Urgências metabólicas no paciente oncológico - Revista Onco

O terceiro tipo está relacionado ao aumento da produção de 1,25dihidroxivitamina
D (calcitriol). Essa é a causa de quase todos os casos
de hipercalcemia em linfoma de Hodgkin e aproximadamente um
terço dos casos de linfoma não-Hodgkin. Também tem sido descrita
em pacientes com disgerminoma de ovário. Em indivíduos normais, a
conversão de 25-hidroxivitamina D (calcidiol) em 1,25-dihidroxivitamina
D (calcitriol, o metabólito mais ativo da vitamina D) ocorre
através de uma 1-hidroxilase no rim que está sob o controle fisiológico
do hormônio da paratireoide (PTH). A alta concentração sérica de fosfato
pode alterar esse controle. A hipercalcemia deve suprimir a libe -
ração de PTH e, portanto, a produção de 1,25-dihidroxivitamina D
(1,25 D). O aumento da absorção de cálcio no intestino induzida pela
alta concentração sérica de 1,25 D é a anormalidade primária.
O quarto tipo está associado à produção ectópica de PTH (e não
PTH-rp). É uma condição rara, havendo poucos casos descritos na li -
teratura. Alguns tumores como rabdomiossarcoma metastático, carcinoma
papilífero de tireoide e carcinoma de pulmão podem ocasionar
hipercalcemia em virtude dessa produção ectópica.
Quadro clínico
Dependendo da severidade e da rapidez de instalação, os pacientes
com hipercalcemia podem apresentar graus variados de sinais e sintomas.
Os sintomas da hipercalcemia incluem anorexia, náusea,
vômito, constipação e poliúria. Os sintomas relacionados ao sistema
nervoso central predominam, tais como progressivo declínio da capacidade
cognitiva, estupor e coma. As alterações na função renal (incapacidade
de concentrar a urina, acarretando poliúria) e no trato
gastrointestinal (anorexia, náuseas e vômitos) corroboram para a
desidratação e agravam a hipercalcemia.
Alterações no aparelho cardiovascular, como hipertensão, bradicardia,
encurtamento do intervalo QT, bloqueio AV, assim como
fraqueza muscular, dores ósseas e artralgias, fazem parte do quadro.
Em geral, as complicações neurológicas e renais são proporcionais ao
grau da hipercalcemia.
Diagnóstico
O diagnóstico da hipercalcemia é geralmente feito através da
dosagem do cálcio sérico total. Porém, esse método pode sofrer interferências
que levam ao diagnóstico de resultados falso-positivos e
negativos. Na presença de hipoalbuminemia, podemos ter níveis falsamente
baixos, e o valor do cálcio deve ser corrigido. Por outro lado,
alguns raros mielomas múltiplos produzem imunoglobulinas ligadoras
de cálcio, e teremos cálcio total superestimado. Assim, em alguns
casos seria me lhor considerar o cálcio ionizado. Adota-se, atualmente,
que a elevação de cálcio até 12 mg/dl corresponde a uma al-
teração leve, cuja avaliação deve ser feita em ambulatório. Níveis de
cálcio plasmático entre 12-14 mg/dl configuram uma elevação mo -
derada de cálcio, e acima de 14 mg/dl correspondem a hipercalcemia
grave, que se associa a um quadro amplo de manifestações clínicas.
Essa situação configura, em geral, uma urgência médica, e o seu
pronto reconhecimento e tratamento implicam em redução acentua -
da de morbimortalidade.
A dosagem de PTH-rP circulante só é necessária quando a origem
da hipercalcemia não pode ser definida com base nos exames clínicos.
Da mesma forma, a dosagem de 1,25 dihidroxivitamina D terá valor
na presença de linfomas e outros raros tumores que produzem essa vitamina.
A radiografia do esqueleto é muito útil nos casos de mieloma,
enquanto a cintigrafia óssea auxiliará na identificação das metástases
nos demais tumores.
Deve-se suspeitar de hipercalcemia humoral em qualquer paciente
com um tumor sólido na ausência de metástases ósseas. E também em
pacientes com hipercalcemia de outra forma inexplicável, que apresentam
uma concentração baixa de PTH no soro. Níveis de PTH ina -
propriadamente normais/altos em um paciente que sabidamente tem
câncer nos remetem à pesquisa de hiperparatireoidismo primário ou
a mais um raro caso em que o PTH é produzido pela neoplasia.
O diagnóstico de hipercalcemia humoral maligna (HHM) pode ser
confirmado ao se demonstrar uma alta concentração sérica de PTHrP.
Essa alta concentração está presente na maioria dos pacientes com tumores
sólidos hipercalcêmicos. As concentrações séricas de PTHrP são
baixas (indetectável na maioria dos ensaios) em pacientes com hiperparatiroidismo
primário e em indivíduos normais.
Além de sua importância diagnóstica, os níveis séricos de PTHrP
em pacientes com hipercalcemia induzida por tumor podem fornecer
informações sobre o prognóstico. Pacientes com hipercalcemia induzida
por PTHrP relacionados ao câncer normalmente têm doença
avançada e um mau prognóstico.
Tratamento
O tratamento definitivo da hipercalcemia em pacientes com neoplasia
requer o tratamento da doença de base e deve ser instituído logo que
possível. Além disso, é necessária a correção da desidratação e dos distúrbios
metabólicos. O tratamento baseia-se em:
1. Medidas gerais: Remover o cálcio da alimentação parenteral,
interromper medicamentos que contribuem para a hipercalcemia (suplementação
de cálcio e vitamina D, lítio, tiazídicos), além de reduzir
sedativos para melhorar o nível de consciência e favorecer a deambulação,
sempre que possível.
2. Hidratação: Os pacientes habitualmente encontram-se
desidratados, pela menor ingestão de alimentos e fluidos causada por
Onco& outubro/novembro 2011 45