Urgências metabólicas no paciente oncológico - Revista Onco

Quadro clínico
Os sintomas e sinais clínicos vão depender da rapidez com que a
hiponatremia ocorreu. A hiponatremia resulta, quase invariavelmente,
em hipotonicidade do líquido extracelular (LEC), com consequente
fluxo de água em direção ao líquido intracelular (LIC). Com isso, pode
ocorrer edema intracelular, com prejuízo do funcionamento de algumas
células, principalmente as do sistema nervoso central (SNC), onde a
restrição volumétrica exercida pelos ossos do crânio limita a expansão
do parênquima cerebral ocasionada pelo edema. Os achados neurológicos
causados pela hiponatremia variam em função da sua gravidade e
também da velocidade de instalação. O tecido nervoso dispõe de
mecanismos capazes de contrabalancear as oscilações da osmolaridade
plasmática, de forma que uma instalação insidiosa da hiponatremia permite
que esses mecanismos se instalem causando menos sintomas do
que quando da instalação abrupta. Entre os vários mecanismos destacase
a perda de solutos do LIC para compensar a hipotonicidade do meio
externo, de forma a evitar o influxo excessivo da água e, portanto, o
edema cerebral. Os sintomas neurológicos da hiponatremia são ines -
pecíficos, semelhantes a outras encefalopatias metabólicas. Nas formas
leves de hiponatremia (Na > 125 mEq/l), sintomas gerais ocorrem,
como mal-estar e náuseas. Valores de sódio plasmático < 120 mEq/l
cursam com cefaleia e obnubilação. As formas graves de hiponatremia
(Na < 115 mEq/l) costumam induzir coma e convulsões. Mais raramente,
manifestações clínicas envolvendo outros sistemas podem ocorrer
em função do influxo rápido de água para o LIC, como hemólise
intravascular e microangiopatia.
Tratamento
A escolha da terapia adequada em pacientes com hiponatremia devido a
SIADH varia de acordo com a gravidade da hiponatremia, com a presença
ou ausência de sintomas e, até certo ponto, da osmolaridade urinária.
Entre os pacientes com hiponatremia sintomática grave que se
apre sentam com convulsões ou outras anormalidades neurológicas
graves, recomendamos intervenção urgente com solução salina
hipertônica, em vez de outras terapias. Um regime eficaz inicial é de
100 ml de solução salina 3% dado como um bolus IV, o que deve elevar
a concentração de sódio no soro por cerca de 1,5 meq/l em homens
e 2,0 meq/l em mulheres, reduzindo assim o grau de edema cerebral.
Se os sintomas neurológicos persistirem ou piorarem, um bolus de
100 ml de solução salina 3% pode ser repetido uma ou duas vezes
mais, em intervalos de dez minutos.
Alguns pacientes apresentam manifestações neurológicas menos
graves, principalmente aqueles com concentração de sódio sérico
abaixo de 120 meq/l, por mais de 48 horas, ou hiponatremia crônica
moderada (sódio sérico 120-129 meq/l). A terapêutica inicial desses
pacientes depende, em parte, da gravidade dos sintomas.
Para pacientes com confusão e letargia, recomenda-se a adminis-
tração inicial da terapia salina hipertônica para elevar o sódio sérico, que
deve ser medido em duas a três horas. A taxa de perfusão subsequente
deve ser ajustada para atingir uma taxa de correção de menos de 10
meq/l em 24 horas e menos de 18 meq/l em 48 horas. Caso haja necessidade
de correção rápida, os antagonistas do receptor da vasopressina
podem ser usados. Eles produzem uma diurese seletiva de água, sem
afetar o sódio e a excreção do potássio. O conivaptan (VAPRISOL ® ) e o
tolvaptano estão disponíveis e aprovados para o uso em pacientes com
hiponatremia secundária a SIADH, porém seu uso é limitado em virtude
da necessidade de internação hospitalar e do alto custo.
Para pacientes que têm apenas sintomas leves, como esquecimento
e distúrbios da marcha, sugerimos terapia inicial com restrição de líquidos
e comprimidos orais de sal ao invés de solução salina hipertônica.
A terapia de manutenção em pacientes que inicialmente tinham
hiponatremia sintomática pode prevenir uma subsequente redução do
sódio sérico e recorrência dos sintomas possíveis. Sugerimos restrição
de líquidos a menos de 800 ml/dia. Se o sódio sérico é persistentemente
inferior a 130 meq/l, adicionamos comprimidos orais de sal e,
se necessário, um diurético de alça (por exemplo, furosemida 20 mg
por VO, duas vezes por dia) em pacientes com osmolaridade urinária
alta (mais que o dobro do plasma). Entre os pacientes assintomáticos
com SIADH, iniciamos o tratamento com restrição de líquidos. Comprimidos
orais de sal podem ser adicionados e depois, se necessário,
um diurético de alça em pacientes com osmolaridade urinária alta.
Síndrome de lise tumoral (SLT)
A síndrome de lise tumoral é caracterizada pela destruição maciça de
células malignas. Embora possa ocorrer de modo espontâneo, a SLT
aparece, em geral, logo após o início do tratamento com agentes
quimioterápicos citotóxicos. Ela acontece quando células neoplásicas
são destruídas e seu conteúdo intracelular – potássio, fósforo e ácidos
nucleicos – é liberado na circulação sanguínea, ultrapassando a capacidade
do organismo de excretar essas substâncias. Clinicamente, é
caracterizada por hiperfosfatemia, hipercalemia, hiperuricemia, hipo -
calcemia e insuficiência renal aguda, frequentemente oligúrica.
O ácido úrico é produzido pelo metabolismo da purina. Ácidos
nucleicos são metabolizados em hipoxantina, xantina e, como produto
final, ácido úrico, que é excretado pelos rins. Hiperuricemia,
portanto, ocorre mais frequentemente em doenças de alto índice
proliferativo, e é agravada pela quimioterapia citotóxica. Em excesso,
o ácido úrico e a xantina cristalizam nos túbulos renais, sendo
esse um dos principais mecanismos de insuficiência renal na síndrome
de lise tumoral. Quanto mais ácida a urina, maior a tendência
de cristalização do ácido úrico. A solubilidade da xantina não depende
do pH urinário.
Hiperfosfatemia leva à precipitação de fosfato de cálcio ectópico e
à hipocalcemia, sendo outro importante mecanismo de lesão renal na
Onco& outubro/novembro 2011 47