do complexo <strong>de</strong>nto-facial é resultado <strong>de</strong> fatores gequado<br />
funcionais e ambientais. Dentre as causas mais<br />
néticos,<br />
<strong>de</strong> respiração bucal encontram-se a rinite alér-<br />
freqüentes<br />
e/ou a hipertrofia a<strong>de</strong>noamigdaliana. Quando as crigica<br />
apresentam respiração bucal por tempo prolongado<br />
anças<br />
durante a fase <strong>de</strong> crescimento facial po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>senvolver<br />
e<br />
síndrome da face alongada. O diagnóstico correto e a<br />
a<br />
atuação sobre a causa são essenciais para se evitar<br />
pronta<br />
<strong>de</strong>formida<strong>de</strong>, assim como a prevenção das complica-<br />
esta<br />
ções a ela associadas.<br />
Otites<br />
3.6.2.<br />
alteração da tuba auditiva, funcional ou anatô-<br />
Qualquer<br />
compromete seu funcionamento. Em pacientes atópimica,<br />
a inflamação alérgica po<strong>de</strong> comprometer os extremos<br />
cos<br />
tuba auditiva, tanto na rinofaringe como na orelha mé-<br />
da<br />
Pacientes com rinite alérgica têm, potencialmente,<br />
dia.<br />
riscos <strong>de</strong> apresentarem disfunção tubária, princi-<br />
maiores<br />
durante a infância. A confirmação da relação enpalmente<br />
rinite alérgica e otites ainda merece novos estudos astre<br />
como para a relação entre otite média, rinite alérgica e<br />
sim<br />
alergia à proteína do leite <strong>de</strong> vaca.<br />
Rinossinusite<br />
3.6.3.<br />
utilização do termo "rinossinusite alérgica" se <strong>de</strong>ve<br />
A<br />
a três fatores: a) estudos epi<strong>de</strong>miológicos<br />
principalmente<br />
incidência aumentada <strong>de</strong> rinite alérgica em pa-<br />
sugerindo<br />
com rinossinusite; b) adoção do termo rinossinusite<br />
cientes<br />
"continuum" da mucosa nasal com a sinusal, e c) faci-<br />
pelo<br />
em explicar o mecanismo fisiopatológico pelo qual a<br />
lida<strong>de</strong><br />
alérgica po<strong>de</strong> causar rinossinusite, via e<strong>de</strong>ma e hi-<br />
rinite<br />
da mucosa nasossinusal e obstrução do óstio<br />
persecreção<br />
seios paranasais, com conseqüente estase <strong>de</strong> muco, o<br />
dos<br />
favorece a infecção bacteriana secundária.<br />
que<br />
estudos epi<strong>de</strong>miológicos questionam esta relação<br />
Outros<br />
rinite alérgica e a rinossinusite e uma hipótese que<br />
entre<br />
possa explicar estas diferenças é a interpretação da<br />
talvez<br />
e da tomografia computadorizada <strong>de</strong> seios da<br />
radiografia<br />
on<strong>de</strong> se confun<strong>de</strong>m alterações inflamatórias assim-<br />
face,<br />
tomáticas da mucosa sinusal com alterações infecciosas.<br />
atópicos, assintomáticos para sinusite infecciosa, o<br />
Em<br />
da mucosa paranasal po<strong>de</strong> apresentar<br />
comprometimento<br />
extensão, principalmente entre os asmáticos.<br />
maior<br />
seja uma hipótese atrativa, ainda faltam publi-<br />
Embora<br />
<strong>de</strong> estudos prospectivos sobre a incidência <strong>de</strong> rinoscações<br />
aguda ou crônica em indivíduos alérgicos, que<br />
sinusite<br />
a rinite alérgica como fator <strong>de</strong> risco para insta-<br />
comprovem<br />
da rinossinusite infecciosa. Recomenda-se que pacilação<br />
com rinossinusite crônica ou recorrente, principalentes<br />
com indicação cirúrgica, <strong>de</strong>vam ser avaliados do<br />
mente<br />
<strong>de</strong> vista alérgico (interrogatório, testes cutâneos e<br />
ponto<br />
e tratados, caso se confirme a presença <strong>de</strong> rinite<br />
outros)<br />
antes <strong>de</strong> submetê-los à intervenção cirúrgica e/ou<br />
alérgica,<br />
pós-operatório, até que novos estudos avaliem esta<br />
no<br />
possível co-morbida<strong>de</strong>.<br />
Asma<br />
3.6.4.<br />
proporção <strong>de</strong> indivíduos com sintomas <strong>de</strong> rinite, em<br />
A<br />
<strong>de</strong> asmáticos, po<strong>de</strong> chegar a 100%, conforme <strong>de</strong>-<br />
grupos<br />
estudo longitudinal <strong>de</strong> Linnemberg et al., na Dinamonstra<br />
Por outro lado, é freqüente encontrar hiperreativimarca.<br />
brônquica entre pacientes com rinite. A rinite, seja<br />
da<strong>de</strong><br />
alérgica ou não-alérgica, está associada a forte risco<br />
ela<br />
o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> asma, conforme tem sido <strong>de</strong>-<br />
para<br />
por diversos estudos <strong>de</strong> coorte nos Estados Unimonstrado<br />
e na Europa.<br />
dos<br />
<strong>de</strong>sta associação epi<strong>de</strong>miológica, a existência <strong>de</strong><br />
Além<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes comuns, a semelhança do processo<br />
fatores<br />
da mucosa nasal e brônquica, a <strong>de</strong>monstração<br />
inflamatório<br />
existência <strong>de</strong> inflamação nasal em asmáticos sem sinto-<br />
da<br />
<strong>de</strong> rinite, e <strong>de</strong> inflamação brônquica em pacientes com<br />
mas<br />
sem sintomas <strong>de</strong> asma, bem como a indução <strong>de</strong> in-<br />
rinite<br />
brônquica por provocação nasal com alérgenos, e<br />
flamação<br />
inflamação nasal por provocação brônquica, são evidên-<br />
<strong>de</strong><br />
que favorecem a teoria da doença única da via aérea,<br />
cias<br />
que a rinite e a asma são consi<strong>de</strong>radas manifestações<br />
em<br />
uma mesma doença.<br />
<strong>de</strong><br />
compreensão da inter-relação entre rinite e asma nes-<br />
A<br />
paradigma <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong> fisiopatológica e clínica, tem<br />
te<br />
práticas importantes. Em primeiro lugar, é pre-<br />
implicações<br />
atentar para manifestações <strong>de</strong> asma entre pacientes<br />
ciso<br />
rinite, bem como manifestações <strong>de</strong> rinite entre os que<br />
com<br />
com asma. Negligenciar a rinite do asmático dificul-<br />
sofrem<br />
o controle da doença e limita o benefício do tratamento<br />
ta<br />
a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida do paciente. Falha na i<strong>de</strong>ntifica-<br />
sobre<br />
<strong>de</strong> asma entre pacientes com rinite po<strong>de</strong> resultar em<br />
ção<br />
no tratamento e, conseqüentemente, no controle<br />
retardo<br />
problema. Em segundo lugar, reconhecer que na asma<br />
do<br />
na rinite há possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> achados <strong>de</strong> alterações sinu-<br />
e<br />
indistinguíveis <strong>de</strong> sinusopatias infecciosas por métodos<br />
sais<br />
imagem, por conseguinte, em casos corriqueiros. Vale<br />
<strong>de</strong><br />
o quadro clínico do que o resultado <strong>de</strong> uma radiogra-<br />
mais<br />
<strong>de</strong> seios paranasais ou <strong>de</strong> uma tomografia computadorifiazada.<br />
estudos têm <strong>de</strong>monstrado que o tratamento da<br />
Vários<br />
reduz a morbida<strong>de</strong> da asma. Todavia, em ensaio con-<br />
rinite<br />
recente, Dahl et al, não conseguem <strong>de</strong>monstrar<br />
trolado<br />
protetor do tratamento da rinite, com corticosterói<strong>de</strong><br />
efeito<br />
sobre o <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>amento <strong>de</strong> sintomas da asma sa-<br />
tópico,<br />
Metaanálise <strong>de</strong> ensaios controlados abordando este<br />
zonal.<br />
não conseguiu comprovar benefício do tratamento<br />
tópico<br />
rinite sobre os sintomas da asma. Estas observações<br />
da<br />
supor que asma e rinite, em muitos casos, po-<br />
permitem<br />
requerer tratamento simultâneo para alcançar o con<strong>de</strong>m<br />
da doença única da via aérea. Alternativas <strong>de</strong> tratatrole<br />
sistêmico, tais como a imunoterapia específica com<br />
mento<br />
os antagonistas <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> leucotrienos,<br />
alérgenos,<br />
anti-histamínicos e a anti-IgE, isoladamente ou em<br />
os<br />
representam possibilida<strong>de</strong>s terapêuticas <strong>de</strong><br />
combinação,<br />
global sobre a rinite e a asma que merecem consi-<br />
efeito<br />
<strong>de</strong>ração como alternativa ao padrão <strong>de</strong> tratamento com
42 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
tópico inalatório, associado ao corticosterói-<br />
corticosterói<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> uso tópico nasal. Uma maneira criativa <strong>de</strong> empregar<br />
<strong>de</strong><br />
corticoterapia tópica inalatória em pacientes com asma e<br />
a<br />
foi investigada por Camargos et al, que <strong>de</strong>monstra-<br />
rinite<br />
que a inalação <strong>de</strong> aerossol <strong>de</strong> corticosterói<strong>de</strong>s por<br />
ram<br />
<strong>de</strong> uma máscara nasal po<strong>de</strong> permitir o controle si-<br />
meio<br />
dos sintomas das vias aéreas superiores e<br />
multâneo<br />
inferiores.<br />
prática, a recomendação para não especialistas é<br />
Na<br />
anamnese e exame físico cuidadosos para i<strong>de</strong>nti-<br />
proce<strong>de</strong>r<br />
manifestações <strong>de</strong> rinite em asmáticos e <strong>de</strong> asma entre<br />
ficar<br />
com rinite, o que permite tratamento integral<br />
pacientes<br />
<strong>de</strong> cada paciente. Esta avaliação eminentemente<br />
a<strong>de</strong>quado<br />
po<strong>de</strong> ser complementada com prova <strong>de</strong> função pul-<br />
clínica<br />
e com nasofibroscopia ou consulta otorrinolaringomonar<br />
em casos <strong>de</strong> dúvida.<br />
lógica,<br />
Pontos importantes<br />
da rinite alérgica:<br />
Co-morbida<strong>de</strong>s<br />
respirador bucal<br />
•<br />
• otites<br />
• rinossinusite<br />
• asma<br />
Quadro 2 - Medidas <strong>de</strong> controle do ambiente<br />
• O quarto <strong>de</strong> dormir <strong>de</strong>ve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado.<br />
3.7. Tratamento<br />
3.7.1. Medidas não-farmacológicas<br />
Controle do ambiente<br />
3.7.1.1.<br />
não haja evidências que comprovem a eficácia<br />
Embora<br />
medidas <strong>de</strong> controle do ambiente sobre a rinite alérgi-<br />
das<br />
talvez pela dificulda<strong>de</strong> metodológica <strong>de</strong> se realizar esca,<br />
científico a<strong>de</strong>quado para analisar o potencial benefício<br />
tudo<br />
medidas <strong>de</strong> controle ambiental, o paciente <strong>de</strong>ve ser in-<br />
das<br />
sobre as várias medidas que po<strong>de</strong>m reduzir a exformado<br />
aos fatores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes ou agravantes. Por ouposição<br />
lado, o médico <strong>de</strong>ve estar ciente das limitações <strong>de</strong> suas<br />
tro<br />
<strong>de</strong>correntes muitas vezes da pouca a<strong>de</strong>-<br />
recomendações,<br />
do paciente, até por motivos financeiros. É importante<br />
são<br />
lembrar que certos fatores po<strong>de</strong>m agravar a rinite<br />
também<br />
alguns pacientes e em outros não. O quadro 2 resume<br />
em<br />
principais medidas para o controle do ambiente<br />
as<br />
avaliação do impacto das medidas <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> ex-<br />
A<br />
a alérgenos, sobre a redução <strong>de</strong> sintomas, <strong>de</strong>penposição<br />
do número <strong>de</strong> alérgenos aos quais o indivíduo está sen<strong>de</strong><br />
e exposto, o que interfere na interpretação dos<br />
sibilizado<br />
<strong>de</strong> estudos das medidas <strong>de</strong> controle ambiental<br />
resultados<br />
dificulda<strong>de</strong> em se atingir uma suficiente diminuição da<br />
pela<br />
<strong>de</strong> alérgenos com relevância clínica. Todos os con-<br />
carga<br />
<strong>de</strong> asma e rinite alérgica recomendam as medidas<br />
sensos<br />
afastamento <strong>de</strong> alérgenos como uma etapa da estraté-<br />
<strong>de</strong><br />
terapêutica.<br />
gia<br />
• Evitar travesseiro e colchão <strong>de</strong> paina ou pena. Usar os <strong>de</strong> espuma, fibra ou látex, sempre que possível, envoltos em material plástico<br />
(vinil) ou em capas impermeáveis aos ácaros. Recomenda-se limpar o estrado da cama duas vezes por mês.<br />
• Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofadões. Dar preferência a pisos laváveis (cerâmica, vinil e ma<strong>de</strong>ira) e cortinas do tipo persianas<br />
ou <strong>de</strong> material que possa ser limpo com pano úmido.<br />
• Camas e berços não <strong>de</strong>vem ser justapostos à pare<strong>de</strong>.<br />
• Evitar bichos <strong>de</strong> pelúcia, estantes <strong>de</strong> livros, revistas e caixas <strong>de</strong> papelão no quarto <strong>de</strong> dormir.<br />
• Combater o mofo e a umida<strong>de</strong>, principalmente no quarto <strong>de</strong> dormir. Verificar periodicamente as áreas úmidas da casa, como banheiro<br />
(cortinas plásticas do chuveiro, embaixo das pias, etc.). A solução <strong>de</strong> ácido fênico entre 3% e 5% po<strong>de</strong> ser aplicada nos locais mofados,<br />
até a resolução <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong>sta umida<strong>de</strong>.<br />
• Evitar o uso <strong>de</strong> vassouras, espanadores e aspiradores <strong>de</strong> pó comuns. Passar pano úmido diariamente na casa ou usar aspiradores <strong>de</strong> pó<br />
com filtros especiais.<br />
• Evitar animais <strong>de</strong> pelo e pena. De preferência, animais <strong>de</strong> estimação para crianças alérgicas são peixes e tartarugas. Evitar inseticidas e<br />
produtos <strong>de</strong> limpeza com forte odor.<br />
• Dar preferência às pastas e sabões em pó para limpeza <strong>de</strong> banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, <strong>de</strong>sodorantes, principalmente na<br />
forma <strong>de</strong> sprays.<br />
• Não fumar e nem <strong>de</strong>ixar que fumem <strong>de</strong>ntro da casa e do automóvel.<br />
• Roupas e cobertores <strong>de</strong>vem ser lavados e secados ao sol antes do uso. Evitar banhos extremamente quentes. A temperatura i<strong>de</strong>al da<br />
água é a temperatura corporal.<br />
• Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes po<strong>de</strong>m e <strong>de</strong>vem ser praticados.<br />
3.7.2. Medidas farmacológicas<br />
Anti-histamínicos<br />
3.7.2.1.<br />
primeira fase da reação alérgica ocorre 15 a 30 minu-<br />
A<br />
após um antígeno bivalente combinar-se a duas molétos<br />
<strong>de</strong> IgE próximas que estão ligadas à membrana <strong>de</strong><br />
culas<br />
ou basófilo. A seguir temos a <strong>de</strong>granulação<br />
mastócito<br />
células com liberação <strong>de</strong> mediadores iniciando a<br />
<strong>de</strong>stas<br />
da reação alérgica. A histamina é o principal<br />
cascata<br />
liberado nessa <strong>de</strong>granulação e tem como ações<br />
mediador<br />
vasodilatação, e<strong>de</strong>ma, aumento <strong>de</strong> secreção e<br />
promover<br />
prurido.
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 43<br />
anti-histamínicos são as principais substâncias usa-<br />
Os<br />
para o tratamento dos sintomas que, então, po<strong>de</strong>m<br />
das<br />
No caso da rinite alérgica tais sintomas são: pru-<br />
ocorrer.<br />
nasal, espirros em salva, coriza e bloqueio nasal. Os<br />
rido<br />
anti-histamínicos são efetivos para neutralizar esses sinto-<br />
Tabela 6 – Anti-histamínicos H 1 clássicos<br />
exceto o bloqueio nasal. Alguns anti-histamínicos pomas<br />
também melhorar o bloqueio nasal.<br />
<strong>de</strong>m<br />
anti-histamínicos são classificados em dois grupos:<br />
Os<br />
ou <strong>de</strong> primeira geração que po<strong>de</strong>m apresentar<br />
clássicos<br />
sedação (tabela 6), e os não-clássicos, <strong>de</strong> 2ª ou<br />
também<br />
geração, que promovem menor sedação (tabela 7).<br />
3ª<br />
Nome Apresentação Posologia<br />
Xarope: 0,2mg/ml<br />
Cetotifeno<br />
oral: 1mg/ml Comprimidos:<br />
Solução<br />
1mg<br />
Xarope: 0,05mg/ml<br />
Clemastina<br />
1mg<br />
Comprimidos:<br />
Xarope: 2mg/5ml<br />
Dexclorfeniramina<br />
2mg Drágeas: 6mg<br />
Comprimidos:<br />
Xarope (2mg/ml) ou<br />
Hidroxizine<br />
(10 e 25mg)<br />
comprimidos<br />
Xarope: 5mg/5ml<br />
Prometazina<br />
25mg<br />
Comprimidos:<br />
Tabela 7 – Anti-histamínicos H 1 não-clássicos<br />
Crianças Adultos e crianças > 12 anos<br />
meses a 3 anos:<br />
6<br />
2x ao dia > 3 anos: 5ml<br />
0,05mg/kg<br />
2x ao dia<br />
<strong>de</strong> 1 ano:<br />
Menores<br />
a 5ml a cada 12 horas<br />
2,5<br />
a 6 anos: 5ml a cada 12 horas<br />
3<br />
a 12 anos: 7,5ml a cada 12 horas<br />
6<br />
a 6 anos:<br />
2<br />
a cada 8 horas<br />
1,25ml<br />
a 12 anos:<br />
6<br />
a cada 8 horas<br />
2,5ml<br />
6 anos:<br />
Até<br />
50mg/dia<br />
até<br />
<strong>de</strong> 6 anos:<br />
Maiores<br />
100mg/dia<br />
até<br />
por dia em 2<br />
1mg/kg<br />
3 vezes ao dia<br />
ou<br />
Nome Apresentação Posologia<br />
Gotas: 10mg/ml<br />
Cetirizina<br />
10mg<br />
Comprimidos:<br />
Solução oral: 1mg/ml<br />
Solução oral: 0,5mg/ml<br />
Desloratadina<br />
5mg<br />
Comprimidos:<br />
Xarope: 1mg/ml<br />
Ebastina<br />
10mg<br />
Comprimidos:<br />
Comprimidos: 10mg ou<br />
Epinastina<br />
20mg<br />
Fexofenadina<br />
30, 60,<br />
Comprimidos:<br />
e 180mg<br />
120<br />
1 cápsula a cada 12 horas<br />
a cada 12 horas ou<br />
20ml<br />
comprimido a cada 12 horas<br />
1<br />
ou 1 comprimido a<br />
5ml<br />
8 horas (máximo <strong>de</strong> 12mg/dia)<br />
cada<br />
Até 150mg/dia<br />
20 a 60mg/dia<br />
Crianças Adultos e crianças > 12 anos<br />
a 6 anos: 2,5mg/dose a cada 12 horas<br />
2<br />
a 12 anos: 5mg/dose<br />
6<br />
a cada 12 horas<br />
meses a 2 anos:<br />
6<br />
1 vez ao dia<br />
2ml,<br />
a 6 anos:<br />
2<br />
1 vez ao dia<br />
2,5ml,<br />
a 11 anos:<br />
6<br />
1 vez ao dia<br />
5ml,<br />
a 6 anos:<br />
2<br />
1 vez ao dia<br />
2,5ml,<br />
a 12 anos:<br />
6<br />
1 vez ao dia<br />
5ml,<br />
a 11 anos:<br />
6<br />
a 60mg/dia<br />
30<br />
Comprimidos: 5mg Acima <strong>de</strong> 6 anos:<br />
Levocetirizina<br />
5mg/dia<br />
Solução oral: 5mg/ml<br />
Loratadina<br />
10mg<br />
Comprimidos:<br />
<strong>de</strong> 2 anos<br />
Maiores<br />
<strong>de</strong> 30kg:<br />
menores<br />
5mg/dia<br />
<strong>de</strong> 30kg:<br />
Maiores<br />
10mg/dia<br />
10mg/dia<br />
5mg/dia<br />
10mg/dia<br />
10 a 20mg/dia<br />
a cada 12 horas ou<br />
60mg<br />
1 vez ao dia<br />
120mg,<br />
5mg/dia<br />
10mg/dia<br />
Rupatadina Comprimidos: 10mg 10mg/dia
44 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
anos os anti-histamínicos foram vistos como<br />
Durante<br />
competitivos da histamina, bloqueando o sítio<br />
antagonistas<br />
ligação H1 e H2. Recentemente, foi <strong>de</strong>monstrado que os<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> histamina pertencem ao grupo <strong>de</strong> receptores<br />
receptores<br />
à proteína G, estando as formas ativas e inativas<br />
acoplados<br />
equilíbrio dinâmico. A histamina estabiliza a forma ati-<br />
em<br />
Quadro 3 - Receptores <strong>de</strong> Histamina<br />
e os anti-histamínicos a forma inativa. Assim, os anti-<br />
va<br />
não são antagonistas competitivos, mas sim<br />
-histamínicos<br />
inversos. Admite-se, atualmente, a existência <strong>de</strong><br />
agonistas<br />
receptores <strong>de</strong> histamina, <strong>de</strong>nominados <strong>de</strong> H1 a H4,<br />
quatro<br />
a quais proteínas G estão acoplados e quais<br />
sabendo-se<br />
ativida<strong>de</strong>s principais (quadro 3).<br />
suas<br />
Receptores Localização cromossômica Proteína G Ativida<strong>de</strong> Principal<br />
H 1 3 p Gαq atopia – Tipo I<br />
H 2 5 q Gαs trato digestivo<br />
H 3 20 p Gαi sistema nervoso central<br />
H 4 18 q Gαi quimiotaxia <strong>de</strong> eosinófilos e mastócitos<br />
primeiro anti-histamínico foi sintetizado em 1933,<br />
O<br />
ele um <strong>de</strong>rivado da dietil amina com ativida<strong>de</strong> anti-<br />
sendo<br />
1 potente, mas provocando sonolência. Várias outras<br />
H<br />
foram industrializadas até 1970, sendo esses<br />
substâncias<br />
incluídos no grupo clássico ou <strong>de</strong> primeira geração. A<br />
os<br />
<strong>de</strong> 1970 várias pesquisas levaram a outros anti-<br />
partir<br />
que, mantinham ação anti-H1 potente, porém<br />
-histamínicos<br />
menor sonolência. É o grupo apresentado como<br />
promoviam<br />
não-clássico ou <strong>de</strong> segunda geração.<br />
Tabela 8 – Anti-histamínicos H 1 <strong>de</strong> uso tópico<br />
Nome Apresentação Posologia<br />
Azelastina<br />
nasal)<br />
(tópico<br />
Cetotifeno<br />
ocular)<br />
(tópico<br />
Emedastina<br />
ocular)<br />
(tópico<br />
Olopatadina<br />
ocular)<br />
(tópico<br />
nasal:<br />
Spray<br />
mg/ml 1<br />
Colírio:<br />
e 0,5 mg/ml<br />
0,25<br />
para lactentes os anti-histamínicos clás-<br />
Recomenda-se<br />
como a <strong>de</strong>xclorfeniramina, a clemastina e a hidroxisicos<br />
e, os não-clássicos cetirizina e <strong>de</strong>sloratadina.<br />
zina<br />
gestantes são recomendados os anti-histamínicos<br />
Para<br />
(<strong>de</strong>xclorfeniramina e clemastina) e, mais recente-<br />
clássicos<br />
foi liberado o não-clássico loratadina.<br />
mente,<br />
são disponíveis anti-histamínicos para uso tópico<br />
Hoje<br />
ou ocular como mostra a tabela 8.<br />
nasal<br />
Crianças Adulto e crianças > 12 anos<br />
<strong>de</strong> 6 anos: 1 jato em<br />
Maiores<br />
narina a cada 12 horas<br />
cada<br />
<strong>de</strong> 3 anos:<br />
Maiores<br />
gota em cada olho 2 vezes ao dia<br />
1<br />
(máximo 6 semanas)<br />
0,5 mg/ml Maiores <strong>de</strong> 3 anos:<br />
Colírio:<br />
gota em cada olho 2 vezes ao dia<br />
1<br />
1mg/ml Maiores <strong>de</strong> 3 anos:<br />
Colírio:<br />
gota em cada olho 2 vezes ao dia<br />
1<br />
a ação sobre o bloqueio nasal não é efetiva, os<br />
Como<br />
po<strong>de</strong>m ser administrados associados a<br />
anti-histamínicos<br />
<strong>de</strong>scongestionantes orais como mostram as tabelas 9 e 10.<br />
jato em cada narina<br />
1<br />
cada 12 horas<br />
a<br />
gota em cada olho<br />
1<br />
a 4 vezes ao dia<br />
2<br />
(máximo 6 semanas)<br />
gota em cada olho<br />
1<br />
vezes ao dia<br />
2<br />
gota em cada olho<br />
1<br />
vezes ao dia<br />
2<br />
anti-histamínicos não clássicos bloqueiam a ativação <strong>de</strong><br />
Os<br />
dificultando, a chegada <strong>de</strong> eosinófilos ao processo<br />
ICAM-1,<br />
inflamatório po<strong>de</strong>ndo diminuir, assim, a congestão nasal.
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 45<br />
Tabela 9 – <strong>Associação</strong> anti-histamínico H 1 clássico e <strong>de</strong>scongestionante para uso oral<br />
<strong>Associação</strong> Apresentação Crianças<br />
+<br />
Azatadina<br />
Pseudoefedrina<br />
+<br />
Bromofeniramina<br />
Fenilefrina<br />
+<br />
Bromofeniramina<br />
Pseudoefedrina<br />
+<br />
Clorfeniramina<br />
+<br />
Pseudoefedrina<br />
Paracetamol<br />
+<br />
Clorfeniramina<br />
+<br />
Pseudoefedrina<br />
Paracetamol<br />
+<br />
Triprolidina<br />
Pseudoefedrina<br />
1mg azatadina +<br />
Drágeas<br />
pseudoefedrina<br />
120mg<br />
0,5mg azatadina +<br />
Xarope<br />
pseudoefedrina/ml<br />
30mg<br />
5ml c/ 2mg<br />
Xarope<br />
+ 5mg<br />
bromofeniramina<br />
fenileferina<br />
1ml c/ 2mg<br />
Gotas<br />
+ 2,5mg<br />
bromoferiramina<br />
fenilefrina<br />
12mg<br />
Comprimido:<br />
+ 15mg<br />
bromofeniramina<br />
fenilefrina<br />
1ml c/ 0,2mg<br />
Xarope<br />
+ 3 mg<br />
bromofeniramina<br />
pseudoefedrina<br />
com 4mg<br />
Cápsulas<br />
+ 60mg<br />
bromofeniramina<br />
pseudoefedrina<br />
com 400mg<br />
Cápsula<br />
+ 4mg<br />
paracetamol<br />
+ 4mg<br />
fenilefrina<br />
clorfeniramina<br />
com 40mg<br />
Xarope<br />
+ 0,6mg<br />
paracetamol<br />
+ 0,6mg<br />
fenilefrina<br />
clorfeniramina<br />
cada ml (30 gotas)<br />
Gotas:<br />
100mg paracetamol +<br />
com<br />
fenilefrina + 2mg<br />
2mg<br />
clorfeniramina<br />
cada 5ml<br />
Xarope:<br />
triprolidina + 30mg<br />
1,25mg<br />
pseudoefedrina<br />
2,5mg<br />
Comprimido:<br />
+ 60mg<br />
triprolidina<br />
pseudoefedrina<br />
6 anos: 5ml <strong>de</strong><br />
><br />
em 12 horas<br />
12<br />
a 6 anos: 2,5ml <strong>de</strong><br />
1<br />
em 12 horas<br />
12<br />
2 anos: 2,5 a 5ml<br />
><br />
6 em 6 horas<br />
<strong>de</strong><br />
2 anos: ><br />
gotas/kg <strong>de</strong> 8 em 8 horas<br />
2<br />
6 meses:<br />
><br />
a 0,30ml/kg/dose<br />
0,25<br />
<strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
6 anos: ><br />
<strong>de</strong> 4 em 4 horas<br />
5ml<br />
a 4 anos:<br />
2<br />
a 25 gotas <strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
17<br />
a 6 anos:<br />
4<br />
a 35 gotas <strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
25<br />
a 5 anos:<br />
2<br />
<strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
2,5ml<br />
a 12 anos:<br />
6<br />
<strong>de</strong> 6 em 6 horas<br />
5ml<br />
Tabela 10 – <strong>Associação</strong> anti-histamínico H 1 não clássico e <strong>de</strong>scongestionante para uso oral<br />
<strong>Associação</strong> Apresentação Crianças<br />
+ Pseudoefedrina Comprimido com<br />
Fexofenadina<br />
fexofenadina+<br />
60mg<br />
Loratadina + Pseudoefedrina<br />
120mg pseudoefedrina<br />
com<br />
Comprimido<br />
loratadina +<br />
5mg<br />
120mg pseudoefedrina<br />
24 horas<br />
Comprimido<br />
loratadina +<br />
10mg<br />
240mg pseudoefedrina<br />
com<br />
Xarope<br />
loratadina +<br />
1mg<br />
12mg pseudoefedrina / ml<br />
+ Pseudoefedrina Cápsulas com<br />
Ebastina<br />
ebastina +<br />
10mg<br />
120mg pseudoefedrina<br />
+ Pseudoefedrina Cápsulas com<br />
Cetirizina<br />
cetirizina +<br />
5mg<br />
120mg pseudoefedrina<br />
> 30kg: 5ml<br />
Peso<br />
12 em 12 horas<br />
<strong>de</strong><br />
< 30kg: 2,5ml<br />
Peso<br />
12 em 12 horas<br />
<strong>de</strong><br />
Posologia<br />
Posologia<br />
e crianças ><br />
Adultos<br />
12anos<br />
comprimido<br />
1<br />
12 em 12 horas<br />
<strong>de</strong><br />
a 20ml 10<br />
12 em 12 horas<br />
<strong>de</strong><br />
a 30ml 15<br />
6 em 6 horas<br />
<strong>de</strong><br />
comprimido<br />
1<br />
12 em 12 horas<br />
<strong>de</strong><br />
20ml<br />
6 em 6 horas<br />
<strong>de</strong><br />
cápsula 1<br />
6 em 6 horas<br />
<strong>de</strong><br />
a 2 cápsulas<br />
1<br />
4 em 4 horas<br />
<strong>de</strong><br />
10ml<br />
4 em 4 horas<br />
<strong>de</strong><br />
10ml<br />
6 em 6 horas<br />
<strong>de</strong><br />
comprimido<br />
1<br />
6 em 6 horas<br />
<strong>de</strong><br />
e crianças ><br />
Adultos<br />
12anos<br />
1 comprimido <strong>de</strong> 12 em 12 horas<br />
1 com primido <strong>de</strong> 12 em 12 horas<br />
1 comprimido ao dia<br />
1 comprimido ao dia
46 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
recentes sugerem que estes anti-histamínicos<br />
Trabalhos<br />
ação anti-H4, <strong>de</strong>sta forma bloqueiam a quimio-<br />
apresentam<br />
e ativação <strong>de</strong> eosinófilos e reduzem a congestão nataxiasal.<br />
Descongestionantes<br />
3.7.2.2<br />
<strong>de</strong>scongestionantes nasais são drogas pertencentes<br />
Os<br />
grupo dos estimulantes adrenérgicos ou adrenomimé-<br />
ao<br />
cuja ação principal é vasoconstrição. Como efeitos<br />
ticos,<br />
po<strong>de</strong>m provocar hipertensão, cefaléia, ansie-<br />
in<strong>de</strong>sejáveis<br />
tremores e palpitações. Doses altas po<strong>de</strong>m provocar<br />
da<strong>de</strong>,<br />
vômitos e até mesmo convulsões e arritmias car-<br />
náuseas,<br />
díacas.<br />
acordo com a via <strong>de</strong> aplicação, são divididos em dois<br />
De<br />
oral e tópico intra-nasal. O mais importante exem-<br />
grupos:<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>scongestionante oral é a pseudoefedrina, muito<br />
plo<br />
em associação a anti-histamínicos H1, como apre-<br />
utilizada<br />
nas tabelas 9 e 10.<br />
sentados<br />
produto <strong>de</strong> ação <strong>de</strong>scongestionante associado a<br />
Outro<br />
H1, porém utilizado com menor freqüên-<br />
anti-histamínicos<br />
é a fenilefrina.<br />
cia,<br />
<strong>de</strong>scongestionantes tópicos nasais <strong>de</strong>vem ser usados<br />
Os<br />
máximo por cinco dias. Tais medicamentos <strong>de</strong>vem ser<br />
no<br />
em lactentes pelo risco <strong>de</strong> intoxicação grave que<br />
evitados<br />
ocorrer. Devem ser evitados, também, em idosos pa-<br />
po<strong>de</strong><br />
que sejam oelo risco <strong>de</strong> hipertensão e retenção urinária.<br />
ra<br />
<strong>de</strong>scongestionantes tópicos nasais po<strong>de</strong>m ser classi-<br />
Os<br />
ficados em três gran<strong>de</strong>s grupos como mostra a tabela 11.<br />
Tabela 11 – Descongestionantes tópicos nasais<br />
aromáticas<br />
Aminas<br />
Efedrina<br />
•<br />
• Fenilefrina<br />
alifáticas<br />
Aminas<br />
tuaminoeptano<br />
•<br />
imidazólicos<br />
Derivados<br />
nafazolina<br />
•<br />
• oximetazolina<br />
• xilometazolina<br />
• fenoxazolina<br />
Corticosterói<strong>de</strong>s<br />
3.7.2.3<br />
corticosterói<strong>de</strong>s agem através do controle da síntese<br />
Os<br />
Quando administrados, seja por via tópica ou sis-<br />
protéica.<br />
as moléculas livres do esterói<strong>de</strong> atravessam a<br />
têmica,<br />
celular por difusão passiva e penetram no cito-<br />
membrana<br />
on<strong>de</strong> se ligam aos receptores para os glicocorticóiplasma,<br />
(GCs). Após esta associação, o complexo glicocorticói<strong>de</strong>s<br />
(CG-R) ativado transloca-se para o núcleo ce<strong>de</strong>-receptor<br />
on<strong>de</strong> se liga ao DNA nuclear em sítios <strong>de</strong>nominados<br />
lular,<br />
promotores <strong>de</strong> resposta ao glicocorticói<strong>de</strong>. O<br />
elementos<br />
<strong>de</strong>sta interação é o aumento da transcrição <strong>de</strong><br />
resultado<br />
para a síntese <strong>de</strong> proteínas que inibem o processo<br />
genes<br />
como a lipocortina-1 ou a inibição da síntese<br />
inflamatório,<br />
proteínas inflamatórias, como as citocinas (quadro 4).<br />
<strong>de</strong><br />
GCs são altamente lipofílicos, apresentam captação<br />
Os<br />
e aumentada pela mucosa, maior retenção nos teci-<br />
rápida<br />
e maior habilida<strong>de</strong> para alcançar o receptor <strong>de</strong> cortidos<br />
Após sua ligação aos receptores, os GCs po<strong>de</strong>m<br />
costerói<strong>de</strong>.<br />
ou inibir a expressão gênica por processos <strong>de</strong>no-<br />
aumentar<br />
transativação e transrepressão, respectivamente.<br />
minados<br />
GCs transativam por exemplo o gene do receptor beta-<br />
Os<br />
adrenérgico e po<strong>de</strong>m, conseqüentemente, facilitar a ação<br />
2<br />
dos beta-2 agonistas. Entretanto, a maio-<br />
broncodilatadora<br />
dos genes transativados pelos GCs estão possivelmente<br />
ria<br />
em efeitos colaterais incluindo a hipertensão, o<br />
envolvidos<br />
a hipocalemia, o glaucoma e o diabetes. Por outro<br />
e<strong>de</strong>ma,<br />
pelo mecanismo <strong>de</strong> transrepressão os GCs “inibem” a<br />
lado,<br />
dos fatores <strong>de</strong> transcrição AP-1 e NF-κΒ, diminuindo a<br />
ação<br />
<strong>de</strong> mediadores inflamatórios, possivelmente pela<br />
produção<br />
da acetilação das histonas. Aceita-se que este seja<br />
inibição<br />
mecanismo <strong>de</strong> atuação mais importante dos GCs nas<br />
o<br />
inflamatórias.<br />
doenças<br />
Quadro 4 - Efeitos antiinflamatórios dos corticosterói<strong>de</strong>s<br />
Eosinófilos:<br />
redução <strong>de</strong> eosinófilos circulantes<br />
•<br />
• inibição do recrutamento e ativação na mucosa<br />
• indução direta <strong>de</strong> apoptose (morte celular)<br />
T:<br />
Linfócitos<br />
inibição da síntese <strong>de</strong> citocinas<br />
•<br />
• redução <strong>de</strong> linfócitos CD4/TH2 no epitélio é lâmina<br />
própria<br />
redução <strong>de</strong> linfócitos T ativados após provocação<br />
•<br />
nasal<br />
Mastócitos<br />
redução do número <strong>de</strong> mastócitos no epitélio e<br />
•<br />
lâmina própria<br />
• redução do influxo celular na resposta <strong>de</strong> fase tardia<br />
Macrófagos<br />
inibição da síntese <strong>de</strong> citocinas<br />
•<br />
Apresentadora <strong>de</strong> Antígeno:<br />
Célula<br />
<strong>de</strong>saparecimento da célula <strong>de</strong> Langerhans do<br />
•<br />
epitélio<br />
• diminuição do número <strong>de</strong> células <strong>de</strong>ndríticas<br />
Epiteliais:<br />
Células<br />
inibição da síntese <strong>de</strong> citocinas<br />
•<br />
• diminuição da liberação <strong>de</strong> mediadores<br />
Endoteliais:<br />
Células<br />
inibição do aumento <strong>de</strong> permeabilida<strong>de</strong> capilar<br />
•<br />
Mucosas:<br />
Glândulas<br />
diminuição da secreção <strong>de</strong> muco<br />
•<br />
Corticosterói<strong>de</strong> tópico nasal<br />
3.7.2.4<br />
esterói<strong>de</strong>s intranasais constituem opção terapêutica<br />
Os<br />
e segura para a rinite alérgica. A vantagem da apli-<br />
efetiva<br />
tópica é a menor probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ocorrência <strong>de</strong><br />
cação<br />
sistêmicos. Apesar disso, todos os corticosterói<strong>de</strong>s<br />
efeitos<br />
uso tópico são absorvidos e exibem efeitos sistêmicos,<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>pendência da dose e da formulação empregadas.<br />
na<br />
opções <strong>de</strong> formulações para uso tópico nasal incluem<br />
As<br />
dipropionato <strong>de</strong> beclometasona (BDP), a flunisolida (não<br />
o<br />
em nosso meio), a acetonida <strong>de</strong> triamcinolona<br />
disponível<br />
a bu<strong>de</strong>sonida (BUD), o propionato <strong>de</strong> fluticasona (FP)<br />
(TA),<br />
o furoato <strong>de</strong> mometasona (MF). Com exceção do FP, da<br />
e<br />
(quatro anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>) e do MF (dois anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>),<br />
BUD<br />
corticosterói<strong>de</strong>s intranasais são aprovados para uso aci-<br />
os<br />
dos seis anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>.<br />
ma<br />
dose recomendada varia <strong>de</strong> uma a duas instilações em<br />
A<br />
narina uma a duas vezes ao dia, conforme o produto<br />
cada<br />
a intensida<strong>de</strong> dos sintomas, não sendo recomendável ex-<br />
e<br />
a dose <strong>de</strong> 400mcg (ou 440mcg) por dia. Após utilizar<br />
ce<strong>de</strong>r<br />
dose inicial por cerca <strong>de</strong> duas semanas, recomenda-se a<br />
a<br />
do paciente, procurando se estabelecer a me-<br />
reavaliação<br />
dose <strong>de</strong> manutenção capaz <strong>de</strong> controlar e fetivamente<br />
nor<br />
os sintomas nasais. O quadro 5 lista as opções <strong>de</strong> corticos-
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 47<br />
tópicos nasais, doses recomendadas e a biodispo-<br />
terói<strong>de</strong>s<br />
sistêmica.<br />
nibilida<strong>de</strong><br />
potência dos corticosterói<strong>de</strong>s po<strong>de</strong> ser avaliada in vi-<br />
A<br />
<strong>de</strong> várias maneiras. Recentemente, medidas diretas da<br />
tro,<br />
<strong>de</strong> produção <strong>de</strong> citocinas (ex IL-4, IL-5, IFN-γ) em<br />
inibição<br />
sadios <strong>de</strong>monstraram que MF e FP inalados a-<br />
voluntários<br />
Quadro 5 - Corticosterói<strong>de</strong>s <strong>de</strong> uso tópico nasal<br />
potências semelhantes e superiores à dos <strong>de</strong>presentaram<br />
corticosterói<strong>de</strong>s. A avaliação da afinida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ligação<br />
mais<br />
receptor <strong>de</strong> glicocorticói<strong>de</strong>, consi<strong>de</strong>rada a melhor forma<br />
ao<br />
comparação <strong>de</strong> potências, evi<strong>de</strong>ncia em or<strong>de</strong>m <strong>de</strong>cres-<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> potência a seguinte sequência: FP=MF>BDP=BUD<br />
cente<br />
>TA.<br />
Corticosterói<strong>de</strong> Dosagem e Administração Dose Ida<strong>de</strong><br />
50 e 100mcg/jato<br />
Beclometasona<br />
jatos/narina 1-2 x/dia<br />
1-2<br />
32, 64, 50 e 100mcg/jato<br />
Bu<strong>de</strong>sonida<br />
jatos/narina 1x/dia<br />
1-2<br />
50mcg/jato<br />
Fluticasona<br />
jatos/narina 1x/dia<br />
1-2<br />
50mcg/jato<br />
Mometasona<br />
jatos/narina 1x/dia<br />
1-2<br />
55mcg/jato<br />
Triancinolona<br />
jatos/narina 1-2x/dia<br />
1-2<br />
Efeitos colaterais dos corticosterói<strong>de</strong>s<br />
3.7.2.4.1.<br />
principais efeitos colaterais relacionados com o uso<br />
Os<br />
corticosterói<strong>de</strong>s tópicos nasais estão apresentados no<br />
<strong>de</strong><br />
6. quadro<br />
6 - Efeitos colaterais dos corticosterói<strong>de</strong>s para uso tópico<br />
Quadro<br />
nasal<br />
locais Efeitos sistêmicos<br />
Efeitos<br />
irritação local<br />
• interferência no eixo HPA*<br />
•<br />
• sangramento<br />
• perfuração septal<br />
* hipotálamo-hpófise-adrenal<br />
• efeitos oculares<br />
• efeitos sobre o crescimento<br />
• reabsorção óssea<br />
• efeitos cutâneos<br />
Corticosterói<strong>de</strong>s sistêmicos<br />
3.7.2.4.2.<br />
esterói<strong>de</strong>s sistêmicos po<strong>de</strong>m ser administrados por<br />
Os<br />
oral ou em preparações injetáveis <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósito. Estas<br />
via<br />
embora eficazes, <strong>de</strong>vem ser evitadas, pois po<strong>de</strong>m<br />
últimas,<br />
efeitos colaterais graves que po<strong>de</strong>m não ser re-<br />
acarretar<br />
e causar supressäo da função adrenocortical, se<br />
versíveis<br />
utilizada por período prolongado <strong>de</strong> tempo.<br />
3.7.2.5 Outros medicamentos<br />
Cromoglicato dissódico<br />
3.7.2.5.1.<br />
ação estabilizadora da membrana do mastócito e,<br />
Possui<br />
impe<strong>de</strong> a ação dos mediadores quími-<br />
conseqüentemente,<br />
liberados durante a reação alérgica. Um segundo mecos<br />
seria o aumento da concentração do AMP (a<strong>de</strong>nocanismo<br />
monofosfato) cíclico intracelular, o que evitaria a <strong>de</strong>sina<br />
mastocitária. Este medicamento não tem ação<br />
granulação<br />
fenômeno <strong>de</strong> união do alérgeno à IgE fixada na mem-<br />
no<br />
mastocitária, durante uma exposição alergênica. É<br />
brana<br />
essencial para que ele seja eficaz, que seja utili-<br />
condição<br />
<strong>de</strong> forma profilática por um período antes da exposizado<br />
ao alérgeno. A utilização durante a crise alérgica não<br />
ção<br />
alivia os sintomas. É muito seguro em crianças.<br />
Brometo <strong>de</strong> Ipratrópio<br />
3.7.2.5.2.<br />
ação anticolínérgica nas fibras trigeminais secre-<br />
Possui<br />
tomotoras, que são estimuladas pelos mediadores químicos<br />
100-400mcg/dia > 6 anos<br />
100-400mcg/dia > 4 anos<br />
100-200mcg/dia > 4 anos<br />
100-200mcd/dia > 2 anos<br />
100-440mcg/dia > 6 anos<br />
pela <strong>de</strong>granulação dos mastócitos. Sua ação prin-<br />
liberados<br />
é no controle da secreção, na fase tardia da reação<br />
cipal<br />
tendo pouco efeito sobre o restante dos sintomas<br />
alérgica,<br />
e sobre o olfato. Não disponível em nosso meio a<br />
alérgicos<br />
apresentação para uso tópico nasal.<br />
Antileucotrienos<br />
3.7.2.5.3.<br />
leucotrienos (LTs) são <strong>de</strong>rivados do ácido araquidô-<br />
Os<br />
Os LTs que contêm aminoácido cisteínico, são <strong>de</strong>nonico.<br />
LT-cisteínicos (cys-LT1) e são importantes mediaminados<br />
da resposta inflamatória na rinite alérgica, causando<br />
dores<br />
e conseqüente congestão nasal. Os antago-<br />
vasodilatação<br />
<strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> LTs (ARL) competem na ligação<br />
nistas<br />
LTs ao receptor cys-LT1. No Brasil, o antileucotrieno<br />
dos<br />
para o tratamento da rinite alérgica é o monte-<br />
disponível<br />
Estudos clínicos <strong>de</strong>monstraram a eficácia <strong>de</strong> monlucaste.<br />
no tratamento da rinite alérgica, principalmente<br />
telucaste<br />
alívio dos sintomas congestão e secreção nasal, quando<br />
no<br />
ao placebo.<br />
comparado<br />
rinite induzida por ácido acetil-salicílico e outros anti-<br />
A<br />
não hormonais associada a pólipos nasais e<br />
inflamatórios<br />
constitui uma síndrome clínica que po<strong>de</strong> pre-<br />
rinossinusite,<br />
o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> asma grave em pacientes prece<strong>de</strong>r<br />
O mecanismo <strong>de</strong>sta hipersensibilida<strong>de</strong> permanedispostos.<br />
controverso, embora tenha sido consi<strong>de</strong>rada expressão<br />
ce<br />
da enzima LTC4 sintetase, com conseqüente<br />
exacerbada<br />
excessiva <strong>de</strong> LTs e exacerbação da rinite e/ou<br />
produção<br />
rinossinusite.<br />
montelucaste po<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado uma alternativa<br />
O<br />
para os pacientes com asma e rinite alérgica<br />
terapêutica<br />
na rinite induzida pelo ácido acetil-salicílico<br />
concomitantes,<br />
em pacientes com dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> a<strong>de</strong>são aos regimes <strong>de</strong><br />
e<br />
com medicação tópica nasal, consi<strong>de</strong>rando-se<br />
tratamento<br />
benefício quando comparado ao placebo e, principal-<br />
seu<br />
mente, pelo seu perfil <strong>de</strong> segurança.<br />
Imunoterapia<br />
3.8.<br />
imunoterapia específica com alérgenos tem por objeti-<br />
A<br />
reduzir o grau <strong>de</strong> sensibilização e conseqüentemente a<br />
vo<br />
tecidual característica da rinite alérgica. A indi-<br />
inflamação<br />
da imunoterapia <strong>de</strong>ve estar fundamentada em alcação<br />
aspectos principais: comprovação da sensibilização<br />
guns<br />
mediada por IgE, relevância da alergia no <strong>de</strong>sen-<br />
alérgica<br />
<strong>de</strong> sintomas do paciente e disponibilida<strong>de</strong> do<br />
ca<strong>de</strong>amento<br />
alergênico padronizado para o tratamento (quadro<br />
extrato<br />
7).
48 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
7 - Fundamentos para imunoterapia específica com alér-<br />
Quadro<br />
genos<br />
sensibilização comprovada a alérgenos ambientais (testes<br />
•<br />
e/ou <strong>de</strong>terminação <strong>de</strong> IgE sérica específica)<br />
cutâneos<br />
• relação entre exposição ao alérgeno e manifestação clínica<br />
• disponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> extrato alergênico padronizado comprova-<br />
damente potente e eficaz<br />
Organização Mundial da Saú<strong>de</strong> publicou relatório so-<br />
A<br />
imunoterapia específica com alérgenos no qual <strong>de</strong>fine<br />
bre<br />
a mesma <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada quando os anti-hista-<br />
que<br />
e a medicação tópica nasal não controlam os sinmínicos<br />
em pacientes que não <strong>de</strong>sejam permanecer exclutomas,<br />
sob farmacoterapia ou, quando o uso dos medisivamente<br />
resulta em efeitos in<strong>de</strong>sejáveis (quadro 8). Neste<br />
camentos<br />
<strong>de</strong>staca ainda que a aplicação subcutânea <strong>de</strong><br />
documento<br />
específica altera o curso natural das doenças<br />
imunoterapia<br />
alérgicas.<br />
8 - Indicações da imunoterapia específica no tratamento<br />
Quadro<br />
rinite alérgica<br />
da<br />
• falha na resposta à terapêutica convencional (anti-hista-<br />
mínico H 1 por via oral e corticosterói<strong>de</strong>s tópicos)<br />
• paciente recusa tratamento prolongado e exclusivo com fár-<br />
macos<br />
• efeitos colaterais da farmacoterapia<br />
imunoterapia específica com alérgenos <strong>de</strong>ve ser consi-<br />
A<br />
como parte <strong>de</strong> um plano <strong>de</strong> tratamento que inclui<br />
<strong>de</strong>rada<br />
<strong>de</strong> controle ambiental e farmacoterapia. Estudos<br />
medidas<br />
<strong>de</strong>monstram seu benefício com alérgenos pro-<br />
controlados<br />
<strong>de</strong> ácaros da poeira doméstica, polens <strong>de</strong> gramívenientes<br />
e <strong>de</strong> proteínas <strong>de</strong> gato. Já foi <strong>de</strong>monstrado que po<strong>de</strong><br />
neas<br />
o surgimento <strong>de</strong> novas sensibilizações, assim co-<br />
prevenir<br />
impedir o surgimento <strong>de</strong> asma em pacientes com rinimo,<br />
alérgica.<br />
te<br />
eficácia da imunoterapia <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da dose utilizada do<br />
A<br />
alergênico. O esquema <strong>de</strong> aplicação da imunote-<br />
antígeno<br />
<strong>de</strong>ve ser individualizado e permanentemente acomrapia<br />
pelo médico. A aplicação da imunoterapia <strong>de</strong>ve<br />
panhado<br />
a um planejamento baseado na intensida<strong>de</strong> da<br />
obe<strong>de</strong>cer<br />
do paciente.<br />
sensibilização<br />
principal via <strong>de</strong> administração da imunoterapia especí-<br />
A<br />
com alérgeno é a injeção subcutânea. No entanto, esfica<br />
recentes também <strong>de</strong>monstram sua eficácia pela via<br />
tudos<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que sejam empregadas doses elevadas<br />
sublingual,<br />
alérgenos, em torno <strong>de</strong> 50 a 100 vezes maiores que as<br />
<strong>de</strong><br />
pela via subcutânea. A maior parte <strong>de</strong>stes estu-<br />
utilizadas<br />
foi realizada em países europeus empregando alérgedos<br />
<strong>de</strong> polens e <strong>de</strong> ácaros da poeira doméstica. Recentes<br />
nos<br />
controlados, avaliados por metaanálise, indicam<br />
estudos<br />
a imunoterapia sublingual resulta em diminuição dos<br />
que<br />
e da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> medicamentos.<br />
sintomas<br />
ressaltar que as preparações para imunoterapia<br />
Cabe<br />
com alérgenos, para uso subcutâneo ou sublin-<br />
específica<br />
<strong>de</strong>vem ser individualizadas quanto à composição e<br />
gual,<br />
e somente po<strong>de</strong>m ser disponibilizadas por<br />
concentração<br />
médica. Portanto, não são passíveis <strong>de</strong> comer-<br />
prescrição<br />
em farmácias e drogarias.<br />
cialização<br />
benefício da imunoterapia específica <strong>de</strong>ve ser avaliado<br />
O<br />
quanto à qualida<strong>de</strong> da resposta terapêuti-<br />
periodicamente<br />
pela melhora clínica (intensida<strong>de</strong> e freqüência dos sinca,<br />
diminuição do consumo e/ou da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
tomas),<br />
Para orientar a aplicação <strong>de</strong> imunoterapia o<br />
medicamentos.<br />
<strong>de</strong>ve ter capacitação específica. A aplicação <strong>de</strong><br />
médico<br />
com alérgenos por qualquer via é acompa-<br />
imunoterapia<br />
<strong>de</strong> riscos. Ao iniciá-la, o paciente <strong>de</strong>verá ser infornhada<br />
<strong>de</strong>sta possibilida<strong>de</strong> e o médico <strong>de</strong>ve estar preparado<br />
mado<br />
tratar reações adversas, que po<strong>de</strong>m ser graves. o<br />
para<br />
imunoterapia está contra-indicada em pacientes com<br />
A<br />
coronariana ou em uso <strong>de</strong> beta-bloqueadores e nos<br />
doença<br />
<strong>de</strong> alterações do sistema imunológico, tais como<br />
casos<br />
e doenças auto-imunes. A imunoterapia<br />
imuno<strong>de</strong>ficiências<br />
é indicada em crianças pré-escolares e nos ido-<br />
raramente<br />
não <strong>de</strong>vendo ser iniciada durante a gravi<strong>de</strong>z, todavia<br />
sos,<br />
em uso <strong>de</strong> imunoterapia, que venham a engravi-<br />
mulheres<br />
po<strong>de</strong>m continuar o tratamento.<br />
dar,<br />
intensa pesquisa para <strong>de</strong>senvolver alérgenos<br />
Existe<br />
potentes e com menor risco <strong>de</strong> induzir reações, assim<br />
mais<br />
para preparar veículos ou adjuvantes que favoreçam<br />
como<br />
mudança da resposta imunológica.<br />
a<br />
Solução salina<br />
3.9.<br />
décadas as soluções salinas têm sido emprega-<br />
Durante<br />
na lavagem nasal, bem como coadjuvante no tratadas<br />
<strong>de</strong> afecções nasais agudas e crônicas. Por ser mémento<br />
barato, prático e bem tolerado tornou-se muito difuntodo<br />
porém pouco estudado. Afecções como rinite alérgica<br />
dido,<br />
rinossinusite crônica <strong>de</strong>terminam prejuízo acentuado da<br />
e<br />
mucociliar, quer seja por alteração na composi-<br />
<strong>de</strong>puração<br />
do muco e/ou por diminuição na freqüência do batição<br />
ciliar. A solução <strong>de</strong> cloreto <strong>de</strong> sódio (NaCl) tem a<br />
mento<br />
<strong>de</strong> diminuir a viscosida<strong>de</strong> do muco nasal in<br />
proprieda<strong>de</strong><br />
Entretanto, o mecanismo exato pelo qual a solução<br />
vitro.<br />
hipertônica atua na via aérea não é conhecido. A li-<br />
salina<br />
é escassa no que se refere especificamente à utiteratura<br />
<strong>de</strong> solução hipertônica como coadjuvante no tratalização<br />
da rinite alérgica. Diferentes concentrações <strong>de</strong> NaCl<br />
mento<br />
ser utilizadas na lavagem nasal e não há consenso<br />
po<strong>de</strong>m<br />
o tema.<br />
sobre<br />
à forma <strong>de</strong> administração da solução salina, há<br />
Quanto<br />
métodos bastante difundidos:<br />
três<br />
pressão positiva – paciente faz aplicação da solução<br />
•<br />
dispositivo tipo seringa.<br />
por<br />
pressão negativa – o paciente “aspira” a solução colo-<br />
•<br />
por exemplo, na palma da mão.<br />
cada,<br />
uso <strong>de</strong> aplicadores – nebulizadores ou spray.<br />
•<br />
que comparam a eficiência dos três métodos<br />
Estudos<br />
que as fossas nasais po<strong>de</strong>m ser bem higienizadas<br />
indicam<br />
por qualquer uma das técnicas.<br />
Pontos importantes<br />
Tratamento:<br />
medidas não farmacológicas<br />
•<br />
o controle ambiental<br />
• medidas farmacológicas<br />
o anti-histamínicos<br />
o <strong>de</strong>scongestionantes<br />
o corticosterói<strong>de</strong>s<br />
o outros<br />
• imunoterapia<br />
• solução salina<br />
cromoglicato dissódico<br />
brometo <strong>de</strong> ipratrópio<br />
antileucotrienos<br />
DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES PARA O TRATA-<br />
4.<br />
DA RINITE ALÉRGICA<br />
MENTO<br />
recomendações terapêuticas <strong>de</strong>vem ser baseadas em<br />
As<br />
portanto em ensaios clínicos randomizados e<br />
evidências,<br />
controlados por placebo (ERCP). A maioria dos estudos
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 49<br />
empregou a classificação prévia da rinite, ou se-<br />
realizados<br />
rinite alérgica sazonal ou polínica e rinite alérgica pereja <br />
ne.<br />
nível das recomendações (quadro 9) está classificado<br />
O<br />
“A” quando baseia-se em ERCP ou metaanálise e em<br />
em<br />
“D” quando na experiência clínica <strong>de</strong> especialistas:<br />
Quadro 9 - Categoria das evidências para recomendação das opções <strong>de</strong> tratamento para a rinite alérgica<br />
Sazonal Perene<br />
adultos crianças adultos crianças<br />
Anti-histamínico oral A A A A<br />
Anti-histamínico nasal A A A A<br />
Corticosterói<strong>de</strong> nasal A A A A<br />
Cromoglicato dissódico nasal A A A<br />
Antileucotrienos A A<br />
específica com alérgenos<br />
Imunoterapia<br />
via subcutânea A A A A<br />
•<br />
• via sublingual* A A A<br />
• via tópica nasal* A A A<br />
Controle ambiental D D D D<br />
Recomendações restritas a doses altas <strong>de</strong> alérgenos<br />
crescente o emprego <strong>de</strong> tratamentos alternativos (ho-<br />
É<br />
ervas naturais e acupuntura) para o tratamento<br />
meopatia,<br />
rinite alérgica, porém sem evidências clínicas ou cientí-<br />
da<br />
que dêem suporte para tais terapias. Há necessida<strong>de</strong><br />
ficas<br />
ensaios controlados e randomizados para avaliar a efi-<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>stas terapias nas doenças alérgicas.<br />
cácia<br />
efeito dos diferentes medicamentos usados para o<br />
O<br />
da rinite alérgica estão sumarizados no quadro<br />
tratamento<br />
10.<br />
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
5.1. Rinite infecciosa<br />
Viral<br />
5.1.1.<br />
causado pelos vírus: rinovírus, coronavírus,<br />
Geralmente<br />
vírus respiratório sincicial ou a<strong>de</strong>novírus. A<br />
parainfuenza,<br />
se faz por contato pessoal (perdigotos), fre-<br />
transmissão<br />
seguido por contaminação bacteriana secunqüentemente<br />
inespecífica. Comumente não é acompanhada <strong>de</strong> fedária<br />
ou complicações, tem resolução espontânea e o tratabre<br />
<strong>de</strong>ve ser sintomático, composto por higiene nasal<br />
mento<br />
ou gotas com soro), <strong>de</strong>scongestionantes locais<br />
(lavagens<br />
poucos dias) ou sistêmicos, analgésicos e antitérmi-<br />
(por<br />
quando necessário.<br />
cos,<br />
causada pelo vírus da influenza é epidêmica e po<strong>de</strong><br />
A<br />
pan<strong>de</strong>mias. Induz sintomas <strong>de</strong> maior gravida<strong>de</strong><br />
ocasionar<br />
os resfriados comuns, sendo usualmente acompanha-<br />
que<br />
<strong>de</strong> febre, mal estar, cefaléia e predispõe complicações<br />
da<br />
infecção bacteriana secundária (sinusite, otite, pneu-<br />
como<br />
etc.). Como o vírus da influenza (tipo A) sofre fremonia,<br />
mutações, as campanhas <strong>de</strong> vacinação anuais miqüentes<br />
o problema, mas não conseguem controlá-lo comnimizam<br />
Devido as possíveis complicações em pacienpletamente.<br />
idosos, cardiopatas, pneumopatas e com síndrome da<br />
tes<br />
adquirida, recomenda-se a imunização<br />
imuno<strong>de</strong>ficiência<br />
antes do período <strong>de</strong> outono-inverno.<br />
anual<br />
Bacteriana<br />
5.1.2.<br />
contaminações bacterianas nasais são <strong>de</strong>vidas aos<br />
As<br />
agentes: Staphylococcus aureus, Streptococcus<br />
seguintes<br />
Streptococcus pyogenes, Neisseria meningi-<br />
pneumoniae,<br />
e bacilos gram-negativos. Não <strong>de</strong>vemos esquecer que<br />
tidis<br />
Haemophilus influenzae também se faz presente e po<strong>de</strong><br />
o<br />
ser responsável por várias complicações.<br />
5.1.3. Rinite infecciosa crônica<br />
Específica<br />
5.1.3.1.<br />
as <strong>de</strong>correntes das chamadas doenças ulcerosas e<br />
São<br />
com repercussão no nariz. A leishmaniose<br />
granulomatosas,<br />
a hanseníase são muito comuns e, mais raramente, a ri-<br />
e<br />
(esclerose) e a rinosporidiose. Devemos lemnosclerose<br />
que a blastomicose sul-americana (paracoccidiodomibrar<br />
po<strong>de</strong> comprometer a pele do vestíbulo nasal, mas<br />
cose)<br />
afeta sua mucosa. Muito raro também é o com-<br />
raramente<br />
do nariz pela tuberculose e sífilis. Atualmenprometimento<br />
<strong>de</strong>vemos estar atentos para os comprometimentos crôte,<br />
e não usuais do nariz, pois po<strong>de</strong>m estar associados a<br />
nicos<br />
imuno<strong>de</strong>ficiências.<br />
Inespecífica<br />
5.1.3.2.<br />
se entendida como rinite pura, pois normalmente<br />
Rara,<br />
associada a quadro sinusal, <strong>de</strong>finindo uma rinossinusite.<br />
é<br />
ocorre, <strong>de</strong>vemos ter em conta doenças como a<br />
Quando<br />
da discinesia ciliar (infertilida<strong>de</strong>, sinusite, bron-<br />
síndrome<br />
situs inverso em 50% dos casos), síndrome <strong>de</strong><br />
quite,<br />
ou do muco viscoso, com quadro clínico semelhante<br />
Young<br />
síndrome da discinesia ciliar, porém com estrutura ciliar<br />
à<br />
e fertilida<strong>de</strong> preservada, ou a fibrose cística, on<strong>de</strong><br />
normal<br />
das crianças apresentam sintomas nasais, além da<br />
1/3<br />
nasal. Malformações ou corpos estranhos também<br />
polipose<br />
mimetizar uma rinite infecciosa crônica.<br />
po<strong>de</strong>m<br />
Outras formas <strong>de</strong> rinite<br />
5.2.<br />
rinites não alérgicas constituem um tipo <strong>de</strong> rinite que<br />
As<br />
apresentar os mesmos sintomas da rinite alérgica, ou<br />
po<strong>de</strong><br />
espirros, coriza, prurido e obstrução nasal, porém não<br />
seja,<br />
mediadas por reação <strong>de</strong> hipersensibilida<strong>de</strong> tipo 1 (IgE).o<br />
Rinite idiopática<br />
5.2.1.<br />
<strong>de</strong>nominação parece ser mais a<strong>de</strong>quada do que "ri-<br />
Esta<br />
vasomotora" <strong>de</strong>vido os seus fatores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes<br />
nite<br />
inespecíficos e seu mecanismo não elucidado. A rini-<br />
serem
50 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
idiopática é caracterizada por obstrução nasal, goteja-<br />
te<br />
nasal posterior e rinorréia profusa. Normalmente<br />
mento<br />
e prurido nasal não estão presentes.<br />
espirros<br />
a história familiar para alergia como os testes<br />
Tanto<br />
são negativos. A dosagem <strong>de</strong> IgE é normal e o<br />
alérgicos<br />
nasal mostra pouco ou nenhum eosinófilo. Odo-<br />
citograma<br />
fortes (perfumes, cloro, solventes), irritantes (fumaça<br />
res<br />
cigarro), poeira, alterações da temperatura ambiente e<br />
<strong>de</strong><br />
da umida<strong>de</strong>, po<strong>de</strong>m funcionar como gatilho para <strong>de</strong>sestabi-<br />
Quadro 10 - Efeito dos medicamentos sobre os sintomas <strong>de</strong> rinite alérgica<br />
Anti-histamínicos<br />
o sistema nervoso autônomo, levando a uma "hiperlizar<br />
da mucosa nasal".<br />
reativida<strong>de</strong><br />
tratamento é feito com corticosterói<strong>de</strong> tópico nasal.<br />
O<br />
casos mais graves <strong>de</strong> obstrução nasal, um período cur-<br />
Em<br />
<strong>de</strong> corticosterói<strong>de</strong> oral po<strong>de</strong> ser necessário para alívio da<br />
to<br />
nasal e <strong>de</strong>pois o tratamento po<strong>de</strong> ser mantido<br />
congestão<br />
corticosterói<strong>de</strong> tópico nasal e anticolínérgico.<br />
com<br />
principal objetivo do corticosterói<strong>de</strong> tópico nasal é<br />
O<br />
a obstrução nasal e, secundariamente, a rinorréia<br />
melhorar<br />
o gotejamento nasal posterior.<br />
e<br />
Espirros Rinorréia Obstrução nasal Prurido nasal Sintomas oculares<br />
oral ++ ++ + +++ ++<br />
nasal ++ ++ + ++ 0<br />
ocular 0 0 0 0 +++<br />
Corticosterói<strong>de</strong>s<br />
nasal +++ +++ +++ ++ ++<br />
Cromonas<br />
nasal + + + + 0<br />
ocular 0 0 0 0 ++<br />
Descongestionantes<br />
nasal 0 0 ++++ 0 0<br />
oral 0 0 +++ 0 0<br />
Antileucotrienos 0 + ++ 0 ++<br />
Modificado <strong>de</strong> van Cauwenberge et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55(2):116-34.<br />
Rinite eosinofílica não-alérgica (RENA)<br />
5.2.2.<br />
normalmente indivíduos acima dos 20 a 30<br />
Acomete<br />
<strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, que apresentam sintomas perenes <strong>de</strong> espir-<br />
anos<br />
paroxísticos, rinorréia aquosa e prurido nasal, que se<br />
ros<br />
pela manhã e melhoram no final do dia.<br />
agravam<br />
causa da rinite eosinofílica não-alérgica não está <strong>de</strong>fi-<br />
A<br />
Caracteriza-se pela presença <strong>de</strong> eosinofilia nasal, penida.<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>amento <strong>de</strong> sintomas por irritantes inespecífilo<br />
associados a testes alérgicos cutâneos e níveis <strong>de</strong> IgE<br />
cos,<br />
normais.<br />
sérica<br />
30% dos pacientes com RENA têm<br />
Aproximadamente<br />
nasais e, em alguns casos, po<strong>de</strong>m representar um<br />
pólipos<br />
inicial <strong>de</strong> reação idiossincrásica à aspirina.<br />
estágio<br />
tratamento baseia-se na remoção dos agentes irritan-<br />
O<br />
da mucosa nasal, remoção cirúrgica dos pólipos nasais<br />
tes<br />
necessário) e corticosterói<strong>de</strong>s tópicos nasais. Recomen-<br />
(se<br />
evitar o uso <strong>de</strong> acido acetil-salicílico e <strong>de</strong> antiinflada-se<br />
não-hormonais correlatos.<br />
matórios<br />
quadro 11 sumariza aspectos clínicos e alterações la-<br />
O<br />
nos diferentes tipos <strong>de</strong> rinite.<br />
boratoriais<br />
Rinite hormonal<br />
5.2.3.<br />
tipo <strong>de</strong> rinite po<strong>de</strong> ocorrer na gravi<strong>de</strong>z, durante a<br />
Este<br />
menstruação, com o uso <strong>de</strong> contraceptivos orais, hipoti-<br />
e acromegalias. Durante a gestação, ocorrem<br />
reoidismo<br />
alterações hormonais e sangüíneas que po<strong>de</strong>m in-<br />
várias<br />
a permeabilida<strong>de</strong> nasal (?). A progesterona relaxa<br />
fluenciar<br />
musculatura lisa dos vasos nasais elevando o volume<br />
a<br />
e o estrógeno eleva o componente do ácido hia-<br />
sangüíneo<br />
e inibe a acetilcolinesterase, provocando predomílurônico<br />
do SNA parassimpático na submucosa nasal, causando<br />
nio<br />
da mucosa nasal.<br />
e<strong>de</strong>ma<br />
rinite da gravi<strong>de</strong>z é caracterizada por congestão nasal<br />
A<br />
espirros, prurido ou rinorréia e ocorre mais comumen-<br />
sem<br />
durante o segundo e terceiro trimestre <strong>de</strong> gestação. Emte<br />
<strong>de</strong>va existir um diálogo com o médico obstetra da pabora<br />
o uso a<strong>de</strong>quado do corticosterói<strong>de</strong>, particularmente<br />
ciente,<br />
tópico intranasal, <strong>de</strong> pouca absorção, parece ser um mé-<br />
o<br />
seguro <strong>de</strong> tratamento. Po<strong>de</strong>m ser também utilizados<br />
todo<br />
cromoglicato dissódico e <strong>de</strong>scongestio-<br />
an-ti-histamínicos,<br />
sistêmicos, como a pseudoefedrina por períodos<br />
nantes<br />
em virtu<strong>de</strong> <strong>de</strong> possíveis efeitos sobre a vasculari-<br />
curtos,<br />
placentária.<br />
zação<br />
hipotireoidismo induz a liberação do hormônio tireo-<br />
O<br />
que estimula a produção do ácido mucopolissacarítrófico,<br />
com aumento da turgicida<strong>de</strong> e e<strong>de</strong>ma das conchas<br />
<strong>de</strong>o,<br />
congestão do tecido subcutâneo, hipertrofia <strong>de</strong><br />
nasais,<br />
mucosas e conseqüente obstrução nasal.<br />
glândulas
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 51<br />
Quadro 11 - Aspectos clínicos e alterações laboratoriais nos diferentes tipos <strong>de</strong> rinite<br />
Tipos <strong>de</strong> Rinite<br />
familiar<br />
História<br />
alergia<br />
<strong>de</strong><br />
sérica<br />
IgE<br />
específica<br />
Citograma nasal<br />
alérgico<br />
Teste<br />
cutâneo<br />
nasal Obstrução Espirros<br />
Pruridos<br />
Alérgica + + + + + + +<br />
Idiopática - - - - + - +<br />
RENA* - - + - +/- + +<br />
rinite eosinofílica não alérgica<br />
Rinite induzida por drogas<br />
5.2.4.<br />
5% das rinites crônicas e é caracterizada<br />
Representa<br />
congestão nasal rebote com e<strong>de</strong>ma, vermelhidão,<br />
por<br />
e friabilida<strong>de</strong> da mucosa nasal. Este é o<br />
engurgitamento<br />
final do uso prolongado <strong>de</strong> vasoconstritores nasais<br />
efeito<br />
ou por drogas sistêmicas, especialmente os anti-<br />
tópicos<br />
como: reserpina, guanitidina, fentolamina,<br />
hipertensivos,<br />
inibidores da ECA, prazosina e beta-bloqueado-<br />
metildopa,<br />
e ainda por outras drogas, como: aspirina, antiinflares,<br />
não-hormonais, beta-bloqueadores oftálmicos <strong>de</strong><br />
matórios<br />
tópico e clorpromazina, além dos contraceptivos orais<br />
uso<br />
drogas por aspiração, como a cocaína.<br />
e<br />
a rinite medicamentosa <strong>de</strong>ve-se ao uso<br />
Classicamente,<br />
e prolongado <strong>de</strong> vasoconstritores tópicos nasais, e<br />
abusivo<br />
efeito rebote <strong>de</strong> vasodilatação que po<strong>de</strong> se<br />
conseqüente<br />
permanente <strong>de</strong>vido à atonia vascular.<br />
tornar<br />
tratamento da rinite medicamentosa por uso <strong>de</strong> va-<br />
No<br />
tópicos nasais, <strong>de</strong>ve-se investigar e tratar a<br />
soconstrictores<br />
que levou o paciente a fazer uso prolongado do fár-<br />
causa<br />
como as alterações anatômicas nasais. Na primeira<br />
maco,<br />
<strong>de</strong>ve-se suspen<strong>de</strong>r o <strong>de</strong>scongestionante tópico,<br />
instância,<br />
lavagens salinas nasais e usar corticosterói<strong>de</strong>s sistê-<br />
fazer<br />
e/ou tópicos e <strong>de</strong>scongestionantes sistêmicos. Se as<br />
micos<br />
forem <strong>de</strong> caráter permanente, a cirurgia <strong>de</strong> con-<br />
alterações<br />
chas nasais inferiores <strong>de</strong>ve ser indicada.<br />
Rinite por irritantes<br />
5.2.5.<br />
sintomas <strong>de</strong>ste tipo <strong>de</strong> rinite po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>a-<br />
Os<br />
pela inalação <strong>de</strong> diversos produtos químicos e gases,<br />
dos<br />
<strong>de</strong> óleo diesel, drogas, fatores físicos, como ar<br />
partículas<br />
frio ou seco e exposição excessiva à luz. Quando tal<br />
muito<br />
ocorre em ambientes <strong>de</strong> trabalho, constitui a rinite<br />
reação<br />
ocupacional.<br />
agentes irritantes atuam diretamente sobre as termi-<br />
Os<br />
nervosas da mucosa, provocando mecanismos renações<br />
ou também vasodilatação intensa com transudação<br />
flexos,<br />
líquido, através do sistema nervoso autônomo paras-<br />
<strong>de</strong><br />
Isto leva à obstrução nasal, rinorréia aquosa e<br />
simpático.<br />
que variam conforme o tipo e a concentração dos<br />
espirros,<br />
inalados. Depen<strong>de</strong>ndo da substância, po<strong>de</strong>rá ha-<br />
produtos<br />
<strong>de</strong>granulação <strong>de</strong> mastócitos por mecanismo imunológiver<br />
ou não imunológico.<br />
co<br />
rinite provocada ou piorada por poluição inci<strong>de</strong> cada<br />
A<br />
mais nos centros urbanos com gran<strong>de</strong> número <strong>de</strong> in-<br />
vez<br />
e veículos automotores. Os principais <strong>de</strong>terminandústrias<br />
<strong>de</strong>stes quadros são <strong>de</strong>nominados poluentes extra-dotes<br />
monóxido e dióxido <strong>de</strong> carbono, compostos <strong>de</strong><br />
miciliares:<br />
e <strong>de</strong> nitrogênio, compostos orgânicos, compostos<br />
enxofre<br />
material particulado e ozônio. Partículas <strong>de</strong><br />
halogenados,<br />
diesel levam a reação inflamatória crônica. Por serem<br />
óleo<br />
<strong>de</strong> toda a mucosa respiratória, agravam doenças<br />
irritantes<br />
das vias aéreas, contribuem para o apareci-<br />
respiratórias<br />
<strong>de</strong> novos problemas (se houver predisposição), por<br />
mento<br />
efeito cancerígeno ou mesmo potencializador alergêni-<br />
seu<br />
Tais poluentes po<strong>de</strong>m causar danos à mucosa respiraco.<br />
mesmo quando seus níveis em suspensão no ar estitória,<br />
Coriza<br />
<strong>de</strong>ntro do que se consi<strong>de</strong>ra aceitável. Estas rinites<br />
verem<br />
nos períodos <strong>de</strong> inversão térmica.<br />
pioram<br />
poluição intra domiciliar é também fator associado a<br />
A<br />
A "Síndrome do Edifício Enfermo" abrange gran<strong>de</strong><br />
rinites.<br />
<strong>de</strong> sintomas respiratórios relacionados à ina<strong>de</strong>-<br />
varieda<strong>de</strong><br />
dos sistemas internos <strong>de</strong> condicionamento e circuquação<br />
do ar nos edifícios. Dentre outros poluentes intra dolação<br />
a fumaça do cigarro <strong>de</strong>staca-se como um promiciliares,<br />
mundial <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> pública, com efeitos carcinogêniblema<br />
e irritantes para fumantes ativos e passivos. A irritação<br />
cos<br />
mucosa resulta em produção excessiva <strong>de</strong> muco, espes-<br />
da<br />
do revestimento epitelial, diminuição da freqüênsamento<br />
do batimento ciliar, retenção <strong>de</strong> secreção com os polucia<br />
nela contidos, além da reconhecida predisposição às<br />
entes<br />
recorrentes (rinossinusites, otites).<br />
infecções<br />
diagnóstico se faz pela história e, não raro, há dificul-<br />
O<br />
em se i<strong>de</strong>ntificar o agente causal. Na rinoscopia anteda<strong>de</strong><br />
o achado é a importante congestão da mucosa, princirior,<br />
das conchas inferiores, com rinorréia intensa.<br />
palmente<br />
tratamento visa afastar o indivíduo preventivamente<br />
O<br />
áreas poluídas e do contato com as substâncias irritan-<br />
das<br />
Po<strong>de</strong>m ser usados medicamentos sintomáticos por via<br />
tes.<br />
ou sistêmica. Medidas que visam controlar fontes<br />
tópica<br />
<strong>de</strong>vem ser tornadas pelos órgãos governamen-<br />
poluentes<br />
competentes, com a colaboração da socieda<strong>de</strong> envoltaisvida.<br />
Rinite na alimentação<br />
5.2.6.<br />
isolada provocada por alergia alimentar é rara. Os<br />
Rinite<br />
nasais po<strong>de</strong>m ser provocados pelo alimento ou<br />
sintomas<br />
nele contidos. Alimentos muito quentes ou muito<br />
aditivos<br />
po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ar a "rinorréia gustatória",<br />
temperados<br />
também a prurido, obstrução e espirros. A cap-<br />
associada<br />
presente na pimenta, parece ter importância neste<br />
saicina,<br />
Rinite e asma po<strong>de</strong>m ocorrer em pacientes que<br />
processo.<br />
por contato profissional, farinhas <strong>de</strong> trigo, milho,<br />
inalam,<br />
centeio e cevada, assim como sementes oleagino-<br />
aveia,<br />
e po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>terminar uma doença ocupacional.<br />
sas,<br />
bebidas alcoólicas produzem vasodilatação e obstru-<br />
As<br />
nasal, po<strong>de</strong>ndo também provocar alergia ou hipersenção<br />
a algum dos seus componentes. Os sulfitos são<br />
sibilida<strong>de</strong><br />
fortemente associados à <strong>de</strong>flagração <strong>de</strong> qua-<br />
conservantes<br />
respiratórios e urticária; flavorizantes mentolados redros<br />
têm sido <strong>de</strong>scritos como <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes <strong>de</strong><br />
centemente<br />
e asma. A alergia ao leite <strong>de</strong> vaca, em crianças muito<br />
rinite<br />
é uma hipótese freqüentemente aventada nos<br />
pequenas,<br />
alérgicos e infecciosos <strong>de</strong> vias aéreas superiores.<br />
distúrbios<br />
diagnóstico nas rinites alimentares é <strong>de</strong> difícil <strong>de</strong>dução<br />
O<br />
confirmação. Po<strong>de</strong>m ser necessários testes in vitro<br />
e<br />
e in vivo (cutâneos), dietas <strong>de</strong> exclusão e<br />
(RAST)<br />
até se comprovar a relação causal.<br />
reintrodução<br />
tratamento da rinite por alimentos baseia-se na restri-<br />
O<br />
dos alimentos <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes. No caso da rinite gusção<br />
po<strong>de</strong>-se indicar o brometo <strong>de</strong> ipratrópio por via<br />
tatória,<br />
tópica.
52 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
Rinite emocional<br />
5.2.7.<br />
o quadro <strong>de</strong> rinite <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ado em indivíduos sus-<br />
É<br />
quando em situações <strong>de</strong> estresse: sobrecargas<br />
ceptíveis,<br />
física, intelectual e emocional. Este distúrbio tam-<br />
psíquica,<br />
aparece em outras situações, como no ato sexual, e<br />
bém<br />
provavelmente por estimulação autonômica paras-<br />
ocorre<br />
Alterações psiquiátricas po<strong>de</strong>m mimetizar doensimpática.<br />
como a asma e a laringite estridulosa, incluindo-se a<br />
ças,<br />
do pânico. Em forma <strong>de</strong> rinites, <strong>de</strong>stacam-se os<br />
síndrome<br />
<strong>de</strong> somatização, que nos casos mais graves,<br />
quadros<br />
alterar a vida produtiva do paciente e se observam:<br />
po<strong>de</strong>m<br />
<strong>de</strong>sproporção entre a queixa e o achado físico;<br />
•<br />
influência psicossocial importante no <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>amento<br />
•<br />
sintomas, por exemplo, por perda do emprego,<br />
dos<br />
<strong>de</strong> parente com câncer <strong>de</strong> vias aéreas superio-<br />
morte<br />
etc.; res,<br />
utilização inapropriada, excessiva <strong>de</strong> recursos médicos,<br />
•<br />
paralela à resistência em procurar ajuda psiquiátrica.<br />
sintoma predominante é a obstrução nasal em <strong>de</strong>cor-<br />
O<br />
<strong>de</strong> congestão da mucosa. Po<strong>de</strong> haver sintomas asrência<br />
como: rinorréia aquosa, alterações olfativas, ansociados,<br />
<strong>de</strong>pressão, etc.<br />
sieda<strong>de</strong>,<br />
tratamento visa orientar maior equilíbrio entre traba-<br />
O<br />
e lazer, exercícios físicos e ativida<strong>de</strong>s visando relaxalho<br />
e melhora da auto-estima. Medicamentos apropriamento<br />
e orientação psiquiátrica po<strong>de</strong>m ser necessários.<br />
dos<br />
5.2.8. Rinite atrófica<br />
Ozenosa<br />
5.2.8.1.<br />
pela atrofia osteomucosa do nariz, prin-<br />
Caracteriza-se<br />
das conchas, que leva à formação <strong>de</strong> crostas e<br />
cipalmente<br />
mucopurulenta, exalando mau cheiro. Sintomas e<br />
secreção<br />
como cefaléia, hiposmia, obstrução nasal e epistaxis<br />
sinais<br />
estar presentes. A etiologia é <strong>de</strong>sconhecida, atribui-<br />
po<strong>de</strong>m<br />
o processo infeccioso como secundário à Klebsiella ozesenae.<br />
Secundária<br />
5.2.8.2.<br />
rinite atrófica "secundária" parece ser um quadro dis-<br />
A<br />
e <strong>de</strong> ocorrência rara, muitas vezes reversível. Po<strong>de</strong><br />
tinto<br />
resultado <strong>de</strong> tratamentos cirúrgicos radicais, por exem-<br />
ser<br />
exérese <strong>de</strong> tumores nasais ou turbinectomias muito<br />
plo,<br />
Granulomatose crônica, sinusite crônica, trauma-<br />
amplas.<br />
e radiação são causas que contribuem para o estabetismo<br />
<strong>de</strong> rinite atrófica. O tratamento <strong>de</strong> ambas se faz<br />
lecimento<br />
lavagem salina, associada a antibióticos locais e sistê-<br />
com<br />
e também estrógenos. Tratamentos cirúrgicos (rinomicos, <br />
plastias) visam estreitar a cavida<strong>de</strong> do nariz.<br />
5.2.9. Rinite secundária a variações anatômicas estru-<br />
turais<br />
algumas situações encontramos alterações estrutu-<br />
Em<br />
que dificultam o sucesso do tratamento do paciente<br />
rais<br />
rinite. As principais são as seguintes:<br />
com<br />
alterações da válvula nasal<br />
•<br />
<strong>de</strong>svio <strong>de</strong> septo<br />
•<br />
perfuração septal<br />
•<br />
rinólito<br />
•<br />
hipertrofia óssea <strong>de</strong> conchas uni ou bilaterais<br />
•<br />
<strong>de</strong>generação polipói<strong>de</strong> <strong>de</strong> concha média<br />
•<br />
atresia coanal (uni e bilateral)<br />
•<br />
hipertrofia acentuada <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nói<strong>de</strong>s<br />
•<br />
exame do nariz com espéculo nasal é indispensável<br />
O<br />
todos os casos <strong>de</strong> rinite unilateral ou persistente. O<br />
em<br />
é complementar o exame pela endoscopia nasal, a<br />
i<strong>de</strong>al<br />
tornará possível a i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> alterações estru-<br />
qual<br />
sendo o tratamento dirigido para a correção da cauturais,sa.<br />
Pólipos nasais<br />
5.2.10.<br />
polipose nasal (PN) é uma doença inflamatória crônica<br />
A<br />
mucosa nasal que acomete em torno <strong>de</strong> 0,5% da popu-<br />
da<br />
O acometimento <strong>de</strong> crianças e adolescentes é incolação.<br />
sendo que sua incidência aumenta com a faixa etámum,<br />
atingindo o pico em pacientes com mais <strong>de</strong> 50 anos.<br />
ria,<br />
doenças estão relacionadas com o aparecimento <strong>de</strong><br />
Muitas<br />
nasais, entre as quais: intolerância ao ácido acetil-<br />
pólipos<br />
fibrose cística, RENA, asma, síndrome <strong>de</strong> Churg-<br />
salicílico,<br />
sinusite fúngica alérgica, discinesia ciliar (síndro-<br />
-Strauss,<br />
me <strong>de</strong> Kartagener) e síndrome <strong>de</strong> Young.<br />
polipose nasal po<strong>de</strong> ser classificada em:<br />
A<br />
pólipo antrocoanal: pólipo único, normalmente prove-<br />
•<br />
do seio maxilar.<br />
niente<br />
pólipos <strong>de</strong> contato: <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> áreas <strong>de</strong> contato <strong>de</strong><br />
•<br />
normalmente da região do meato médio.<br />
mucosa,<br />
pólipos associados com rinossinusite crônica sem eosi-<br />
•<br />
polipose difusa com exame histopatológico <strong>de</strong>nofilia:<br />
discreto infiltrado eosinofílico.<br />
monstrando<br />
pólipos associados com rinossinusite crônica com eosi-<br />
•<br />
polipose difusa com exame histopatológico <strong>de</strong>nofilia:<br />
intenso infiltrado eosinofílico.<br />
monstrando<br />
pólipos associados com doenças específicas (fibrose<br />
•<br />
cística, discinesia ciliar, etc.).<br />
tratamento inicial da PN é clínico (exceção: pólipo an-<br />
O<br />
Entre os tratamentos propostos estão:<br />
trocoanal).<br />
lavagem nasal com soro fisiológico<br />
•<br />
uso tópico <strong>de</strong> corticosterói<strong>de</strong>s<br />
•<br />
uso sistêmico <strong>de</strong> corticosterói<strong>de</strong>s (eventual)<br />
•<br />
uso sistêmico <strong>de</strong> antimicrobianos<br />
•<br />
uso sistêmico <strong>de</strong> anti-histamínicos (pólipos eosinofíli-<br />
•<br />
cos)<br />
exérese cirúrgica da PN <strong>de</strong>ve ser indicada quando a<br />
A<br />
ao tratamento clínico não for satisfatória, o que<br />
resposta<br />
acaba ocorrendo em gran<strong>de</strong> parte dos pacientes.<br />
6. CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS<br />
Crianças<br />
6.1.<br />
com rinite alérgica têm freqüência elevada <strong>de</strong><br />
Crianças<br />
<strong>de</strong> vias aéreas superiores, que ten<strong>de</strong>m a agravar<br />
infecções<br />
rinite e po<strong>de</strong>m acarretar complicações. Rinites virais po-<br />
a<br />
ocorrer já nas primeiras semanas <strong>de</strong> vida, tornando-<br />
<strong>de</strong>m<br />
mais freqüentes com o contato com outras crianças. Na<br />
-se<br />
etária <strong>de</strong> dois a seis anos a freqüência média é <strong>de</strong><br />
faixa<br />
resfriados ao ano. No entanto, infecções bacterianas<br />
seis<br />
po<strong>de</strong>m prolongar esse tipo <strong>de</strong> rinite por várias<br />
secundárias<br />
Por outro lado, consi<strong>de</strong>rando-se que os seios pa-<br />
semanas.<br />
estão anatomicamente integrados às cavida<strong>de</strong>s<br />
ranasais<br />
este processo inflamatório po<strong>de</strong>ria constituir uma<br />
nasais,<br />
Rinite <strong>de</strong> natureza viral com duração maior<br />
rinossinusite.<br />
que uma semana sugere fortemente essa complicação.<br />
do<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ada por aeroalérgenos é pouco obser-<br />
Rinite<br />
até os quatro ou cinco anos <strong>de</strong> vida. Com o avançar<br />
vada<br />
ida<strong>de</strong> há um progressivo aumento <strong>de</strong> sua incidência,<br />
da<br />
seu pico entre o período <strong>de</strong> adolescência e adulto<br />
atingindo<br />
Segundo o estudo ISAAC, conduzido no Brasil, a<br />
jovem.<br />
média do diagnóstico <strong>de</strong> rinite foi <strong>de</strong> 19,9%<br />
prevalência<br />
crianças <strong>de</strong> seis a sete anos. Em crianças que apre-<br />
para<br />
rinossinusites infecciosas, otites médias e tonsilites<br />
sentem<br />
é importante a avaliação <strong>de</strong> uma causa alérgi-<br />
recorrentes<br />
ou <strong>de</strong> uma <strong>de</strong>ficiência imunológica.<br />
ca<br />
idiopática e rinite eosinofílica não-alérgica (RENA)<br />
Rinite<br />
pouco freqüentes na infância, e a polipose nasal tam-<br />
são
<strong>Consenso</strong> Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 53<br />
Entretanto, a sua presença torna obrigatória a exclu-<br />
bém.<br />
diagnóstica <strong>de</strong> fibrose cística. A intolerância ao ácido<br />
são<br />
(idiosincrasia) ocorre mais comumente em<br />
acetil-salicílico<br />
e adultos jovens. A rinite alérgica, raramente,<br />
adolescentes<br />
po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ada por alimentos.<br />
Idosos<br />
6.2.<br />
rinite persistente nos idosos raramente tem causa<br />
A<br />
sendo geralmente provocada por mecanismos<br />
alérgica,<br />
como o <strong>de</strong>sequilíbrio autonômico ou seqüela<br />
não-alérgicos,<br />
distúrbios nasais prévios e do uso <strong>de</strong> medicamentos.<br />
<strong>de</strong><br />
dos melhores exemplos <strong>de</strong> hiperreativida<strong>de</strong> nasal nesta<br />
Um<br />
etária é o "gotejamento nasal do idoso", caracteriza-<br />
faixa<br />
por rinorréia aquosa clara e profusa, formando um goda<br />
retro-nasal. Nesses casos, instilação <strong>de</strong> brometo<br />
tejamento<br />
ipratrópio po<strong>de</strong> ser benéfica.<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> causa alérgica também po<strong>de</strong> estar presente,<br />
Rinite<br />
recomendável cautela na escolha terapêutica, <strong>de</strong>vido<br />
sendo<br />
ida<strong>de</strong>. Os anti-histamínicos não clássicos são mais<br />
à<br />
nos idosos, já os clássicos po<strong>de</strong>m causar retenção<br />
seguros<br />
e problemas <strong>de</strong> acomodação visual. Vaso-<br />
urinária<br />
especialmente os sistêmicos, mais freqüenteconstritores,<br />
promovem efeitos colaterais cardiovasculares, <strong>de</strong><br />
mente<br />
nervoso central e retenção urinária.<br />
sistema<br />
Gravi<strong>de</strong>z<br />
6.3.<br />
nasal e rinorréia po<strong>de</strong>m ocorrer na grávida e<br />
Obstrução<br />
<strong>de</strong>saparecer rapidamente após o parto. A rinite<br />
costumam<br />
po<strong>de</strong> potencialmente melhorar, piorar ou até mes-<br />
alérgica<br />
ficar inalterada durante a gravi<strong>de</strong>z. O tratamento <strong>de</strong>ve<br />
mo<br />
cauteloso nesta fase. A <strong>de</strong>xclorfeniramina, pelo vasto<br />
ser<br />
<strong>de</strong> suas ações na grávida e na criança, <strong>de</strong>ve<br />
conhecimento<br />
consi<strong>de</strong>rada como o anti-histamínico <strong>de</strong> escolha duran-<br />
ser<br />
a gravi<strong>de</strong>z. Os anti-histamínicos <strong>de</strong> segunda geração<br />
te<br />
ser reservados para pacientes que tenham efeitos<br />
<strong>de</strong>vem<br />
intoleráveis com a <strong>de</strong>xclorfeniramina; <strong>de</strong>vendo<br />
colaterais<br />
preferentemente, utilizados apenas após o primeiro<br />
ser,<br />
<strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z.<br />
trimestre<br />
têm <strong>de</strong>monstrado que os <strong>de</strong>scongestionantes<br />
Estudos<br />
po<strong>de</strong>m causar distúrbios vasculares na placenta<br />
sistêmicos<br />
no feto. A pseudoefedrina oral tem sido consi<strong>de</strong>rada o<br />
e<br />
sistêmico <strong>de</strong> escolha para uso durante a<br />
<strong>de</strong>scongestionante<br />
Entretanto, dados recentes têm associado seu<br />
gravi<strong>de</strong>z.<br />
assim como o <strong>de</strong> outros <strong>de</strong>scongestionantes, no pri-<br />
uso,<br />
trimestre da gravi<strong>de</strong>z, com o aumento do risco do<br />
meiro<br />
<strong>de</strong> malformação congênita como a gas-<br />
<strong>de</strong>senvolvimento<br />
trosquise.<br />
salina e cromoglicato dissódico po<strong>de</strong>m ser utili-<br />
Solução<br />
como terapêutica adjuvante. Nos casos mais graves<br />
zados<br />
corticosterói<strong>de</strong>s <strong>de</strong> uso intranasal, que já <strong>de</strong>monstra-<br />
os<br />
poucos efeitos adversos, <strong>de</strong>vem ser consi<strong>de</strong>rados,<br />
ram<br />
preferência à bu<strong>de</strong>sonida. Na presença <strong>de</strong> rinite<br />
dando-se<br />
bacteriana durante a gravi<strong>de</strong>z, a amoxicilina<br />
infecciosa<br />
<strong>de</strong>ve ser o antibiótico <strong>de</strong> primeira escolha.<br />
Atleta<br />
6.4.<br />
é fator <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ante <strong>de</strong> doenças <strong>de</strong> natureza<br />
Exercício<br />
como asma, urticária e anafilaxia. Rinite <strong>de</strong>senca-<br />
alérgica<br />
por exercício tem como principal manifestação a ri<strong>de</strong>ada<br />
sendo esta mais intensa e com maior potencial <strong>de</strong><br />
norréia,<br />
sobre o <strong>de</strong>sempenho aos exercícios, entre os in-<br />
interferir<br />
com doença alérgica <strong>de</strong> base.<br />
divíduos<br />
exercício físico é, por si só, um potente vasoconstri-<br />
O<br />
A resistência nasal <strong>de</strong>cresce gradualmente com o autor.<br />
da pulsação, <strong>de</strong>vido principalmente à liberação <strong>de</strong><br />
mento<br />
Em circunstâncias normais, não ocorre efei-<br />
noradrenalina.<br />
rebote e a vasoconstrição tem duração <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> uma<br />
to<br />
após o exercício. Em alguns atletas, como corredores<br />
hora<br />
longas distâncias ou ciclistas, um efeito rebote ocorre<br />
<strong>de</strong><br />
após um curto período <strong>de</strong> aumento da patência nasal. O<br />
então, bloqueia por um consi<strong>de</strong>rável período <strong>de</strong> tem-<br />
nariz,<br />
o que po<strong>de</strong> afetar o <strong>de</strong>sempenho do atleta no esporte.<br />
po,<br />
se prescrever medicação para o controle da rinite em<br />
Ao<br />
dois princípios <strong>de</strong>vem ser consi<strong>de</strong>rados:<br />
atletas,<br />
o medicamento preconizado não po<strong>de</strong> ser proibido nas<br />
•<br />
(lista <strong>de</strong> doping).<br />
competições<br />
a medicação não <strong>de</strong>ve ter efeito adverso que afete o<br />
•<br />
<strong>de</strong>sempenho no esporte.<br />
medicamentos citados na tabela 12 po<strong>de</strong>m induzir<br />
Os<br />
positivos pelo teste <strong>de</strong> doping.<br />
resultados<br />
12 – Medicamentos que induzem o exame <strong>de</strong> doping<br />
Tabela<br />
positivo<br />
Vasoconstrictores<br />
Derivados da betafeniletilamina<br />
•<br />
• Efedrina (oral e nasal)<br />
• Pseudo-efedrina (oral e nasal)<br />
Corticosterói<strong>de</strong>s<br />
Sistêmicos<br />
•<br />
• Tópicos *<br />
Estes são permitidos se o atleta pu<strong>de</strong>r entregar uma <strong>de</strong>claração<br />
*<br />
prescrição médica sobre as indicações terapêuticas.<br />
da<br />
seguintes medicamentos têm influência sobre o <strong>de</strong>-<br />
Os<br />
físico:<br />
sempenho<br />
anti-histamínicos <strong>de</strong> primeira geração têm efeito se-<br />
•<br />
e anticolínérgico<br />
dante<br />
imunoterapia po<strong>de</strong> causar <strong>de</strong>sconforto no local da inje-<br />
•<br />
ção subcutânea por vários dias.<br />
em conta essas consi<strong>de</strong>rações, se o atleta<br />
Levando-se<br />
rinite alérgica necessitar <strong>de</strong> tratamento medicamen-<br />
com<br />
<strong>de</strong>ve-se preferir um anti-histamínico-H1 <strong>de</strong> segunda<br />
toso,<br />
e/ou um corticosterói<strong>de</strong> tópico. Em casos <strong>de</strong> rinite<br />
geração<br />
a imunoterapia po<strong>de</strong> reduzir a necessida<strong>de</strong> ou a<br />
sazonal,<br />
<strong>de</strong> medicação adicional. Ela <strong>de</strong>ve ser iniciada<br />
quantida<strong>de</strong><br />
meses antes da temporada esportiva, e os pacientes<br />
três<br />
ser aconselhados a evitar exercícios físicos mais<br />
<strong>de</strong>veriam<br />
no dia da injeção. É importante que todas as dro-<br />
intensos<br />
preconizadas para atletas com rinite sejam notificadas<br />
gas<br />
órgãos responsáveis pela organização das competi-<br />
aos<br />
ções.<br />
TRATAMENTO CIRÚRGICO<br />
7.<br />
tratamento cirúrgico da rinite alérgica refratária ao<br />
O<br />
clínico é direcionado às conchas inferiores e<br />
tratamento<br />
o aumento da cavida<strong>de</strong> nasal sem alterar a fisiologia<br />
visa<br />
nasal.<br />
procedimentos cirúrgicos, listados abaixo, têm por<br />
Os<br />
a redução da hipertrofia da mucosa e da hiper-<br />
objetivo<br />
óssea, ou ambos:<br />
trofia<br />
infiltração <strong>de</strong> corticosterói<strong>de</strong>s<br />
•<br />
luxação lateral da concha nasal<br />
•<br />
turbinectomia parcial<br />
•<br />
turbinoplastia inferior<br />
•<br />
criocirurgia<br />
•<br />
vaporização a laser<br />
•<br />
ressecção submucosa<br />
•<br />
eletrocauterização <strong>de</strong> superfície<br />
•<br />
eletrocauterização da submucosa<br />
•<br />
ablação por radiofreqüência<br />
•<br />
o momento, nenhuma técnica foi estabelecida como<br />
Até<br />
A remoção completa da concha inferior, tam-<br />
padrão-ouro.<br />
bém <strong>de</strong>nominado <strong>de</strong> turbinectomia total, <strong>de</strong>ve ser evitada
54 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 <strong>Consenso</strong><br />
alterar a fisiologia nasal, provocar dor retro-ocular em<br />
por<br />
com temperatura baixa, formar crostas persis-<br />
ambientes<br />
e rinite seca. Ela <strong>de</strong>ve ser restrita a casos <strong>de</strong> cirurtentes<br />
para ressecção <strong>de</strong> tumores.<br />
gia<br />
infiltração <strong>de</strong> corticosterói<strong>de</strong> nas conchas nasais vem<br />
A<br />
<strong>de</strong>sencorajada, pois seu efeito é fugaz e também há<br />
sendo<br />
relatos <strong>de</strong> trombose da artéria central da retina.<br />
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO<br />
8.<br />
muita freqüência os pacientes que sofrem <strong>de</strong> rinite<br />
Com<br />
abandonam seus tratamentos após curto período<br />
alérgica<br />
tempo. Trata-se <strong>de</strong> doença, que apesar <strong>de</strong> crônica, ca-<br />
<strong>de</strong><br />
por sintomas <strong>de</strong> leve intensida<strong>de</strong> perfeitamenracteriza-se<br />
suportáveis pelos pacientes, sendo bastante subestimate<br />
por todos: médicos, pacientes e familiares. Entretanto,<br />
da<br />
conseqüências a médio e longo prazo, em relação às<br />
suas<br />
e à queda na qualida<strong>de</strong> vida, po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong>-<br />
complicações<br />
ao paciente.<br />
sastrosas<br />
boa a<strong>de</strong>rência ao tratamento correspon<strong>de</strong> a uma par-<br />
A<br />
ativa do paciente à prescrição médica, e não poticipação<br />
<strong>de</strong>ixar <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar que, segundo alguns estudiosos<br />
<strong>de</strong>mos<br />
área, a prescrição médica não é apenas a receita médi-<br />
da<br />
mas sim todo o esclarecimento, orientações e a escolha<br />
ca,<br />
medicamento mais a<strong>de</strong>quado.<br />
do<br />
a<strong>de</strong>rência ao tratamento está intimamente relacionada<br />
A<br />
diversos fatores como: ida<strong>de</strong>; sexo; estado nutricional;<br />
a<br />
genético; nível socioeconômico; apresentação<br />
patrimônio<br />
medicamento; posologia, características fisico-químicas;<br />
do<br />
colaterais; gravida<strong>de</strong> da doença; enfim, uma ampla<br />
efeitos<br />
complexa interação entre diversos aspectos da doença,<br />
e<br />
droga e do paciente. Porém, não po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>ixar <strong>de</strong><br />
da<br />
que o sucesso da a<strong>de</strong>rência ao tratamento <strong>de</strong> uma<br />
lembrar<br />
crônica como a rinite alérgica relaciona-se, funda-<br />
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com boa relação médico-paciente.<br />
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