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Sumário
Prefácio ............................................................................................... 11
Apresentação ........................................................................................... 13
1. O SISVAN nos Dias de Hoje .....................................................................15
2. As Bases para o Diagnóstico Nutricional .......................................... 27
3. Diagnóstico Nutricional de Crianças Menores de Cinco Anos .......... 41
4. Diagnóstico Nutricional de Gestantes ............................................... 61
5. Diagnóstico Nutricional de Adultos e Idosos .................................... 85
6. Diagnóstico Nutricional de Adolescentes e Escolares ...................... 99
7. Perímetros Corporais e Pregas Cutâneas ........................................... 115
8. Carências Nutricionais Específicas ............................................... 123
Considerações Finais – Os Novos Rumos do SISVAN............................139
Referências Bibliográficas ........................................................................141
ANEXOS ENCARTADOS
Anexo 1– Tabela Peso/Idade – crianças (percentil) – masc. e fem.
Anexo 2– Tabela Altura/Idade – crianças (percentil) – masc. e fem.
Anexo 3– Gráfico para Avaliação Nutricional de Gestante segundo
Índice de Massa Corporal
Anexo 3.1. – Peso Esperado para Altura segundo a Idade Gestacional
(valores mínimos e máximos de normalidade e valores
limítrofes para o diagnóstico de obesidade)
Anexo 4– Pranchas de Tanner – maturação sexual – masc. e fem.
Anexo 5 – Tabela Altura/Idade – adolescentes (desvio-padrão) – masc. e fem.
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O Diagnóstico Nutricional
Anexo 6– Gráfico Curvas de Crescimento Altura/Idade
(padrão NCHS) – masc. e fem.
Anexo 7– Tabela Altura/Idade – escolares (desvio-padrão) – masc. e fem.
Anexo 8– Tabela Peso/Altura – escolares (desvio-padrão) – masc. e fem.
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Prefácio
Historicamente, o interesse pela avaliação do estado nutricional de
indivíduos e populações representa um conceito e uma prática ainda
recente, que pode ser demarcado com as contribuições de Frederico Gomez
e de Jelliffe nos meados do último século. Experiências e estudos anteriores,
notadamente na esfera dos aspectos fisiopatológicos e suas manifestações
bioquímicas, ainda que marcantes para a caracterização do estado
nutricional, não alcançaram o nível de validação interna e externa suficiente
para massificar sua aplicação rotineira na prática diagnóstica e na conduta
terapêutica dos profissionais da saúde.
Na realidade, mesmo nos dias atuais, a avaliação do estado nutricional
ainda enfrenta questionamentos conceituais, metodológicos e operacionais
que demandam um esforço contínuo e sistemático de pesquisas muitas
vezes de caráter multicêntrico, a exemplo do que se faz no sentido
de revisar novos padrões antropométricos para a classificação do
crescimento de crianças ou da evolução ponderal de gestantes. É possível
até presumir, antes mesmo que esses estudos colaborativos sejam
concluídos, que novas e ponderáveis especulações sejam colocadas no
foco de debates, como a incorporação de princípios alométricos na
definição e análise do crescimento humano e suas repercussões em termos
funcionais e metabólicos.
Por essas e várias outras razões, que implicam novas requisições em
termos de formação de recursos humanos, o lançamento da 2a edição
atualizada e revisada do SISVAN: Instrumento para o Combate aos Distúrbios
Nutricionais em Serviços de Saúde – o diagnóstico nutricional pelo Centro
Colaborador em Alimentação e Nutrição (CECAN) da Região Sudeste deve
ser entendido como um evento de singular importância diante das demandas
que se ampliam e se diversificam no advento do novo século.
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Prefácio

O Diagnóstico Nutricional
Contemplam-se com esta publicação os vários aspectos nutricionais
que se sucedem ao longo do ciclo vital, desde a concepção até
a senescência. Tendo um destinatário com perfil próprio (os profissionais
da saúde no exercício de suas tarefas em nível de atendimento
individual), este livro oferece um campo de consulta pertinente e
relevante para a prestação de cuidados nutricionais que obviamente
devem ser fundamentados na consideração preliminar do estado de
nutrição de cada cliente, seja saudável ou esteja comprometido com alguma
intercorrência patológica.
É dentro dessa perspectiva que a nova edição do Diagnóstico Nutricional
deve ser entendida e sobretudo aplicada, convertendo-se num instrumento
de adesão e capacitação dos profissionais da saúde para as responsabilidades
crescentes que a assistência qualificada reclama, como exigência técnica e
como direito de cidadania.
Malaquias Batista Filho
Professor-Titular da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
Consultor do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP)
Coordenador do Centro Colaborador em Alimentação e
Nutrição (CECAN) – Região Nordeste I
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Apresentação
No contato com profissionais da saúde interessados no
desenvolvimento do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)
em seus estados e municípios, surgiu a idéia de escrever este manual. A
idéia transformou-se em necessidade; percebemos que diante das inúmeras
perspectivas de mudanças no cenário da saúde e das instituições voltadas
à alimentação e à nutrição, era preciso compartilhar reflexões sobre os
novos rumos desse sistema no País.
Embora a concepção date dos anos 70 do século XX, apenas a partir
da última década desse século, o SISVAN brasileiro vem assumindo identidade
própria, caminhando junto de vários níveis governamentais, habilitandose
a atuar no combate aos principais distúrbios nutricionais.
Convivendo com avanços e males do mundo moderno, a saúde e a
nutrição no Brasil de hoje têm características peculiares. Observam-se
mudanças no perfil nutricional da população e nas respostas que o setor
saúde oferece a esse novo contexto, tendo, no SISVAN, um braço forte de
articulação, geração de informações que permitirão subsidiar a formulação
de políticas e programas públicos e, ao mesmo tempo, propiciar intervenção
adequada. Para esse fim, o sistema deve ser dinâmico e ágil, sendo
imprescindível ter seu conceito, suas funções e atribuições bem claras para
aqueles que lidam com os problemas diários da população: os serviços de
saúde, o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa
Saúde da Família (PSF).
No contexto atual, o que é e para que serve o SISVAN? Como construílo?
Qual a importância do diagnóstico nutricional? São muitos os
questionamentos e nos propomos a responder apenas a alguns deles; em
especial, queremos apontar prioridades. Pretendemos oferecer subsídios para
a geração da informação nutricional de boa qualidade. Acreditamos ser
esse o primeiro passo para a construção de um sistema forte, com intuito
que essa informação transforme-se em uma ação precoce de reversão de
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Apresentação

O Diagnóstico Nutricional
agravos, quando diagnosticados. Formulando um diagnóstico nutricional
adequado, estaremos caminhando para uma prática coletiva e organizada,
que pode ser fértil na produção de informações, mas, sobretudo, poderemos
atuar de forma efetiva na resolução dos problemas nutricionais brasileiros.
Como uniformizar práticas em um País com tantos contrastes é tarefa
árdua e longa. Fruto de nossa experiência como Centro Colaborador em
Alimentação e Nutrição na Região Sudeste (CECAN-Sudeste), achamos
importante centrar o foco desta publicação no diagnóstico nutricional
conforme as recomendações do Ministério da Saúde (MS), acrescidas das
preconizadas em nível internacional, especialmente pela Organização
Mundial da Saúde (OMS).
Nesta edição atualizada e revisada, procedemos à reformulação
significativa no capítulo sobre avaliação nutricional de gestantes em face
de uma proposta do Ministério da Saúde (2000), adequamos a classificação
de adultos segundo a OMS (1997) e mantivemos os demais indicadores
segundo referência descrita em cada capítulo.
Esperamos, assim, caminhar rumo ao fortalecimento de uma rede
nacional, o SISVAN brasileiro... voltado para os brasileiros. Acreditamos que
essa tarefa requer, como passo inicial, a valorização do estado nutricional
como condicionante fundamental à saúde dos indivíduos. Em um exercício
de repensar os novos rumos do SISVAN e encontrar respostas a muitos
questionamentos realizados por gestores e profissionais da saúde,
construímos esta publicação. Trabalhamos com muita fé na causa,
acreditando sinceramente que o SISVAN possa contribuir para a melhoria da
saúde e da nutrição em nosso país.
Mãos à obra!
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Elyne Montenegro Engstrom

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O SISVAN nos Dias de Hoje
A implantação do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
(SISVAN) no Brasil, proposta desde 1977, tem sido acompanhada pela idéia
de construção de um sistema de informações para vigilância do estado
nutricional e da situação alimentar de uma determinada população. Essa
noção é pertinente do ponto de vista conceitual, baseada nas recomendações
internacionais da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e da
Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação (FAO),
preconizadas desde a década de 70 do século XX. (42)
1.1. O que é o SISVAN?
O SISVAN é um sistema que tem como objetivo descrever o diagnóstico
da situação nutricional, predizer de maneira contínua tendências das
condições de nutrição e alimentação de uma população e seus fatores
determinantes, com fins de planejamento e avaliação dos efeitos de políticas,
programas e intervenções.
O conceito de SISVAN traz em sua concepção idéias relacionadas a
sistemas de informações e de vigilância epidemiológica sobre alimentos,
alimentação e nutrição de coletividades e indivíduos, sendo esta uma
atribuição por excelência do setor saúde. Dadas a dimensão e a diversidade
das áreas de atuação do SISVAN, é necessária a parceria entre governo,
instituições não-governamentais e sociedade, com esforços conjuntos para
a melhoria do quadro alimentar e nutricional do País.
O SISVAN ‘convida’ a ver a alimentação e a nutrição de maneira ampliada,
intersetorial, em um exercício contínuo de identificação de fatores que
determinam problemas nessas áreas. Embora as raízes desses problemas
residam, com certeza, nos fatores estruturais, ou seja, no modelo de
desenvolvimento político, econômico e social adotado no Brasil nessas
últimas décadas, a informação gerada pelo SISVAN pode apoiar na prevenção
e influir de forma decisiva na solução dos distúrbios nutricionais
da população.

O Diagnóstico Nutricional
1.2. Como esse sistema está sendo concebido no Brasil?
O SISVAN foi regulamentado como atribuição do Sistema Único de
Saúde (SUS), por meio da portaria no 080-P (16/10/90), do Ministério
da Saúde (MS) e da Lei Orgânica do SUS. Antes desse momento, existiam
inúmeras experiências locais em diversas partes do País, sem uma articulação
estadual e nacional.
Com o Programa Leite é Saúde/MS, implantado em 1993, (30) que
estabelecia como critério de adesão ao programa a implantação do SISVAN
em nível municipal, o sistema foi organizado como uma rede (englobando
os níveis local, municipal, estadual e nacional), articulando-se e crescendo a
cada dia. Atualmente, a rede SISVAN é formada por Coordenações Estaduais
ligadas à Coordenação Geral da Política Nacional de Alimentação e
Nutrição do Ministério da Saúde (MS) e por Centros Colaboradores em
Alimentação e Nutrição regionais, que atuam como núcleos de apoio
técnico-científico e assessoramento às Secretarias Estaduais de Saúde e
ao Ministério da Saúde.
Desde dezembro de 1997, o SISVAN consta como um dos requisitos de
acesso ao Programa de Combate às Carências Nutricionais (PCCN),
normatizado em 18 de dezembro de 1997, programa este que foi substituído
pelo Incentivo de Combate às Carências Nutricionais (ICCN). A portaria
no 709 de junho de 1999 do MS (6) estabelece critérios e requisitos para
ações de combate às carências nutricionais, mediante a transferência dos
recursos do Piso Assistencial Básico (PAB) e do ICCN. Estabelece,
ainda, a existência do SISVAN municipal como requisito para repasse de
recursos financeiros.
Essa característica insere o SISVAN como um sistema de monitoramento
de programas públicos de intervenção nutricional, como também de
informações sobre o perfil nutricional e alimentar. Para alcançar essa
potencialidade, o sistema pode e deve utilizar diversas fontes de informações,
por exemplo: pesquisas populacionais sobre alimentação e nutrição e dados
sobre programas e ações de promoção e assistência à saúde e à
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O SISVAN nos Dias de Hoje
nutrição. Em síntese, as fontes de dados do SISVAN no Brasil podem ser
provenientes de:
• estudos e pesquisas populacionais;
• serviços de saúde: em especial as unidades básicas de saúde, podendo
abranger ainda ambulatórios, hospitais e maternidades;
• programas comunitários: Programa Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) e Programa Saúde da Família (PSF);
• creches e escolas;
• utilização de outros bancos de dados do SUS, tendo, por exemplo,
interface com o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e o
Sistema de Informação sobre Nascidos-Vivos (SINASC).
O SISVAN, assim concebido, deverá ter informações de pesquisas
transversais de âmbito nacional, estadual e/ou municipal para o
conhecimento do perfil alimentar e nutricional da população. (32) Essas
pesquisas podem ser planejadas com periodicidade anual, bienal ou
qüinqüenal, com amostra populacional do País, do estado ou do município,
ou, ainda, de uma área geográfica e grupos populacionais mais restritos,
utilizando recursos estatísticos. O objetivo das pesquisas é fornecer
informações fidedignas para o estabelecimento e a avaliação de políticas e
programas públicos, devendo ser representativas de áreas geográficas, grupos
populacionais e problemas prioritários.
Cabe ressaltar que, no Brasil, por inúmeras dificuldades operacionais e
financeiras, conta-se com dados de três pesquisas de abrangência nacional:
o Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF, 1975), a Pesquisa
Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN, 1989) (28) e a Pesquisa Nacional
sobre Demografia e Saúde (PNDS, 1996), (5) além da Pesquisa Sobre Padrões
de Vida (PPV, 1997) apenas nas Regiões Nordeste e Sudeste, com
dados de adultos já publicados. (23) Dados detalhados podem ser consultados
nas publicações específicas.
Nas unidades de saúde e programas comunitários, o SISVAN deve obter
informações da clientela dos distritos sanitários, para apoiar a melhoria das
práticas de assistência individual e coletiva prestada aos usuários dos serviços

O Diagnóstico Nutricional
e população adstrita. Ao contrário das pesquisas, o SISVAN nos serviços de
saúde representa uma fonte de informação privilegiada e atual, que trata do
processo de identificação de risco nutricional sem estimativa, atuando nos
casos segundo seu processo temporal de desenvolvimento, isto é, intervindo
no ato do diagnóstico.
Neste manual, será destacado somente o papel dos serviços de saúde na
geração de informações, compreendendo esse setor como uma das fontes do
sistema. Esse papel é de suma importância, já que os serviços de saúde são
locais estratégicos para o diagnóstico precoce e o combate aos problemas
nutricionais da população.
Os dados gerados nos serviços, diferente das pesquisas, identificam e
individualizam os problemas nutricionais, permitindo a captação para uma
atuação diferenciada, quer seja priorizando a assistência (agendamento,
inscrição em grupos de acompanhamento nutricional, controle de
enfermidades associadas, entre outras) quer para a entrada em programas
de suplementação alimentar. Dessa forma, propicia intervenção rápida e a
menor custo em relação às pesquisas, refletindo o momento presente, o
cotidiano, recurso que somente os profissionais da saúde e agentes
comunitários podem oferecer com sua vivência diária.
Compreender essas duas fontes de dados de forma articulada e
complementar é um desafio inovador ao SISVAN, cuja aplicação prática pode
ser entendida, por exemplo, na atual estratégia do Incentivo de Combate às
Carências Nutricionais – ICCN/MS. Para estabelecer sua clientela-alvo –
crianças menores de dois anos –, utilizaram-se informações do Modelo
Preditivo da Desnutrição Infantil, desenvolvido pelo Núcleo de Pesquisas
Epidemiológicas em Nutrição e Saúde (NUPENS-USP), a pedido do extinto
Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), em 1994. Nesse
trabalho, estimaram-se as taxas de desnutrição em crianças menores de
cinco anos, baseadas na PNSN (28) e aplicadas, segundo o censo do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 1991, em todos os
municípios brasileiros. O resultado final do estudo foi a discriminação, em
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O SISVAN nos Dias de Hoje
números absolutos, do quantitativo estimado de crianças desnutridas
(‘número provável’), para cada município, com destinação de verba
correspondente às estimativas.
Como ponto de partida para a organização de um programa
governamental, essa estratégia pode ser considerada excelente, porque
permite a utilização de um critério justo e transparente de seleção de grupo
beneficiário, nesse caso crianças menores de dois anos e desnutridas (critério
de faixa etária vulnerável associado à critério antropométrico).
Mas o modelo, como seu nome diz, é um ensaio de probabilidades
baseado em um cenário de um determinado período de tempo em que
variáveis, como renda, escolaridade materna, condições de saneamento, entre
outros, tinham uma característica determinada.
Embora saibamos que mudanças nos fatores sociais ocorram a longo
prazo, podemos ser surpreendidos com adversidades ou situações
emergenciais, como, por exemplo, a seca nordestina.
Para melhor discutir essa questão, vai-se pensar a hipótese de um
município nordestino, que, segundo o Modelo Preditivo, teria cem crianças
consideradas de risco nutricional e nos últimos meses, após ter recebido os
recursos do ICCN/MS, tem sofrido com a seca.
Os números absolutos utilizados pelo MS para a liberação dos recursos
financeiros para o município foram estimados segundo o cenário de anos
atrás. Só que, no presente, aconteceu um fato: a seca, que agrava as condições
sociais das famílias, sendo determinante de desnutrição nas crianças. Com
os dados detectados pelo SISVAN no local, os representantes municipais
poderão constatar se, de fato, houve aumento no número de crianças
desnutridas para, por exemplo, 200 crianças. Certamente, o Modelo
Preditivo não consegue (e nem foi pensado com esta função) apontar em
tempo viável, a baixo custo e simplicidade operacional, essa situação de
risco iminente.
Embora a ciência estatística seja extremamente eficiente para predição
de tendências de problemas de saúde e de nutrição, é necessário um
conjunto de recursos metodológicos, de alto custo financeiro e operacional,
que muitas vezes é incompatível com as emergências humanas.

O Diagnóstico Nutricional
De fato, o que se precisa assegurar é a liberação de recursos públicos
de maneira correta, com critérios técnicos justos e adequados à problemática
nutricional, evitando distorções e a ineficiência no uso da verba destinada à
melhoria da saúde da população. Para esse fim, as informações do SISVAN,
quer sejam oriundas de pesquisas quer dos serviços de saúde, são de valiosa
utilidade no planejamento e na execução de ações públicas.
A utilização de informações confiáveis e de fácil obtenção é a estratégia mais
adequada para orientar os programas públicos de intervenção nutricional. Para
isso, considera-se que os serviços de saúde e programas de agentes comunitários/
saúde da família podem contribuir como veículo do cotidiano em nível local.
Desse modo, os serviços de saúde podem colaborar para apontar as
modificações do perfil nutricional de uma localidade/município, com base
na geração de informações consistentes obtidas na rotina de atendimento
das unidades de saúde e de programas comunitários, com baixo custo e
boas condições operacionais, sendo fonte de informação complementar às
pesquisas, no delineamento de diagnóstico coletivo.
Portanto, o seu papel no SISVAN é contribuir com a geração de
informações confiáveis para os programas públicos de promoção à saúde,
alimentação e nutrição, valendo-se do diagnóstico, do monitoramento e da
avaliação da situação nutricional coletiva, sem esquecer sua principal vocação
que é a detecção e a assistência individual dos casos de risco nutricional.
1.3. Como o SISVAN nos serviços pode contribuir na resolutividade
dos problemas nutricionais?
As características dos problemas nutricionais do Brasil fazem dos
serviços de saúde um espaço essencial no sistema, local de atuação de
um conjunto de importantes programas e ações de saúde e nutrição. Um
passo fundamental para a articulação entre o sistema e as ações
de saúde é a incorporação do acompanhamento do estado nutricional de
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