Dispnéia e Grasnidos

Dispnéia e Grasnidos
Carlos AC Pereira
Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP; Doutor em Pneumologia;
Presidente da comissão de Doenças Intersticiais da SBPT.
Pedro Cezar Fagundes
Especialista em Pneumologia, Barra Mansa, RJ.
Ester NA Coletta
Docente de Patologia-UNIFESP-EPM
Médica do Serviço de Patologia do HSPE-SP
Caso
• 67 anos, fem, br ex-fumante há 20 anos (fumava 1-2 cigarros ao dia).
• Dispnéia com necessidade de encher os pulmões e aos grandes esforços há 3
meses.
• Asma na infância.
• Mofo no quarto.
• Grasnidos na face anterior e bases posteriormente, bilaterais.
• Radiografia de tórax PA e perfil normal.
• Alguns cortes da TCAR são mostrados na figura abaixo.
• Os cortes foram considerados normais.
Grasnidos são ouvidos em que doença mais frequentemente?

A) Asma
B) Bronquiectasias
C) Fibrose pulmonar idiopática
D) Pneumonia de hipersensibilidade
E) BOOP
Grasnidos ou grasnados (“voz das aves”,em inglês squawks) são sons musicais breves
que aparecem do meio para o fim da inspiração, e que se encontram tipicamente em
pacientes com doença pulmonar intersticial, sobretudo na pneumonia de
hipersensibilidade. Podem ser acompanhado de estertores. Grasnidos provavelmente
resultam da oscilação de paredes de vias aéreas desembocando em zonas pulmonares
desinsufladas que, ao invés de se abrirem instantaneamente ao final da inspiração,
permanecem em aposição por um momento breve, mas suficientemente longo para
oscilarem sob a ação do fluxo aéreo inspiratório (1). Grasnidos refletem, portanto
bronquiolite associada à doença intersticial, o que é uma combinação comum na
pneumonia de hipersensibilidade. Tem sido observado mais raramente em outras doenças
intersticiais, como na FPI, BOOP, e em bronquiectasias (2). Foram denominados de
maneira inapropriada de sibilos curtos (1), porém sibilo é definido com um som musical
contínuo, com duração acima de 250 ms, o que não ocorre com os grasnidos.
O teste de função pulmonar, com medida dos volumes pulmonares e da resistência das vias
aéreas obtidos por pletismografia, é mostrado abaixo. Não houve mudança após a
administração de broncodilatador.
Dado Encontrado Previsto %
CVF 2,31 2,47 94
VEF1 2,01 1,91 105
VEF1/CVF 87 78 111
VR 1,98 1,37 145
CPT 4,30 4,39 98
DCO 25,7 32,1 111
GVA/Vp 0,19 >0,11
SpO2 rep/Ex 100/98
O teste de função pulmonar mostra:
A) Valores situados na faixa de referência
B) Distúrbio ventilatório obstrutivo
C) Elevação isolada do volume residual

D) Distúrbio ventilatório restritivo
E) Condutância elevada das vias aéreas
O teste de função pulmonar mostra que a relação VEF1/CVF está situada na faixa prevista.
A condutância das vias aéreas é o inverso da resistência; quando corrigida para o volume
pulmonar é denominada condutância específica das vias aéreas, tendo o símbolo em
português sido padronizado como GVA/Vp. Valores ≥0,12 L/s/cmH20 são considerados
normais. Valores elevados (acima de 0,40), à semelhança dos fluxos corrigidos supranormais,
podem ser observados em doenças pulmonares intersticiais, onde a retração
elástica é elevada e a resistência das vias aéreas é reduzida, pela presença de
bronquiectasias de tração. No presente caso, as relações VEF1/CVF e a GVA/Vp
situavam-se na faixa prevista. Isto, entretanto, não é suficiente para excluir obstrução ao
fluxo aéreo (3,4).
A CPT encontra-se na faixa prevista, excluindo distúrbio restritivo.
O volume residual encontra-se elevado. Os valores previstos encontram-se entre 70-130%
dos valores previstos. O aprisionamento de ar, por fechamento de vias aéreas periféricas,
com elevação do volume residual, de maneira isolada, pode ser manifestação de doença de
pequenas vias aéreas (3,4). Em outros casos, a CVF e o VEF1 são proporcionalmente
reduzidos, levando à falsa interpretação na espirometria de distúrbio restritivo. Esta
situação é mais comumente observada em portadores de asma ou DPOC, obesos, situação
em que a baixa complacência da caixa torácica, impede ou limita a expansão dos pulmões,
mesmo com aprisionamento de ar.
Eventualmente, este achado poderia indicar fraqueza dos músculos expiratórios, com
incapacidade para esvaziamento do sistema respiratório até baixos volumes pulmonares.
Obstrução de vias aéreas periféricas resulta em resistência (e, portanto, condutância)
normal das vias aéreas, desde que a contribuição das pequenas vias aéreas para a medida
da resistência total é de apenas 10-20%.
Os cortes tomográficos obtidos em expiração são mostrados abaixo.
Qual o diagnóstico mais provável para o caso:

A) Bronquiolite constritiva
B) Bronquiolite folicular
C) Pneumonia de hipersensibilidade
D) Embolia pulmonar crônica
E) Asma com obstrução periférica
A presença de aprisionamento de ar na TC expirada aponta para doença de vias aéreas
periféricas.
A extensão do aprisionamento de ar na TC expirada para ser considerada anormal é
discutida, especialmente em fumantes, onde doença de pequenas vias aéreas é comum. O
encontro, entretanto, de elevação do volume residual, indica que o aprisionamento de ar é
anormal. Dispnéia é também freqüente. Embora a espirometria possa ser normal, o
aprisionamento de ar se agrava durante o esforço, resultando em hiperinsuflação dinâmica,
e dispnéia. Em casos de dispnéia de causa não aparente, uma TCAR com cortes em
expiração pode revelar achados de bronquiolite, o que dirige a investigação.
Tem sido demonstrado que em pacientes com possível bronquiolite, como em portadores
de artrite reumatóide, a TCAR com cortes em expiração, é mais sensível para detecção da
doença do que os testes de função pulmonar (5).
Na síndrome de Sjögren, onde a bronquiolite folicular é freqüente, tomografias em
expiração demonstram a presença freqüente de aprisionamento de ar. Os testes de função
pulmonar também mostram com freqüência achados indicativos de obstrução de vias
aéreas periféricas. Estes dois achados (e a presença de cistos em diversos casos) são
suficientes para sugerir a presença de bronquiolite folicular, uma condição freqüente na
síndrome de Sjögren (6). A bronquiolite folicular pode ser idiopática em raros casos.
O achado isolado de aprisionamento de ar na TCAR expirada tem sido considerado de
maneira errônea, como suficiente para o diagnóstico de bronquiolite constritiva. Em um
estudo (7), foram revistos 9 casos nos quais a TC inspirada foi normal, e a TC expirada
mostrou áreas de aprisionamento de ar. O diagnóstico mais freqüente foi de bronquiolite
constritiva, mas prova histológica não foi obtida..
Asma com remodelamento de vias aéreas periféricas pode causar aprisionamento de ar na
TC expirada (8), porém a paciente não tinha sintomas atuais sugestivos de asma, embora
tivesse apresentado a doença na infância. Entretanto, obstrução residual de pequenas vias
aéreas pode persistir em asmáticos, mas não explicaria o surgimento recente dos sintomas.
Na prova funcional não havia resposta significativa ao broncodilatador.
Embolia pulmonar crônica resulta em padrão em mosaico na TC em inspiração e
expiração, de magnitude semelhante.
Exposição a mofo no ambiente doméstico é uma causa comum de pneumonia de
hipersensibilidade no Brasil. Na pneumonia de hipersensibilidade, a deposição do antígeno
se dá em vias aéreas periféricas, e frequentemente uma bronquiolite é observada, associada
com uma pneumonia intersticial, de distribuição centrada em vias aéreas. Entretanto, o
quadro de bronquiolite pode ser predominante ou isolado (9). Em bombeiros sintomáticos
que trabalharam no acidente de 11 de setembro, em NY, se demonstrou em TCs expiradas
áreas de aprisionamento de ar, porém biópsias não foram realizadas (10). Pneumonia de
hipersensibilidade poderia ter sido observada. Na pneumonia de hipersensibilidade o
aumento do volume residual se correlaciona com a extensão da bronquiolite (11).
Temos observado diversos casos de bronquiolite como manifestação isolada de
pneumonia de hipersensibilidade em diversos casos.
Uma biópsia pulmonar cirúrgica foi indicada. Os achados são mostrados abaixo.

A biópsia revelou (Dra Ester Coletta):
Bronquiolite celular com ulcerações focais do epitélio e hiperplasia de musculatura
lisa.
Bronquioloectasias com mucoestase.
Granulomas mal formados e esboço de granulomas peribroncovasculares e septais.
Infiltrado linfocitário focal e discreta fibrose septal.
Hiperinsuflação.
Os achados histológicos são compatíveis com exposição ambiental (pneumonia
de hipersensibilidade)
Com diagnóstico final de pneumonia de hipersensibilidade, a paciente foi orientada a
afastar-se da exposição, tendo melhora clínica e normalização do teste de função
pulmonar.

Referências
1. Bohadana AB. Sons pulmonares de categoria indefinida. Em ________Acústica
pulmonar para o clínico. Sarvier, São Paulo, 1989, 105-111.
2. Earis JE; Marsh K; Pearson MG; Ogilvie CM. The inspiratory “squawk” in
extrinsic allergic alveolitis and other pulmonary fibrosis. Thorax 1982; 37:923-926.
3. Stănescu D, Veriter C. A normal FEV1/VC ratio does not exclude airway
obstruction. Respiration 2004; 71:348-52.
4. Stănescu D. Small airways obstruction syndrome. Chest 1999;116:231-3.
5. Perez T, Remy-Jardin M, Cortet B. Airways involvement in rheumatoid arthritis:
clinical, functional, and HRCT findings. Am J Respir Crit Care Med.
1998;157:1658-65.
6. Franquet T, Díaz C, Domingo P, Giménez A, Geli C. Air trapping in primary
Sjögren syndrome: correlation of expiratory CT with pulmonary function tests. J
Comput Assist Tomog 1999;23:169-73.
7. Arakawa H, Webb WR. Air trapping on expiratory high-resolution CT scans in the
absence of inspiratory scan abnormalities: correlation with pulmonary function
tests and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 1998;170:1349-53.
8. Laurent F, Latrabe V, Raherison C, Marthan R, Tunon-de-Lara JM. Functional
significance of air trapping detected in moderate asthma. Eur Radiol 2000;10:1404-
10.
9. Markopoulo KD, Cool CD, Elliot TL, et al. Obliterative bronchiolitis: varying
presentations and clinicopathological correlation. Eur Respir J 2002; 19:20-30.
10. Mendelson DS, Roggeveen M, Levin SM, Herbert R, de la Hoz RE. Air trapping
detected on end-expiratory high-resolution computed tomography in symptomatic
World Trade Center rescue and recovery workers. J Occup Environ Med 2007;
49:840-5.
11. Hansell DM, Rubens MB, Padley SP, Wells AU. Obliterative bronchiolitis:
individual CT signs of small airways disease and functional correlation. Radiology
1997; 203:721–726.