Consenso - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia

01/29
06/29bras.
alerg. imunopatol.
Rev.
Copyright © 2006 by ASBAI
II Consenso Brasileiro sobre Rinites 2006
COORDENADORES
Solé
Dirceu
Ferreira de Mello Júnior
João
Louis Maurice Weckx
Luc
A. Rosário Filho
Nelson
PARTICIPANTES
A. Cruz
Álvaro
Alberto Herrerias de Campos
Carlos
Miuki Abi Jacob
Cristina
S. Cavalcanti Sarinho
Emanuel
Sakano
Eulália
F. Morato Castro
Fábio
da Silva
Leonardo
C. Kovalhuk
Loreni
Antonio Guerra Bernd
Luiz
Cândida V. Rizzo
Maria
Saffer
Moacyr
Bogart Rapoport
Priscila
Raimundo Fujita
Reginaldo
Roithman
Renato
Louis Voegels
Richard
Terezinha Anselmo-Lima
Wilma
Wilson T. Aun
REALIZAÇÃO
Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Associação
Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial
Associação
Brasileira de Pediatria
Sociedade
Brasileira de Rinologia
Academia
29
CONSENSO

30 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
ÍNDICE
Anatomia e fisiologia nasal.... ...................................................i................................... 32
1.
Pirâmide nasal ...................................................e...................................................e...... .32
1.1.
Vestíbulo nasal ...................................................e...................................................e..... .32
1.2.
Septo nasal ...................................................e...................................................e......... ..32
1.3.
Parede nasal lateral...................................................e...................................................e 32
1.4.
Mucosa nasal...................................................e...................................................e........ .32
1.5.
Transporte mucociliar ...................................................e................................................32
1.6.
Olfação ...................................................e...................................................e............. ....33
1.7.
Vias aéreas e desenvolvimento orofacial ...................................................e......................33
1.8.
Rinite ...................................................i...................................................i................ ..... 33
2.
Definição...................................................e...................................................e........... ....33
2.1.
Classificação...................................................e...................................................e....... ...33
2.2.
Rinite alérgica...................................................i...................................................i....... . 34
3.
Epidemiologia da rinite alérgica no Brasil...................................................e......................34
3.1.
Quadro clínico...................................................e...................................................e...... ..35
3.2.
Fatores desencadeantes...................................................e.............................................36
3.3.
Aeroalérgenos.............................................e...................................................e......36
3.3.1.
Irritantes da mucosa respiratória...................................................e.........................37
3.3.2.
Outros fatores associados..............................................e........................................37
3.3.3.
Imunopatogenia...................................................e...................................................e.....3 7
3.4.
Recursos diagnósticos...................................................e................................................39
3.5.
Diagnóstico etiológico ...................................................e........................................39
3.5.1.
Testes cutâneos de leitura imediata...................................................e...................39
3.5.1.1.
Determinação de IgE sérica específica...................................................e................39
3.5.1.2.
Teste de provocação nasal..................................................e.................................39
3.5.1.3.
Avaliação da cavidade nasal ...................................................e...............................40
3.5.2.
Citologia nasal ...................................................e................................................40
3.5.2.1.
Exame bacteriológico e bacterioscópico...................................................e..............40
3.5.2.2.
Testes para avaliação do olfato ...................................................e.........................40
3.5.2.3.
Testes objetivos da permeabilidade nasal...................................................e...........40
3.5.2.4.
Avaliação por imagem...................................................e........................................40
3.5.3.
Radiografia simples ...................................................e.........................................40
3.5.3.1.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética ...........................................40
3.5.3.2.
Avaliação complementar ...................................................e....................................40
3.5.4.
Biópsia nasal ...................................................e..................................................40
3.5.4.1.
Co-morbidades ...................................................e...................................................e......4 1
3.6.
Respirador bucal ...................................................e...............................................41
3.6.1.
Otites ...................................................e...................................................e...........4 1
3.6.2.
Rinossinusite ...................................................e...................................................e.41
3.6.3.
Asma...................................................e...................................................e............41
3.6.4.
Tratamento ...................................................e...................................................e.......... .42
3.7.
Medidas não-farmacológicas ...................................................e...............................42
3.7.1.
Controle do ambiente ...................................................e......................................42
3.7.1.1.
Medidas farmacológicas ...................................................e.....................................42
3.7.2.
Anti-histamínicos...................................................e.............................................42
3.7.2.1.
Descongestionantes...................................................e.........................................46
3.7.2.2.
Corticosteróides ...................................................e..............................................46
3.7.2.3.
Corticosteróide tópico nasal...................................................e..............................46
3.7.2.4.
Efeitos colaterais dos corticosteróides ...................................................e..........47
3.7.2.4.1.
Corticosteróides sistêmicos...................................................e.........................47
3.7.2.4.2.
Outros medicamentos...................................................e......................................47
3.7.2.5.
Cromoglicato dissódico...................................................e...............................47
3.7.2.5.1.
Brometo de Ipratrópio.............................................e......................................47
3.7.2.5.2.

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 31
Antileucotrienos ...................................................e........................................47
3.7.2.5.3.
Imunoterapia...................................................e...................................................e........ .47
3.8.
Solução salina...................................................e...................................................e...... ..48
3.9.
Desenvolvimento de diretrizes para o tratamento da rinite alérgica ............................ 48
4.
Diagnóstico diferencial.............................................i...................................................i. 49
5.
Rinite infecciosa...................................................e...................................................e... ..49
5.1.
Viral ...................................................e...................................................e............. 49
5.1.1.
Bacteriana...................................................e...................................................e.....49
5.1.2.
Rinite infecciosa crônica ...................................................e.....................................49
5.1.3.
Específica...................................................e...................................................e....49
5.1.3.1.
Inespecífica ...................................................e...................................................e.49
5.1.3.2.
Outras formas de rinite...................................................e..............................................49
5.2.
Rinite idiopática ...................................................e................................................49
5.2.1.
Rinite eosinofílica não-alérgica (RENA)...................................................e.................50
5.2.2.
Rinite hormonal ...................................................e................................................50
5.2.3.
Rinite induzida por drogas ...................................................e..................................51
5.2.4.
Rinite por irritantes ...................................................e...........................................51
5.2.5.
Rinite na alimentação ...................................................e........................................51
5.2.6.
Rinite emocional...................................................e................................................52
5.2.7.
Rinite atrófica ...................................................e...................................................e52
5.2.8.
Ozenosa...................................................e...................................................e......52
5.2.8.1.
Secundária ...................................................e...................................................e..52
5.2.8.2.
Rinite secundária a variações anatômicas estruturais................................................52
5.2.9.
Pólipos nasais ...................................................e...................................................e52
5.2.10.
Considerações específicas...................................................i......................................... 52
6.
Crianças................................................e...................................................e............... ....52
6.1.
Idosos ...................................................e...................................................e.............. ....53
6.2.
Gravidez ...................................................e...................................................e............ ...53
6.3.
Atleta ...................................................e...................................................e.............. .....53
6.4.
Tratamento cirúrgico...................................................i................................................. 53
7.
Aderência ao tratamento................................................i.............................................. 54
8.
Referências ...................................................i...................................................i........... . 54
9.

32 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
E FISIOLOGIA NASAL
ANATOMIA
nariz é composto anatomicamente por duas partes: o
O
externo e as cavidades nasais. Estas estruturas so-
nariz
influências ambientais com repercussões diretas no
frem
das rinites alérgicas e não-alérgicas. O conheci-
quadro
detalhado das estruturas nasais e como elas funciomento
é fundamental para o diagnóstico, prognóstico e teranam
das rinopatias.
pêutica
Pirâmide nasal
1.1.
nariz externo é uma estrutura de forma piramidal,
O
base interior formada por tecidos ósseos, cartilagi-
com
e conjuntivos recobertos por pele e seus anexos. A
nosos
óssea é formada superiormente pelos ossos pró-
porção
do nariz, lateralmente pelos processos frontais da
prios
e inferiormente pela abertura piriforme da maxila e
maxila
As estruturas cartilaginosa e conjuntiva com-
pré-maxila.
a forma piramidal dos terços médios e inferiores
pletam
os pares de cartilagens laterais superiores, cartilagens
com
inferiores e cartilagens sesamóides. As cartilagens
laterais
superiores mantêm íntima relação com os ossos
laterais
do nariz e processos frontais da maxila. Na parte
próprios
as cartilagens laterais superiores estão ligeiramen-
inferior,
abaixo das bordas cefálicas das cartilagens laterais infete
Medialmente, elas se fundem com o septo nasal
riores.
também conhecido como cartilagem qua-
cartilaginoso,
do septo nasal. Cada cartilagem nasal inferior
drangular
extensão medial chamada de crura medial, que for-
possui
a columela nasal e está separada da borda caudal do
ma
cartilaginoso por uma faixa de tecido conjuntivo co-
septo
como septo membranoso. As cruras laterais ou
nhecido
alares dirigem-se lateralmente, dando forma aos
porções
narinários, e se continuam com uma ou mais car-
orifícios
tilagens sesamóides e tecido fibro-adiposo.
Vestíbulo nasal
1.2.
vestíbulo nasal corresponde ao espaço entre a
Cada
nasal externa e a área formada no nível da borda
abertura
da cartilagem lateral superior. Ele é recoberto por
caudal
e apresenta pêlos ou vibrissas que servem como pri-
pele
barreira para a filtração do ar inspirado. A região demeira
entre o septo cartilaginoso e a cartilagem lateral
limitada
é chamada de válvula nasal, cuja área é respon-
superior
por, aproximadamente, 50% da resistência respiratósável
gerando diferentes gradientes de pressão entre as vias
ria,
e o ambiente, que, na realidade, garantem fluxo
aéreas
adequado com baixíssimo gasto de energia. O
ventilatório
e a área valvular nasal podem ser modificados pela
ângulo
dos músculos extrínsecos do nariz.
ação
acurada avaliação das válvulas nasais, tanto nos seus
A
anatômicos como nos fluxos ventilatórios das vias
aspectos
superiores e inferiores, é da maior importância no
aéreas
dos quadros obstrutivos nasais.
estadiamento
Septo nasal
1.3.
uma estrutura ósteo-cartilaginosa que divide o nariz em
É
cavidades nasais. Ele é formado pela cartilagem
duas
espinha anterior da maxila, vômer, lâmina
quadrangular,
do etmóide e ossos palatinos. Alterações do
perpendicular
das estruturas septais podem acarretar des-
crescimento
com comprometimento da fisiologia nasal, causando
vios
agravando o quadro clínico da rinossinusites.
ou
Parede nasal lateral
1.4.
parede nasal lateral apresenta inúmeras saliências e
A
além da presença de três importantes estrutu-
depressões,
conhecidas como conchas, turbinas ou cornetos nasais.
ras
a concha inferior tem origem no osso
Anatomicamente,
a concha média no osso etmóide e a concha supe-
maxilar,
nos ossos etmóides e esfenóides. As conchas inferiores
rior
médias são as mais importantes na fisiologia nasal e ana-
e
tomicamente estão divididas no sentido ântero-posterior
cabeça, corpo e cauda. Na visão coronal apresentam
em:
faces: medial ou septal, que se relaciona com o septo
duas
e lateral ou meatal, que se relaciona com os respec-
nasal,
meatos. As conchas nasais têm a capacidade de autivos
o volume da mucosa nasal e regular o fluxo respimentar
facilitando o condicionamento, filtração, umidificaratório,
e aquecimento do ar inspirado, que será levado aos
ção
pulmonares.
alvéolos
ducto naso-lacrimal tem sua abertura no meato infe-
O
enquanto que no médio encontramos as aberturas dos
rior,
frontal, maxilar e células etmoidais anteriores, além
seios
processo unciforme, do hiato semilunar e da bolha et-
do
Estas estruturas formam o complexo óstio-meatal.
moidal.
células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal drenam
As
no recesso esfeno-etmoidal, que se localiza
diretamente
da concha superior.
abaixo
Mucosa nasal
1.5.
mucosa nasal é revestida por epitélio colunar pseudo-
A
ciliado com pequenas áreas de transição, e
estratificado,
epitélio olfatório localizado no teto das fossas nasais.
pelo
mucosa e submucosa, encontramos células basais, co-
Na
células globosas, além de diferentes tipos de célulunares,
inflamatórias, como linfócitos T e B, mastócitos, monólas
neutrófilos, basófilos e eosinófilos. Há também grancitos,
quantidade de glândulas serosas, mucosas e seromucodesas.
mucosa nasal é rica em estruturas vasculares e nervo-
A
O suprimento sangüíneo provém das artérias carótidas
sas.
e internas pelas artérias maxilares internas e of-
externas
respectivamente. A artéria maxilar interna se
tálmicas,
com a artéria esfenopalatina, que se divide nas
continua
nasal lateral posterior e nasosseptal. Estas, por
artérias
vez, entram na cavidade nasal no nível do forame es-
sua
próximo à cauda da concha média, emitindo
fenopalatino
ramos por toda a extensão da mucosa nasal. Por
inúmeros
lado, a artéria oftálmica emite dois ramos, que são
outro
artérias etmoidais anterior e posterior, que atingem o
as
pelo teto dos ossos etmoidais e terminam em várias
nariz
e capilares que se juntam para formarem vê-
anastomoses
e veias. Na intimidade das conchas médias e inferionulas
formam-se lagos venosos chamados plexos carvenores
que são capazes de modificar a forma e o volume das
sos,
periodicamente. Este fenômeno é conhecido como
conchas
nasal. Tais modificações no volume sangüíneo da mu-
ciclo
nasal podem ser determinadas por estímulos extrínsecosa
ou intrínsecos, como: neurogênicos, alergênicos, físicos
químicos, inflamatórios e psicogênicos. A irrigação da
cos,
nasal é feita a partir das artérias faciais, infra-or-
pirâmide
e supra-orbitrárias.
bitárias
drenagem linfática é feita principalmente para as re-
A
retrofaríngea e subdigástrica. O nariz é inervado pegiões
ramos oftálmicos e maxilares do nervo trigêmeo. Fibras
los
parassimpáticas e sensoriais são responsáveis
simpáticas,
respostas aos estímulos da mucosa nasal com recep-
pelas
adrenérgicos, colinérgicos e peptidérgicos. As fibras
tores
têm origem na cadeia ganglionar simpática es-
simpáticas
e as parassimpáticas no núcleo salivar superior.
pinhal
recentes comprovam que mediadores neuro-
Estudos
podem estimular tanto as respostas simpáticas
peptídicos
as parassimpáticas. Atualmente, vários deles têm
como
ações comprovadas na mucosa nasal, entre eles as
suas
CGRP - peptídeo relacionado ao gene da cal-
taquicininas:
NKA - neurocinina A; peptídeo liberador de gastricitonina;
VIP - peptídeo vasoativo intestinal; HMP - peptídeo hisna;
- metionina; NY - neuropeptídeo Y; SP - substância
tidina
P.
Transporte mucociliar
1.6.
revestimento mucoso nasal é rico em células ciliadas
O
cobertas por uma fina camada de muco, constituído por

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 33
de água, glicoproteínas (sialomucina, fucomucina e
95%
enzimas (lisozima, lactoferrina), imunoglo-
sulfomucina),
(IgA, IgG, IgM, IgE), restos celulares e apresenta
bulinas
ligeiramente ácido. Em realidade, esta fina camada de
pH
apresenta duas fases: uma de baixa viscosidade –
muco
sol -, que fica em contato direto com a superfície ce-
fase
e outra mais viscosa - fase gel -, que é um sobrenalular,
da fase sol. Isto permite que os cílios possam se modante
facilmente na fase de baixa viscosidade e penevimentar
na fase gel com movimentos rítmicos, sincronizados e
trar
fazendo com que partículas insolúveis, pro-
unidirecionais,
do meio externo, sejam eliminadas pela rinofavenientes
Entretanto, na região da cabeça da concha inferior a
ringe.
do transporte mucociliar é no sentido anterior.
direção
depuração do transporte mucociliar é de fundamental
A
na fisiopatologia das rinites. Alterações da mo-
importância
ciliar podem ser causadas por vários fatores, entre
bilidade
a discinesia ciliar, destruição ciliar transitória ou per-
eles
infecções agudas e crônicas, processos inflamamanente,
desidratação grave, medicação tópica ou sistêmica e
tórios,
fibrose cística.
Olfação
1.7.
das mais importantes funções sensoriais do nariz é
Uma
olfato. A mucosa olfatória está situada na região mais su-
o
das fossas nasais e contém receptores provenientes
perior
nervos olfatórios pelas terminações nervosas que atra-
dos
a lâmina cribiforme. Os impulsos nervosos são envessam
ao córtex cerebral provenientes do bulbo olfatório e
viados
conexões no tálamo inter-relacionadas com os estímu-
com
gustativos. Alterações do olfato e do paladar podem eslos
relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose
tar
e congestão nasal crônica decorrente de rinites alér-
nasal
e não-alérgicas.
gicas
Vias aéreas e desenvolvimento orofacial
1.8.
crescimento nasolaríngeo é direcionado inferiormente,
O
custas do rebaixamento do palato e aumento da altura
às
nasofaringe. A respiração oral por si só não é responsá-
da
pelo alongamento da face, influi também o espaço aével
da nasofaringe e da orofaringe. Além disto, estudos soreo
o crescimento facial em ratos comprovam que a obsbre
nasal tem papel importante em muitos casos. A síntrução
da face alongada se caracteriza pela maior altura
drome
do terço facial inferior, com alturas faciais ântero-
vertical
e total maiores. Também são freqüentes o estreisuperior
alar basal, a incompetência labial e o arco maxilar
tamento
e estreito, com distância intermolar estreita e ân-
comprido
mandibular aumentado com mandíbula retrognata e,
gulo
vezes, rodada. A posição da mandíbula em relação ao
por
craniofacial é determinada pelos músculos eleva-
complexo
A obstrução da via aérea é seguida por rebaixamendores.
da mandíbula, com a finalidade de estabelecer respirato
oral. Maior altura palatal, assoalho nasal curto, erupção
excessiva dos molares, mordida aberta e cruzada tamção
são observadas. A postura baixa da língua retardaria
bém
expansão lateral e o desenvolvimento anterior da omaxila.
a
grande controvérsia sobre a síndrome da face alon-
Há
ser causa ou efeito do aumento da resistência aérea
gada
porém outros fatores parecem influenciar, como
intranasal,
morfológicas faciais, constituição óssea e
características
próprias, análogas à síndrome da face alongada.
muscular
semelhança entre vários membros de uma mesma famí-
A
ressalta a hereditariedade como outro provável fator na
lia
das alterações orofaciais.
gênese
1. RINITE
Definição
1.1.
é a inflamação da mucosa de revestimento nasal,
Rinite
caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes
congestão nasal, rinorréia, espirros, prurido e
sintomas:
hiposmia.
Pontos importantes
e fisiologia:
Anatomia
epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado
•
• resistência nasal ao fluxo aéreo + ciclo nasal
• muco nasal
o 50% na válvula nasal
o conchas nasais
o 95% de água
o glicoproteínas, enzimas, imunoglobulinas, etc.
Classificação
1.2.
rinites podem ser classificadas com base em critérios
As
freqüência e intensidade de sintomas, citologia na-
clínicos,
e fatores etiológicos. Segundo a sua duração podem ser
sal
em: aguda, subaguda e crônica. A classifi-
classificadas
etiológica parece ser a mais adequada, pois está dicação
retamente relacionada à terapêutica (tabela 1).
Pontos importantes
de rinite:
Definição
inflamação da mucosa nasal
•
o congestão
o rinorréia
o espirros
o prurido nasal
Tabela 1 – Classificação das rinites segundo fator etiológico
Infecciosa
viral •
Alérgica
• bacteriana
• outros agentes
Ocupacional (alérgica e não alérgica)
por drogas
Induzida
vasoconstritores tópicos (rinite medicamentosa)
•
Hormonal
• ácido acetil-salicílico
• anti-hipertensivos
• antipsicóticos
• outras
causas
Outras
rinite eosinofílica não alérgica (RENA)
•
Idiopática
• irritantes
• alimentos
• emocional
• atrófica
• refluxo gastroesofágico
• outras

34 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
2. RINITE ALÉRGICA
definida como inflamação da mucosa de revestimento
É
mediada por IgE, após exposição a alérgenos, cujos
nasal,
(obstrução nasal, rinorréia aquosa, espirros e
sintomas
nasal) são reversíveis espontaneamente ou com
prurido
Classicamente as rinites alérgicas podem ser
tratamento.
em: sazonal, perene, circunstancial e ocupa-
classificadas
cional.
recomendação da iniciativa Allergic Rhinitis and
Segundo
Impact on Asthma (ARIA) e da Organização Mundial da
Its
(OMS) a classificação da rinite alérgica deve levar
Saúde
consideração a duração e a gravidade dos sintomas, in-
em
aspectos de qualidade de vida (figura 1). O diagcluindo
nóstico diferencial das rinites está apresentado na tabeloa 2.
Intermitente
sintomas
< 4 dias por semana
•
ou < 4 semanas
•
sono normal
•
atividades normais
•
esporte, lazer
o
trabalho, escola
o
sintomas não incomodam
•
Leve
Tabela 2 – Diagnóstico diferencial das rinites
Pólipos
mecânicos
Fatores
desvio de septo
•
Tumores
• hiperplasia adenoideana
• corpo estranho nasal
• atresia coanal
Granulomatoses
Alterações ciliares
Rinorréia cérebro-espinhal
Figura 1 - Classificação da rinite alérgica, segundo ARIA - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma
Pontos importantes
de rinite alérgica:
Definição
inflamação da mucosa nasal mediada por IgE
•
o congestão
o rinorréia
o espirros
o prurido nasal
Epidemiologia da rinite alérgica no Brasil
2.1.
a rinite seja uma doença comum, pouco é co-
Embora
sobre sua epidemiologia. A ausência de método
nhecido
para identificá-la em estudos epidemiológicos
padronizado
obstáculo importante na obtenção desses dados. A maio-
é
dos estudos sobre a ocorrência de rinite alérgica refereria
Persistente
sintomas
> 4 dias por semana
•
e > 4 semanas
•
- Grave
Moderada
ou mais itens
um
sono comprometido
•
atividades comprometidas
•
esporte, lazer
o
trabalho, escola
o
sintomas incomodam
•
a dados de prevalência, obtidos uma única vez, e geralse
em pequenos grupos populacionais. Por examinamente
a relação entre doença e outras variáveis, em um morem
particular, tornam a sua comparação questionável.
mento
partir do International Study of Asthma and Allergies in
A
(ISAAC) e com o emprego de instrumento único
Childhood

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 35
padronizado obteve-se pela primeira vez dados de preva-
e
de rinite entre crianças e adolescentes brasileiros.
lência
primeira fase (Fase 1), finda em 1996, participaram do
Na
ISAAC centros das cidades de Recife, Salvador,
estudo
Itabira, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre. Os
Uberlândia,
foram variáveis e as maiores taxas de prevalên-
resultados
de rinite foram documentadas nos grandes centros urcia
(tabela 3).
banos
cidades das regiões Sul e Sudeste, as maiores pre-
Nas
de sintomas nasais ocorreram nos meses mais
valências
frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do Nordeste, não
diferença na prevalência dos sintomas nasais segun-
houve
os meses do ano.
do
sete anos da primeira fase do ISAAC, realizou-
Passados
novo levantamento epidemiológico (Fase 3), houve ause
do número de centros participantes, em um total de
mento
centros, abrangendo todas as regiões do Brasil. A análi-
20
comparativa dos dados obtidos pelos centros que partise
dos dois estudos epidemiológicos não documentou
ciparam
que vem sendo apontado pela literatura internacional
o
o aumento da prevalência da rinite (tabela 3). o
sobre
3 – Prevalência (%) de rinite e sintomas relacionados entre escolares brasileiros, segundo faixa etária, participantes do International
Tabela
of Asthma and Allergies in Childhood.
Study
Questões
sintomas nasais no último ano sem estar resfriado (rinite) 26,6
nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento
sintomas
alérgica)
(rinoconjuntivite
6 a 7 anos 13 a 14 anos
Fase 1 Fase 3 Fase 1 Fase 3
(20,2 a 33,8)
12,8
(9,8 a 28,9)
diagnóstico médico de rinite 19,9
(9,3 a 28,8)
problema nasal interfere nas atividades diárias (rinite grave) 17,3
Curitiba, a prevalência de rinite alérgica perene em
Em
foi de 12,2% e em adultos de 25,4% considerando
crianças
nasoculares e sensibilização atópica ao Dermato-
sintomas
pteronyssinus. A prevalência de polinose por
phagoides
(13,2 a 20,2)
25,7
(19,3 a 39,8)
12,6
(10,3 a 17,4)
19,3
(12,3 a 32,3)
17,1
(13,2 a 26,0)
34,2
(24,1 a 46,0)
18,0
(11,1 a 25,5)
25,7
(7,9 a 31,7)
19,3
(15,1 a 24,2)
29,6
(17,4 a 47,4)
15,6
(8,9 a 24,4)
21,4
(2,8 a 42,1)
18,5
(10,1 a 31,1)
em crianças foi de 1,8% e em adultos de
gramíneas
baseada em questionário e teste cutâneo positivo
10,4%,
para Lolium multiflorum (tabela 4).
4 – Prevalência (%) de rinite alérgica por sintomas nasais e oculares nos últimos doze meses e teste cutâneo
Tabela
positivo para ácaro Dermatophagoides pteronyssinus ou pólen Lolium multiflorum.
alérgico
Crianças Adultos
13-14 anos (n=3271) >20 anos (n=3041)
sintomas de rinoconjuntivite nos últimos doze meses 912 (27,8%) 1431 (47%)
teste cutâneo positivo para:
Quadro clínico
2.2.
diagnóstico de rinite alérgica inclui a história clínica
O
e familiar de atopia, exame físico e exames com-
pessoal
O diagnóstico é basicamente clínico, com asplementares.
de vários dos seguintes sintomas: espirros em
sociação
coriza clara abundante, obstrução nasal e intenso
salva,
nasal e/ou no palato e nos olhos.
prurido
prurido nasal pode induzir ao hábito de fricção fre-
O
do nariz com a palma da mão, gesto conhecido
qüente
“saudação alérgica”. Em crianças podem ocorrer
como
episódios recorrentes de epistaxe relacionados à friabi-
Dermatophagoides pteronyssinus 400 (12,2%) 774 (25,4%)
Lolium multiflorum 61 (1,8%) 318 (10,4%)
da mucosa, episódios de espirros ou ao ato de aslidade
o nariz vigorosamente.
soar
rinite alérgica em geral acompanha-se de prurido e de
A
ocular, podendo ocorrer também prurido
lacrimejamento
conduto auditivo externo, palato e faringe. Vale ressal-
no
que muitas vezes os sintomas que predominam são os
tar
como prurido ocular, hiperemia conjuntival, lacri-
oculares,
fotofobia e dor local.
mejamento,
congestão nasal é queixa freqüente, podendo ser in-
A
ou persistente, bilateral ou unilateral, alternantermitente
do com o ciclo nasal e tende a ser mais acentuada à noite.

36 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
congestão nasal grave pode interferir com a aeração e
A
a drenagem dos seios paranasais e trompa de Eus-
com
resultando em cefaléia ou otalgia, respectivamente.
táquio,
pacientes também referem diminuição da acuidade
Alguns
ou sensação de ouvido tampado ou de estalidos
auditiva
a deglutição. A congestão nasal crônica acarreta
durante
oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfa-
respiração
A respiração oral de suplência provoca irritação e secuto.
na garganta.
ra
pacientes apresentam sintomas sistêmicos, tais
Alguns
astenia, irritabilidade, diminuição da concentração,
como:
náuseas e desconforto abdominal, sendo os três
anorexia,
sintomas secundários à deglutição de secreção na-
últimos
abundante. O sintoma de tosse pode estar presenote.
sal
sintomas de rinite alérgica podem ocorrer em qual-
Os
idade, iniciando-se geralmente na infância. Na anamquer
é importante investigar: a época do início do quadro,
nese
duração, a intensidade e a freqüência dos sintomas, a
a
dos sintomas e os fatores desencadeantes e ou
evolução
da rinite. Devem ser pesquisados ainda os me-
agravantes
previamente prescritos, a freqüência de uso, a
dicamentos
clínica obtida e os efeitos adversos. Estes dados
resposta
elementos importantes para o diagnóstico e pla-
fornecem
terapêutico.
no
os antecedentes pessoais devem ser pesquisadas
Entre
doenças alérgicas relacionadas à atopia (asma, con-
outras
alérgica e eczema atópico), traumatismos e interjuntivite
cirúrgicas nasais, bem como investigar complicavenções
que freqüentemente acompanham a rinite alérgica,
ções
como: sinusites e otites de repetição.
tais
histórico familiar deve incluir a pesquisa de doenças
O
Na história social e nos hábitos de vida do paci-
atópicas.
é necessário inquirir sobre tabagismo ativo e passivo,
ente
de drogas ilícitas, tipo e local de atividades de lazer e
uso
O tabagismo e vários fatores relacionados a ativi-
hobbies.
recreativas (ex.: natação em piscinas cloradas)
dades
como potenciais agravantes da rinite alérgica.
atuam
história ambiental é importante a investigação deta-
Na
das condições ambientais em que o paciente vive,
lhada
o domicílio e a vizinhança, o ambiente profissio-
incluindo
ida a creche e escola, quanto aos seguintes aspectos:
nal,
do prédio ou da casa, ventilação, tipo de piso, pre-
idade
de carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e
sença
de colchão, travesseiros e cobertores, conví-
revestimentos
com animais de pêlo, presença de baratas, tabagismo
vio
exposição a irritantes inespecíficos, (produtos de
passivo,
aparelhos de ar condicionado e sua manutenção,
limpeza),
intra-domiciliares, vegetação na área externa e
plantas
extra-domiciliares.
poluentes
necessária ainda a investigação sobre os demais apa-
É
e sistemas, obtendo-se informações sobre condições
relhos
co-existentes (ex.: alterações hormonais) e de me-
clínicas
em uso (ex.: ácido acetil-salicílico e beta-bloqueadicações
Estes dados são úteis no diagnóstico diferencial e
dores).
manejo terapêutico.
no
é essencial avaliar o quanto a rinite alérgica
Finalmente,
na qualidade de vida do paciente, em aspectos
interfere
alterações do sono, prejuízo no rendimento escolar
como
profissional e limitação nas atividades de lazer ou es-
ou
portivas.
faciais típicas estão presentes em grande
Características
de pacientes com rinite alérgica, tais como: olhei-
número
dupla linha de Dennie-Morgan, prega nasal horizontal
ras,
pelo freqüente hábito de coçar a narina com mo-
(causada
para cima "saudação alérgica"), alterações múscuvimento
da face, entre outras.
lo-esqueléticas
exame das cavidades nasais é essencial, sendo parti-
O
importante a rinoscopia anterior, que consiste
cularmente
inspeção interna da cavidade nasal. É exame rápido e
na
realizado em consultório médico e que fornece
indolor
informações importantes. A rinoscopia anterior deve ser
em todos os pacientes com queixas nasais. Para
realizada
sua realização são necessários: foco de luz, rinoscópio ou
a
nasal, que se introduz na fossa nasal de baixo pa-
espéculo
cima e de forma perpendicular ao plano da face. o
ra
observar o aspecto da mucosa da fossa nasal,
Deve-se
sua coloração, trofismo, vascularização e hidra-
analisando
Observar também a presença de rinorréia e suas
tação.
(mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta)
características
como a forma e o tamanho das conchas nasais, o
assim
de obstrução, a coloração e a presença de edema de
grau
Nos casos de rinite alérgica em geral a mucosa
mucosa.
é pálida, edemaciada e com abundante secreção cla-
nasal
A mucosa está geralmente avermelhada na presença de
ra.
ou do uso abusivo de vasoconstritor tópico (rinite
infecções
ou irritantes (cocaína). A formação de
medicamentosa)
pode sugerir rinite atrófica ou doença sistêmica.
crostas
Fatores desencadeantes
2.3.
ocorrência dos sintomas de rinite alérgica pode ser sa-
A
ou perene. Os sintomas sazonais estão relacionados
zonal
à sensibilização e à exposição a polens.
principalmente
a sensibilização e exposição aos alérgenos for
Quando
ou perene (ex: ácaros da poeira domiciliar), os sinto-
diária
ocorrerão ao longo de todo o ano. Eles poderão ser
mas
ou intermitentes, de acordo com a maior ou
persistentes
exposição aos alérgenos em questão e a gravidade
menor
caso. Em nosso país, a rinite alérgica por sensibilização
do
ácaros e/ou fungos tem o seu curso clínico agravado nos
a
de outono/inverno, pelas condições climáticas fa-
períodos
à proliferação dos mesmos. Nos casos de exposivoráveis
ocupacional, os sintomas estão presentes nos dias de
ção
ocorrendo melhora clínica nos feriados e finais de
trabalho,
semana.
aeroalérgenos, em geral, são proteínas solúveis de
Os
peso molecular, que podem facilmente se desprender
baixo
sua fonte o que facilita sua dispersão aérea e ao penetra-
da
no epitélio respiratório. Os alérgenos de maior relevânção
clínica são os oriundos de ácaros da poeira, baratas,
cia
e de outras fontes alergênicas (ex. pêlos, saliva e
fungos
de animais domésticos; restos de insetos; alimentos)
urina
1).
(quadro
rinite alérgica pode ser desencadeada ou agravada,
A
pela exposição a aeroalérgenos, mas tam-
principalmente
pela exposição a mudanças bruscas de clima, inalação
bém
irritantes inespecíficos (ex: odores fortes, gás de cozi-
de
fumaça de cigarro), inalação de ar frio e seco e ingesnha,
de antiinflamatórios não hormonais, em indivíduos pretão
(quadro 1). A alergia alimentar raramente induz
dispostos
de rinite de modo exclusivo, apesar dos sintomas
sintomas
ocorrerem com freqüência no contexto da reação
nasais
desencadeada por alimentos.
anafilática
Aeroalérgenos
3.3.1.
ácaros da poeira domiciliar têm mais de 20 compo-
Os
alergênicos identificados, contudo a fonte mais imnentes
de aeroalérgenos destes insetos são as partículas
portante
cobertas por proteases resultantes de resíduos de
fecais
da lisina. Os três ácaros mais comuns e identi-
degradação
como sensibilizantes em estudos brasileiros são o
ficados
pteronyssinus, o Dermatophagoides
Dermatophagoides
e a Blomia tropicalis. Postula-se que a exposição a
farinae
100 ácaros por grama de poeira domiciliar pode
apenas
um lactente ou criança de baixa idade genetica-
sensibilizar
predisposta a doenças alérgicas. Os ácaros sobrevimente
principalmente em ambientes escuros com temperatuvem
entre 21-28ºC e com umidade relativa do ar em torno
ra
70%. A proliferação excessiva destes ocorre principal-
de
no colchão e travesseiros onde se alimentam de
mente
da pele humana, sendo seu crescimento
descamações
favorecido em ambientes com umidificado-
especialmente
res, carpetes, almofadas e cobertores.

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 37
fungos são alérgenos importantes que proliferam
Os
quando há vazamento ou umidade excessi-
principalmente
no ambiente. Sintomas persistentes que se agravam
va
o tempo frio e úmido sugerem hipersensibilidade ao
com
Plantas no interior do domicílio podem funcionar
mofo.
reservatório de fungos. Os principais fungos incrimi-
como
em alergia são Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alnados
sp e Penicillium notatum.
ternaria
baratas continuamente desprendem proteínas ori-
As
da renovação e decomposição corporal, provenienundas
da saliva, secreções e material fecal, que podem comtes
a poeira domiciliar, mesmo em edifícios que parecem
por
livres de infestação. Apesar disto, a sensibilização a
estar
insetos parece ser mais freqüente em famílias de
estes
classes sociais desfavorecidas e tem sido associada a ma-
Quadro 1 - Fatores desencadeantes da rinite.
Aeroalérgenos
Irritantes e poluentes
clínica de rinite alérgica acompanhada de asma
nifestação
maior gravidade. As espécies mais comuns no Brasil são
de
Blatella germanica e a Periplaneta americana.
a
sensibilização a alérgenos liberados de animais, pode
A
por exposição direta (presença do animal no ambi-
ocorrer
ou mesmo indireta (transporte passivo do aeroalérente)
O alérgeno principal do gato é produzido pelas glângeno).
sebáceas e secretado na pele. Excreção semelhante
dulas
nos cães, apesar deste ser uma fonte menos poten-
ocorre
de alérgeno. Proteínas de animais roedores, como os
te
são altamente alergênicos. Há evidências de que
hamsters,
exposição a animais domésticos como gato e cão em
a
fase precoce da vida, antes da ocorrência de sensibili-
uma
pode ter efeito protetor quanto à sensibilização atózação,
pica e manifestações alérgicas.
ácaros da poeira: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis
fungos: Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp , Penicillium notatum
baratas: Blatella germanica , Periplaneta americana
animais: gato, cão, hamster
polens: Lolium multiflorum
ocupacionais: trigo, poeira de madeira, detergentes, látex
intradomiciliares: fumaça de cigarro, poluentes ambientais
extra-domiciliares: ozônio, óxidos do nitrogênio , dióxido de enxofre
alérgenos ocupacionais estão potencialmente pre-
Os
na poeira do trigo, do trabalho em madeira e de
sentes
detergentes. A alergia ao látex em trabalhadores
produtos
área de saúde também pode se manifestar por sintomas
da
rinite. de
Brasil, a alergia ao pólen foi documentada nos esta-
No
da região Sul, onde as modificações climáticas, estados
do ano melhor definidas e o cultivo de plantas alergêções
(ex: Lolium multiflorum) podem ser os responsáveis
nicas
estabelecimento de alergia com caráter estacional
pelo
Além da ocorrência de rinite, uma característica
(polinose).
polinose é a conjuntivite alérgica. Em geral, os sintomas
da
estão presentes entre os meses de outubro e dezembro.
Irritantes da mucosa respiratória
3.3.2.
mais importantes são a exposição ao fumo e a po-
Os
ambiental.
luição
exposição ao fumo é o maior agressor e principal
A
inalável intradomiciliar que agride diretamente o
poluente
nasal e pode desencadear e agravar a rinite alérgi-
epitélio
Além disso, o hábito de fumar potencializa a sensibilica.
a haptenos no ambiente de trabalho.
zação
poluição ambiental cada vez mais apresenta evidên-
A
epidemiológica de fator precipitante e agravante de ricia
alérgica. Ozônio, óxidos do nitrogênio e dióxido de ennite
são os principais poluentes oriundos da combustão
xofre
derivados do petróleo eliminados pela fumaça do esca-
dos
de automóveis, existentes nas áreas de tráfego
pamento
intenso, que podem agredir diretamente a mucosa respira-
A exaustão do diesel pode potencializar a formação
tória.
moléculas de IgE, bem como facilitar a adesão do alér-
de
ao epitélio respiratório, desta forma contribui para a
geno
da inflamação alérgica. A concentração de 0,4
perpetuação
induz um processo inflamatório neutrofílico em indiví-
ppm
saudáveis, bem como aumento de triptase, o que suduos
que o efeito nocivo deste irritante pode ser boem maior
gere
alérgicos. Poluentes intradomiciliares também são no-
nos
pois os pacientes são usualmente hipersensíveis a
civos,
não específicos como perfumes, desodorantes,
irritantes
químicos usados na limpeza, odores fortes e gás
produtos
cozinha.
de
Outros fatores associados
3.3.3.
antiinflamatórios não-hormonais, dentre os quais
Os
o ácido acetil-salicílico, podem desencadear ou
destaca-se
rinite alérgica e asma, principalmente em adultos.
agravar
corantes e conservantes alimentares raramente
Alimentos,
induzir rinite alérgica.
podem
Imunopatogenia
3.4.
rinite alérgica é conseqüência de reação de hipersen-
A
mediada por anticorpos IgE a alérgenos especísibilidade
que ocorre em indivíduos geneticamente predisposficos,
e sensibilizados.
tos
fase de sensibilização do processo alérgico inicia-se
A
o processamento e apresentação de fragmentos do
com
por Células Apresentadoras de Antígenos (APC)
alérgeno
ao linfócito T auxiliar. Este processo envolve a ativação de

38 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
com produção de Interleucina (IL)-4, ativação e
linfócitos,
de linfócitos B em plasmócitos produtores de
diferenciação
alérgeno-específica. Os anticorpos IgE ligam-se a re-
IgE
de IgE de alta afinidade localizados, principalmenceptores
em mastócitos e basófilos e a receptores de IgE de
te,
afinidade em eosinófilos, monócitos e plaquetas.
baixa
subseqüente exposição ao alérgeno, moléculas deste
Em
a anticorpos IgE fixados aos mastócitos da muco-
ligam-se
nasal, ocasionando degranulação com liberação de mesa
químicos pré-formados (histamina) e recém-sindiadores
(leucotrienos, prostaglandinas). A histamina cautetizados
vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e da
sa
glandular e estimulação de receptores H1 nas ter-
secreção
nervosas sensitivas e de fibras nervosas C, sendo
minações
pelos sintomas cardinais da rinite alérgica (es-
responsável
prurido nasal e rinorréia). A ativação de mastócitos,
pirros,
eosinófilos e macrófagos induz a ação da fosfoli-
basófilos,
sobre fosfolípides de membrana, que liberam o ácido
pase
Este sob efeito da ciclo-oxigenase determina
araquidônico.
formação de prostaglandinas, e sob a ação da lipo-oxige-
a
a dos leucotrienos (figura 2). As prostaglandinas pronase
aumento da permeabilidade vascular, prurido,
movem
e ativação de plaquetas. Os Ieucotrienos cisteí-
agregação
têm ação similar à da histamina, mas por sua ação
nicos
potente e prolongada contribuem também para a
mais
nasal. Outros efeitos dos leucotrienos estão
congestão
descritos na tabela 5.
5 – Efeitos dos principais mediadores nos processos alér-
Tabela
de vias aéreas.
gicos
Histamina
vasodilatação
•
• aumento da permeabilidade vascular
• secreção glandular
• estimulação de terminações nervosas
Prostaglandinas
aumento da permeabilidade vascular
•
• prurido
Leucotrienos
recrutamento e ativação de eosinófilos
•
• redução da apoptose do eosinófilo
• aumento da produção de citocinas (IL-4, ILl-5 e GM-
CSF)
• aumento da permeabilidade vascular
• vasodilatação e edema
• aumento de secreção de muco pelas células caliciformes
• redução de batimento ciliar
mastócitos secretam também citocinas (IL-3, IL-4,
Os
IL-6, IL-13 e TNF-alfa), que regulam a duração e in-
IL-5,
da resposta imunológica, pela promoção da extensidade
de moléculas de adesão e do recruta-mento de cépressão
inflamatórias (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos e
lulas
T). Por outro lado, estudos recentes sugerem que
linfócitos
T ativados podem participar do processo de de-
linfócitos
de mastócitos, pelo contato direto célula-célula.
granulação
reação alérgica envolve, portanto, uma resposta ime-
A
decorrente da degranulação de mastócitos e outra
diata
que ocorre dentro de quatro a doze horas após a
tardia,
ao alérgeno, caracterizada pela migração de
exposição
inflamatórias, particularmente eosinófilos, para o
células
da reação alérgica. A resposta imediata ocorre em
local
90% dos pacientes e a tardia em 50%. A infiltração de
é característica marcante da rinite alérgica e
eosinófilos
células têm participação importante no dano tissular
estas
ocorre na resposta tardia. A degranulação de eosinófi-
que
ocasiona a liberação de Proteína Básica Principal (MBP),
los
Catiônica Eosinofílica (ECP), Neurotoxina Derivada
Proteína
Eosinófilos (EDN) e Peroxidase Eosinofílica (EPO), cau-
de
lesão tecidual. Além disso, os eosinófilos sintetizam
sando
liberam mediadores como Fator Ativador de Plaquetas
e
Ieucotrienos, citocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,
(PAF),
TNF-alfa e Fator Estimulador de Colônias de Granuló-
IL-6,
e Macrófagos (GM-CSF) e quimocinas (IL-8, Proteína
citos
de.Macrófagos [MIP]-1-alfa), RANTES (secre-
Inflamatória
e expressado por células T normais reguladas em atitado
Na figura 2 está a descrição dos mediadores envolvação).
na fisiopatologia da rinite alérgica. A hiperreatividade
vidos
é decorrente da inflamação crônica mediada, princi-
nasal
por fatores inflamatórios liberados por eosinófipalmente,
e pela ação de citocinas.
los
citocinas desempenham papel importante nos even-
As
inflamatórios da resposta tardia. As suas principais fontos
são: linfócitos T, macrófagos, mastócitos, eosinófilos e
tes
epiteliais. A IL-1 estimula o crescimento de linfóci-
células
T, o crescimento e proliferação de linfócitos B; a IL-2
tos
proliferação de linfócitos T; a IL-3 estimula a matu-
causa
de mastócitos; a IL-4 promove a diferenciação de
ração
B em plasmócitos produtores de IgE e, ao lado do
linfócitos
aumenta a expressão de receptores de IgE de
TNF-alfa,
afinidade em células APC; a IL-5 ativa linfócitos B e
baixa
a diferenciação e maturação de eosinófilos, assim
promove
sua ativação e aumento de sobrevida; a IL-6 aumen-
como
a síntese e secreção de imunoglobulinas; a IL-13 induz a
ta
de IgE e o GM-CSF participa com a IL-5 na matu-
produção
de eosinófilos. As quimiocinas - como IL-8, MIP-1-alração
MCP-1,2 e 3 e RANTES - têm como função principal a
fa,
de macrófagos e leucócitos circulantes, mas
quimiotaxia
induzem outros efeitos inflamatórios, incluindo a
também
de histamina e a ativação de eosinófilos.
liberação
migração de células inflamatórias envolve seqüência
A
eventos, incluindo a marginação de Ieucócitos na pare-
de
da microvasculatura nasal, adesão ao endotélio vascude
transmigração através da parede dos vasos e migração
lar,
função do gradiente quimiotático para o compartimento
em
Todos estes eventos são mediados por mo-
extravascular.
de adesão, tais como: integrinas, selectinas e
léculas
da superfamília de imunoglobulinas. As principais
membros
de adesão envolvidas na inflamação alérgica
moléculas
selectinas, MolécuIa de Adesão Intercelular-1 (ICAM-
são:
Antígeno Associado à Função de Leucócitos-1 (LFA-1),
1),
de Adesão Célula-Vascular-1 (VCAM-1) e Antíge-
Molécula
Muito Tardio-4 (VLA-4).
no
vias neuronais potencialmente envolvidas na rinite
As
incluem o sistema nervoso simpático, parassim-
alérgica
e nervos sensitivos periféricos. Evidências recentes
pático
a participação adicional de neuropeptídeos. O tô-
sugerem
simpático mantem a contração dos sinusóides e as finus
parassimpáticas controlam a vasodilatação e a secrebras
glandular. Os reflexos axônicos resultam em vasodilação
e transudato, podendo ser desencadeados por irritação
inespecíficos e mediadores inflamatórios nas termitantes
nervosas sensitivas. A SP e o CGRP são capazes de
nações
vasodilatação e contribuir para a congestão nasal. A
induzir
e o VIP induzem aumento da secreção glandular e tran-
SP
Além disso, a SP pode promover a quimiotaxia de
sudato.
e neutrófilos.
eosinófilos
síntese, a inflamação alérgica envolve a interação
Em
entre diferentes células que liberam amplo es-
complexa
de mediadores e citocinas, com múltiplos efeitos e
pectro
de ação e mecanismos neuronais. As modificações
sítios
que ocorrem após repetidas exposições ao(s)
inflamatórias
produzem priming do tecido nasal. A hiper-re-
alérgeno(s)
atividade nasal resultante acarreta a intensificação da res-

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 39
inflamatória e os sintomas na reexposição a estímu-
posta
alergênicos ou irritantes inespecíficos. Ou seja, a orilos
dos sintomas nasais dos pacientes com rinite alérgica
gem
conseqüência da interação dos mediadores liberados pe-
é
mastócitos e eosinófilos e do sistema nervoso autônolosmo.
Recursos diagnósticos
3.5.
acordo com a finalidade de avaliação eles podem ser
De
em: a) diagnóstico etiológico, b) avaliação da ca-
divididos
nasal, c) avaliação por imagem e d) complemenvidade
tares.
A
APC
Y Y
Y
Y
Y
Linfócito T Linfócito B
IgE
3.5.1. Diagnóstico etiológico
exames subsidiários mais importantes no diagnóstico da
Os
alérgica, tanto pela especificidade como pela sen-
rinite
são os testes cutâneos de hipersensibilidade
sibilidade,
(TCHI) pela técnica de puntura e a avaliação dos
imediata
séricos de IgE alérgeno-específica. O diagnóstico de
níveis
e a identificação dos alérgenos mais relevantes em
alergia
caso, são importantes pela perspectiva de interven-
cada
preventivas dirigidas, como o controle ambiental, peções
opções de tratamento farmacológico e, finalmente, pela
las
da imunoterapia específica com alérgenos.
alternativa
2 – Esquema resumido da resposta alérgica e principais citocinas envolvidas.
Figura
– Antígeno; APC – Célula Apresentadora de Antígeno; ECP - Proteína Catiônica Eosinofílica; EDN - Neurotoxina Derivada de
A
EPO - Peroxidase Eosinofílica; GM-CSF - Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e Macrófagos; IgE – anticorpo
Eosinófilos:
classe IgE; IL - Interleucina; MBP - Proteína Básica Principal; PAF - Fator Ativador de Plaquetas.
da
Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata
3.5.1.1.
TCHI por puntura com aeroalérgenos são os recursos
Os
utilizados no diagnóstico da alergia respiratória e evi-
mais
reações alérgicas mediadas por IgE. Têm alta sendenciam
e especificidade, comparáveis aos testes “in visibilidade
para determinação de IgE específica (RAST- Immutro”
A reatividade cutânea a alérgenos é menos intensa
noCap).
extremos da vida havendo maior chance de resultados
nos
em crianças menores e em idosos. Os tes-
falso-negativos
devem ser executados preferencialmente com antígetes
padronizados em unidades bioequivalentes, escolhidos
nos
acordo com a relevância clínica inerente à região do
de
e sob a supervisão direta de médico devidamente ca-
país
pacitado.
Determinação de IgE sérica específica
3.5.1.2.
determinação de IgE específica in vitro pode ser reali-
A
por diversos métodos imunoenzimáticos e mais rezada
por imunofluorométrico. A pesquisa de IgE escentemente
in vitro, para aeroalérgenos individualizados,
pecífica,
realizada com antígenos padronizados e técnica
quando
apresenta características operacionais (sensibi-
adequada,
e especificidade) semelhantes às dos TCHI: sensibililidade
dade de 89% e especificidade de 91%. Todavia, são mais
Y Y
A
IL-4, IL-13 IL-4, IL-6, IL-13
IL-3, IL-5, -GM-CSF
Leucotrienos
Histamina,
Prostaglandinas
Ig
Sintomas Inflamação
Mastócitos Eosinófilos
Sensibilização Resposta imediata Resposta tardia
requerem punção venosa, laboratório espe-
dispendiosos,
e maior tempo para obtenção do resultado.
cializado
dosagem de IgE total tem valor diagnóstico limitado.
A
títulos de IgE total e a eosinofilia no sangue periférico
Os
interferências de parasitoses e de outras doenças.
sofrem
disso, não existe faixa de normalidade para IgE total,
Além
para a população brasileira. Por estes motivos a
descrita
de IgE total deve ser complementada pela deter-
dosagem
dos níveis de IgE específicos em ambientes sujeiminação
à infestação parasitária.
tos
indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem
Há
IgE total elevada, eosinofilia no sangue periférico e na
de
nasal, mas é importante recordar que estes exa-
secreção
podem estar alterados em conseqüência de processos
mes
não-alérgicos.
IL-3
IL-5
ECP, EDN, EPO, PAF
MBP,
Citocinas
Leucotrienos,
Teste de provocação nasal
3.5.1.3.
teste de provocação nasal (TPN) tem se mostrado
O
ferramenta segura e muito útil no diagnóstico de rini-
uma
alérgica e não alérgica. Entretanto, seu emprego é printe
na área de pesquisa e não na prática clínica
cipalmente
Pode ser útil no diagnóstico da rinite ocupacional. O
diária.
tem como objetivo identificar e quantificar a relevância
TPN
de alérgenos inaláveis ou irritantes ocupacionais.
clínica

40 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
ser realizado por médico especializado e em local
Deve
apropriado.
Avaliação da cavidade nasal
3.5.2.
exame minucioso da cavidade nasal, em especial a
O
com espéculo nasal e luz frontal ou endoscópio,
rinoscopia
essencial para determinar a anatomia local do órgão de
é
diagnosticar lesões, substanciar a história clínica e
choque,
a resposta ao tratamento empregado. Pacien-
acompanhar
com sintomas nasais persistentes ou recorrentes e retes
a tratamento clínico ou com sintomas unilaterais
sistentes
ser obrigatoriamente submetidos a exame completo
devem
cavidade nasal, incluindo endoscopia nasal.
da
exame minucioso da cavidade nasal auxilia no diag-
O
de pólipos, tumores, corpos estranhos, desvios de
nóstico
hipertrofia de conchas nasais, rinossinusites, hiper-
septo,
de tonsilas faríngeas (adenóide) e anormalidades da
trofia
rinofaringe.
Citologia nasal
3.5.2.1.
citologia nasal apresenta baixa sensibilidade e alta es-
A
para o diagnóstico da rinite alérgica. A presenpecificidade
de eosinófilos sugere rinite alérgica ou não alérgica eoça
sinofílica e, a presença de neutrófilos, rinite infecciosa.
Exame bacteriológico e bacterioscópico
3.5.2.2.
não é necessário para o diagnóstico da rini-
Usualmente
te alérgica.
Testes para avaliação do olfato
3.5.2.3.
testes podem ser utilizados, porém ainda com
Vários
popularidade e disponibilidade (teste da habilidade
pouca
reconhecer odores específicos, teste do limiar de de-
em
tecção de odores, potencial evocado olfatório).
Testes objetivos da permeabilidade nasal
3.5.2.4.
rinomanometria (anterior, posterior) computadorizada
A
a rinometria acústica são os principais métodos disponí-
e
para avaliação da permeabilidade nasal. A rinomanoveis
é um teste dinâmico que calcula a resistência nasal
metria
a relação entre fluxo aéreo e a pressão intranasal) e
(mede
Figura 3 - Roteiro para o diagnóstico das rinites
exame físico e da
História,
nasal compatíveis
cavidade
+
com rinite alérgica
cutâneos
Testes
disponível) ou
(quando
de IgE específica
Dosagem
sérica
+
RINITE
ALÉRGICA
-
nasal
Provocação
disponível)
(quando
-
rinometria acústica é um teste estático que calcula a área
a
secção transversal e o volume de toda ou partes da ca-
de
nasal. Apesar de não serem técnicas diagnósticas,
vidade
quantificar a obstrução nasal, avaliar a resposta
permitem
teste de provocação nasal e monitorizar a resposta ao
ao
clínico e/ou cirúrgico.
tratamento
3.5.3. Avaliação por imagem
Radiografia simples
3.5.3.1.
radiografia simples da rinofaringe é útil para o diag-
A
de obstrução nasal por hipertrofia de adenóides ou
nóstico
outros processos expansivos da rinofaringe. A radio-
por
simples dos seios paranasais não é indicada para o
grafia
de rinite alérgica ou de rinossinusite. Tem bai-
diagnóstico
sensibilidade e especificidade, o que limita sua utilidade
xa
ao grande número de resultados falso positivo e fal-
devido
negativo. O exame radiológico simples de cavum ou a
so
lateral podem ser utilizados para diagnós-
telerradiografia
de hipertrofia de conchas nasais ou hipertrofia de tontico
faríngeas.
silas
Tomografia computadorizada e ressonância
3.5.3.2.
magnética
papel da tomografia computadorizada e da ressonân-
O
nuclear magnética no diagnóstico da rinite alérgica é licia
aos casos com complicações associadas.
mitado
ressonância magnética complementa o estudo tomo-
A
definindo melhor o comprometimento de partes
gráfico
e é utilizada para avaliar doenças neoplásicas, fún-
moles
gicas ou esfenoidais.
3.5.4. Avaliação complementar
Biópsia nasal
3.5.4.1.
não utilizada para diagnóstico de rinite. Po-
Usualmente
ser necessária para o diagnóstico diferencial de lesões
de
granulomatosas ou nas síndromes de disci-
neoplásicas,
ciliar.
nesia
figura 3 sumariza um roteiro diagnóstico de auxílio na
A
investigação etiológica das rinites
e exame físico
História
de outras rinites
sugestivos
Exames
individualizados
Endoscopia
de Imagem
Métodos
Citologia
Bacterioscopia
de Fungos
Pesquisa
Culturas
mucociliar
Função
Biópsia
OUTRAS
RINITES

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 41
Pontos importantes
da rinite alérgica é clínico:
Diagnóstico
sintomas
•
• história pessoal e familiar de atopia
• exame físico
diagnósticos auxiliares na rinite alérgica:
Recursos
etiológico
•
o teste cutâneo por punctura
o IgE sérica específica
o provocação nasal
• citologia nasal
• exames inespecíficos
o IgE total, bacterioscopia, bacteriologia, rinomano-
metria, rinometria acústica, exames radiológicos e
biópsia
3.6. Co-morbidades
Respirador bucal
3.6.1.
como ronco e/ou respiração bucal afetam entre
Queixas
e 26% da população pediátrica. O crescimento inade-
3%
do complexo dento-facial é resultado de fatores gequado
funcionais e ambientais. Dentre as causas mais
néticos,
de respiração bucal encontram-se a rinite alér-
freqüentes
e/ou a hipertrofia adenoamigdaliana. Quando as crigica
apresentam respiração bucal por tempo prolongado
anças
durante a fase de crescimento facial podem desenvolver
e
síndrome da face alongada. O diagnóstico correto e a
a
atuação sobre a causa são essenciais para se evitar
pronta
deformidade, assim como a prevenção das complica-
esta
ções a ela associadas.
Otites
3.6.2.
alteração da tuba auditiva, funcional ou anatô-
Qualquer
compromete seu funcionamento. Em pacientes atópimica,
a inflamação alérgica pode comprometer os extremos
cos
tuba auditiva, tanto na rinofaringe como na orelha mé-
da
Pacientes com rinite alérgica têm, potencialmente,
dia.
riscos de apresentarem disfunção tubária, princi-
maiores
durante a infância. A confirmação da relação enpalmente
rinite alérgica e otites ainda merece novos estudos astre
como para a relação entre otite média, rinite alérgica e
sim
alergia à proteína do leite de vaca.
Rinossinusite
3.6.3.
utilização do termo "rinossinusite alérgica" se deve
A
a três fatores: a) estudos epidemiológicos
principalmente
incidência aumentada de rinite alérgica em pa-
sugerindo
com rinossinusite; b) adoção do termo rinossinusite
cientes
"continuum" da mucosa nasal com a sinusal, e c) faci-
pelo
em explicar o mecanismo fisiopatológico pelo qual a
lidade
alérgica pode causar rinossinusite, via edema e hi-
rinite
da mucosa nasossinusal e obstrução do óstio
persecreção
seios paranasais, com conseqüente estase de muco, o
dos
favorece a infecção bacteriana secundária.
que
estudos epidemiológicos questionam esta relação
Outros
rinite alérgica e a rinossinusite e uma hipótese que
entre
possa explicar estas diferenças é a interpretação da
talvez
e da tomografia computadorizada de seios da
radiografia
onde se confundem alterações inflamatórias assim-
face,
tomáticas da mucosa sinusal com alterações infecciosas.
atópicos, assintomáticos para sinusite infecciosa, o
Em
da mucosa paranasal pode apresentar
comprometimento
extensão, principalmente entre os asmáticos.
maior
seja uma hipótese atrativa, ainda faltam publi-
Embora
de estudos prospectivos sobre a incidência de rinoscações
aguda ou crônica em indivíduos alérgicos, que
sinusite
a rinite alérgica como fator de risco para insta-
comprovem
da rinossinusite infecciosa. Recomenda-se que pacilação
com rinossinusite crônica ou recorrente, principalentes
com indicação cirúrgica, devam ser avaliados do
mente
de vista alérgico (interrogatório, testes cutâneos e
ponto
e tratados, caso se confirme a presença de rinite
outros)
antes de submetê-los à intervenção cirúrgica e/ou
alérgica,
pós-operatório, até que novos estudos avaliem esta
no
possível co-morbidade.
Asma
3.6.4.
proporção de indivíduos com sintomas de rinite, em
A
de asmáticos, pode chegar a 100%, conforme de-
grupos
estudo longitudinal de Linnemberg et al., na Dinamonstra
Por outro lado, é freqüente encontrar hiperreativimarca.
brônquica entre pacientes com rinite. A rinite, seja
dade
alérgica ou não-alérgica, está associada a forte risco
ela
o desenvolvimento de asma, conforme tem sido de-
para
por diversos estudos de coorte nos Estados Unimonstrado
e na Europa.
dos
desta associação epidemiológica, a existência de
Além
desencadeantes comuns, a semelhança do processo
fatores
da mucosa nasal e brônquica, a demonstração
inflamatório
existência de inflamação nasal em asmáticos sem sinto-
da
de rinite, e de inflamação brônquica em pacientes com
mas
sem sintomas de asma, bem como a indução de in-
rinite
brônquica por provocação nasal com alérgenos, e
flamação
inflamação nasal por provocação brônquica, são evidên-
de
que favorecem a teoria da doença única da via aérea,
cias
que a rinite e a asma são consideradas manifestações
em
uma mesma doença.
de
compreensão da inter-relação entre rinite e asma nes-
A
paradigma de identidade fisiopatológica e clínica, tem
te
práticas importantes. Em primeiro lugar, é pre-
implicações
atentar para manifestações de asma entre pacientes
ciso
rinite, bem como manifestações de rinite entre os que
com
com asma. Negligenciar a rinite do asmático dificul-
sofrem
o controle da doença e limita o benefício do tratamento
ta
a qualidade de vida do paciente. Falha na identifica-
sobre
de asma entre pacientes com rinite pode resultar em
ção
no tratamento e, conseqüentemente, no controle
retardo
problema. Em segundo lugar, reconhecer que na asma
do
na rinite há possibilidade de achados de alterações sinu-
e
indistinguíveis de sinusopatias infecciosas por métodos
sais
imagem, por conseguinte, em casos corriqueiros. Vale
de
o quadro clínico do que o resultado de uma radiogra-
mais
de seios paranasais ou de uma tomografia computadorifiazada.
estudos têm demonstrado que o tratamento da
Vários
reduz a morbidade da asma. Todavia, em ensaio con-
rinite
recente, Dahl et al, não conseguem demonstrar
trolado
protetor do tratamento da rinite, com corticosteróide
efeito
sobre o desencadeamento de sintomas da asma sa-
tópico,
Metaanálise de ensaios controlados abordando este
zonal.
não conseguiu comprovar benefício do tratamento
tópico
rinite sobre os sintomas da asma. Estas observações
da
supor que asma e rinite, em muitos casos, po-
permitem
requerer tratamento simultâneo para alcançar o condem
da doença única da via aérea. Alternativas de tratatrole
sistêmico, tais como a imunoterapia específica com
mento
os antagonistas de receptores de leucotrienos,
alérgenos,
anti-histamínicos e a anti-IgE, isoladamente ou em
os
representam possibilidades terapêuticas de
combinação,
global sobre a rinite e a asma que merecem consi-
efeito
deração como alternativa ao padrão de tratamento com

42 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
tópico inalatório, associado ao corticosterói-
corticosteróide
de uso tópico nasal. Uma maneira criativa de empregar
de
corticoterapia tópica inalatória em pacientes com asma e
a
foi investigada por Camargos et al, que demonstra-
rinite
que a inalação de aerossol de corticosteróides por
ram
de uma máscara nasal pode permitir o controle si-
meio
dos sintomas das vias aéreas superiores e
multâneo
inferiores.
prática, a recomendação para não especialistas é
Na
anamnese e exame físico cuidadosos para identi-
proceder
manifestações de rinite em asmáticos e de asma entre
ficar
com rinite, o que permite tratamento integral
pacientes
de cada paciente. Esta avaliação eminentemente
adequado
pode ser complementada com prova de função pul-
clínica
e com nasofibroscopia ou consulta otorrinolaringomonar
em casos de dúvida.
lógica,
Pontos importantes
da rinite alérgica:
Co-morbidades
respirador bucal
•
• otites
• rinossinusite
• asma
Quadro 2 - Medidas de controle do ambiente
• O quarto de dormir deve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado.
3.7. Tratamento
3.7.1. Medidas não-farmacológicas
Controle do ambiente
3.7.1.1.
não haja evidências que comprovem a eficácia
Embora
medidas de controle do ambiente sobre a rinite alérgi-
das
talvez pela dificuldade metodológica de se realizar esca,
científico adequado para analisar o potencial benefício
tudo
medidas de controle ambiental, o paciente deve ser in-
das
sobre as várias medidas que podem reduzir a exformado
aos fatores desencadeantes ou agravantes. Por ouposição
lado, o médico deve estar ciente das limitações de suas
tro
decorrentes muitas vezes da pouca ade-
recomendações,
do paciente, até por motivos financeiros. É importante
são
lembrar que certos fatores podem agravar a rinite
também
alguns pacientes e em outros não. O quadro 2 resume
em
principais medidas para o controle do ambiente
as
avaliação do impacto das medidas de controle de ex-
A
a alérgenos, sobre a redução de sintomas, depenposição
do número de alérgenos aos quais o indivíduo está sende
e exposto, o que interfere na interpretação dos
sibilizado
de estudos das medidas de controle ambiental
resultados
dificuldade em se atingir uma suficiente diminuição da
pela
de alérgenos com relevância clínica. Todos os con-
carga
de asma e rinite alérgica recomendam as medidas
sensos
afastamento de alérgenos como uma etapa da estraté-
de
terapêutica.
gia
• Evitar travesseiro e colchão de paina ou pena. Usar os de espuma, fibra ou látex, sempre que possível, envoltos em material plástico
(vinil) ou em capas impermeáveis aos ácaros. Recomenda-se limpar o estrado da cama duas vezes por mês.
• Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofadões. Dar preferência a pisos laváveis (cerâmica, vinil e madeira) e cortinas do tipo persianas
ou de material que possa ser limpo com pano úmido.
• Camas e berços não devem ser justapostos à parede.
• Evitar bichos de pelúcia, estantes de livros, revistas e caixas de papelão no quarto de dormir.
• Combater o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir. Verificar periodicamente as áreas úmidas da casa, como banheiro
(cortinas plásticas do chuveiro, embaixo das pias, etc.). A solução de ácido fênico entre 3% e 5% pode ser aplicada nos locais mofados,
até a resolução definitiva desta umidade.
• Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de pó comuns. Passar pano úmido diariamente na casa ou usar aspiradores de pó
com filtros especiais.
• Evitar animais de pelo e pena. De preferência, animais de estimação para crianças alérgicas são peixes e tartarugas. Evitar inseticidas e
produtos de limpeza com forte odor.
• Dar preferência às pastas e sabões em pó para limpeza de banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente na
forma de sprays.
• Não fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automóvel.
• Roupas e cobertores devem ser lavados e secados ao sol antes do uso. Evitar banhos extremamente quentes. A temperatura ideal da
água é a temperatura corporal.
• Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados.
3.7.2. Medidas farmacológicas
Anti-histamínicos
3.7.2.1.
primeira fase da reação alérgica ocorre 15 a 30 minu-
A
após um antígeno bivalente combinar-se a duas molétos
de IgE próximas que estão ligadas à membrana de
culas
ou basófilo. A seguir temos a degranulação
mastócito
células com liberação de mediadores iniciando a
destas
da reação alérgica. A histamina é o principal
cascata
liberado nessa degranulação e tem como ações
mediador
vasodilatação, edema, aumento de secreção e
promover
prurido.

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 43
anti-histamínicos são as principais substâncias usa-
Os
para o tratamento dos sintomas que, então, podem
das
No caso da rinite alérgica tais sintomas são: pru-
ocorrer.
nasal, espirros em salva, coriza e bloqueio nasal. Os
rido
anti-histamínicos são efetivos para neutralizar esses sinto-
Tabela 6 – Anti-histamínicos H 1 clássicos
exceto o bloqueio nasal. Alguns anti-histamínicos pomas
também melhorar o bloqueio nasal.
dem
anti-histamínicos são classificados em dois grupos:
Os
ou de primeira geração que podem apresentar
clássicos
sedação (tabela 6), e os não-clássicos, de 2ª ou
também
geração, que promovem menor sedação (tabela 7).
3ª
Nome Apresentação Posologia
Xarope: 0,2mg/ml
Cetotifeno
oral: 1mg/ml Comprimidos:
Solução
1mg
Xarope: 0,05mg/ml
Clemastina
1mg
Comprimidos:
Xarope: 2mg/5ml
Dexclorfeniramina
2mg Drágeas: 6mg
Comprimidos:
Xarope (2mg/ml) ou
Hidroxizine
(10 e 25mg)
comprimidos
Xarope: 5mg/5ml
Prometazina
25mg
Comprimidos:
Tabela 7 – Anti-histamínicos H 1 não-clássicos
Crianças Adultos e crianças > 12 anos
meses a 3 anos:
6
2x ao dia > 3 anos: 5ml
0,05mg/kg
2x ao dia
de 1 ano:
Menores
a 5ml a cada 12 horas
2,5
a 6 anos: 5ml a cada 12 horas
3
a 12 anos: 7,5ml a cada 12 horas
6
a 6 anos:
2
a cada 8 horas
1,25ml
a 12 anos:
6
a cada 8 horas
2,5ml
6 anos:
Até
50mg/dia
até
de 6 anos:
Maiores
100mg/dia
até
por dia em 2
1mg/kg
3 vezes ao dia
ou
Nome Apresentação Posologia
Gotas: 10mg/ml
Cetirizina
10mg
Comprimidos:
Solução oral: 1mg/ml
Solução oral: 0,5mg/ml
Desloratadina
5mg
Comprimidos:
Xarope: 1mg/ml
Ebastina
10mg
Comprimidos:
Comprimidos: 10mg ou
Epinastina
20mg
Fexofenadina
30, 60,
Comprimidos:
e 180mg
120
1 cápsula a cada 12 horas
a cada 12 horas ou
20ml
comprimido a cada 12 horas
1
ou 1 comprimido a
5ml
8 horas (máximo de 12mg/dia)
cada
Até 150mg/dia
20 a 60mg/dia
Crianças Adultos e crianças > 12 anos
a 6 anos: 2,5mg/dose a cada 12 horas
2
a 12 anos: 5mg/dose
6
a cada 12 horas
meses a 2 anos:
6
1 vez ao dia
2ml,
a 6 anos:
2
1 vez ao dia
2,5ml,
a 11 anos:
6
1 vez ao dia
5ml,
a 6 anos:
2
1 vez ao dia
2,5ml,
a 12 anos:
6
1 vez ao dia
5ml,
a 11 anos:
6
a 60mg/dia
30
Comprimidos: 5mg Acima de 6 anos:
Levocetirizina
5mg/dia
Solução oral: 5mg/ml
Loratadina
10mg
Comprimidos:
de 2 anos
Maiores
de 30kg:
menores
5mg/dia
de 30kg:
Maiores
10mg/dia
10mg/dia
5mg/dia
10mg/dia
10 a 20mg/dia
a cada 12 horas ou
60mg
1 vez ao dia
120mg,
5mg/dia
10mg/dia
Rupatadina Comprimidos: 10mg 10mg/dia

44 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
anos os anti-histamínicos foram vistos como
Durante
competitivos da histamina, bloqueando o sítio
antagonistas
ligação H1 e H2. Recentemente, foi demonstrado que os
de
de histamina pertencem ao grupo de receptores
receptores
à proteína G, estando as formas ativas e inativas
acoplados
equilíbrio dinâmico. A histamina estabiliza a forma ati-
em
Quadro 3 - Receptores de Histamina
e os anti-histamínicos a forma inativa. Assim, os anti-
va
não são antagonistas competitivos, mas sim
-histamínicos
inversos. Admite-se, atualmente, a existência de
agonistas
receptores de histamina, denominados de H1 a H4,
quatro
a quais proteínas G estão acoplados e quais
sabendo-se
atividades principais (quadro 3).
suas
Receptores Localização cromossômica Proteína G Atividade Principal
H 1 3 p Gαq atopia – Tipo I
H 2 5 q Gαs trato digestivo
H 3 20 p Gαi sistema nervoso central
H 4 18 q Gαi quimiotaxia de eosinófilos e mastócitos
primeiro anti-histamínico foi sintetizado em 1933,
O
ele um derivado da dietil amina com atividade anti-
sendo
1 potente, mas provocando sonolência. Várias outras
H
foram industrializadas até 1970, sendo esses
substâncias
incluídos no grupo clássico ou de primeira geração. A
os
de 1970 várias pesquisas levaram a outros anti-
partir
que, mantinham ação anti-H1 potente, porém
-histamínicos
menor sonolência. É o grupo apresentado como
promoviam
não-clássico ou de segunda geração.
Tabela 8 – Anti-histamínicos H 1 de uso tópico
Nome Apresentação Posologia
Azelastina
nasal)
(tópico
Cetotifeno
ocular)
(tópico
Emedastina
ocular)
(tópico
Olopatadina
ocular)
(tópico
nasal:
Spray
mg/ml 1
Colírio:
e 0,5 mg/ml
0,25
para lactentes os anti-histamínicos clás-
Recomenda-se
como a dexclorfeniramina, a clemastina e a hidroxisicos
e, os não-clássicos cetirizina e desloratadina.
zina
gestantes são recomendados os anti-histamínicos
Para
(dexclorfeniramina e clemastina) e, mais recente-
clássicos
foi liberado o não-clássico loratadina.
mente,
são disponíveis anti-histamínicos para uso tópico
Hoje
ou ocular como mostra a tabela 8.
nasal
Crianças Adulto e crianças > 12 anos
de 6 anos: 1 jato em
Maiores
narina a cada 12 horas
cada
de 3 anos:
Maiores
gota em cada olho 2 vezes ao dia
1
(máximo 6 semanas)
0,5 mg/ml Maiores de 3 anos:
Colírio:
gota em cada olho 2 vezes ao dia
1
1mg/ml Maiores de 3 anos:
Colírio:
gota em cada olho 2 vezes ao dia
1
a ação sobre o bloqueio nasal não é efetiva, os
Como
podem ser administrados associados a
anti-histamínicos
descongestionantes orais como mostram as tabelas 9 e 10.
jato em cada narina
1
cada 12 horas
a
gota em cada olho
1
a 4 vezes ao dia
2
(máximo 6 semanas)
gota em cada olho
1
vezes ao dia
2
gota em cada olho
1
vezes ao dia
2
anti-histamínicos não clássicos bloqueiam a ativação de
Os
dificultando, a chegada de eosinófilos ao processo
ICAM-1,
inflamatório podendo diminuir, assim, a congestão nasal.

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 45
Tabela 9 – Associação anti-histamínico H 1 clássico e descongestionante para uso oral
Associação Apresentação Crianças
+
Azatadina
Pseudoefedrina
+
Bromofeniramina
Fenilefrina
+
Bromofeniramina
Pseudoefedrina
+
Clorfeniramina
+
Pseudoefedrina
Paracetamol
+
Clorfeniramina
+
Pseudoefedrina
Paracetamol
+
Triprolidina
Pseudoefedrina
1mg azatadina +
Drágeas
pseudoefedrina
120mg
0,5mg azatadina +
Xarope
pseudoefedrina/ml
30mg
5ml c/ 2mg
Xarope
+ 5mg
bromofeniramina
fenileferina
1ml c/ 2mg
Gotas
+ 2,5mg
bromoferiramina
fenilefrina
12mg
Comprimido:
+ 15mg
bromofeniramina
fenilefrina
1ml c/ 0,2mg
Xarope
+ 3 mg
bromofeniramina
pseudoefedrina
com 4mg
Cápsulas
+ 60mg
bromofeniramina
pseudoefedrina
com 400mg
Cápsula
+ 4mg
paracetamol
+ 4mg
fenilefrina
clorfeniramina
com 40mg
Xarope
+ 0,6mg
paracetamol
+ 0,6mg
fenilefrina
clorfeniramina
cada ml (30 gotas)
Gotas:
100mg paracetamol +
com
fenilefrina + 2mg
2mg
clorfeniramina
cada 5ml
Xarope:
triprolidina + 30mg
1,25mg
pseudoefedrina
2,5mg
Comprimido:
+ 60mg
triprolidina
pseudoefedrina
6 anos: 5ml de
>
em 12 horas
12
a 6 anos: 2,5ml de
1
em 12 horas
12
2 anos: 2,5 a 5ml
>
6 em 6 horas
de
2 anos: >
gotas/kg de 8 em 8 horas
2
6 meses:
>
a 0,30ml/kg/dose
0,25
de 6 em 6 horas
6 anos: >
de 4 em 4 horas
5ml
a 4 anos:
2
a 25 gotas de 6 em 6 horas
17
a 6 anos:
4
a 35 gotas de 6 em 6 horas
25
a 5 anos:
2
de 6 em 6 horas
2,5ml
a 12 anos:
6
de 6 em 6 horas
5ml
Tabela 10 – Associação anti-histamínico H 1 não clássico e descongestionante para uso oral
Associação Apresentação Crianças
+ Pseudoefedrina Comprimido com
Fexofenadina
fexofenadina+
60mg
Loratadina + Pseudoefedrina
120mg pseudoefedrina
com
Comprimido
loratadina +
5mg
120mg pseudoefedrina
24 horas
Comprimido
loratadina +
10mg
240mg pseudoefedrina
com
Xarope
loratadina +
1mg
12mg pseudoefedrina / ml
+ Pseudoefedrina Cápsulas com
Ebastina
ebastina +
10mg
120mg pseudoefedrina
+ Pseudoefedrina Cápsulas com
Cetirizina
cetirizina +
5mg
120mg pseudoefedrina
> 30kg: 5ml
Peso
12 em 12 horas
de
< 30kg: 2,5ml
Peso
12 em 12 horas
de
Posologia
Posologia
e crianças >
Adultos
12anos
comprimido
1
12 em 12 horas
de
a 20ml 10
12 em 12 horas
de
a 30ml 15
6 em 6 horas
de
comprimido
1
12 em 12 horas
de
20ml
6 em 6 horas
de
cápsula 1
6 em 6 horas
de
a 2 cápsulas
1
4 em 4 horas
de
10ml
4 em 4 horas
de
10ml
6 em 6 horas
de
comprimido
1
6 em 6 horas
de
e crianças >
Adultos
12anos
1 comprimido de 12 em 12 horas
1 com primido de 12 em 12 horas
1 comprimido ao dia
1 comprimido ao dia

46 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
recentes sugerem que estes anti-histamínicos
Trabalhos
ação anti-H4, desta forma bloqueiam a quimio-
apresentam
e ativação de eosinófilos e reduzem a congestão nataxiasal.
Descongestionantes
3.7.2.2
descongestionantes nasais são drogas pertencentes
Os
grupo dos estimulantes adrenérgicos ou adrenomimé-
ao
cuja ação principal é vasoconstrição. Como efeitos
ticos,
podem provocar hipertensão, cefaléia, ansie-
indesejáveis
tremores e palpitações. Doses altas podem provocar
dade,
vômitos e até mesmo convulsões e arritmias car-
náuseas,
díacas.
acordo com a via de aplicação, são divididos em dois
De
oral e tópico intra-nasal. O mais importante exem-
grupos:
de descongestionante oral é a pseudoefedrina, muito
plo
em associação a anti-histamínicos H1, como apre-
utilizada
nas tabelas 9 e 10.
sentados
produto de ação descongestionante associado a
Outro
H1, porém utilizado com menor freqüên-
anti-histamínicos
é a fenilefrina.
cia,
descongestionantes tópicos nasais devem ser usados
Os
máximo por cinco dias. Tais medicamentos devem ser
no
em lactentes pelo risco de intoxicação grave que
evitados
ocorrer. Devem ser evitados, também, em idosos pa-
pode
que sejam oelo risco de hipertensão e retenção urinária.
ra
descongestionantes tópicos nasais podem ser classi-
Os
ficados em três grandes grupos como mostra a tabela 11.
Tabela 11 – Descongestionantes tópicos nasais
aromáticas
Aminas
Efedrina
•
• Fenilefrina
alifáticas
Aminas
tuaminoeptano
•
imidazólicos
Derivados
nafazolina
•
• oximetazolina
• xilometazolina
• fenoxazolina
Corticosteróides
3.7.2.3
corticosteróides agem através do controle da síntese
Os
Quando administrados, seja por via tópica ou sis-
protéica.
as moléculas livres do esteróide atravessam a
têmica,
celular por difusão passiva e penetram no cito-
membrana
onde se ligam aos receptores para os glicocorticóiplasma,
(GCs). Após esta associação, o complexo glicocorticóides
(CG-R) ativado transloca-se para o núcleo cede-receptor
onde se liga ao DNA nuclear em sítios denominados
lular,
promotores de resposta ao glicocorticóide. O
elementos
desta interação é o aumento da transcrição de
resultado
para a síntese de proteínas que inibem o processo
genes
como a lipocortina-1 ou a inibição da síntese
inflamatório,
proteínas inflamatórias, como as citocinas (quadro 4).
de
GCs são altamente lipofílicos, apresentam captação
Os
e aumentada pela mucosa, maior retenção nos teci-
rápida
e maior habilidade para alcançar o receptor de cortidos
Após sua ligação aos receptores, os GCs podem
costeróide.
ou inibir a expressão gênica por processos deno-
aumentar
transativação e transrepressão, respectivamente.
minados
GCs transativam por exemplo o gene do receptor beta-
Os
adrenérgico e podem, conseqüentemente, facilitar a ação
2
dos beta-2 agonistas. Entretanto, a maio-
broncodilatadora
dos genes transativados pelos GCs estão possivelmente
ria
em efeitos colaterais incluindo a hipertensão, o
envolvidos
a hipocalemia, o glaucoma e o diabetes. Por outro
edema,
pelo mecanismo de transrepressão os GCs “inibem” a
lado,
dos fatores de transcrição AP-1 e NF-κΒ, diminuindo a
ação
de mediadores inflamatórios, possivelmente pela
produção
da acetilação das histonas. Aceita-se que este seja
inibição
mecanismo de atuação mais importante dos GCs nas
o
inflamatórias.
doenças
Quadro 4 - Efeitos antiinflamatórios dos corticosteróides
Eosinófilos:
redução de eosinófilos circulantes
•
• inibição do recrutamento e ativação na mucosa
• indução direta de apoptose (morte celular)
T:
Linfócitos
inibição da síntese de citocinas
•
• redução de linfócitos CD4/TH2 no epitélio é lâmina
própria
redução de linfócitos T ativados após provocação
•
nasal
Mastócitos
redução do número de mastócitos no epitélio e
•
lâmina própria
• redução do influxo celular na resposta de fase tardia
Macrófagos
inibição da síntese de citocinas
•
Apresentadora de Antígeno:
Célula
desaparecimento da célula de Langerhans do
•
epitélio
• diminuição do número de células dendríticas
Epiteliais:
Células
inibição da síntese de citocinas
•
• diminuição da liberação de mediadores
Endoteliais:
Células
inibição do aumento de permeabilidade capilar
•
Mucosas:
Glândulas
diminuição da secreção de muco
•
Corticosteróide tópico nasal
3.7.2.4
esteróides intranasais constituem opção terapêutica
Os
e segura para a rinite alérgica. A vantagem da apli-
efetiva
tópica é a menor probabilidade de ocorrência de
cação
sistêmicos. Apesar disso, todos os corticosteróides
efeitos
uso tópico são absorvidos e exibem efeitos sistêmicos,
de
dependência da dose e da formulação empregadas.
na
opções de formulações para uso tópico nasal incluem
As
dipropionato de beclometasona (BDP), a flunisolida (não
o
em nosso meio), a acetonida de triamcinolona
disponível
a budesonida (BUD), o propionato de fluticasona (FP)
(TA),
o furoato de mometasona (MF). Com exceção do FP, da
e
(quatro anos de idade) e do MF (dois anos de idade),
BUD
corticosteróides intranasais são aprovados para uso aci-
os
dos seis anos de idade.
ma
dose recomendada varia de uma a duas instilações em
A
narina uma a duas vezes ao dia, conforme o produto
cada
a intensidade dos sintomas, não sendo recomendável ex-
e
a dose de 400mcg (ou 440mcg) por dia. Após utilizar
ceder
dose inicial por cerca de duas semanas, recomenda-se a
a
do paciente, procurando se estabelecer a me-
reavaliação
dose de manutenção capaz de controlar e fetivamente
nor
os sintomas nasais. O quadro 5 lista as opções de corticos-

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 47
tópicos nasais, doses recomendadas e a biodispo-
teróides
sistêmica.
nibilidade
potência dos corticosteróides pode ser avaliada in vi-
A
de várias maneiras. Recentemente, medidas diretas da
tro,
de produção de citocinas (ex IL-4, IL-5, IFN-γ) em
inibição
sadios demonstraram que MF e FP inalados a-
voluntários
Quadro 5 - Corticosteróides de uso tópico nasal
potências semelhantes e superiores à dos depresentaram
corticosteróides. A avaliação da afinidade de ligação
mais
receptor de glicocorticóide, considerada a melhor forma
ao
comparação de potências, evidencia em ordem decres-
de
de potência a seguinte sequência: FP=MF>BDP=BUD
cente
>TA.
Corticosteróide Dosagem e Administração Dose Idade
50 e 100mcg/jato
Beclometasona
jatos/narina 1-2 x/dia
1-2
32, 64, 50 e 100mcg/jato
Budesonida
jatos/narina 1x/dia
1-2
50mcg/jato
Fluticasona
jatos/narina 1x/dia
1-2
50mcg/jato
Mometasona
jatos/narina 1x/dia
1-2
55mcg/jato
Triancinolona
jatos/narina 1-2x/dia
1-2
Efeitos colaterais dos corticosteróides
3.7.2.4.1.
principais efeitos colaterais relacionados com o uso
Os
corticosteróides tópicos nasais estão apresentados no
de
6. quadro
6 - Efeitos colaterais dos corticosteróides para uso tópico
Quadro
nasal
locais Efeitos sistêmicos
Efeitos
irritação local
• interferência no eixo HPA*
•
• sangramento
• perfuração septal
* hipotálamo-hpófise-adrenal
• efeitos oculares
• efeitos sobre o crescimento
• reabsorção óssea
• efeitos cutâneos
Corticosteróides sistêmicos
3.7.2.4.2.
esteróides sistêmicos podem ser administrados por
Os
oral ou em preparações injetáveis de depósito. Estas
via
embora eficazes, devem ser evitadas, pois podem
últimas,
efeitos colaterais graves que podem não ser re-
acarretar
e causar supressäo da função adrenocortical, se
versíveis
utilizada por período prolongado de tempo.
3.7.2.5 Outros medicamentos
Cromoglicato dissódico
3.7.2.5.1.
ação estabilizadora da membrana do mastócito e,
Possui
impede a ação dos mediadores quími-
conseqüentemente,
liberados durante a reação alérgica. Um segundo mecos
seria o aumento da concentração do AMP (adenocanismo
monofosfato) cíclico intracelular, o que evitaria a desina
mastocitária. Este medicamento não tem ação
granulação
fenômeno de união do alérgeno à IgE fixada na mem-
no
mastocitária, durante uma exposição alergênica. É
brana
essencial para que ele seja eficaz, que seja utili-
condição
de forma profilática por um período antes da exposizado
ao alérgeno. A utilização durante a crise alérgica não
ção
alivia os sintomas. É muito seguro em crianças.
Brometo de Ipratrópio
3.7.2.5.2.
ação anticolínérgica nas fibras trigeminais secre-
Possui
tomotoras, que são estimuladas pelos mediadores químicos
100-400mcg/dia > 6 anos
100-400mcg/dia > 4 anos
100-200mcg/dia > 4 anos
100-200mcd/dia > 2 anos
100-440mcg/dia > 6 anos
pela degranulação dos mastócitos. Sua ação prin-
liberados
é no controle da secreção, na fase tardia da reação
cipal
tendo pouco efeito sobre o restante dos sintomas
alérgica,
e sobre o olfato. Não disponível em nosso meio a
alérgicos
apresentação para uso tópico nasal.
Antileucotrienos
3.7.2.5.3.
leucotrienos (LTs) são derivados do ácido araquidô-
Os
Os LTs que contêm aminoácido cisteínico, são denonico.
LT-cisteínicos (cys-LT1) e são importantes mediaminados
da resposta inflamatória na rinite alérgica, causando
dores
e conseqüente congestão nasal. Os antago-
vasodilatação
de receptores de LTs (ARL) competem na ligação
nistas
LTs ao receptor cys-LT1. No Brasil, o antileucotrieno
dos
para o tratamento da rinite alérgica é o monte-
disponível
Estudos clínicos demonstraram a eficácia de monlucaste.
no tratamento da rinite alérgica, principalmente
telucaste
alívio dos sintomas congestão e secreção nasal, quando
no
ao placebo.
comparado
rinite induzida por ácido acetil-salicílico e outros anti-
A
não hormonais associada a pólipos nasais e
inflamatórios
constitui uma síndrome clínica que pode pre-
rinossinusite,
o desenvolvimento de asma grave em pacientes preceder
O mecanismo desta hipersensibilidade permanedispostos.
controverso, embora tenha sido considerada expressão
ce
da enzima LTC4 sintetase, com conseqüente
exacerbada
excessiva de LTs e exacerbação da rinite e/ou
produção
rinossinusite.
montelucaste pode ser considerado uma alternativa
O
para os pacientes com asma e rinite alérgica
terapêutica
na rinite induzida pelo ácido acetil-salicílico
concomitantes,
em pacientes com dificuldade de adesão aos regimes de
e
com medicação tópica nasal, considerando-se
tratamento
benefício quando comparado ao placebo e, principal-
seu
mente, pelo seu perfil de segurança.
Imunoterapia
3.8.
imunoterapia específica com alérgenos tem por objeti-
A
reduzir o grau de sensibilização e conseqüentemente a
vo
tecidual característica da rinite alérgica. A indi-
inflamação
da imunoterapia deve estar fundamentada em alcação
aspectos principais: comprovação da sensibilização
guns
mediada por IgE, relevância da alergia no desen-
alérgica
de sintomas do paciente e disponibilidade do
cadeamento
alergênico padronizado para o tratamento (quadro
extrato
7).

48 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
7 - Fundamentos para imunoterapia específica com alér-
Quadro
genos
sensibilização comprovada a alérgenos ambientais (testes
•
e/ou determinação de IgE sérica específica)
cutâneos
• relação entre exposição ao alérgeno e manifestação clínica
• disponibilidade de extrato alergênico padronizado comprova-
damente potente e eficaz
Organização Mundial da Saúde publicou relatório so-
A
imunoterapia específica com alérgenos no qual define
bre
a mesma deve ser considerada quando os anti-hista-
que
e a medicação tópica nasal não controlam os sinmínicos
em pacientes que não desejam permanecer exclutomas,
sob farmacoterapia ou, quando o uso dos medisivamente
resulta em efeitos indesejáveis (quadro 8). Neste
camentos
destaca ainda que a aplicação subcutânea de
documento
específica altera o curso natural das doenças
imunoterapia
alérgicas.
8 - Indicações da imunoterapia específica no tratamento
Quadro
rinite alérgica
da
• falha na resposta à terapêutica convencional (anti-hista-
mínico H 1 por via oral e corticosteróides tópicos)
• paciente recusa tratamento prolongado e exclusivo com fár-
macos
• efeitos colaterais da farmacoterapia
imunoterapia específica com alérgenos deve ser consi-
A
como parte de um plano de tratamento que inclui
derada
de controle ambiental e farmacoterapia. Estudos
medidas
demonstram seu benefício com alérgenos pro-
controlados
de ácaros da poeira doméstica, polens de gramívenientes
e de proteínas de gato. Já foi demonstrado que pode
neas
o surgimento de novas sensibilizações, assim co-
prevenir
impedir o surgimento de asma em pacientes com rinimo,
alérgica.
te
eficácia da imunoterapia depende da dose utilizada do
A
alergênico. O esquema de aplicação da imunote-
antígeno
deve ser individualizado e permanentemente acomrapia
pelo médico. A aplicação da imunoterapia deve
panhado
a um planejamento baseado na intensidade da
obedecer
do paciente.
sensibilização
principal via de administração da imunoterapia especí-
A
com alérgeno é a injeção subcutânea. No entanto, esfica
recentes também demonstram sua eficácia pela via
tudos
desde que sejam empregadas doses elevadas
sublingual,
alérgenos, em torno de 50 a 100 vezes maiores que as
de
pela via subcutânea. A maior parte destes estu-
utilizadas
foi realizada em países europeus empregando alérgedos
de polens e de ácaros da poeira doméstica. Recentes
nos
controlados, avaliados por metaanálise, indicam
estudos
a imunoterapia sublingual resulta em diminuição dos
que
e da necessidade de medicamentos.
sintomas
ressaltar que as preparações para imunoterapia
Cabe
com alérgenos, para uso subcutâneo ou sublin-
específica
devem ser individualizadas quanto à composição e
gual,
e somente podem ser disponibilizadas por
concentração
médica. Portanto, não são passíveis de comer-
prescrição
em farmácias e drogarias.
cialização
benefício da imunoterapia específica deve ser avaliado
O
quanto à qualidade da resposta terapêuti-
periodicamente
pela melhora clínica (intensidade e freqüência dos sinca,
diminuição do consumo e/ou da necessidade de
tomas),
Para orientar a aplicação de imunoterapia o
medicamentos.
deve ter capacitação específica. A aplicação de
médico
com alérgenos por qualquer via é acompa-
imunoterapia
de riscos. Ao iniciá-la, o paciente deverá ser infornhada
desta possibilidade e o médico deve estar preparado
mado
tratar reações adversas, que podem ser graves. o
para
imunoterapia está contra-indicada em pacientes com
A
coronariana ou em uso de beta-bloqueadores e nos
doença
de alterações do sistema imunológico, tais como
casos
e doenças auto-imunes. A imunoterapia
imunodeficiências
é indicada em crianças pré-escolares e nos ido-
raramente
não devendo ser iniciada durante a gravidez, todavia
sos,
em uso de imunoterapia, que venham a engravi-
mulheres
podem continuar o tratamento.
dar,
intensa pesquisa para desenvolver alérgenos
Existe
potentes e com menor risco de induzir reações, assim
mais
para preparar veículos ou adjuvantes que favoreçam
como
mudança da resposta imunológica.
a
Solução salina
3.9.
décadas as soluções salinas têm sido emprega-
Durante
na lavagem nasal, bem como coadjuvante no tratadas
de afecções nasais agudas e crônicas. Por ser mémento
barato, prático e bem tolerado tornou-se muito difuntodo
porém pouco estudado. Afecções como rinite alérgica
dido,
rinossinusite crônica determinam prejuízo acentuado da
e
mucociliar, quer seja por alteração na composi-
depuração
do muco e/ou por diminuição na freqüência do batição
ciliar. A solução de cloreto de sódio (NaCl) tem a
mento
de diminuir a viscosidade do muco nasal in
propriedade
Entretanto, o mecanismo exato pelo qual a solução
vitro.
hipertônica atua na via aérea não é conhecido. A li-
salina
é escassa no que se refere especificamente à utiteratura
de solução hipertônica como coadjuvante no tratalização
da rinite alérgica. Diferentes concentrações de NaCl
mento
ser utilizadas na lavagem nasal e não há consenso
podem
o tema.
sobre
à forma de administração da solução salina, há
Quanto
métodos bastante difundidos:
três
pressão positiva – paciente faz aplicação da solução
•
dispositivo tipo seringa.
por
pressão negativa – o paciente “aspira” a solução colo-
•
por exemplo, na palma da mão.
cada,
uso de aplicadores – nebulizadores ou spray.
•
que comparam a eficiência dos três métodos
Estudos
que as fossas nasais podem ser bem higienizadas
indicam
por qualquer uma das técnicas.
Pontos importantes
Tratamento:
medidas não farmacológicas
•
o controle ambiental
• medidas farmacológicas
o anti-histamínicos
o descongestionantes
o corticosteróides
o outros
• imunoterapia
• solução salina
cromoglicato dissódico
brometo de ipratrópio
antileucotrienos
DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES PARA O TRATA-
4.
DA RINITE ALÉRGICA
MENTO
recomendações terapêuticas devem ser baseadas em
As
portanto em ensaios clínicos randomizados e
evidências,
controlados por placebo (ERCP). A maioria dos estudos

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 49
empregou a classificação prévia da rinite, ou se-
realizados
rinite alérgica sazonal ou polínica e rinite alérgica pereja
ne.
nível das recomendações (quadro 9) está classificado
O
“A” quando baseia-se em ERCP ou metaanálise e em
em
“D” quando na experiência clínica de especialistas:
Quadro 9 - Categoria das evidências para recomendação das opções de tratamento para a rinite alérgica
Sazonal Perene
adultos crianças adultos crianças
Anti-histamínico oral A A A A
Anti-histamínico nasal A A A A
Corticosteróide nasal A A A A
Cromoglicato dissódico nasal A A A
Antileucotrienos A A
específica com alérgenos
Imunoterapia
via subcutânea A A A A
•
• via sublingual* A A A
• via tópica nasal* A A A
Controle ambiental D D D D
Recomendações restritas a doses altas de alérgenos
crescente o emprego de tratamentos alternativos (ho-
É
ervas naturais e acupuntura) para o tratamento
meopatia,
rinite alérgica, porém sem evidências clínicas ou cientí-
da
que dêem suporte para tais terapias. Há necessidade
ficas
ensaios controlados e randomizados para avaliar a efi-
de
destas terapias nas doenças alérgicas.
cácia
efeito dos diferentes medicamentos usados para o
O
da rinite alérgica estão sumarizados no quadro
tratamento
10.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
5.1. Rinite infecciosa
Viral
5.1.1.
causado pelos vírus: rinovírus, coronavírus,
Geralmente
vírus respiratório sincicial ou adenovírus. A
parainfuenza,
se faz por contato pessoal (perdigotos), fre-
transmissão
seguido por contaminação bacteriana secunqüentemente
inespecífica. Comumente não é acompanhada de fedária
ou complicações, tem resolução espontânea e o tratabre
deve ser sintomático, composto por higiene nasal
mento
ou gotas com soro), descongestionantes locais
(lavagens
poucos dias) ou sistêmicos, analgésicos e antitérmi-
(por
quando necessário.
cos,
causada pelo vírus da influenza é epidêmica e pode
A
pandemias. Induz sintomas de maior gravidade
ocasionar
os resfriados comuns, sendo usualmente acompanha-
que
de febre, mal estar, cefaléia e predispõe complicações
da
infecção bacteriana secundária (sinusite, otite, pneu-
como
etc.). Como o vírus da influenza (tipo A) sofre fremonia,
mutações, as campanhas de vacinação anuais miqüentes
o problema, mas não conseguem controlá-lo comnimizam
Devido as possíveis complicações em pacienpletamente.
idosos, cardiopatas, pneumopatas e com síndrome da
tes
adquirida, recomenda-se a imunização
imunodeficiência
antes do período de outono-inverno.
anual
Bacteriana
5.1.2.
contaminações bacterianas nasais são devidas aos
As
agentes: Staphylococcus aureus, Streptococcus
seguintes
Streptococcus pyogenes, Neisseria meningi-
pneumoniae,
e bacilos gram-negativos. Não devemos esquecer que
tidis
Haemophilus influenzae também se faz presente e pode
o
ser responsável por várias complicações.
5.1.3. Rinite infecciosa crônica
Específica
5.1.3.1.
as decorrentes das chamadas doenças ulcerosas e
São
com repercussão no nariz. A leishmaniose
granulomatosas,
a hanseníase são muito comuns e, mais raramente, a ri-
e
(esclerose) e a rinosporidiose. Devemos lemnosclerose
que a blastomicose sul-americana (paracoccidiodomibrar
pode comprometer a pele do vestíbulo nasal, mas
cose)
afeta sua mucosa. Muito raro também é o com-
raramente
do nariz pela tuberculose e sífilis. Atualmenprometimento
devemos estar atentos para os comprometimentos crôte,
e não usuais do nariz, pois podem estar associados a
nicos
imunodeficiências.
Inespecífica
5.1.3.2.
se entendida como rinite pura, pois normalmente
Rara,
associada a quadro sinusal, definindo uma rinossinusite.
é
ocorre, devemos ter em conta doenças como a
Quando
da discinesia ciliar (infertilidade, sinusite, bron-
síndrome
situs inverso em 50% dos casos), síndrome de
quite,
ou do muco viscoso, com quadro clínico semelhante
Young
síndrome da discinesia ciliar, porém com estrutura ciliar
à
e fertilidade preservada, ou a fibrose cística, onde
normal
das crianças apresentam sintomas nasais, além da
1/3
nasal. Malformações ou corpos estranhos também
polipose
mimetizar uma rinite infecciosa crônica.
podem
Outras formas de rinite
5.2.
rinites não alérgicas constituem um tipo de rinite que
As
apresentar os mesmos sintomas da rinite alérgica, ou
pode
espirros, coriza, prurido e obstrução nasal, porém não
seja,
mediadas por reação de hipersensibilidade tipo 1 (IgE).o
Rinite idiopática
5.2.1.
denominação parece ser mais adequada do que "ri-
Esta
vasomotora" devido os seus fatores desencadeantes
nite
inespecíficos e seu mecanismo não elucidado. A rini-
serem

50 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
idiopática é caracterizada por obstrução nasal, goteja-
te
nasal posterior e rinorréia profusa. Normalmente
mento
e prurido nasal não estão presentes.
espirros
a história familiar para alergia como os testes
Tanto
são negativos. A dosagem de IgE é normal e o
alérgicos
nasal mostra pouco ou nenhum eosinófilo. Odo-
citograma
fortes (perfumes, cloro, solventes), irritantes (fumaça
res
cigarro), poeira, alterações da temperatura ambiente e
de
da umidade, podem funcionar como gatilho para desestabi-
Quadro 10 - Efeito dos medicamentos sobre os sintomas de rinite alérgica
Anti-histamínicos
o sistema nervoso autônomo, levando a uma "hiperlizar
da mucosa nasal".
reatividade
tratamento é feito com corticosteróide tópico nasal.
O
casos mais graves de obstrução nasal, um período cur-
Em
de corticosteróide oral pode ser necessário para alívio da
to
nasal e depois o tratamento pode ser mantido
congestão
corticosteróide tópico nasal e anticolínérgico.
com
principal objetivo do corticosteróide tópico nasal é
O
a obstrução nasal e, secundariamente, a rinorréia
melhorar
o gotejamento nasal posterior.
e
Espirros Rinorréia Obstrução nasal Prurido nasal Sintomas oculares
oral ++ ++ + +++ ++
nasal ++ ++ + ++ 0
ocular 0 0 0 0 +++
Corticosteróides
nasal +++ +++ +++ ++ ++
Cromonas
nasal + + + + 0
ocular 0 0 0 0 ++
Descongestionantes
nasal 0 0 ++++ 0 0
oral 0 0 +++ 0 0
Antileucotrienos 0 + ++ 0 ++
Modificado de van Cauwenberge et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55(2):116-34.
Rinite eosinofílica não-alérgica (RENA)
5.2.2.
normalmente indivíduos acima dos 20 a 30
Acomete
de idade, que apresentam sintomas perenes de espir-
anos
paroxísticos, rinorréia aquosa e prurido nasal, que se
ros
pela manhã e melhoram no final do dia.
agravam
causa da rinite eosinofílica não-alérgica não está defi-
A
Caracteriza-se pela presença de eosinofilia nasal, penida.
desencadeamento de sintomas por irritantes inespecífilo
associados a testes alérgicos cutâneos e níveis de IgE
cos,
normais.
sérica
30% dos pacientes com RENA têm
Aproximadamente
nasais e, em alguns casos, podem representar um
pólipos
inicial de reação idiossincrásica à aspirina.
estágio
tratamento baseia-se na remoção dos agentes irritan-
O
da mucosa nasal, remoção cirúrgica dos pólipos nasais
tes
necessário) e corticosteróides tópicos nasais. Recomen-
(se
evitar o uso de acido acetil-salicílico e de antiinflada-se
não-hormonais correlatos.
matórios
quadro 11 sumariza aspectos clínicos e alterações la-
O
nos diferentes tipos de rinite.
boratoriais
Rinite hormonal
5.2.3.
tipo de rinite pode ocorrer na gravidez, durante a
Este
menstruação, com o uso de contraceptivos orais, hipoti-
e acromegalias. Durante a gestação, ocorrem
reoidismo
alterações hormonais e sangüíneas que podem in-
várias
a permeabilidade nasal (?). A progesterona relaxa
fluenciar
musculatura lisa dos vasos nasais elevando o volume
a
e o estrógeno eleva o componente do ácido hia-
sangüíneo
e inibe a acetilcolinesterase, provocando predomílurônico
do SNA parassimpático na submucosa nasal, causando
nio
da mucosa nasal.
edema
rinite da gravidez é caracterizada por congestão nasal
A
espirros, prurido ou rinorréia e ocorre mais comumen-
sem
durante o segundo e terceiro trimestre de gestação. Emte
deva existir um diálogo com o médico obstetra da pabora
o uso adequado do corticosteróide, particularmente
ciente,
tópico intranasal, de pouca absorção, parece ser um mé-
o
seguro de tratamento. Podem ser também utilizados
todo
cromoglicato dissódico e descongestio-
an-ti-histamínicos,
sistêmicos, como a pseudoefedrina por períodos
nantes
em virtude de possíveis efeitos sobre a vasculari-
curtos,
placentária.
zação
hipotireoidismo induz a liberação do hormônio tireo-
O
que estimula a produção do ácido mucopolissacarítrófico,
com aumento da turgicidade e edema das conchas
deo,
congestão do tecido subcutâneo, hipertrofia de
nasais,
mucosas e conseqüente obstrução nasal.
glândulas

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 51
Quadro 11 - Aspectos clínicos e alterações laboratoriais nos diferentes tipos de rinite
Tipos de Rinite
familiar
História
alergia
de
sérica
IgE
específica
Citograma nasal
alérgico
Teste
cutâneo
nasal Obstrução Espirros
Pruridos
Alérgica + + + + + + +
Idiopática - - - - + - +
RENA* - - + - +/- + +
rinite eosinofílica não alérgica
Rinite induzida por drogas
5.2.4.
5% das rinites crônicas e é caracterizada
Representa
congestão nasal rebote com edema, vermelhidão,
por
e friabilidade da mucosa nasal. Este é o
engurgitamento
final do uso prolongado de vasoconstritores nasais
efeito
ou por drogas sistêmicas, especialmente os anti-
tópicos
como: reserpina, guanitidina, fentolamina,
hipertensivos,
inibidores da ECA, prazosina e beta-bloqueado-
metildopa,
e ainda por outras drogas, como: aspirina, antiinflares,
não-hormonais, beta-bloqueadores oftálmicos de
matórios
tópico e clorpromazina, além dos contraceptivos orais
uso
drogas por aspiração, como a cocaína.
e
a rinite medicamentosa deve-se ao uso
Classicamente,
e prolongado de vasoconstritores tópicos nasais, e
abusivo
efeito rebote de vasodilatação que pode se
conseqüente
permanente devido à atonia vascular.
tornar
tratamento da rinite medicamentosa por uso de va-
No
tópicos nasais, deve-se investigar e tratar a
soconstrictores
que levou o paciente a fazer uso prolongado do fár-
causa
como as alterações anatômicas nasais. Na primeira
maco,
deve-se suspender o descongestionante tópico,
instância,
lavagens salinas nasais e usar corticosteróides sistê-
fazer
e/ou tópicos e descongestionantes sistêmicos. Se as
micos
forem de caráter permanente, a cirurgia de con-
alterações
chas nasais inferiores deve ser indicada.
Rinite por irritantes
5.2.5.
sintomas deste tipo de rinite podem ser desencadea-
Os
pela inalação de diversos produtos químicos e gases,
dos
de óleo diesel, drogas, fatores físicos, como ar
partículas
frio ou seco e exposição excessiva à luz. Quando tal
muito
ocorre em ambientes de trabalho, constitui a rinite
reação
ocupacional.
agentes irritantes atuam diretamente sobre as termi-
Os
nervosas da mucosa, provocando mecanismos renações
ou também vasodilatação intensa com transudação
flexos,
líquido, através do sistema nervoso autônomo paras-
de
Isto leva à obstrução nasal, rinorréia aquosa e
simpático.
que variam conforme o tipo e a concentração dos
espirros,
inalados. Dependendo da substância, poderá ha-
produtos
degranulação de mastócitos por mecanismo imunológiver
ou não imunológico.
co
rinite provocada ou piorada por poluição incide cada
A
mais nos centros urbanos com grande número de in-
vez
e veículos automotores. Os principais determinandústrias
destes quadros são denominados poluentes extra-dotes
monóxido e dióxido de carbono, compostos de
miciliares:
e de nitrogênio, compostos orgânicos, compostos
enxofre
material particulado e ozônio. Partículas de
halogenados,
diesel levam a reação inflamatória crônica. Por serem
óleo
de toda a mucosa respiratória, agravam doenças
irritantes
das vias aéreas, contribuem para o apareci-
respiratórias
de novos problemas (se houver predisposição), por
mento
efeito cancerígeno ou mesmo potencializador alergêni-
seu
Tais poluentes podem causar danos à mucosa respiraco.
mesmo quando seus níveis em suspensão no ar estitória,
Coriza
dentro do que se considera aceitável. Estas rinites
verem
nos períodos de inversão térmica.
pioram
poluição intra domiciliar é também fator associado a
A
A "Síndrome do Edifício Enfermo" abrange grande
rinites.
de sintomas respiratórios relacionados à inade-
variedade
dos sistemas internos de condicionamento e circuquação
do ar nos edifícios. Dentre outros poluentes intra dolação
a fumaça do cigarro destaca-se como um promiciliares,
mundial de saúde pública, com efeitos carcinogêniblema
e irritantes para fumantes ativos e passivos. A irritação
cos
mucosa resulta em produção excessiva de muco, espes-
da
do revestimento epitelial, diminuição da freqüênsamento
do batimento ciliar, retenção de secreção com os polucia
nela contidos, além da reconhecida predisposição às
entes
recorrentes (rinossinusites, otites).
infecções
diagnóstico se faz pela história e, não raro, há dificul-
O
em se identificar o agente causal. Na rinoscopia antedade
o achado é a importante congestão da mucosa, princirior,
das conchas inferiores, com rinorréia intensa.
palmente
tratamento visa afastar o indivíduo preventivamente
O
áreas poluídas e do contato com as substâncias irritan-
das
Podem ser usados medicamentos sintomáticos por via
tes.
ou sistêmica. Medidas que visam controlar fontes
tópica
devem ser tornadas pelos órgãos governamen-
poluentes
competentes, com a colaboração da sociedade envoltaisvida.
Rinite na alimentação
5.2.6.
isolada provocada por alergia alimentar é rara. Os
Rinite
nasais podem ser provocados pelo alimento ou
sintomas
nele contidos. Alimentos muito quentes ou muito
aditivos
podem desencadear a "rinorréia gustatória",
temperados
também a prurido, obstrução e espirros. A cap-
associada
presente na pimenta, parece ter importância neste
saicina,
Rinite e asma podem ocorrer em pacientes que
processo.
por contato profissional, farinhas de trigo, milho,
inalam,
centeio e cevada, assim como sementes oleagino-
aveia,
e podem determinar uma doença ocupacional.
sas,
bebidas alcoólicas produzem vasodilatação e obstru-
As
nasal, podendo também provocar alergia ou hipersenção
a algum dos seus componentes. Os sulfitos são
sibilidade
fortemente associados à deflagração de qua-
conservantes
respiratórios e urticária; flavorizantes mentolados redros
têm sido descritos como desencadeantes de
centemente
e asma. A alergia ao leite de vaca, em crianças muito
rinite
é uma hipótese freqüentemente aventada nos
pequenas,
alérgicos e infecciosos de vias aéreas superiores.
distúrbios
diagnóstico nas rinites alimentares é de difícil dedução
O
confirmação. Podem ser necessários testes in vitro
e
e in vivo (cutâneos), dietas de exclusão e
(RAST)
até se comprovar a relação causal.
reintrodução
tratamento da rinite por alimentos baseia-se na restri-
O
dos alimentos desencadeantes. No caso da rinite gusção
pode-se indicar o brometo de ipratrópio por via
tatória,
tópica.

52 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
Rinite emocional
5.2.7.
o quadro de rinite desencadeado em indivíduos sus-
É
quando em situações de estresse: sobrecargas
ceptíveis,
física, intelectual e emocional. Este distúrbio tam-
psíquica,
aparece em outras situações, como no ato sexual, e
bém
provavelmente por estimulação autonômica paras-
ocorre
Alterações psiquiátricas podem mimetizar doensimpática.
como a asma e a laringite estridulosa, incluindo-se a
ças,
do pânico. Em forma de rinites, destacam-se os
síndrome
de somatização, que nos casos mais graves,
quadros
alterar a vida produtiva do paciente e se observam:
podem
desproporção entre a queixa e o achado físico;
•
influência psicossocial importante no desencadeamento
•
sintomas, por exemplo, por perda do emprego,
dos
de parente com câncer de vias aéreas superio-
morte
etc.; res,
utilização inapropriada, excessiva de recursos médicos,
•
paralela à resistência em procurar ajuda psiquiátrica.
sintoma predominante é a obstrução nasal em decor-
O
de congestão da mucosa. Pode haver sintomas asrência
como: rinorréia aquosa, alterações olfativas, ansociados,
depressão, etc.
siedade,
tratamento visa orientar maior equilíbrio entre traba-
O
e lazer, exercícios físicos e atividades visando relaxalho
e melhora da auto-estima. Medicamentos apropriamento
e orientação psiquiátrica podem ser necessários.
dos
5.2.8. Rinite atrófica
Ozenosa
5.2.8.1.
pela atrofia osteomucosa do nariz, prin-
Caracteriza-se
das conchas, que leva à formação de crostas e
cipalmente
mucopurulenta, exalando mau cheiro. Sintomas e
secreção
como cefaléia, hiposmia, obstrução nasal e epistaxis
sinais
estar presentes. A etiologia é desconhecida, atribui-
podem
o processo infeccioso como secundário à Klebsiella ozesenae.
Secundária
5.2.8.2.
rinite atrófica "secundária" parece ser um quadro dis-
A
e de ocorrência rara, muitas vezes reversível. Pode
tinto
resultado de tratamentos cirúrgicos radicais, por exem-
ser
exérese de tumores nasais ou turbinectomias muito
plo,
Granulomatose crônica, sinusite crônica, trauma-
amplas.
e radiação são causas que contribuem para o estabetismo
de rinite atrófica. O tratamento de ambas se faz
lecimento
lavagem salina, associada a antibióticos locais e sistê-
com
e também estrógenos. Tratamentos cirúrgicos (rinomicos,
plastias) visam estreitar a cavidade do nariz.
5.2.9. Rinite secundária a variações anatômicas estru-
turais
algumas situações encontramos alterações estrutu-
Em
que dificultam o sucesso do tratamento do paciente
rais
rinite. As principais são as seguintes:
com
alterações da válvula nasal
•
desvio de septo
•
perfuração septal
•
rinólito
•
hipertrofia óssea de conchas uni ou bilaterais
•
degeneração polipóide de concha média
•
atresia coanal (uni e bilateral)
•
hipertrofia acentuada de adenóides
•
exame do nariz com espéculo nasal é indispensável
O
todos os casos de rinite unilateral ou persistente. O
em
é complementar o exame pela endoscopia nasal, a
ideal
tornará possível a identificação de alterações estru-
qual
sendo o tratamento dirigido para a correção da cauturais,sa.
Pólipos nasais
5.2.10.
polipose nasal (PN) é uma doença inflamatória crônica
A
mucosa nasal que acomete em torno de 0,5% da popu-
da
O acometimento de crianças e adolescentes é incolação.
sendo que sua incidência aumenta com a faixa etámum,
atingindo o pico em pacientes com mais de 50 anos.
ria,
doenças estão relacionadas com o aparecimento de
Muitas
nasais, entre as quais: intolerância ao ácido acetil-
pólipos
fibrose cística, RENA, asma, síndrome de Churg-
salicílico,
sinusite fúngica alérgica, discinesia ciliar (síndro-
-Strauss,
me de Kartagener) e síndrome de Young.
polipose nasal pode ser classificada em:
A
pólipo antrocoanal: pólipo único, normalmente prove-
•
do seio maxilar.
niente
pólipos de contato: decorrentes de áreas de contato de
•
normalmente da região do meato médio.
mucosa,
pólipos associados com rinossinusite crônica sem eosi-
•
polipose difusa com exame histopatológico denofilia:
discreto infiltrado eosinofílico.
monstrando
pólipos associados com rinossinusite crônica com eosi-
•
polipose difusa com exame histopatológico denofilia:
intenso infiltrado eosinofílico.
monstrando
pólipos associados com doenças específicas (fibrose
•
cística, discinesia ciliar, etc.).
tratamento inicial da PN é clínico (exceção: pólipo an-
O
Entre os tratamentos propostos estão:
trocoanal).
lavagem nasal com soro fisiológico
•
uso tópico de corticosteróides
•
uso sistêmico de corticosteróides (eventual)
•
uso sistêmico de antimicrobianos
•
uso sistêmico de anti-histamínicos (pólipos eosinofíli-
•
cos)
exérese cirúrgica da PN deve ser indicada quando a
A
ao tratamento clínico não for satisfatória, o que
resposta
acaba ocorrendo em grande parte dos pacientes.
6. CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS
Crianças
6.1.
com rinite alérgica têm freqüência elevada de
Crianças
de vias aéreas superiores, que tendem a agravar
infecções
rinite e podem acarretar complicações. Rinites virais po-
a
ocorrer já nas primeiras semanas de vida, tornando-
dem
mais freqüentes com o contato com outras crianças. Na
-se
etária de dois a seis anos a freqüência média é de
faixa
resfriados ao ano. No entanto, infecções bacterianas
seis
podem prolongar esse tipo de rinite por várias
secundárias
Por outro lado, considerando-se que os seios pa-
semanas.
estão anatomicamente integrados às cavidades
ranasais
este processo inflamatório poderia constituir uma
nasais,
Rinite de natureza viral com duração maior
rinossinusite.
que uma semana sugere fortemente essa complicação.
do
desencadeada por aeroalérgenos é pouco obser-
Rinite
até os quatro ou cinco anos de vida. Com o avançar
vada
idade há um progressivo aumento de sua incidência,
da
seu pico entre o período de adolescência e adulto
atingindo
Segundo o estudo ISAAC, conduzido no Brasil, a
jovem.
média do diagnóstico de rinite foi de 19,9%
prevalência
crianças de seis a sete anos. Em crianças que apre-
para
rinossinusites infecciosas, otites médias e tonsilites
sentem
é importante a avaliação de uma causa alérgi-
recorrentes
ou de uma deficiência imunológica.
ca
idiopática e rinite eosinofílica não-alérgica (RENA)
Rinite
pouco freqüentes na infância, e a polipose nasal tam-
são

Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 53
Entretanto, a sua presença torna obrigatória a exclu-
bém.
diagnóstica de fibrose cística. A intolerância ao ácido
são
(idiosincrasia) ocorre mais comumente em
acetil-salicílico
e adultos jovens. A rinite alérgica, raramente,
adolescentes
pode ser desencadeada por alimentos.
Idosos
6.2.
rinite persistente nos idosos raramente tem causa
A
sendo geralmente provocada por mecanismos
alérgica,
como o desequilíbrio autonômico ou seqüela
não-alérgicos,
distúrbios nasais prévios e do uso de medicamentos.
de
dos melhores exemplos de hiperreatividade nasal nesta
Um
etária é o "gotejamento nasal do idoso", caracteriza-
faixa
por rinorréia aquosa clara e profusa, formando um goda
retro-nasal. Nesses casos, instilação de brometo
tejamento
ipratrópio pode ser benéfica.
de
de causa alérgica também pode estar presente,
Rinite
recomendável cautela na escolha terapêutica, devido
sendo
idade. Os anti-histamínicos não clássicos são mais
à
nos idosos, já os clássicos podem causar retenção
seguros
e problemas de acomodação visual. Vaso-
urinária
especialmente os sistêmicos, mais freqüenteconstritores,
promovem efeitos colaterais cardiovasculares, de
mente
nervoso central e retenção urinária.
sistema
Gravidez
6.3.
nasal e rinorréia podem ocorrer na grávida e
Obstrução
desaparecer rapidamente após o parto. A rinite
costumam
pode potencialmente melhorar, piorar ou até mes-
alérgica
ficar inalterada durante a gravidez. O tratamento deve
mo
cauteloso nesta fase. A dexclorfeniramina, pelo vasto
ser
de suas ações na grávida e na criança, deve
conhecimento
considerada como o anti-histamínico de escolha duran-
ser
a gravidez. Os anti-histamínicos de segunda geração
te
ser reservados para pacientes que tenham efeitos
devem
intoleráveis com a dexclorfeniramina; devendo
colaterais
preferentemente, utilizados apenas após o primeiro
ser,
de gravidez.
trimestre
têm demonstrado que os descongestionantes
Estudos
podem causar distúrbios vasculares na placenta
sistêmicos
no feto. A pseudoefedrina oral tem sido considerada o
e
sistêmico de escolha para uso durante a
descongestionante
Entretanto, dados recentes têm associado seu
gravidez.
assim como o de outros descongestionantes, no pri-
uso,
trimestre da gravidez, com o aumento do risco do
meiro
de malformação congênita como a gas-
desenvolvimento
trosquise.
salina e cromoglicato dissódico podem ser utili-
Solução
como terapêutica adjuvante. Nos casos mais graves
zados
corticosteróides de uso intranasal, que já demonstra-
os
poucos efeitos adversos, devem ser considerados,
ram
preferência à budesonida. Na presença de rinite
dando-se
bacteriana durante a gravidez, a amoxicilina
infecciosa
deve ser o antibiótico de primeira escolha.
Atleta
6.4.
é fator desencadeante de doenças de natureza
Exercício
como asma, urticária e anafilaxia. Rinite desenca-
alérgica
por exercício tem como principal manifestação a rideada
sendo esta mais intensa e com maior potencial de
norréia,
sobre o desempenho aos exercícios, entre os in-
interferir
com doença alérgica de base.
divíduos
exercício físico é, por si só, um potente vasoconstri-
O
A resistência nasal decresce gradualmente com o autor.
da pulsação, devido principalmente à liberação de
mento
Em circunstâncias normais, não ocorre efei-
noradrenalina.
rebote e a vasoconstrição tem duração de cerca de uma
to
após o exercício. Em alguns atletas, como corredores
hora
longas distâncias ou ciclistas, um efeito rebote ocorre
de
após um curto período de aumento da patência nasal. O
então, bloqueia por um considerável período de tem-
nariz,
o que pode afetar o desempenho do atleta no esporte.
po,
se prescrever medicação para o controle da rinite em
Ao
dois princípios devem ser considerados:
atletas,
o medicamento preconizado não pode ser proibido nas
•
(lista de doping).
competições
a medicação não deve ter efeito adverso que afete o
•
desempenho no esporte.
medicamentos citados na tabela 12 podem induzir
Os
positivos pelo teste de doping.
resultados
12 – Medicamentos que induzem o exame de doping
Tabela
positivo
Vasoconstrictores
Derivados da betafeniletilamina
•
• Efedrina (oral e nasal)
• Pseudo-efedrina (oral e nasal)
Corticosteróides
Sistêmicos
•
• Tópicos *
Estes são permitidos se o atleta puder entregar uma declaração
*
prescrição médica sobre as indicações terapêuticas.
da
seguintes medicamentos têm influência sobre o de-
Os
físico:
sempenho
anti-histamínicos de primeira geração têm efeito se-
•
e anticolínérgico
dante
imunoterapia pode causar desconforto no local da inje-
•
ção subcutânea por vários dias.
em conta essas considerações, se o atleta
Levando-se
rinite alérgica necessitar de tratamento medicamen-
com
deve-se preferir um anti-histamínico-H1 de segunda
toso,
e/ou um corticosteróide tópico. Em casos de rinite
geração
a imunoterapia pode reduzir a necessidade ou a
sazonal,
de medicação adicional. Ela deve ser iniciada
quantidade
meses antes da temporada esportiva, e os pacientes
três
ser aconselhados a evitar exercícios físicos mais
deveriam
no dia da injeção. É importante que todas as dro-
intensos
preconizadas para atletas com rinite sejam notificadas
gas
órgãos responsáveis pela organização das competi-
aos
ções.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
7.
tratamento cirúrgico da rinite alérgica refratária ao
O
clínico é direcionado às conchas inferiores e
tratamento
o aumento da cavidade nasal sem alterar a fisiologia
visa
nasal.
procedimentos cirúrgicos, listados abaixo, têm por
Os
a redução da hipertrofia da mucosa e da hiper-
objetivo
óssea, ou ambos:
trofia
infiltração de corticosteróides
•
luxação lateral da concha nasal
•
turbinectomia parcial
•
turbinoplastia inferior
•
criocirurgia
•
vaporização a laser
•
ressecção submucosa
•
eletrocauterização de superfície
•
eletrocauterização da submucosa
•
ablação por radiofreqüência
•
o momento, nenhuma técnica foi estabelecida como
Até
A remoção completa da concha inferior, tam-
padrão-ouro.
bém denominado de turbinectomia total, deve ser evitada

54 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso
alterar a fisiologia nasal, provocar dor retro-ocular em
por
com temperatura baixa, formar crostas persis-
ambientes
e rinite seca. Ela deve ser restrita a casos de cirurtentes
para ressecção de tumores.
gia
infiltração de corticosteróide nas conchas nasais vem
A
desencorajada, pois seu efeito é fugaz e também há
sendo
relatos de trombose da artéria central da retina.
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
8.
muita freqüência os pacientes que sofrem de rinite
Com
abandonam seus tratamentos após curto período
alérgica
tempo. Trata-se de doença, que apesar de crônica, ca-
de
por sintomas de leve intensidade perfeitamenracteriza-se
suportáveis pelos pacientes, sendo bastante subestimate
por todos: médicos, pacientes e familiares. Entretanto,
da
conseqüências a médio e longo prazo, em relação às
suas
e à queda na qualidade vida, podem ser de-
complicações
ao paciente.
sastrosas
boa aderência ao tratamento corresponde a uma par-
A
ativa do paciente à prescrição médica, e não poticipação
deixar de destacar que, segundo alguns estudiosos
demos
área, a prescrição médica não é apenas a receita médi-
da
mas sim todo o esclarecimento, orientações e a escolha
ca,
medicamento mais adequado.
do
aderência ao tratamento está intimamente relacionada
A
diversos fatores como: idade; sexo; estado nutricional;
a
genético; nível socioeconômico; apresentação
patrimônio
medicamento; posologia, características fisico-químicas;
do
colaterais; gravidade da doença; enfim, uma ampla
efeitos
complexa interação entre diversos aspectos da doença,
e
droga e do paciente. Porém, não podemos deixar de
da
que o sucesso da aderência ao tratamento de uma
lembrar
crônica como a rinite alérgica relaciona-se, funda-
doença
com boa relação médico-paciente.
mentalmente,
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