Pedido de reembolso de despesas de saúde ... - MSH International

Pedido de reembolso de despesas de saúde (Portuguese Version)
Se o segurado também está coberto por algum tipo de segurança social ou outra seguradora no seu país de origem deverá obter o reembolso dessa(s)
organização/ões antes de apresentar o pedido de reembolso à MSH Internacional. Neste caso, queira enviar-nos as cópias das faturas e o relatório de despesas
original emitido pelo seu seguro pessoal. Caso esta situação não se aplique, queira enviar-nos diretamente todas as faturas originais.
CONSELHOS ÚTEIS
1
Enviar todos os documentos à MSH INTERNATIONAL para o endereço referido acima.
BI/CC n.º Apelido Nome Data de nascimento
Telefone E-mail
C/O
MSH INTERNATIONAL (Commission Européenne)
82 rue Villeneuve
92587 Clichy Cedex
France
Tel : +33 (0)1 44 20 82 10
Fax : +33 (0)1 44 20 48 79
indiveurope@msh-intl.com
www.msh-intl.com/global
Faça (e guarde) sempre cópias de todos os documentos enviados.
Envie-nos as faturas agrupadas para evitar reembolsos parciais de baixo valor.
As faturas originais enviadas devem sempre estar acompanhadas do respetivo comprovativo de pagamento e da receita médica que deverá detalhar os
cuidados médicos, a patologia, os medicamentos e os valores pagos.
Os actos em série (como a fisioterapia) necessitam de uma autorização prévia, obrigatória se o número de sessões ultrapassar 5.
As facturas deverão ser enviadas no prazo máximo de 24 meses após a data dos cuidados médicos.
Caso seja o seu primeiro pedido de rembolso, lembre-se de nos indicar os seus dados bancários (deverá indicar-nos o número da conta, o nome do titular,
o nome e endereço do banco, o código IBAN para as contas na Europa, ABA nos EUA et SORT no Reino Unido ou outro, segundo o país do vosso banco.
O SEGURADO
Número/Rua/Apartamento/Andar
1 - Endereço permanente no país de origem 2 – Endereço no país de acolhimento
Código postal
Cidade
País de residência durante o
Serviço Voluntário:
Endereço utilizado para correspondência 1 (país de origem) ou 2 (país de acolhimento)
MSH INTERNATIONAL, a French insurance brokerage company, a société par actions simplifiée with a capital of €2,500,000. Registered office: 18 rue de Courcelles – 75008 Paris – France. Registered with the Paris Trade and Companies Register under no. 352
807 549, registered with the ORIAS under no. 07 002 751, Intra-community VAT no. FR 78 352 807 549 / MSH INTERNATIONAL, société française de courtage d’assurance, société par actions simplifiée au capital de 2.500.000 euros, dont le siège social est 18
rue de Courcelles - 75008 Paris, 352 807 549 RCS PARIS, enregistrée à l’ORIAS sous le n°07 002 751, n° de TVA Intracommunautaire FR 78 352 807 549
MSH claim form

Dados bancários:
Preencher cuidadosamente esta secção, indicar se o pagamento deverá ser feito diretamente na sua conta, na conta da instituição/escola ou na conta do prestador do
serviço (ex : hospital)
2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Data dos
cuidados
Titular da conta
Nome do banco
Endereço completo do banco
Número de conta (código IBAN para as contas europeias)
Código SWIFT / código SORT / BIC
Moeda
Descrição dos cuidados, serviços, produtos
médicos ou dentários
Natureza da doença ou do
ferimento
Despesa
paga
MSH INTERNATIONAL, a French insurance brokerage company, a société par actions simplifiée with a capital of €2,500,000. Registered office: 18 rue de Courcelles – 75008 Paris – France. Registered with the Paris Trade and Companies Register under no. 352
807 549, registered with the ORIAS under no. 07 002 751, Intra-community VAT no. FR 78 352 807 549 / MSH INTERNATIONAL, société française de courtage d’assurance, société par actions simplifiée au capital de 2.500.000 euros, dont le siège social est 18
rue de Courcelles - 75008 Paris, 352 807 549 RCS PARIS, enregistrée à l’ORIAS sous le n°07 002 751, n° de TVA Intracommunautaire FR 78 352 807 549
MSH-MSH-COM-DR-1EUR-20-V0
Moeda
Algum dos cuidados/serviços resulta de um acidente ? Sim Não Circunstância do acidente:
N.° da linha correspondente aos cuidados relacionad os com o acidente (exemplo : 2, 5,6) : Data e local do acidente :
3
CUIDADOS ou SERVIÇOS MÉDICOS (utilizar uma linha para cada fatura)
ASSINATURA
v
Prestador dos
serviços
Certifico que as informações fornecidas neste formulário são verídicas Data Assinatura do Assegurado :
País