Pedido de reembolso de despesas de saúde ... - MSH International
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<strong>Pedido</strong> <strong>de</strong> <strong>reembolso</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>spesas <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> (Portuguese Version)<br />
Se o segurado também está coberto por algum tipo <strong>de</strong> segurança social ou outra seguradora no seu país <strong>de</strong> origem <strong>de</strong>verá obter o <strong>reembolso</strong> <strong>de</strong>ssa(s)<br />
organização/ões antes <strong>de</strong> apresentar o pedido <strong>de</strong> <strong>reembolso</strong> à <strong>MSH</strong> Internacional. Neste caso, queira enviar-nos as cópias das faturas e o relatório <strong>de</strong> <strong>de</strong>spesas<br />
original emitido pelo seu seguro pessoal. Caso esta situação não se aplique, queira enviar-nos diretamente todas as faturas originais.<br />
CONSELHOS ÚTEIS<br />
1<br />
Enviar todos os documentos à <strong>MSH</strong> INTERNATIONAL para o en<strong>de</strong>reço referido acima.<br />
BI/CC n.º Apelido Nome Data <strong>de</strong> nascimento<br />
Telefone E-mail<br />
C/O<br />
<strong>MSH</strong> INTERNATIONAL (Commission Européenne)<br />
82 rue Villeneuve<br />
92587 Clichy Ce<strong>de</strong>x<br />
France<br />
Tel : +33 (0)1 44 20 82 10<br />
Fax : +33 (0)1 44 20 48 79<br />
indiveurope@msh-intl.com<br />
www.msh-intl.com/global<br />
Faça (e guar<strong>de</strong>) sempre cópias <strong>de</strong> todos os documentos enviados.<br />
Envie-nos as faturas agrupadas para evitar <strong>reembolso</strong>s parciais <strong>de</strong> baixo valor.<br />
As faturas originais enviadas <strong>de</strong>vem sempre estar acompanhadas do respetivo comprovativo <strong>de</strong> pagamento e da receita médica que <strong>de</strong>verá <strong>de</strong>talhar os<br />
cuidados médicos, a patologia, os medicamentos e os valores pagos.<br />
Os actos em série (como a fisioterapia) necessitam <strong>de</strong> uma autorização prévia, obrigatória se o número <strong>de</strong> sessões ultrapassar 5.<br />
As facturas <strong>de</strong>verão ser enviadas no prazo máximo <strong>de</strong> 24 meses após a data dos cuidados médicos.<br />
Caso seja o seu primeiro pedido <strong>de</strong> rembolso, lembre-se <strong>de</strong> nos indicar os seus dados bancários (<strong>de</strong>verá indicar-nos o número da conta, o nome do titular,<br />
o nome e en<strong>de</strong>reço do banco, o código IBAN para as contas na Europa, ABA nos EUA et SORT no Reino Unido ou outro, segundo o país do vosso banco.<br />
O SEGURADO<br />
Número/Rua/Apartamento/Andar<br />
1 - En<strong>de</strong>reço permanente no país <strong>de</strong> origem 2 – En<strong>de</strong>reço no país <strong>de</strong> acolhimento<br />
Código postal<br />
Cida<strong>de</strong><br />
País <strong>de</strong> residência durante o<br />
Serviço Voluntário:<br />
En<strong>de</strong>reço utilizado para correspondência 1 (país <strong>de</strong> origem) ou 2 (país <strong>de</strong> acolhimento)<br />
<strong>MSH</strong> INTERNATIONAL, a French insurance brokerage company, a société par actions simplifiée with a capital of €2,500,000. Registered office: 18 rue <strong>de</strong> Courcelles – 75008 Paris – France. Registered with the Paris Tra<strong>de</strong> and Companies Register un<strong>de</strong>r no. 352<br />
807 549, registered with the ORIAS un<strong>de</strong>r no. 07 002 751, Intra-community VAT no. FR 78 352 807 549 / <strong>MSH</strong> INTERNATIONAL, société française <strong>de</strong> courtage d’assurance, société par actions simplifiée au capital <strong>de</strong> 2.500.000 euros, dont le siège social est 18<br />
rue <strong>de</strong> Courcelles - 75008 Paris, 352 807 549 RCS PARIS, enregistrée à l’ORIAS sous le n°07 002 751, n° <strong>de</strong> TVA Intracommunautaire FR 78 352 807 549<br />
<strong>MSH</strong> claim form
Dados bancários:<br />
Preencher cuidadosamente esta secção, indicar se o pagamento <strong>de</strong>verá ser feito diretamente na sua conta, na conta da instituição/escola ou na conta do prestador do<br />
serviço (ex : hospital)<br />
2<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
Data dos<br />
cuidados<br />
Titular da conta<br />
Nome do banco<br />
En<strong>de</strong>reço completo do banco<br />
Número <strong>de</strong> conta (código IBAN para as contas europeias)<br />
Código SWIFT / código SORT / BIC<br />
Moeda<br />
Descrição dos cuidados, serviços, produtos<br />
médicos ou <strong>de</strong>ntários<br />
Natureza da doença ou do<br />
ferimento<br />
Despesa<br />
paga<br />
<strong>MSH</strong> INTERNATIONAL, a French insurance brokerage company, a société par actions simplifiée with a capital of €2,500,000. Registered office: 18 rue <strong>de</strong> Courcelles – 75008 Paris – France. Registered with the Paris Tra<strong>de</strong> and Companies Register un<strong>de</strong>r no. 352<br />
807 549, registered with the ORIAS un<strong>de</strong>r no. 07 002 751, Intra-community VAT no. FR 78 352 807 549 / <strong>MSH</strong> INTERNATIONAL, société française <strong>de</strong> courtage d’assurance, société par actions simplifiée au capital <strong>de</strong> 2.500.000 euros, dont le siège social est 18<br />
rue <strong>de</strong> Courcelles - 75008 Paris, 352 807 549 RCS PARIS, enregistrée à l’ORIAS sous le n°07 002 751, n° <strong>de</strong> TVA Intracommunautaire FR 78 352 807 549<br />
<strong>MSH</strong>-<strong>MSH</strong>-COM-DR-1EUR-20-V0<br />
Moeda<br />
Algum dos cuidados/serviços resulta <strong>de</strong> um aci<strong>de</strong>nte ? Sim Não Circunstância do aci<strong>de</strong>nte:<br />
N.° da linha correspon<strong>de</strong>nte aos cuidados relacionad os com o aci<strong>de</strong>nte (exemplo : 2, 5,6) : Data e local do aci<strong>de</strong>nte :<br />
3<br />
CUIDADOS ou SERVIÇOS MÉDICOS (utilizar uma linha para cada fatura)<br />
ASSINATURA<br />
v<br />
Prestador dos<br />
serviços<br />
Certifico que as informações fornecidas neste formulário são verídicas Data Assinatura do Assegurado :<br />
País