Alergenos recombinantes: pontos fortes em 2006 - Portugal

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` Dossier CLiNICO A imunoterapia sublingual (ITSL) é uma opção terapêutica que pode ser administrada a partir dos 5 anos de idade, nos casos de rinite alérgica ou de asma ligeira a moderada devidamente controlada. 12 Durante a ITSL, o alergeno actua sobre as células dendríticas da mucosa oral, estimulando a produção de linfócitos Treg. Dessensibilização sublingual em pediatria: experiência de mais de 10 anos Desde o desenvolvimento da imunoterapia subcutânea específica (ITSC) que têm vindo a ser testadas outras formas de tratamento, em especial a administração oral de alergenos, com vista a melhorar e facilitar o tratamento dos doentes alérgicos. Entre essas formas de tratamento, a administração sublingual revelou-se particularmente interessante e superior à via digestiva, em termos de resposta imunológica e de eficácia. A ITSL consiste em depositar algumas gotas de alergenos debaixo da lingua e em mantê-las durante dois ou três minutos, a fim de permitir a absorção do fármaco pela mucosa oral. Nas crianças, a imunoterapia sublingual é utilizada há cerca de dez anos. A ITSL contribui para o reequilíbrio Th1/Th2 A ITSL permite tratar as alergias dependentes da IgE. O aumento da produção de IgE, que está na origem destas alergias, está relacionado com um certo desequilíbrio a favor dos linfócitos Th2 sobre os linfócitos Th1. A regulação do equilíbrio entre Th1/Th2 é efectuada pelos linfócitos de regulação T (Treg), cuja actividade é reduzida nos indivíduos atópicos. A ITSL induz uma captação do alergeno pelas células dendríticas da mucosa sublingual, induzindo por sua vez uma estimulação dos linfócitos Treg. Esta estimulação resulta numa multiplicação das células Treg e numa maior produção de citoquinas, como a interleuquina-10 (IL-10), que induz a síntese da IgG4 e uma redução da produção de IgE através do aumento relativo da população de Th1. Estes fenómenos contribuem para restabelecer o equilíbrio Th1/Th2 [1]. Indicações e efeitos a longo prazo da ITSL nas crianças A eficácia da ITSL no tratamento da rinoconjuntivite alérgica e da asma ligeira a moderada controlada está agora comprovada nas crianças [2]. Os dados recolhidos ao longo de mais de dez anos em crianças asmáticas ou alérgicas aos ácaros têm demonstrado uma eficácia comprovada, que se mantém ao longo do período de tratamento e perdura após o final do mesmo [3]. De facto, diversos estudos abertos realizados demonstraram que o risco de agravamento da doença alérgica e, em especial, da sensibilização a novos alergenos, pode ser reduzido graças à ITSL após o final do tratamento. Alergenos disponíveis Os alergenos mais habitualmente utilizados na ITSL são os pólenes e os ácaros [4]. A imunoterapia deve, sempre que possível, ser efectuada apenas com um único grupo de alergenos; o efeito parece ser em função da dose administrada (dose terapêutica cumulativa). A ITSL como tratamento das alergias alimentares actualmente apenas é utilizada em casos isolados, não fazendo parte da prática clínica standard. Embora tenha sido implementada em alguns estudos [5], o seu interesse requer confirmação através de estudos posteriores. A ITSL nas crianças asmáticas A imunoterapia administrada por via sublingual ou subcutânea é compatível com os tratamentos básicos da asma. Assim a administração concomitante de uma ITSL e de corticosteróides inaláveis, anti-histamínicos ou antagonistas dos receptors de leucotrienos, é perfeitamente possível. O impacto destes fármacos sobre a eficácia da ITSL não é ainda
em conhecido, embora se saiba que estes tratamentos médicos são por vezes a condição necessária para a aplicação de uma ITSL ou uma ITE por via subcutânea, uma vez que a imunoterapia pode ser encarada nos períodos de estabilidade da doença (asmática, por exemplo). O interesse de um tratamento precoce A imunoterapia deve ser iniciada numa fase precoce da doença alérgica, sem esperar pelo aparecimento de sintomas secundários (evolução espontânea). Assim, teoricamente, é possível utilizar a ITSL nas crianças, ainda na primeira infância, embora a aplicação da terapêutica dependa essencialmente da adesão dos doentes e dos respectivos pais ao tratamento. O momento óptimo para iniciar a terapêutica deve ser definido caso a caso, em função da gravidade das manifestações alérgicas, das capacidades da criança e do seu ambiente familiar. Na prática, a imunoterapia começa geralmente a ser aplicada um a dois anos após o início da doença. A questão da melhoria dos resultados terapêuticos através de uma indução mais precoce, mantém-se em aberto e deverá constituir o objecto de estudos futuros. A importância dos dados de segurança Na medida em que a ITSL é administrada em casa e sem necessidade de vigilância médica, a sua inocuidade reveste-se da maior importância. Os inúmeros estudos até agora publicados, tal como os dados resultantes da prática clínica nunca fizeram referência a qualquer efeito secundário de tipo alérgico (choque anafiláctico, por exemplo), nas doses recomendadas pelos fabricantes [6]. Estes dados de segurança aplicam-se às crianças com idades a partir dos 5 anos; porém, os dados clínicos disponíveis relativamente às crianças de menor idade são, por enquanto, insuficientes. De um modo geral, a ITSL é bem tolerada, apesar dos habituais efeitos secundários no local de aplicação. A avaliação global da ITSL pelas famílias e pelo pessoal médico é geralmente muito positiva. Nas crianças, que geralmente têm medo de injecções e preferem ser tratadas no seu ambiente familiar, a ITSL está particularmente indicada e apresenta grandes hipóteses de êxito, desde que sejam dadas explicações claras e seja aplicada uma abordagem adaptada. Pr. C.P. Bauer Munique (Alemanha) Um diálogo de confiança, explicações detalhadas e uma informação completa e clara são algumas das condições indispensáveis para o êxito do tratamento. 1- Akdis CA, Barlan B, Bahceciler N, Akdis M. Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy. Allergy 2006; 61 (suppl. 81): 11-14. 2- Pham-Thi N, de Blic J, Scheinmann P. Sublingual immunotherapy in the treatment of children. Allergy 2006; 61 (suppl. 81): 7-10. 3- Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P et al. Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a 10-year prospective study. Clin Exp Allergy 2003; 33: 206-10. 4- Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 2005; 60: 4-12. 5- Enrique E, Pineda F, Malek T et al. Sublingual immunotherapy for hazelnut food allergy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with a standardized hazelnut extract. J Allergy Clin Immunol 2005; 116 : 1073-9. 6- Passalacqua G, Guerra L, Fumagalli F, Canonica GW. Safety profile of sublingual immunotherapy. Treat Respir Med 2006; 5: 225-34. A imunoterapia deve ser realizada num período de estabilidade da doença asmática. 13
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