Pseudo-Infarto do Miocárdio Durante Episódio de Herpes Zoster

Arq Bras Cardiol
volume 75, (nº 6), 2000
Franken e cols
Pseudo-infarto do miocárdio durante episódio de herpes zoster
Pseudo-Infarto do Miocárdio Durante Episódio de
Herpes Zoster
Paciente deu entrada no pronto socorro com história
de infarto agudo do miocárdio tendo assim sido tratada.
Sem melhora da dor, a paciente apresentou insuficiência
cardíaca e foi submetida a estudo hemodinâmico, que
mostrou coronárias normais e extenso comprometimento
ventricular. Na evolução houve melhora do quadro clínico
e aparecimento de Herpes Zoster no ombro direito. Em
poucos meses o quadro regrediu com normalização do eletrocardiograma,
radiografia de tórax e função ventricular,
estando a paciente atualmente assintomática.
A manifestação clínica da miocardite pode variar desde
um estado assintomático secundário à infecção focal até
uma insuficiência cardíaca grave. Em alguns casos, a apresentação
clínica pode simular o infarto do miocárdio 1 , clínica,
eletrocardiográfica e laboratorialmente. Aproximadamente
25 vírus podem estar associados à miocardite, dentre
eles o vírus Varicela Zoster. O envolvimento miocárdico
durante infecção pelo vírus do Herpes Zoster é raro, manifestando-se,
em geral, de forma assintomática ou como insuficiência
cardíaca 2 .
Relatamos o caso de uma paciente com quadro de infarto
do miocárdio e infecção por Herpes Zoster.
Relato do caso
Paciente de 68 anos, feminina, branca, procurou o
pronto socorro com queixa de dor precordial, irradiada para
o membro superior esquerdo acompanhado de sudorese e
fraqueza, há três horas. Há dois dias a paciente referia mal
estar, como um incômodo no ombro direito, contínuo, sem
fatores de melhora ou piora. É hipertensa, em uso de enalapril
20mg há cinco anos. Familiares longevos.
Ao exame físico a paciente apresentava-se agitada,
pálida, sudoréica e dispnéica. Pressão arterial 134/80mmHg
em ambos os membros superiores, freqüência cardíaca
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Correspondência: Roberto A. Franken – Rua Dr. Franco da Rocha 163/52 – 05015-
040 – São Paulo, SP
Recebido para publicação em 3/12/99
Aceito em 23/2/2000
Roberto A. Franken, Marcelo Franken
São Paulo, SP
Relato de Caso
116bpm, pulmões sem ruídos adventícios, pulsos periféricos
palpados.
A hipótese clínica de infarto do miocárdio levou a paciente
a realizar imediatamente o eletrocardiograma (fig. 1)
que confirmou o diagnóstico. Foi instalado trombolítico
(estreptoquinase), ocorrendo hipotensão durante a infusão,
tendo sido diminuído o gotejamento e iniciado o uso de
dopamina e, em seguida, dobutamina. Terminada a infusão a
paciente persistia agitada, com dor, e mais dispnéica À ausculta
pulmonar, constataram-se estertores crepitantes nos 2/
3 inferiores dos campos pulmonares. A paciente recebeu nitroprussiato
de sódio e diurético. A radiografia de tórax (fig. 2)
mostrava o padrão clássico do edema pulmonar. Como a dor
persistisse, decorridas 4h da infusão do trombolítico, a paciente
foi submetida a estudo cinecoronariográfico que revelou
coronárias normais e aumento do volume sistólico final
do ventrículo esquerdo devido a extensa área acinética
anterior e inferior, bem como discinesia apical (fig. 3). As dosagens
das enzimas cardíacas encontram-se na tabela I.
O ecocardiograma em 12/3/96 revelava fração de ejeção
de 45%, insuficiência mitral leve, déficit do relaxamento
ventricular esquerdo, discinesia médio apical e acinesia anterior
inferior e septo, demais paredes hipercinéticas.
A evolução caminhou para melhora clínica. Após 24hs
de sua entrada, foi observada piora da dor no ombro e membro
superior direito e aparecimento de vesículas de conteúdo
claro e halo róseo no ombro direito. Estabeleceu-se o
diagnóstico clínico de Herpes Zoster. A evolução do eletrocardiograma
é mostrada nas figuras 4 e 5 e radiografia de
tórax na figura 6. O ecocardiograma de 19/3 mostrou discinesia
da porção apical do septo e parede anterior, não havendo
insuficiência mitral. Em 9/4, o ecocardiograma era
normal, sem alterações da contratilidade segmentar, relaxamento
normal.
Atualmente a paciente vem fazendo uso de bloqueador
dos canais de cálcio (diltiazem) e encontra-se clinicamente
bem, com função cardíaca normal sem qualquer déficit.
Discussão
A paciente preenchia na admissão os critérios diagnósticos
para infarto agudo do miocárdio e assim foi conduzida.
Chamou a atenção, na evolução, pequeno aumento
enzimático para a extensão do comprometimento miocár-
523
523

Franken e cols
Pseudo-infarto do miocárdio durante episódio de herpes zoster
Fig. 2 – Radiografia de tórax 10/3/96. Padrão tipo edema pulmonar.
dico, observado clinicamente e confirmado ao exame angiográfico
e ecocardiograma. Na evolução apareceram as vesículas
que permitiram diagnosticar Herpes Zoster, que já vinha
se manifestando como incômodo no ombro direito dias
antes do episódio de dor torácica.
Conforme descrito por Franken e cols. 1 , a nova onda
“Q” do eletrocardiograma deve ser interpretada e relatada
como expressão de zona eletricamente inativa e não como
área de necrose.
Heyndrick e cols. 3 descreveram a entidade relaciona-
524 524
524
Arq Bras Cardiol
volume 75, (nº 6), 2000
Fig. 1 – Eletrocardiograma de entrada: supradesnivelamento de ST em D 1 , Avl, V 2 , V 3 , V 4 , V 5 e V 6 padrão QS D 2 , D 3 , Avf, V 2 , V 3 , V 4 e QR em V 5 , V 6 . Conclusão: zona eletricamente inativa
em parede inferior e ântero-lateral, lesão ântero-lateral.
Tabela I - Evolução das enzimas cardíacas
CPK CKMb
Entrada 140 18
6 horas 173 32
12 horas 261 64
Valores de referência CPK total até 60, CKMb até 10.
A
B
Fig. 3 - Estudo angiográfico em 10/3/96: coronárias normais, ventriculografia mostra
zona acinética ântero-inferior e discinética apical: a) diástole final, b) sístole final.

Arq Bras Cardiol
volume 75, (nº 6), 2000
Franken e cols
Pseudo-infarto do miocárdio durante episódio de herpes zoster
Fig. 4 - Eletrocardiograma 30/3/96. Reaparecimento de R em D 2 D 3 , Avf, V 4 , V 5 e V 6 onda T negativa difusamente. Conclusão: zona eletricamente inativa anterior, alterações difusas
da repolarização ventricular.
Fig. 5 - Eletrocardiograma 10/6/96. Eletrocardiograma normal.
Fig. 6 – Radiografia de tórax 10/6/96. Normal.
da à isquemia miocárdica conhecida como o miocárdio atordoado.
Segundo Braunwald e Kloner 4 , o miocárdio atordoado
se caracterizaria por sofrimento miocárdico transitó-
rio, após evento isquêmico agudo, e seria devido ao acúmulo
citoplasmático de cálcio e radicais livres. Do ponto de
vista eletrofisiológico, a área atordoada se torna eletricamente
não responsiva ao estímulo elétrico e, consequentemente,
não contrátil, mimetizando, em tudo, a área de necrose. A
região atordoada por modificações eletrolíticas torna-se incompletamente
repolarizada (potencial de repouso acima de
–20mv) e, portanto, não responsiva.
Foram encontrados na literatura casos de miocardite
associados ao Herpes Zoster vírus, sendo a manifestação
clínica a insuficiência cardíaca 5 . Não encontramos, entretanto,
na literatura, relato de miocárdio atordoado relacionado
a quadro de miocardite aguda, fato, porém, perfeitamente
aceitável do ponto de vista fisiopatológico. De Bois e cols. 6
relatam quadro semelhante induzido pelo uso de interleucina
2 aplicado no tratamento de neoplasia.
Não se pode, porém, excluir o comprometimento viral
das coronárias, conforme observado em evidências epidemiológicas
relacionando episódios coronarianos agudos e
doença infeciosa 7 .
525
525

Franken e cols
Pseudo-infarto do miocárdio durante episódio de herpes zoster
1. Franken RA, Assef MAS, Stella FP, Gandra SMA, Rivetti AL. Onda Q do eletrocardiograma:
Necrose ou zona eletricamente inativa? O pseudo-infarto do miocárdio.
Arq Bras Cardiol 1992; 59: 297-301.
2. Guess H. Population – based studies of Varicella complications. Paediatrics
1986; 78: 723-7.
3. Heyndrickx GR, Millardd RW, Mc.Ritchie RJ, et al. Regional myocardial functional
and electrophysiological alterations after brief coronary occlusion in conscious
dogs. J Clin Invest 1975; 56: 978-85.
526 526
526
Referências
Arq Bras Cardiol
volume 75, (nº 6), 2000
4. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolongued post ischemic
ventricular disfunction Circulation 1982; 66: 1146-9.
5. Tsintsof A, Delprado WJ, Keogh AM. Varicella zoster myocarditis progressing
to cardiomyopathy and cardiac transplantation. Br Heart J 1993; 70: 93-5.
6. Du Bois JS, Udelson JE, Atkins MB. Severe reversible global and regional ventricular
disfunction associated with high dose interleukin-2 immunotherapy. J
Immunother Emphasis Tumor Immunol 1995; 18: 119-23.
7. Noll G. Pathogenesis of atherosclerosis: a possible relation to infection. Atherosclerosis
1998; 140(suppl 1): S3-9.