Alergenos recombinantes: pontos fortes em 2006 - Portugal
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D e I m u n o t e r a p i a A l e r g E' n i c a<br />
<strong>Alergenos</strong><br />
<strong>recombinantes</strong>:<br />
<strong>pontos</strong> <strong>fortes</strong> <strong>em</strong> <strong>2006</strong><br />
N°25 - Dez<strong>em</strong>bro de <strong>2006</strong><br />
L. Van Overtvelt (França)<br />
R. Carbonnel (França)<br />
PONTOS IMPORTANTES<br />
Zoom sobre a EAACI<br />
DOSSIER CLÍNICO<br />
Dessensibilização sublingual<br />
<strong>em</strong> pediatria
Caros Colegas,<br />
Já não é segredo para ninguém: as<br />
doenças alérgicas começam muito cedo<br />
na vida, <strong>em</strong> muitos casos logo na<br />
infância. Ficou claro durante a última<br />
década que, <strong>em</strong>bora uma percentag<strong>em</strong><br />
significativa de crianças afectadas possa<br />
evoluir para uma situação de r<strong>em</strong>issão ou<br />
tolerância s<strong>em</strong> intervenção médica, um<br />
número considerável poderá continuar<br />
um percurso atópico e acabar por ter<br />
sintomas crónicos persistentes, que<br />
deverão afectá-los ao longo de toda a<br />
sua vida.<br />
Os alergologistas pediátricos têm<br />
responsabilidades específicas: precisam<br />
de identificar o probl<strong>em</strong>a, o mais cedo<br />
possível na vida; precisam de encarar<br />
uma intervenção imediata, capaz não só<br />
de reduzir os sintomas, mas também de<br />
modular o resultado, a longo prazo, da<br />
doença atópica. Além disso, têm também<br />
de ter <strong>em</strong> conta as mais recentes<br />
estratégias da intervenção primária.<br />
No último congresso da EAACI, que é<br />
amplamente coberto nesta edição, foram<br />
referidos novos dados de extr<strong>em</strong>a<br />
importância. É óbvio que o progresso da<br />
investigação alergológica deverá abrir<br />
novas e amplas vias para uma<br />
intervenção pr<strong>em</strong>atura, facto que deverá<br />
justificar as nossas esperanças e as<br />
esperanças dos nossos doentes, quer<br />
sejam jovens ou idosos.<br />
Pr. Ulrich Wahn, Al<strong>em</strong>anha<br />
Índice<br />
TÓPICOS 4<br />
Zoom sobre a EAACI<br />
DOSSIER CIENTÍFICO 7<br />
<strong>Alergenos</strong> Recombinantes: <strong>pontos</strong> <strong>fortes</strong><br />
<strong>em</strong> <strong>2006</strong><br />
Dos extractos naturais às vacinas de <strong>recombinantes</strong><br />
Dr. L. Van Overtvelt (França)<br />
<strong>Alergenos</strong> <strong>recombinantes</strong>: novas ferramentas<br />
biológicas<br />
R. Carbonnel (França)<br />
DOSSIER CLÍNICO 12<br />
Dessensibilização sublingual <strong>em</strong> pediatria<br />
Prof. C.P. Bauer (Al<strong>em</strong>anha)<br />
SOBRE O PACIENTE 14<br />
Escutar os pacientes e as suas famílias<br />
“Serviço de Informação sobre Asma e Alergias”<br />
C. Rolland (França)<br />
FORUM 16<br />
A posição da ITSL no tratamento da<br />
rinite alérgica<br />
Pr. T. Zuberbier (Al<strong>em</strong>anha)<br />
REVISTA DE IMPRENSA 18<br />
EXPRESSionS Departamento de comunicação de Stallergenes<br />
Director de publicação: Christophe Bourdon. Editores-Chefes: Michèle Lhéritier-Barrand,<br />
Lise L<strong>em</strong>onnier. Editor-Chefe Adjunto: Chantal Didiot. Quadro editorial: Victor Alvà,<br />
Olivier de Beaumont, Riad Fadel, Franco Frati, Michèle Lhéritier-Barrand, Philippe Moingeon,<br />
Paola Puccinelli, François Saint-Martin, Jochen Sieber, Thao Tran Xuan. Produzido por: Ektopic.<br />
Gestores de edição: Christiane Mura, Arielle le Masne. Subeditores: Catherine Huzer,<br />
Estelle Pasquier. Fotografias: Laurent/BSIP, GOODSHOOT/JupiterImages (página 1), DR (páginas 5-10-<br />
15), Stallergenes (páginas 4-7-9-13-16-17).
Este ano, o congresso da EAACI (European Acad<strong>em</strong>y of<br />
Allergology and Clinical Immunology – Acad<strong>em</strong>ia Europeia<br />
de Alergologia e Imunologia Clínica) realizou-se sob os<br />
auspícios dos avanços da investigação, tal como ilustrado<br />
pelo título desta 25.ª edição: “Investigação básica no campo<br />
das alergias e da imunologia clínica – um pré-requisito para<br />
a melhoria dos cuidados”.<br />
4<br />
T0 ' PICOS<br />
Zoom Um olhar sobre sobre o o<br />
congresso da EAACI<br />
(Viena, Áustria, 10-14 de Junho <strong>2006</strong>)<br />
OCongresso de <strong>2006</strong> da EAACI<br />
merece destaque devido ao manancial<br />
de notícias <strong>em</strong> matéria de epid<strong>em</strong>iologia.<br />
Na verdade, foram<br />
apresentados os novos resultados decorrentes<br />
do estudo ISAAC de Fase III, <strong>em</strong> que se colocou<br />
a tónica na evolução contínua da incidência<br />
e prevalência das doenças alérgicas. Estas<br />
apresentações foram também a ocasião adequada<br />
para debates enriquecedores à volta<br />
da hipótese higienista: aparent<strong>em</strong>ente, a redução<br />
das doenças infecciosas coincide com<br />
um aumento da prevalência da asma.<br />
Os avanços terapêuticos recentes, relativos<br />
sobretudo à imunoterapia sublingual, foram<br />
objecto de muitas palestras. A prevenção das<br />
A evolução das alergias<br />
A abertura do encontro foi dedicada à evolução da especialização desde que, há c<strong>em</strong> anos, o pediatra<br />
austríaco, Cl<strong>em</strong>ens von Pirquet, introduziu o termo “alergia”.<br />
O Professor Johansson (Suécia) descreveu os progressos consideráveis ocorridos no estudo das<br />
alergias durante o século XX, com incidência particular no papel fundamental des<strong>em</strong>penhado pela<br />
IgE, na extr<strong>em</strong>a diversidade dos alergenos potencialmente implicados e na compreensão das<br />
interacções celulares complexas, características das manifestações alérgicas. Mais recent<strong>em</strong>ente,<br />
estes últimos anos foram marcados por avanços terapêuticos importantes, como os novos métodos<br />
de imunomodulação da resposta da IgE, o desenvolvimento dos alergenos <strong>recombinantes</strong>, o uso de<br />
anticorpos monoclonais anti-IgE e a acção nos receptores de alta afinidade da IgE.<br />
Para o Professor Valovirta (Finlândia), as repercussões das alergias na qualidade de vida,<br />
especialmente da rinite alérgica, o papel des<strong>em</strong>penhado pelo paciente na gestão do próprio<br />
tratamento e os probl<strong>em</strong>as sociais relacionados com as alergias são os principais desafios a abordar<br />
pelos alergologistas europeus no futuro próximo.<br />
Johansson SGO, Valovirta E. The Evolution of allergy. [Sessão plenária 1]<br />
alergias foi igualmente debatida, tendo-se<br />
atribuído um papel especial à amamentação<br />
na prevenção secundária.<br />
Não obstante, sobreveio uma controvérsia<br />
referente à prevenção terciária da alergia aos<br />
ácaros, com discussões animadas à volta do<br />
rácio custo/eficácia de uma evicção total e<br />
efectiva dos ácaros do pó.
A dermatite<br />
alérgica de<br />
contacto na<br />
criança: não é<br />
tão rara assim!<br />
Uma equipa de dermatologistas eslovenos<br />
estudou a prevalência das alergias de<br />
contacto nas crianças, b<strong>em</strong> como os<br />
principais alergenos envolvidos, numa<br />
população de 97 crianças, com idades<br />
compreendidas entre os 0 e os 12 anos<br />
de idade. Os resultados foram<br />
comparados com os de um grupo de<br />
adultos (n = 3.440).<br />
Os testes com pensos foram positivos<br />
para 40,2% destas crianças (64,1% no<br />
caso das raparigas) com suspeita de<br />
dermatite alérgica de contacto, versus<br />
43,9% de adultos. Os alergenos envolvidos<br />
com mais frequência incluíram níquel (12),<br />
perfume (mistura de fragrâncias) (10), cobalto (9),<br />
lanolina (7) e látex (mistura de mercapto) (5). Os<br />
sintomas cutâneos localizaram-se, regra geral, nas<br />
mãos (30,7%) e nos pés (23,1%). Neste estudo, a<br />
dermatite atópica não pareceu constituir um factor<br />
de risco para a dermatite alérgica de contacto.<br />
Concluindo, a alergia de contacto é uma causa<br />
mais frequente de dermatite <strong>em</strong> crianças do<br />
que se poderia supor: a sua prevalência é<br />
comparável à observada nos adultos.<br />
Uma das hipóteses avançadas pelos autores é que,<br />
nos dias de hoje, as crianças estão mais expostas<br />
a alergenos variados devido, por ex<strong>em</strong>plo, a uma<br />
maior higiene e a novos padrões estéticos.<br />
Lunder T et al. Epid<strong>em</strong>iology of contact allergy in children.<br />
[Abstract 1421]<br />
Primeiros resultados do estudo<br />
ISAAC III<br />
A terceira fase do programa de investigação epid<strong>em</strong>iológica ISAAC (International<br />
Study of Asthma e Allergies in Childhood – Estudo Internacional da Asma e Alergias<br />
na Infância) foi levada a cabo <strong>em</strong> 2002 e 2003.Teve por objectivo principal evidenciar<br />
a evolução da epid<strong>em</strong>iologia da asma, das alergias e da rinoconjuntivite <strong>em</strong> comparação<br />
com a Fase I do estudo, o que corresponde a uma média de 7 anos de avaliação.<br />
O ISAAC III recolheu dados de 193.404 crianças, com idades compreendidas<br />
entre os 6 e os 7 anos (66 centros <strong>em</strong> 37 países), e <strong>em</strong> 304.679 adolescentes, entre<br />
os 13 e os 14 anos de idade (106 centros <strong>em</strong> 56 países).<br />
Na maior parte dos centros de investigação, a evolução da prevalência é de, pelo<br />
menos, um desvio padrão para, pelo menos, uma das doenças. Os aumentos da prevalência<br />
são duas vezes mais frequentes do que as reduções, sendo observados<br />
mais frequent<strong>em</strong>ente na faixa etária dos 6 aos 7 anos do que <strong>em</strong> adolescentes.<br />
Os aumentos mais notados estão relacionados com o ecz<strong>em</strong>a nas crianças mais<br />
pequenas e com a rinoconjuntivite alérgica <strong>em</strong> todas as faixas etárias.<br />
Uma excepção reconfortante é representada pelos sintomas da<br />
asma nos adolescentes, nos quais se observa mais vezes<br />
reduções do que aumentos, pelo menos nos centros com os<br />
níveis de prevalência mais altos.<br />
A heterogeneidade dos resultados consoante os países<br />
e as diferentes regiões do mundo<br />
é um sinal do envolvimento de múltiplos<br />
factores na epid<strong>em</strong>iologia<br />
das doenças alérgicas na<br />
criança.<br />
Asher M et al; ISAAC Phase Three Study<br />
Group. Worldwide time trends in the<br />
prevalence of symptoms of asthma, allergic<br />
rhinoconjunctivitis, and ecz<strong>em</strong>a<br />
in childhood: ISAAC Phases<br />
One and Three repeat<br />
multicountry crosssectional<br />
surveys. Lancet<br />
<strong>2006</strong>; 368: 733-43.<br />
Rinite alérgica: a ITSL melhora a qualidade de vida<br />
O impacto da rinite alérgica na qualidade de vida (QdV) pode ser considerável. Como tal, é fundamental ser possível avaliar a<br />
eficácia dos tratamentos disponíveis neste parâmetro. Este estudo italiano envolveu 452 pacientes com rinite alérgica. Os alergenos<br />
principais foram os ácaros do pó (208 pacientes) e os pólenes das gramíneas (196 pacientes) ou pólenes de Parietária (104 pacientes).<br />
As repercussões da rinite na qualidade de vida foram determinadas por meio de um questionário específico, o RQLQ<br />
(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire – Questionário acerca da Qualidade de Vida com Rinoconjuntivite), e o estado clínico<br />
por meio da auto-avaliação dos pacientes, numa escala visual analógica (EVA), de 0 (muito mau) a 10 (excelente). Estes dois<br />
parâmetros foram avaliados antes e depois de um ano de imunoterapia sublingual (ITSL) (fase de iniciação de 11 dias seguida por<br />
300 IR x 3/s<strong>em</strong>ana).<br />
Antes do tratamento, o nível da QdV era idêntico no caso dos três alergenos principais. A deterioração média da QdV, avaliada pelo<br />
RQLQ, diminuiu de 2,93 ± 1,04 antes da ITSL para 1,50 ± 0,98 depois da ITSL, o que representa uma melhoria significativa (p < 0,001).<br />
Na EVA, as classificações obtidas corresponderam, respectivamente, a 4,47 ± 2,11 e 6,92 ± 1,64 (p < 0,001).<br />
A ITSL administrada <strong>em</strong> doses altas proporciona uma melhoria significativa da QdV nos pacientes com rinite alérgica.<br />
Amoroso S et al. Quality of life in allergic rhinitis and impact of high dose sublingual immunotherapy. [Abstract 1399]<br />
5
6<br />
T0 ' PICOS<br />
Probióticos e imunidade<br />
Foram incluídas neste estudo treze crianças com dermatite atópica e<br />
alergias alimentares, a receber probióticos (n = 7) ou um placebo<br />
(n = 6) ao longo de 3 meses.<br />
Os resultados in vitro (estimulação por extracto de amendoim cru)<br />
vieram d<strong>em</strong>onstrar que a adição de probióticos a culturas de células<br />
sanguíneas mononucleares induz um aumento da proliferação celular<br />
e da produção do interferão-γ, da IL-10 e do TNF-α. Após a<br />
administração oral de probióticos, a proliferação celular sofre<br />
igualmente um aumento in vitro ao passo que a produção de IgE<br />
diminui. Não obstante, ex vivo, observa-se uma redução da produção<br />
do interferão-γ, da IL-10 e do TNF-α. As classificações de gravidade<br />
da dermatite atópica e o grau de sensibilização a esta doença (IgE<br />
específica e testes cutâneos por picada) permanec<strong>em</strong> inalterados.<br />
Logo, apesar de apelar<strong>em</strong> a uma certa prudência aquando da<br />
extrapolação dos resultados obtidos in vitro para in vivo, estes<br />
resultados mostram, ainda assim, que os probióticos pod<strong>em</strong> ter um<br />
potencial efeito imunomodulador in vivo.<br />
van Hoffen et al. Differences in the immunomodulatory potential of probiotics in vitro versus ex vivo upon<br />
oral administration in children with atopic dermatitis and food allergy. [Abstract 300]<br />
Eficácia e tolerância da ITSL no<br />
protocolo co-sazonal ultra-rápido<br />
O estudo multicêntrico al<strong>em</strong>ão ECRIT (Efficacy of Coseasonal Rush sublingual<br />
Immunotherapy in patients with allergic rhinoconjunctivitis to grass<br />
pollen – Eficácia da Imunoterapia Sublingual CoSazonal Rápida <strong>em</strong> pacientes<br />
com rinoconjuntivite alérgica ao pólen das gramíneas) teve por propósito<br />
a avaliação, <strong>em</strong> larga escala, da eficácia e tolerância da imunoterapia<br />
sublingual (ITSL) administrada no decorrer da estação dos pólenes para o<br />
tratamento da rinoconjuntivite alérgica. Os resultados foram obtidos na primeira<br />
estação de tratamento com 173 pacientes. A ITSL foi administrada após<br />
uma fase de titulação de 60 minutos (30-90-150-300 IR), com uma dose 300<br />
IR por dia, ao longo da estação inteira do pólen (duração média do tratamento:<br />
87,7 dias [21 500 IR]). Em comparação com o estado inicial, a classificação<br />
combinada (sintomas e tratamentos de recurso) aumentou 8,9% no grupo do<br />
placebo e diminuiu 28,2% no grupo da ITSL (p = 0,033). Não se observou qualquer<br />
reacção anafiláctica ou sistémica grave durante o tratamento. Do<br />
mesmo modo, não se constatou a existência de qualquer diferença <strong>em</strong> termos<br />
de incidência dos efeitos adversos entre os grupos do placebo e da ITSL.<br />
Este estudo, realizado numa grande coorte de pacientes, v<strong>em</strong> mostrar que<br />
a ITSL, com uma titulação ultra-rápida, é eficaz logo na primeira estação<br />
do tratamento, além de ser b<strong>em</strong> tolerada. Constitui, pois, uma opção terapêutica<br />
interessante para os pacientes com rinoconjuntivite alérgica.<br />
Ott H et al. ECRIT-study : safety and efficacy of coseasonal SLIT in patients with grass pollen allergy.<br />
[Abstract 1685]<br />
Rumo à<br />
produção do<br />
recombinante<br />
Der p 1<br />
No caso da alergia a ácaros do<br />
pó doméstico, a imunoterapia<br />
usa, actualmente, extractos<br />
biológicos complexos. Para abrir<br />
caminho para uma nova<br />
geração de tratamentos que<br />
<strong>em</strong>pregu<strong>em</strong> alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong>, uma equipa<br />
franco-al<strong>em</strong>ã interessou-se pela<br />
produção do principal alergeno,<br />
o Dermatophagoides<br />
pteronyssinus (Der p 1), pelas<br />
plantas do tabaco.<br />
Assim, foi possível expressar<br />
várias formas do Der p 1<br />
(glicosiladas ou não, com ou<br />
s<strong>em</strong> actividade da cisteína<br />
protease, com ou s<strong>em</strong><br />
propéptido) <strong>em</strong> folhas de<br />
tabaco. A configuração, a<br />
capacidade de ligação da IgE<br />
e a indução da proliferação das<br />
células linfóides das moléculas<br />
<strong>recombinantes</strong> do Der p 1 assim<br />
obtidas são, pois, comparáveis<br />
às da molécula nativa.<br />
Esta técnica de produção<br />
económica pode estar na<br />
orig<strong>em</strong> dos alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong> <strong>em</strong><br />
configuração nativa, a utilizar<br />
para propósitos de diagnóstico<br />
ou terapêutica.<br />
Burtin D et al. Expression of the house dust mite<br />
major allergen Der p 1 in tobacco-plants.<br />
[Abstract 193]
Aimunoterapia específica (ITE) é o<br />
único tratamento curativo específico<br />
das alergias mediadas pela<br />
IgE (tipo I). Este método t<strong>em</strong> provado<br />
ser particularmente benéfico na rinite<br />
alérgica, na asma ligeira a moderada e na<br />
hipersensibilidade aos venenos de himenópteros.<br />
Os extractos naturais são<br />
misturas proteicas complexas<br />
Actualmente, a ITE consiste na administração,<br />
por via subcutânea ou sublingual, de<br />
extractos solúveis, preparados a partir de<br />
uma fonte natural de alergenos (culturas de<br />
ácaros, pólenes, fungos epitélios de animais,<br />
etc). Estes extractos alergénicos são<br />
efectivamente misturas proteicas complexas,<br />
constituídas, por um lado, por alergenos<br />
principais e secundários e, por outro, por<br />
componentes biologicamente inactivos,<br />
como outras proteínas, glicoproteínas e<br />
hidratos de carbono.<br />
Esta heterogeneidade exige a impl<strong>em</strong>entação<br />
de processos de standardização específicos,<br />
por forma a assegurar uniformidade<br />
entre os vários lotes de produto.<br />
A standardização baseia-se principalmente<br />
na medição da capacidade global do<br />
extracto para se ligar às IgE<br />
(ou seja, na sua actividade<br />
alergénica total). Hoje <strong>em</strong><br />
dia, são utilizadas novas tecnologias<br />
(SELDI-TOF, electroforese<br />
com gel a 2D e PF2D)<br />
para obter um perfil exacto<br />
das proteínas presentes no<br />
extracto. No entanto, estes<br />
métodos não são quantitativos<br />
e, por conseguinte, não<br />
pod<strong>em</strong> ser utilizados como<br />
base para a calibração ou o<br />
controlo de qualidade dos<br />
lotes farmacêuticos [1].<br />
Principais<br />
características dos<br />
alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong><br />
DOSSIER CIENTiFICO<br />
`<br />
Os alergenos <strong>recombinantes</strong>:<br />
<strong>pontos</strong> <strong>fortes</strong> <strong>em</strong> <strong>2006</strong><br />
Até à data foram identificados e caracterizados mais de 500 alergenos, graças às técnicas da<br />
biologia molecular (clonag<strong>em</strong> e sequenciação). Passou assim a ser possível substituir os<br />
extractos biológicos naturais por alergenos <strong>recombinantes</strong>, produzidos pela engenharia<br />
genética, e que pod<strong>em</strong> ser utilizados para fins diagnósticos e terapêuticos.<br />
Dos extractos naturais às vacinas<br />
<strong>recombinantes</strong><br />
A produção de alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong>, pela aplicação de<br />
técnicas de biotecnologia, abre o<br />
caminho a novas terapêuticas de<br />
dessensibilização.<br />
Propriedades<br />
Comparativamente aos<br />
extractos alergénicos, os<br />
alergenos <strong>recombinantes</strong><br />
apresentam muitas vantagens<br />
[1]:<br />
- perfeitamente caracterizados ao nível<br />
molecular e imunoquímico;<br />
- altamente purificados;<br />
- fáceis de standardizar;<br />
- permit<strong>em</strong> um diagnóstico e um tratamento<br />
mais precisos.<br />
Selvagens ou hipoalergénicos?<br />
Os alergenos <strong>recombinantes</strong> conhecidos<br />
sob a designação de “tipo selvag<strong>em</strong>” são<br />
produzidos para mimar os alergenos naturais<br />
nos seus mais ínfimos pormenores. O<br />
Contributo dos alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong> para as terapêuticas<br />
alergológicas do futuro<br />
Um estudo multicêntrico europeu, que utilizou a via<br />
subcutânea, d<strong>em</strong>onstrou pela primeira vez que os<br />
alergenos <strong>recombinantes</strong> (e mais particularmente o<br />
Bet v 1) eram tão eficazes como os alergenos naturais<br />
[2]. Estão actualmente <strong>em</strong> curso ensaios clínicos com<br />
o comprimido sublingual de Bet v 1.<br />
Futuramente, a optimização do adjuvante e da fórmula<br />
deverão permitir uma melhoria apreciável do tratamento<br />
das alergias respiratórias. É com base neste conceito<br />
que estão a ser desenvolvidos os “Enhanced Allergens”,<br />
que têm como objectivo definir o protótipo de uma<br />
terapêutica sublingual recombinante.<br />
As vantagens<br />
dos alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong><br />
são expressas<br />
<strong>em</strong> termos de<br />
pureza,<br />
replicabilidade,<br />
traçabilidade e<br />
rendimento.<br />
7
Na ITSL, a<br />
estratégia<br />
baseia-se na<br />
utilização de<br />
alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong><br />
numa<br />
conformação<br />
nativa, afim de<br />
facilitar o seu<br />
reconhecimento<br />
e a captura pelas<br />
células<br />
dendríticas do<br />
tipo Langerhans<br />
existentes na<br />
mucosa da boca.<br />
8<br />
DOSSIER CIENTiFICO<br />
`<br />
termo “selvag<strong>em</strong>” é utilizado por oposição<br />
ao termo “hipoalergénico”, que caracteriza<br />
os alergenos modificados, por mutagénese<br />
dirigida ou alteração da estrutura tridimensional,<br />
afim de reduzir a sua capacidade de<br />
ligação às IgE.<br />
Teoricamente, as formas hipoalergénicas<br />
deveriam levar à produção de vacinas subcutâneas<br />
mais seguras, <strong>em</strong>bora o seu interesse<br />
na imunoterapia sublingual (ITSL) se<br />
mantenha mal definido. De facto, a apresentação<br />
dos alergenos <strong>recombinantes</strong> na<br />
sua configuração natural parece preferível,<br />
na medida <strong>em</strong> que, por um lado, exist<strong>em</strong><br />
poucos mastócitos ao nível da mucosa<br />
sublingual e, por outro, o reconhecimento<br />
pelas IgE permite atingir as células dendríticas<br />
do tipo Langerhans FcεRI+, capazes de<br />
produzir TGF-ß e IL-10 [3].<br />
Métodos de produção<br />
A partir de uma fonte de alergenos, o ARN<br />
mensageiro (ARNm) é isolado e utilizado<br />
como matriz para a síntese do ADN compl<strong>em</strong>entar<br />
(ADNc) (Figura 1). A etapa<br />
seguinte é a ampliação através da técnica da<br />
reacção da cadeia de polimerase PCR (polymerase<br />
chain reaction) do gene codificado<br />
para o alergeno identificado (lista disponível<br />
<strong>em</strong> www.allergome.org). O gene que interessa<br />
é depois inserido num vector adequado,<br />
geralmente um plasmídeo, afim de<br />
facilitar a sua expressão num organismo<br />
hospedeiro.<br />
Os diversos sist<strong>em</strong>as<br />
hospedeiros<br />
Os sist<strong>em</strong>as de expressão procariota, como<br />
as bactérias (Escherichia coli) produz<strong>em</strong><br />
proteínas <strong>recombinantes</strong>, s<strong>em</strong> qualquer modificação<br />
pós-traducional. É assim possível<br />
obter, na maioria dos casos, alergenos cuja<br />
reactividade é comparável à da forma nativa,<br />
de um modo pouco dispendioso, simples e<br />
rápido. No entanto, quando é necessária uma<br />
determinada conformação espacial ou modificações<br />
pós-traducionais – como é o caso da<br />
glicosilação – pode ser utilizado um sist<strong>em</strong>a<br />
de expressão eucariota, como as leveduras<br />
(Pichia pastoris, Saccharomyces cerevisiae),<br />
os Baculovirus de insectos, e diversas<br />
espécies vegetais, como o tabaco Nicotiana<br />
tabacum ou a cevada. Todavia, estes sist<strong>em</strong>as<br />
não induz<strong>em</strong> necessariamente uma glicosilação<br />
idêntica à da glicoproteína nativa.<br />
A escolha do sist<strong>em</strong>a de expressão depende<br />
portanto da natureza da proteína a exprimir e<br />
da sua utilização posterior.<br />
Purificação<br />
No final do processo de fermentação e indução<br />
da expressão do gene, a proteína<br />
recombinante é purificada através da aplicação<br />
de métodos cromatográficos adequados.<br />
Os níveis de caracterização e<br />
standardização obtidos com os alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong> serão, teoricamente, muito<br />
mais elevados do que aqueles que pod<strong>em</strong><br />
ser obtidos com extractos alergénicos:<br />
homologia, pureza, concentração alergénica,<br />
actividade e potenciais níveis de contaminação.<br />
Adjuvantes e galénicos<br />
As proteínas altamente purificadas ou<br />
<strong>recombinantes</strong> são pouco imunogénicas,<br />
razão porque é necessário um adjuvante<br />
para induzir a resposta imune adequada<br />
através de um co-sinal que é enviado às<br />
células imunes [1, 4].<br />
Em latim, 'adjuvare' significa “ajudar”; assim,<br />
um adjuvante pode ser definido como qualquer<br />
molécula biológica ou sintética que<br />
contribui para modular a resposta imune,<br />
quando combinada com um antigene.<br />
O interesse dos adjuvantes<br />
O uso de adjuvantes t<strong>em</strong> diversos objectivos:<br />
- aumentar a eficácia da vacina;<br />
- permitir a redução das doses com manutenção<br />
da eficácia;<br />
- simplificar a administração.<br />
Qual o adjuvante a escolher?<br />
O papel das células T reguladoras e das<br />
citoquinas imunosupressoras (IL-10 e TGF-ß),<br />
como mediadoras da ITE e da resposta<br />
imune normal aos alergenos, está b<strong>em</strong> estabelecido<br />
[5].<br />
É por isso que os adjuvantes capazes de<br />
induzir células dendríticas tolerogénicas e/ou<br />
linfócitos T reguladores poderiam ser bons<br />
candidatos [1, 4]. Os modelos humanos (cocultura<br />
de células dendríticas derivadas de<br />
monócitos e de linfócitos T) e os modelos animais<br />
(ratinhos Balb/C sensibilizados com<br />
albumina do ovo) foram preparados para a<br />
selecção de candidatos adjuvantes (Figura 2).<br />
Os resultados do nosso trabalho suger<strong>em</strong><br />
que a combinação de 1α,25-di-hidroxivitamina<br />
D3 e dexametasona ou bactérias lácticas,<br />
como a Lactobacillus plantarum, pode<br />
induzir uma forte produção de IL-10 pelas<br />
células T humanas e aumentar a eficácia<br />
da ITSL nos ratinhos sensibilizados, após a<br />
administração de albumina do ovo.
Formas galénicas<br />
As formas galénicas inovadoras, como comprimidos,<br />
biopelículas ou pós mucoadesivos<br />
pod<strong>em</strong> também ser utilizadas para<br />
aumentar o t<strong>em</strong>po de contacto com a mucosa<br />
sublingual e tornar mais fácil atingir as células<br />
dendríticas locais [1, 4]. O nosso trabalho<br />
d<strong>em</strong>onstrou que a forma mucoadesiva<br />
da albumina do ovo aumenta a eficácia da<br />
ITSL nos ratinhos sensibilizados com esta<br />
substância.<br />
Conclusão<br />
Dr. L. Van Overtvelt<br />
Antony (França)<br />
A produção de alergenos <strong>recombinantes</strong><br />
abre o caminho ao desenvolvimento<br />
de testes de diagnóstico e a novas terapêuticas<br />
de dessensibilização.<br />
Os alergenos <strong>recombinantes</strong> estão já<br />
disponíveis in vitro para a realização<br />
de testes diagnósticos e são uma boa<br />
ajuda para os pacientes que necessitam<br />
de várias sensibilizações, ao mesmo<br />
t<strong>em</strong>po que permit<strong>em</strong> uma melhor identificação<br />
das alergias cruzadas e uma<br />
orientação mais correcta da ITE. Pod<strong>em</strong><br />
ainda ser utilizados futuramente para<br />
testes de diagnóstico in vivo: cutâneos<br />
e de provocação.<br />
Os tratamentos com base nos alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong> irão certamente constituir<br />
um passo <strong>em</strong> frente no tratamento<br />
das doenças alérgicas nos anos mais<br />
próximos.<br />
1- Moingeon P. Sublingual immunotherapy: from biological<br />
extracts to recombinant allergens. Allergy <strong>2006</strong>; 61<br />
(Suppl. 81): 15-9.<br />
2- Pauli G, Mallin H, Rak S et al. Clinical efficacy of<br />
subcutaneous immunotherapy in birch pollen allergic<br />
patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled<br />
study with recombinant Bet v 1 versus natural Bet v 1 or<br />
standardized birch extract. XXVe EAACI, Vienna, 10-14<br />
junho <strong>2006</strong> [Abstract 83].<br />
3- Novak N. Targeting dendritic cells in allergen<br />
immunotherapy. Immunol Allergy Clin North Am <strong>2006</strong>;<br />
26: 307-19.<br />
4- Mascarell L, Van Overtvelt L, Moingeon P. Novel ways for<br />
immune intervention in immunotherapy: Mucosal allergy<br />
vaccines. Immunol Allergy Clin North Am <strong>2006</strong>; 26: 283-<br />
306.<br />
5- Moingeon P, Batard T, Fadel R, Frati F, Sieber J,<br />
Van Overtvelt L. Immune mechanisms of allergen-specific<br />
sublingual immunotherapy. Allergy <strong>2006</strong>; 61: 151-65.<br />
Figura 1: Principais fases da produção de alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong><br />
Modelo humano in vitro<br />
iDC DC CD4+<br />
+ Th0 naif<br />
24 h 7 días<br />
DC imaturo<br />
Adjuvantes<br />
Modelo de murino in vivo<br />
Sensibilização<br />
Fontes de alergenos<br />
Purificação de ARNm<br />
Transcrição reversa de ADNc<br />
Sonda = iniciador<br />
de oligo-nucleótido<br />
Amplificação do gene de interesse por PCR<br />
Vectores<br />
E. coli<br />
DC modulado<br />
Análise do fenotipo e da<br />
produção de citoquinas<br />
Inserção no vector (clonag<strong>em</strong>)<br />
Vectores de recombinante<br />
Transformação do hospedeiro<br />
Produção, selecção e<br />
purificação dos transformantes<br />
Proteína de interesse do recombinante<br />
IL-12R<br />
CD4+<br />
Th1<br />
ICOS<br />
CD4+<br />
Treg<br />
Tbet<br />
IFN-γ<br />
GATA 3<br />
IL-4<br />
Foxp3<br />
TGFβ<br />
IL-10<br />
Análise de expressão de genes<br />
0 14 2122232425 28 88 93<br />
i.p. Aerosol<br />
Terapêutica sublingual Sacrifício<br />
OVA+Alum OVA<br />
2 x s<strong>em</strong>ana durante 2 meses<br />
OVA +/- adjuvante ou formulação<br />
Dessensibilização<br />
P. pastoris<br />
Figure 2: Selecção de candidatos a adjuvantes<br />
CD4+<br />
Th2<br />
Análise da função<br />
respiratória,<br />
da resposta humoral<br />
e celular e da<br />
inflamação<br />
9
10<br />
DOSSIER CIENTiFICO `<br />
<strong>Alergenos</strong> <strong>recombinantes</strong>: novas<br />
ferramentas biológicas<br />
Atendendo às suas características, sobretudo<br />
no que se refere à sua pureza, os alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong> são considerados ferramentas<br />
de grande utilidade para o estudo dos<br />
extractos alergénicos, o diagnóstico, etiologia<br />
e tratamento das doenças alérgicas.<br />
Os alergenos da bétula<br />
clínica, de acordo com a geografia e a existência<br />
de reacções cruzadas entre fontes alergénicas<br />
aparent<strong>em</strong>ente distantes.<br />
Mais concretamente, a possibilidade oferecida<br />
pelos doseamentos de IgE específicos dos alergenos<br />
<strong>recombinantes</strong>, para evidenciar perfis<br />
de sensibilização, permitiu explicar por que<br />
razão, no Norte da Europa, os sintomas característicos<br />
da alergia a certos frutos e vegetais se<br />
manifestam muitas vezes através de síndromas<br />
orais, enquanto que os pacientes do Sul da<br />
Europa apresentam mais frequent<strong>em</strong>ente sintomas<br />
de etiologia sistémica. Efectivamente, o<br />
estudo destes perfis d<strong>em</strong>onstra que a sensibilização<br />
ao Bet v 1 (principal alergeno da bétula)<br />
é dominante no Norte da Europa, dirigindo a sensibilização<br />
para a reactividade aos homólogos<br />
desta proteína também presente noutras espécies,<br />
enquanto que, nas regiões mediterrânicas,<br />
são mais dominantes as sensibilizações às LTP<br />
(proteínas de transferência de lípidos), o que leva<br />
à predominância de verdadeiras alergias alimentares.<br />
Determinar os perfis de reactividade<br />
e analisar as reacções cruzadas<br />
Os alergenos <strong>recombinantes</strong> abr<strong>em</strong> um novo<br />
campo de investigação e fornec<strong>em</strong>, desde<br />
logo, informações anteriormente inacessíveis. É<br />
este, por ex<strong>em</strong>plo, o caso quando, num quadro<br />
Alergeno rBet v 1 rBet v 2 rBet v 3 rBet v 4 rBet v 6 rBet v 7<br />
Peso molecular 17kDa 15kDa 23kDa 8kDa 34kDa 18kDa<br />
ImunoCAP<br />
disponível<br />
Nome PR-10 Profilina CBP-<br />
Polcalcina<br />
Reacções<br />
cruzadas<br />
Um alergeno recombinante é uma<br />
molécula produzida com técnicas<br />
biotecnológicas que tornam possível<br />
a identificação e posteriormente a<br />
reprodução de proteínas específicas a partir<br />
de um extracto alergénico. A maior parte dos<br />
alergenos <strong>recombinantes</strong> existentes são expressos<br />
com Escherichia coli, além de que são<br />
geralmente comparáveis às moléculas nativas,<br />
quer do ponto de vista estrutural, quer da respectiva<br />
sequência de aminoácidos.<br />
A sua designação foi estabelecida <strong>em</strong><br />
conformidade com a nomenclatura oficial<br />
(www.allergen.org) e estão agrupados de acordo<br />
com as respectivas funções bioquímicas. Assim,<br />
encontramos grupos de proteínas estruturais,<br />
proteínas reguladoras, proteínas de reserva,<br />
proteínas PR (relacionadas com a patogénese),<br />
etc.<br />
Comprender melhor a epid<strong>em</strong>iologia<br />
das alergias<br />
Testes in vitro com alergenos <strong>recombinantes</strong><br />
permit<strong>em</strong> o estudo de fenómenos complexos,<br />
designadamente diferenças na reactividade<br />
Sim Sim Não Sim Sim Não<br />
Pólenes de árvores:<br />
Ord<strong>em</strong> das fagáceas,<br />
carvalho, castanheiro<br />
Alimentos de orig<strong>em</strong><br />
vegetal: cenouras,<br />
aipo, maçãs, peras,<br />
cerejas, avelãs, etc.<br />
Muitos<br />
pólenes e<br />
alimentos<br />
de orig<strong>em</strong><br />
vegetal<br />
Polcalcina Isoflavona<br />
reductasa<br />
Só pólenes Alimentos de<br />
orig<strong>em</strong> vegetal:<br />
peras,<br />
pêssegos,<br />
laranjas,<br />
líchias,<br />
curgetes,<br />
cenouras<br />
Ciclofilina
de alergia ao pólen de bétula, se abre a possibilidade de<br />
especificar a(s) molécula(s) responsável(eis) pelos sintomas<br />
alérgicos (Quadro da página 10).<br />
Dão ainda a possibilidade de, quando as espécies vegetais<br />
são taxonomicamente próximas e polinizam durante o<br />
mesmo período, determinar qual é a fonte alergénica realmente<br />
responsável pelos sintomas. Em breve, utilizando uma<br />
análise dos alergenos <strong>recombinantes</strong>, será possível compreender<br />
quais as proteínas capazes de induzir reactividade<br />
clínica e quais as responsáveis pelas reacções cruzadas,<br />
a fim de deduzir as fases a impl<strong>em</strong>enter para um melhor tratamento<br />
do paciente. No entanto, é já possível, utilizando<br />
doseamentos de IgE específicos para os alergenos <strong>recombinantes</strong>,<br />
para compl<strong>em</strong>entar as medidas tradicionais, obter<br />
perfis de reactividade que possibilit<strong>em</strong> compreender a etiologia<br />
das reacções e analisar as interacções potentialmente<br />
heteroespecíficas.<br />
Também já é possível determinar o perfil de sensibilização<br />
antes de um tratamento por imunoterapia específica, a fim<br />
de avaliar se as reacções alérgicas do paciente são ou não<br />
causadas por sensibilização ao principal alergeno de uma<br />
fonte alergénica (por ex<strong>em</strong>plo Bet v 1 no pólen de bétula).<br />
Neste caso, o paciente é efectivamente susceptível de responder<br />
melhor à imunoterapia, uma vez que os extractos<br />
contêm percentagens elevadas e controladas do principal<br />
alergeno.<br />
Aumentar a sensibilidade dos testes de<br />
diagnóstico<br />
Finalmente, os alergenos <strong>recombinantes</strong> também são actualmente<br />
utilizados para aumentar a sensibilidade dos testes<br />
in vitro. Em alguns casos, quando a extracção não permite<br />
representar <strong>em</strong> quantidade suficiente um componente alergénico<br />
específico, adicionando ao extracto esta proteína<br />
específica, obtida por recombinação genética, permite<br />
aumentar a sensibilidade clínica. A melhoria do látex através<br />
da adição do alergeno recombinante rHev b 5, ou,<br />
mais recent<strong>em</strong>ente, o processo de melhoria da avelã, enriquecida<br />
<strong>em</strong> rCor a 1, são ex<strong>em</strong>plos concretos da utilização<br />
dos alergenos <strong>recombinantes</strong>.<br />
R. Carbonnel<br />
Medical business and development, Phadia,<br />
St Quentin en Yvelines (França)<br />
Conclusão<br />
Foi há 10 anos que foi apresentado o primeiro alergeno<br />
recombinante sobre o ImmunoCAP®. Desde então,<br />
foram realizados alguns estudos in vitro, estando actualmente<br />
disponíveis mais de 30 alergenos <strong>recombinantes</strong>.<br />
Os nossos cientistas prossegu<strong>em</strong> as suas investigações,<br />
estudando o impacto clínico e explorando novas vias<br />
para uma melhor utilização destas novas ferramentas.<br />
Estamos convictos de que os alergenos <strong>recombinantes</strong><br />
não são apenas el<strong>em</strong>entos importantes de investigação,<br />
como têm também aplicações correntes para<br />
o diagnóstico in vitro das manifestações alérgicas, o que<br />
representa um benefício para os alergologistas e os<br />
seus pacientes.<br />
Glossário<br />
● <strong>Alergenos</strong> principais/secundários<br />
Dentro de cada fonte de alergenos (pólenes, alimentos, etc),<br />
pod<strong>em</strong>os distinguir:<br />
- alergenos principais, contra os quais pelo menos 50% dos<br />
indivíduos sensibilizados com a substância desenvolveram<br />
anticorpos IgE específicos detectáveis no soro.<br />
Ex<strong>em</strong>plo: O Bet v 1 é o principal alergeno do polen de bétula<br />
- alergenos secundários, que ating<strong>em</strong> menos de 50% dos<br />
indivíduos.<br />
● Citoquinas<br />
São proteínas solúveis que transmit<strong>em</strong> mensagens entre as<br />
células e que actuam como mediadores intercelulares ao<br />
ligar<strong>em</strong>-se a receptores específicos nas células-alvo. As<br />
citoquinas inclu<strong>em</strong> as linfoquinas, monoquinas, interleuquinas e<br />
interferões.<br />
● Dessensibilização, imunoterapia<br />
específica, vacinoterapia alergénica<br />
Termos sinónimos, todos eles correspondentes ao mesmo<br />
tratamento que actua directamente ao nível dos linfócitos T,<br />
através da reorientação da resposta imunológica do paciente<br />
alérgico.<br />
● IL-10<br />
A Interleuquina-10 é uma citoquina que diminui a resposta<br />
pró-inflamatória.<br />
● Mutagénese dirigida<br />
Introdução de mutações no ADN para induzir a modificação<br />
dirigida dos amino-ácidos na sequência de uma proteína.<br />
● Plasmídeo<br />
Pequeno fragmento circular de ADN extracromossómico, capaz<br />
de replicar de forma autónoma na célula de orig<strong>em</strong> e na célula<br />
hospedeira. Os plasmídeos são o principal veículo de inserção<br />
para novas informações genéticas nos microrganismos ou nas<br />
plantas.<br />
● SELDI-TOF<br />
A espectrometria de massa do tipo SELDI-TOF (Surface<br />
Enhanced Laser Desorption Ionisation – Time Of Flight)<br />
distingue-se dos outros tipos de espectrometria de massa pela<br />
possibilidade de reter selectivamente as proteínas de uma<br />
amostra <strong>em</strong> superficies químicas diversas.<br />
● PF2D<br />
Sist<strong>em</strong>a de fraccionamento bidimensional.<br />
● TGF-ß<br />
O Transforming Growth Factor-beta (Factor beta de crescimento<br />
e transformação) é uma citoquina com efeitos pleiotrópicos.<br />
Inibe, <strong>em</strong> especial, a proliferação de células linfóides e t<strong>em</strong> um<br />
efeito imunosupressor.<br />
● Traçabilidade<br />
É a possibilidade de seguir ou acompanhar um produto nas<br />
várias fases da sua produção, transformação e marketing.<br />
11
`<br />
Dossier CLiNICO<br />
A imunoterapia sublingual (ITSL) é uma opção terapêutica que<br />
pode ser administrada a partir dos 5 anos de idade, nos casos<br />
de rinite alérgica ou de asma ligeira a moderada devidamente<br />
controlada.<br />
12<br />
Durante<br />
a ITSL,<br />
o alergeno<br />
actua sobre<br />
as células<br />
dendríticas<br />
da mucosa<br />
oral,<br />
estimulando<br />
a produção<br />
de linfócitos<br />
Treg.<br />
Dessensibilização<br />
sublingual <strong>em</strong> pediatria:<br />
experiência de mais de 10 anos<br />
Desde o desenvolvimento da imunoterapia<br />
subcutânea específica (ITSC)<br />
que têm vindo a ser testadas outras<br />
formas de tratamento, <strong>em</strong> especial a<br />
administração oral de alergenos, com vista a<br />
melhorar e facilitar o tratamento dos doentes<br />
alérgicos. Entre essas formas de tratamento, a<br />
administração sublingual revelou-se particularmente<br />
interessante e superior à via digestiva,<br />
<strong>em</strong> termos de resposta imunológica e de eficácia.<br />
A ITSL consiste <strong>em</strong> depositar algumas<br />
gotas de alergenos debaixo da lingua e <strong>em</strong><br />
mantê-las durante dois ou três minutos, a fim de<br />
permitir a absorção do fármaco pela mucosa<br />
oral. Nas crianças, a imunoterapia sublingual<br />
é utilizada há cerca de dez anos.<br />
A ITSL contribui para o reequilíbrio<br />
Th1/Th2<br />
A ITSL permite tratar as alergias dependentes<br />
da IgE. O aumento da produção de IgE, que<br />
está na orig<strong>em</strong> destas alergias, está relacionado<br />
com um certo desequilíbrio a favor dos linfócitos<br />
Th2 sobre os linfócitos Th1. A regulação do<br />
equilíbrio entre Th1/Th2 é efectuada pelos linfócitos<br />
de regulação T (Treg), cuja actividade<br />
é reduzida nos indivíduos atópicos.<br />
A ITSL induz uma captação do alergeno pelas<br />
células dendríticas da mucosa sublingual, induzindo<br />
por sua vez uma estimulação dos linfócitos<br />
Treg. Esta estimulação resulta numa<br />
multiplicação das células Treg e numa maior<br />
produção de citoquinas, como a interleuquina-10<br />
(IL-10), que induz a síntese da IgG4 e uma<br />
redução da produção de IgE através do<br />
aumento relativo da população de Th1. Estes<br />
fenómenos contribu<strong>em</strong> para restabelecer o<br />
equilíbrio Th1/Th2 [1].<br />
Indicações e efeitos a longo prazo<br />
da ITSL nas crianças<br />
A eficácia da ITSL no tratamento da rinoconjuntivite<br />
alérgica e da asma ligeira a moderada<br />
controlada está agora comprovada nas<br />
crianças [2].<br />
Os dados recolhidos ao longo de mais de dez<br />
anos <strong>em</strong> crianças asmáticas ou alérgicas aos<br />
ácaros têm d<strong>em</strong>onstrado uma eficácia comprovada,<br />
que se mantém ao longo do período de tratamento<br />
e perdura após o final do mesmo [3]. De<br />
facto, diversos estudos abertos realizados<br />
d<strong>em</strong>onstraram que o risco de agravamento da<br />
doença alérgica e, <strong>em</strong> especial, da sensibilização<br />
a novos alergenos, pode ser reduzido graças à<br />
ITSL após o final do tratamento.<br />
<strong>Alergenos</strong> disponíveis<br />
Os alergenos mais habitualmente utilizados na<br />
ITSL são os pólenes e os ácaros [4]. A imunoterapia<br />
deve, s<strong>em</strong>pre que possível, ser<br />
efectuada apenas com um único grupo de<br />
alergenos; o efeito parece ser <strong>em</strong> função da<br />
dose administrada (dose terapêutica cumulativa).<br />
A ITSL como tratamento das alergias alimentares<br />
actualmente apenas é utilizada <strong>em</strong> casos<br />
isolados, não fazendo parte da prática clínica<br />
standard. Embora tenha sido impl<strong>em</strong>entada<br />
<strong>em</strong> alguns estudos [5], o seu interesse<br />
requer confirmação através de estudos posteriores.<br />
A ITSL nas crianças asmáticas<br />
A imunoterapia administrada por via sublingual<br />
ou subcutânea é compatível com os tratamentos<br />
básicos da asma. Assim a administração<br />
concomitante de uma ITSL e de<br />
corticosteróides inaláveis, anti-histamínicos<br />
ou antagonistas dos receptors de leucotrienos,<br />
é perfeitamente possível. O impacto destes fármacos<br />
sobre a eficácia da ITSL não é ainda
<strong>em</strong> conhecido, <strong>em</strong>bora se saiba que estes<br />
tratamentos médicos são por vezes a condição<br />
necessária para a aplicação de uma ITSL<br />
ou uma ITE por via subcutânea, uma vez que<br />
a imunoterapia pode ser encarada nos períodos<br />
de estabilidade da doença (asmática,<br />
por ex<strong>em</strong>plo).<br />
O interesse de um tratamento<br />
precoce<br />
A imunoterapia deve ser iniciada numa fase<br />
precoce da doença alérgica, s<strong>em</strong> esperar<br />
pelo aparecimento de sintomas secundários<br />
(evolução espontânea). Assim, teoricamente,<br />
é possível utilizar a ITSL nas crianças, ainda<br />
na primeira infância, <strong>em</strong>bora a aplicação da<br />
terapêutica dependa essencialmente da adesão<br />
dos doentes e dos respectivos pais ao tratamento.<br />
O momento óptimo para iniciar a<br />
terapêutica deve ser definido caso a caso,<br />
<strong>em</strong> função da gravidade das manifestações<br />
alérgicas, das capacidades da criança e do<br />
seu ambiente familiar. Na prática, a imunoterapia<br />
começa geralmente a ser aplicada um<br />
a dois anos após o início da doença.<br />
A questão da melhoria dos resultados terapêuticos<br />
através de uma indução mais precoce,<br />
mantém-se <strong>em</strong> aberto e deverá constituir<br />
o objecto de estudos<br />
futuros.<br />
A importância dos dados de<br />
segurança<br />
Na medida <strong>em</strong> que a ITSL é administrada <strong>em</strong><br />
casa e s<strong>em</strong> necessidade de vigilância médica,<br />
a sua inocuidade reveste-se da maior importância.<br />
Os inúmeros estudos até agora publicados,<br />
tal como os dados resultantes da<br />
prática clínica nunca fizeram referência a qualquer<br />
efeito secundário de tipo alérgico (choque<br />
anafiláctico, por ex<strong>em</strong>plo), nas doses<br />
recomendadas pelos fabricantes [6]. Estes<br />
dados de segurança aplicam-se às crianças<br />
com idades a partir dos 5 anos; porém, os<br />
dados clínicos disponíveis relativamente às<br />
crianças de menor idade são, por enquanto,<br />
insuficientes.<br />
De um modo geral, a ITSL é b<strong>em</strong> tolerada,<br />
apesar dos habituais efeitos secundários no<br />
local de aplicação. A avaliação global da ITSL<br />
pelas famílias e pelo pessoal médico é geralmente<br />
muito positiva. Nas crianças, que geralmente<br />
têm medo de injecções e prefer<strong>em</strong> ser<br />
tratadas no seu ambiente familiar, a ITSL está<br />
particularmente indicada e apresenta grandes<br />
hipóteses de êxito, desde que sejam dadas<br />
explicações claras e seja aplicada uma abordag<strong>em</strong><br />
adaptada.<br />
Pr. C.P. Bauer<br />
Munique (Al<strong>em</strong>anha)<br />
Um diálogo de confiança, explicações<br />
detalhadas e uma informação completa e<br />
clara são algumas das condições<br />
indispensáveis para o êxito do tratamento.<br />
1- Akdis CA, Barlan B, Bahceciler N, Akdis M. Immunological<br />
mechanisms of sublingual immunotherapy.<br />
Allergy <strong>2006</strong>; 61 (suppl. 81): 11-14.<br />
2- Pham-Thi N, de Blic J, Scheinmann P. Sublingual<br />
immunotherapy in the treatment of children.<br />
Allergy <strong>2006</strong>; 61 (suppl. 81): 7-10.<br />
3- Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P et al. Long-lasting<br />
effect of sublingual immunotherapy in children with<br />
asthma due to house dust mite: a 10-year prospective<br />
study. Clin Exp Allergy 2003; 33: 206-10.<br />
4- Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR.<br />
Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis:<br />
syst<strong>em</strong>atic review and meta-analysis.<br />
Allergy 2005; 60: 4-12.<br />
5- Enrique E, Pineda F, Malek T et al.<br />
Sublingual immunotherapy for hazelnut food<br />
allergy: a randomized, double-blind,<br />
placebo-controlled study with a standardized<br />
hazelnut extract.<br />
J Allergy Clin Immunol 2005; 116 : 1073-9.<br />
6- Passalacqua G, Guerra L, Fumagalli F,<br />
Canonica GW. Safety profile of sublingual<br />
immunotherapy. Treat Respir Med <strong>2006</strong>; 5:<br />
225-34.<br />
A imunoterapia<br />
deve ser<br />
realizada num<br />
período de<br />
estabilidade da<br />
doença<br />
asmática.<br />
13
Sobre o paciente<br />
Escutar os pacientes e as<br />
suas famílias<br />
Saber como responder às expectativas e às<br />
exigências dos pacientes faz parte integrante do<br />
tratamento da asma e das alergias. O diálogo<br />
médico-paciente durante a consulta é um el<strong>em</strong>ento<br />
principal na abordag<strong>em</strong> total, essencial para, de uma forma<br />
personalizada, atribuir um lugar à doença e aos tratamentos<br />
no dia a dia de cada paciente. No entanto, mesmo que este<br />
diálogo seja aberto e atento, um certo número de pacientes<br />
mantém-se ansioso e incapaz de reagir perante as<br />
consequências da doença na sua vida diária: os receios<br />
quanto aos tratamentos e a incompreensão da necessidade<br />
de administrar um tratamento quando “está tudo OK”,<br />
preocupações quanto ao ambiente, angústia quanto ao facto<br />
de ter uma nova reacção alérgica grave (sobretudo no caso<br />
de uma alergia alimentar na criança), etc. Ao dar<strong>em</strong><br />
resposta a estas perguntas e preocupações, as associações<br />
de pacientes, juntamente com os profissionais de saúde, têm<br />
um papel essencial a cumprir. De facto, é muitas vezes<br />
através das questões colocadas por estes grupos que as<br />
reflexões sobre os cuidados totais têm sido capazes de<br />
evoluir com acções construtivas, como a introdução de<br />
conselheiros de ambiente interno, a generalização de<br />
projectos de acolhimento individualizado nas comunidades,<br />
a integração no projecto terapêutico de cada paciente de um<br />
plano de acção terapêutico escrito e personalizado, etc.<br />
QUARTIS : Questionário sobre a Alergia Respiratória<br />
Tratada através da Imunoterapia Sublingual<br />
Hoje <strong>em</strong> dia, a maioria dos pacientes quer participar nas decisões terapêuticas que lhes<br />
diz<strong>em</strong> respeito. No contexto da imunoterapia sublingual (ITSL), a adesão do paciente ao<br />
tratamento e o cumprimento da terapêutica são factores essenciais. É neste sentido que foi<br />
desenvolvido <strong>em</strong> França um questionário específico, o QUARTIS, destinado a pacientes com<br />
rinite alérgica sazonal ou persistente.<br />
O QUARTIS é uma ferramenta que pode ser utilizada ao longo do período de tratamento, a<br />
partir da decisão de iniciar uma dessensibilização, e até ao final do tratamento. Os diferentes<br />
<strong>pontos</strong> do questionário são concebidos para fornecer, por um lado, uma informação<br />
sintética mas completa, incluindo da percepção da gravidade da doença (score de sintomas<br />
e score de alergias no dia a dia) e, por outro, a percepção quanto ao tratamento pela ITSL:<br />
razões que justificam a administração do tratamento, vantagens e desvantagens esperadas,<br />
facilidade de aplicação, inconvenientes sentidos, satisfação quanto ao tratamento, efeitos<br />
secundários.<br />
Um estudo apresentado no EAACI, <strong>em</strong> Junho de <strong>2006</strong>*, possibilitou a validação da<br />
relevância do QUARTIS, tornando este questionário uma ferramenta promissora para uma<br />
melhor gestão do tratamento <strong>em</strong> total concordância com o paciente. Um estudo de<br />
observação longitudinal está actualmente a ser realizado, com vista à confirmação do valor<br />
previsível do QUARTIS na prática clínica diária.<br />
Actualmente disponível <strong>em</strong> língua francesa, o QUARTIS está a ser traduzido para Inglês,<br />
Italiano, Al<strong>em</strong>ão e Espanhol.<br />
* Didier A et al. Development and validation of a questionnaire dedicated to the manag<strong>em</strong>ent of adults<br />
patients treated with sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. XXVe Congresso da Acad<strong>em</strong>ia Europeia<br />
de Alergologia e Imunologia Clínica, Viena (Áustria), 10–14 de Junho de <strong>2006</strong> [Abstract 1398].<br />
14<br />
Associações de pacientes<br />
<strong>em</strong> toda a Europa<br />
Além do nível individual, as associações de pacientes des<strong>em</strong>penham<br />
um papel chave no diálogo com os profissionais de saúde e<br />
as instituições públicas, no sentido de impl<strong>em</strong>entar<strong>em</strong> medidas de<br />
Saúde Pública (luta contra o tabagismo e a poluição, segurança alimentar,<br />
etiquetag<strong>em</strong> de alimentos, etc.).<br />
A EFA (European Federation of Allergy and Airway Diseases Patients<br />
Association – Associação de Pacientes da Federação Europeia de<br />
Doenças Alérgicas e Respiratórias), fundada <strong>em</strong> 1991, inclui hoje<br />
cerca de quarenta associações espalhadas pela maior parte dos<br />
países europeus: Áustria, Bélgica, Bulgária, Dinamarca, Finlândia,<br />
França, Grécia, Itália, Lituânia, Lux<strong>em</strong>burgo, Noruega, Holanda,<br />
República Checa, @Reino Unido, Eslovénia, Suécia e Suíça. As organizações<br />
m<strong>em</strong>bros da EFA congregam assim mais de 400.000<br />
pessoas: pacientes alérgicos, asmáticos ou com BPCO e profissionais<br />
de saúde. Esta forte representação confere à EFA uma importância<br />
inquestionável para intervir nas políticas sanitárias à escala<br />
europeia, com vista a uma melhoria do estado de saúde e da qualidade<br />
de vida dos pacientes.<br />
Entre as inúmeras acções levadas a cabo ao longo dos últimos<br />
anos pela EFA, não pod<strong>em</strong>os deixar de citar a sua participação <strong>em</strong><br />
diversos inquéritos de grande envergadura à população. Assim, o<br />
“Fighting for breath” contribuíu com dados muito importantes<br />
sobre como os pacientes asmáticos sent<strong>em</strong> a sua doença. Ao nível<br />
da rinite alérgica, o “Patient Voice Allergy Survey” permitiu avaliar<br />
o impacto desta doença sobre a qualidade de vida e as actividades<br />
diárias de mais de 3.500 pacientes e evidenciar os principais<br />
factores desencadeantes (figura abaixo). A EFA participa igualmente<br />
no “EuroPrevall”, um estudo europeu alargado sobre a<br />
prevalência e as causas das alergias alimentares.<br />
Factores desencadeantes da rinite alérgica<br />
(“Patient Voice Allergy Survey”,<br />
3.562 participantes)<br />
Sabão 8<br />
Frio 11<br />
Calor<br />
Humidade<br />
14<br />
Poluição industrial<br />
16<br />
17<br />
Poluição automóvel<br />
Detergentes domésticos<br />
Alimentos<br />
20<br />
21<br />
21<br />
Edredons e cortinados 22<br />
Perfumes 24<br />
Fungos 27<br />
Fumo de cigarros<br />
30<br />
Pêlos de animais<br />
36<br />
Pó<br />
57<br />
Pólenes<br />
Para mais informações sobre a EFA, visite o site:<br />
www.efanet.org<br />
75
“Serviço de Informação sobre Asma e Alergias”<br />
Desde Fevereiro de 2002 que, <strong>em</strong> França, a linha de atendimento do “Serviço de Informação sobre<br />
Asma e Alergias” recebe chamadas de pacientes asmáticos e/ou alérgicos e das respectivas<br />
famílias. Este serviço foi criado por iniciativa da Direcção Geral de Saúde, que confiou a respectiva<br />
gestão à Associação Asma e Alergias (Association Asthme & Allergies) e v<strong>em</strong> colmatar uma verdadeira<br />
necessidade, conforme d<strong>em</strong>onstrado pelo seu êxito actual, <strong>em</strong> que conta já com mais de 13.500<br />
contactos resolvidos.<br />
A maioria das chamadas (90%) para o “Serviço de Informação sobre Asma e Alergias” (Asthme<br />
& Allergies Infos Services) é feita pelos próprios pacientes e pelas suas famílias e um <strong>em</strong> cada<br />
dez pedidos parte de profissionais de saúde. Embora ambos os grupos estejam muitas vezes<br />
relacionados, 59% das chamadas refer<strong>em</strong>-se a probl<strong>em</strong>as de asma e 41% a probl<strong>em</strong>as alérgicos.<br />
Os pedidos recebidos, que são variados, pod<strong>em</strong> ser agrupados conforme as razões que levam<br />
a fazer as chamadas e que resum<strong>em</strong> b<strong>em</strong> as preocupações dos pacientes e das suas famílias<br />
(figura abaixo).<br />
Mireille Landucci Estar melhor informado, principalmente sobre os tratamentos<br />
Conselheira da Linha Os pedidos de informação específica constitu<strong>em</strong> a principal razão das chamadas para este serviço. De<br />
de Atendimento<br />
facto, depois de uma consulta com o seu médico, o doente t<strong>em</strong> muitas vezes necessidade de esclarecer<br />
alguns <strong>pontos</strong> abordados durante a consulta e de ter ao seu dispor alguma documentação que<br />
possa consultar.<br />
• As perguntas sobre os tratamentos vêm na primeira posição, representando 21% dos pedidos de informação. As perguntas<br />
sobre os riscos de efeitos secundários dos medicamentos, a curto prazo, mas<br />
<strong>em</strong> especial os riscos a longo prazo, e principalmente nas crianças, continuam<br />
a ser a principal preocupação. De modo idêntico, a necessidade de um tratamento<br />
de longo prazo n<strong>em</strong> s<strong>em</strong>pre é b<strong>em</strong> compreendida ou aceite, e os conselheiros<br />
dedicam muito do seu t<strong>em</strong>po a tranquilizar as pessoas e a explicar-lhes<br />
a importância deste tipo de tratamento.<br />
• As recomendações úteis para evitar os alergenos, e <strong>em</strong> especial os ácaros<br />
do pó doméstico, ocupam a segunda posição dos contactos (17%).<br />
• As alergias alimentares constitu<strong>em</strong> a terceira principal razão dos pedidos de<br />
informação (15%). A percentag<strong>em</strong> de chamadas sobre este t<strong>em</strong>a t<strong>em</strong> vindo a<br />
aumentar consideravelmente desde o lançamento da linha gratuita e v<strong>em</strong> confirmar<br />
a angústia dos pais que têm um filho com uma alergia alimentar e que<br />
procuram soluções práticas para o probl<strong>em</strong>a: interpretação dos rótulos dos alimentos,<br />
conselhos dietéticos, conselhos práticos para a substituição de um<br />
determinado alimento alergénico por outro inócuo, etc.<br />
• Por último, muitas das chamadas refer<strong>em</strong>-se a casos de dermatite atópica, rinite<br />
alérgica, etc.<br />
Razões que levam a contactar o<br />
“Serviço de Informação sobre<br />
Asma e Alergias”<br />
(2002-<strong>2006</strong>: 13.500 chamadas)<br />
Informações específicas<br />
Orientação para uma opção de tratamento<br />
Praticamente um terço das chamadas para o “Serviço de Informação sobre Asma<br />
e Alergias” deve-se a um pedido de informação sobre um determinado tipo de Aconselhamento<br />
profissional de saúde ou um estabelecimento de assistência. Estes<br />
pedidos refer<strong>em</strong>-se principalmente a uma orientação quanto aos especialistas<br />
a consultar (49%) e às Escolas da Asma (31%). A verdade é que estas escolas constitu<strong>em</strong> uma verdadeira extensão das consultas<br />
médicas especializadas, e são um apoio apreciável para uma melhor gestão da doença pelos pacientes.<br />
Necessidade de ser ouvido e apoiado<br />
Falar, test<strong>em</strong>unhar<br />
Um número considerável de pessoas que contactam este Serviço sent<strong>em</strong> necessidade de ser<strong>em</strong> ouvidas, <strong>em</strong> especial sobre o<br />
seu tratamento, e de discutir<strong>em</strong> as suas apreensões sobre a doença, que n<strong>em</strong> s<strong>em</strong>pre é b<strong>em</strong> compreendida por aqueles que<br />
estão à sua volta, quer se trate de m<strong>em</strong>bros da família ou de colegas de trabalho ou da escola. São muitas vezes pais de crianças<br />
asmáticas ou alérgicas, que se sent<strong>em</strong> particularmente ansiosos quanto à doença do seu filho e que têm um enorme sentimento<br />
de solidão e incompreensão.<br />
57%<br />
11%<br />
32%<br />
Christine Rolland,<br />
Directora da Associação da Asma e Alergias, Paris (França)<br />
15
16<br />
ForUM<br />
O papel da ITSL no<br />
tratamento da rinite<br />
alérgica<br />
A novas perspectivas terapêuticas da rinite alérgica pod<strong>em</strong><br />
certamente ser consideradas do ponto de vista do paciente,<br />
mas também do ponto de vista da relação médico-paciente.<br />
De facto, o progresso terapêutico deve ser acompanhado por<br />
informações e explicações claras, para que estas novas<br />
opções possam ser adaptadas aos requisitos da nossa prática<br />
diária.<br />
Onúmero de doentes com rinite alérgica<br />
no mundo ocidental é considerável,<br />
qualquer que seja o tipo<br />
de estudo analisado. Os mais<br />
recentes dados publicados sobre o estudo<br />
ECHRS (European Community Health<br />
Respiratory Survey) d<strong>em</strong>onstram uma prevalência<br />
da rinite alérgica na população europeia<br />
<strong>em</strong> geral de cerca de 20% [1].<br />
Para uma utilização óptima dos<br />
diversos tratamentos<br />
Oferecer aos nossos pacientes com rinite alérgica<br />
uma qualidade de vida próxima da<br />
normalidade é um dos nossos<br />
objectivos terapêuticos. O controlo<br />
dos sintomas pelas<br />
soluções terapêuticas medicamentosas<br />
actualmente<br />
disponíveis (corticosteróides<br />
nasais e antihistamínicos)<br />
é bastante<br />
satisfatório, mas provavelmente<br />
não é a melhor<br />
solução para o controlo dos<br />
pacientes [2].<br />
Uma melhoria desta situação<br />
poderia passar pela utilização<br />
combinada e sinérgica dos diferentes<br />
tratamentos s<strong>em</strong> uma fórmula<br />
universal, mas com estratégias individualizadas<br />
e adaptadas a cada caso. No consenso<br />
da ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on<br />
Asthma) [3], a rinite alérgica é um factor de risco<br />
reconhecido da asma, e estas duas patologias<br />
respiratórias dev<strong>em</strong> ser abordadas<br />
segundo uma mesma metodologia <strong>em</strong> termos<br />
de reconhecimento da doença “rinite” e do<br />
seu controlo.<br />
Passar as mensagens correctas<br />
O diálogo com o paciente é um el<strong>em</strong>ento importante<br />
para o cuidado das doenças alérgicas,<br />
mas deve ir além de simples questões sobre a<br />
sintomatologia nasal. A rinite alérgica provoca,<br />
efectivamente, uma verdadeira cascata de<br />
incómodos que, no dia a dia, ultrapassam a<br />
simples esfera nasal. A importância dos efeitos<br />
da alergia sobre a vida quotidiana, tanto do<br />
ponto de vista prático como social, deve igualmente<br />
ser tida <strong>em</strong> conta. É b<strong>em</strong> conhecida de<br />
todos nós uma quebra de rendimento no trabalho<br />
de qualquer indivíduo que sofra de rinite<br />
alérgica [4] e pode ser comprovada pelo cálculo<br />
dos custos indirectos gerados, por ex<strong>em</strong>plo,<br />
pela alergia aos pólenes (tabela da pág. 17).<br />
É essencial explicar aos doentes a importância<br />
e a base dos tratamentos. Para a rinite e a<br />
dessensibilização, esta informação passa por<br />
uma explicação das funções do sist<strong>em</strong>a imunitário<br />
(a distinção entre “estranho” e “perigoso”)<br />
e eventuais disfunções observadas na<br />
alergia. Uma explicação simples dos mecanismos<br />
de reorientação da relação Th1/Th2<br />
pode permitir obter uma melhor adesão do<br />
doente ao tratamento a administrar.<br />
Níveis de eficácia dos tratamentos<br />
Conforme recomendado no relatório de 1998<br />
da Organização Mundial de Saúde (OMS), a<br />
imunoterapia deve ser considerada no tratamento<br />
global das doenças alérgicas e ocupa<br />
o seu lugar no arsenal terapêutico disponível,<br />
juntamente com outros tratamentos [5]. A via de<br />
administração sublingual justifica-se, do ponto<br />
de vista fisiopatológico, pela densidade dos
eceptores FcεRI nas células de<br />
Langerhans da mucosa oral humana, que<br />
é superior nos indivíduos atópicos, comparativamente<br />
aos indivíduos saudáveis.<br />
Os estudos sobre os tratamentos sintomáticos<br />
revelaram um efeito versus placebo<br />
de cerca de 10% para os<br />
anti-histamínicos [6] e de 15 a 20% para os<br />
corticosteróides nasais [7]. Trabalhos<br />
recentes para avaliação da dessensibilização<br />
pela via sublingual, administrados<br />
sob a forma de comprimidos, d<strong>em</strong>onstraram<br />
uma melhoria superior a 35% do score<br />
dos sintomas versus placebo e uma redução<br />
de mais de 45% do score sintomático<br />
medicamentoso. Estes resultados são<br />
ainda mais importantes na medida <strong>em</strong> que<br />
os pacientes do grupo do placebo podiam<br />
ter acesso aos tratamentos sintomáticos<br />
(anti-histamínicos e corticosteróides).<br />
Extraído de um relatório de Pr. T. Zuberbier<br />
Berlim (Al<strong>em</strong>anha), EAACI <strong>2006</strong><br />
Custos indirectos das alergias.<br />
Redução da actividade na sequência da alergia aos pólenes<br />
(ex<strong>em</strong>plo de uma <strong>em</strong>presa com 15.000 trabalhadores)<br />
Poucas hipóteses<br />
60 dias de polinização<br />
e 10% de perda de<br />
eficácia<br />
Muitas hipóteses<br />
120 dias de polinização<br />
e 30 % de perda de<br />
eficácia<br />
Número de<br />
trabalhadores<br />
alérgicos<br />
T<strong>em</strong>po de trabalho<br />
perdido<br />
(horas/hom<strong>em</strong>/ano)<br />
T<strong>em</strong>po de<br />
trabalho<br />
perdido<br />
(total anual)<br />
Prejuízos anuais<br />
devidos às<br />
alergias<br />
(base de €30/h)<br />
3 000 34,30 102 900 3 087 000 €<br />
3 000 205,80 617 400 18 522 000 €<br />
1- Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004 ; 24 : 758–64.<br />
2- White P et al. Symptom control in patients with hay fever in UK general practice: how well are we doing and is there a need for<br />
allergen immunotherapy? Clin Exp Allergy 1998 ; 28 : 266–70.<br />
3- World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy 2002 ; 57 : 841–55.<br />
4- Crystal-Peters J, Crown WH, Goetzel RZ, Schutt DC. The cost of productivity losses associated with allergic rhinitis. Am J Manag<br />
Care 2000 ; 6 : 373-8.<br />
5- Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. World Health Organization. American acad<strong>em</strong>y of Allergy,<br />
Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998 ; 81 (5 Pt 1) : 401–5.<br />
6- Philip G, Malmstrom K, Hampel Jr FC et al. Montelukast for treating seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind,<br />
placebo-controlled trial performed in the spring. Clin Exp Allergy 2002 ; 32 : 1020–8.<br />
7- van Drunen C, Meltzer EO, Bachert C et al. Nasal allergies and beyond: a clinical review of the pharmacology, efficacy, and safety<br />
of mometasone furoate. Allergy 2005 ; 60 (Suppl. 80) : 5–19.<br />
A imunoterapia<br />
sublingual<br />
representa<br />
actualmente um<br />
meio seguro e<br />
eficaz de aplicação<br />
das recomendações<br />
da OMS para<br />
o cuidado<br />
das doenças<br />
alérgicas.<br />
17
18<br />
Revista de Imprensa<br />
Venter C, Pereira B, Grundy J, Clayton CB, Arshad SH, Dean T.<br />
Pediatr Allergy Immunol <strong>2006</strong>; 17: 356–63.<br />
A prevalência das alergias alimentares<br />
nas crianças<br />
Este estudo abrange uma população de crianças de<br />
6 anos de idade, residentes na Ilha de Wight (Reino<br />
Unido) e avaliou a prevalência de alergias alimentares,<br />
fazendo a distinção entre os dados referidos pelos pais e<br />
as alergias alimentares diagnosticadas objectivamente.<br />
Foi igualmente analisada a prevalência de dessensibilizações<br />
aos alergenos alimentares mais frequentes.<br />
De uma população total de 1.440 crianças com 6 anos de<br />
idade, 798 participaram no estudo. Os pais referiram alergia<br />
a pelo menos um alimento e/ou um componente alimentar<br />
<strong>em</strong> 94 casos, o que representa uma prevalência de<br />
11,8% (CI 95%: 9.6-14.2). Os alimentos ou componentes<br />
mais frequent<strong>em</strong>ente referidos foram o leite e os produtos<br />
lácticos (40%), os amendoins (16%), os ovos (16%), os aditivos<br />
e corantes (13%), as nozes e outros frutos secos<br />
(12%) e o trigo (11%). Foram realizados testes cutâneos por<br />
picada (ou prick-tests cutâneos) (PTC) com um painel<br />
Franchi M, Carrer P, Kotzias D et al. Allergy <strong>2006</strong>; 61: 864–8.<br />
Lutar contra a poluição interior<br />
A<br />
gora que a poluição do ar no local de trabalho foi<br />
b<strong>em</strong> estudada, as consequências da poluição<br />
doméstica são muito b<strong>em</strong> conhecidas, sobretudo <strong>em</strong> termos<br />
de alergias, asma e outras patologias respiratórias.<br />
O projecto europeu THADE (Towards Healthy Air in<br />
Dwellings in Europe), realizado pela EFA (European<br />
Federation of Allergy and Airway Diseases Patients<br />
Associations-Associação de Pacientes da Federação<br />
Europeia de doenças Alérgicas e Respiratórias), teve por<br />
objectivo o estudo deste vasto material, através dos<br />
dados referidos na literatura. As lições a extrair deste trabalho<br />
são muitas. Vamos ver alguns ex<strong>em</strong>plos:<br />
Os cidadãos europeus passam mais de 85% do seu<br />
t<strong>em</strong>po <strong>em</strong> espaços fechados: casa, escola, escritório,<br />
lojas, etc. Nos espaços fechados, os principais poluentes<br />
do ar (componentes aromáticos e carbonilos) são 2<br />
a 5 vezes superiores aos do ar exterior. Os ambientes<br />
interiores têm vindo a mudar profundamente com a chegada<br />
dos tecidos modernos, dos tapetes e alcatifas<br />
sintéticos e dos sist<strong>em</strong>as de ventilação. As principais fontes<br />
de poluição interior com um impacto negativo sobre<br />
a saúde são: o fumo do tabaco, os ácaros, os alergenos<br />
pré-definido de alergenos alimentares e aeroalergenos <strong>em</strong><br />
700 crianças, tendo a taxa de sensibilização a este painel<br />
de alergenos alimentares sido de 3,6% (25/700; CI 95%:<br />
2.3-5.2). A prevalência de alergias alimentares foi de 2,5%<br />
(CI 95%: 1.5-3.8), com base <strong>em</strong> testes de provocação oral<br />
(TPO), abertos, e/ou numa história clínica evocadora, associada<br />
a testes cutâneos positivos. A prevalência diminuiu<br />
assim para 1,6% (CI 95%: 0.9-2.7) quando o diagnóstico<br />
foi efectuado através de um TPO <strong>em</strong> dupla ocultação, com<br />
um diagnóstico clínico ou baseado na associação de uma<br />
história clínica evocadora e <strong>em</strong> PTCs positivos.<br />
Deste modo, as taxas de percepção da alergia alimentar<br />
são definitivamente mais elevadas que a prevalência<br />
de sensibilização aos principais alergenos<br />
alimentares, conforme comprovado por testes<br />
cutâneos ou testes de provocação oral.<br />
dos animais domésticos, as baratas, os fungos, os pólenes,<br />
os óxidos de azoto (ácido nítrico), o formaldeído, etc.<br />
Os efeitos nocivos dos poluentes interiores pod<strong>em</strong><br />
manifestar-se a três níveis:<br />
- sensibilização inicial por activação do sist<strong>em</strong>a imunitário;<br />
- sintomas desencadeados <strong>em</strong> indivíduos já sensibilizados;<br />
- perenização do estado inflamatório das mucosas respiratórias.<br />
As medidas para o controlo da poluição interior estão<br />
ainda numa fase muito pr<strong>em</strong>atura na Europa e há ainda<br />
muito a fazer: melhoria dos sist<strong>em</strong>as de aquecimento<br />
e ventilação, luta contra a humidade e os fungos, evolução<br />
dos métodos de limpeza e higiene doméstica,<br />
r<strong>em</strong>oção dos papéis ou tecidos das paredes, controlo<br />
das fontes de poluição, como o tabaco, etc.<br />
Pode consultar o relatório THADE<br />
completo no site<br />
www.efanet.org/activities/documents/THADEReport.pdf
O<br />
s primeiros resultados do estudo do PAT<br />
(Preventive Allergy Treatment – Tratamento de<br />
Prevenção da Alergia) d<strong>em</strong>onstrou que os três anos de<br />
dessensibilização por imunoterapia específica (ITE)<br />
nas crianças com rinite alérgica sazonal aos pólenes<br />
das gramineas e da bétula reduziu significativamente<br />
o risco de desenvolvimento de asma durante o período<br />
de tratamento (OR = 2.52 [CI 95%: 1.3–5.1]), comparativamente<br />
com um tratamento puramente sintomático<br />
(J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251–6). O que é<br />
que acontece dois anos após o final da imunoterapia?<br />
Dois anos após a interrupção da ITE, foram avaliadas<br />
183 crianças de um grupo inicial de 205, com idades<br />
entre os 11 e os 20 anos (media etária: 15,6). Para além<br />
da avaliação clínica, os testes de provocação conjuntival<br />
(TPC) e os testes de provocação brônquica com<br />
metacolina, foram realizados durante a estação dos<br />
pólenes e também no Inverno.<br />
A melhoria significativa da rinite alérgica sazonal e dos<br />
resultados observados após 3 anos persiste decorridos<br />
5 anos de follow-up. As 142 crianças s<strong>em</strong> asma<br />
no momento da inclusão no estudo foram analisados<br />
especificamente quanto ao desenvolvimento de sintomatologia<br />
asmática no final do período de 5 anos: o<br />
Passalacqua G, Guerra L, Fumagalli F, Canonica GW.<br />
Treat Respir Med <strong>2006</strong>; 5: 225-34.<br />
Perfil de tolerância da imunoterapia<br />
sublingual<br />
A<br />
imunoterapia sublingual (ITSL) é utilizada na prática<br />
clínica há cerca de 20 anos. O seu principal<br />
objectivo é aumentar a tolerância e evitar os efeitos<br />
secundários do tratamento tradicional das doenças respiratórias<br />
alérgicas. Até agora foram publicados 32 estudos<br />
aleatorizados e controlados e 6 estudos de<br />
farmacovigilância, os quais permitiram estabelecer, graças<br />
a uma documentação sólida, o perfil de tolerância da<br />
ITSL.<br />
De acordo com estes estudos aleatorizados, os efeitos<br />
secundários mais frequent<strong>em</strong>ente observados na ITSL<br />
são o prurido e o ed<strong>em</strong>a da mucosa oral, seguidos de<br />
perturbações gastrointestinais. Estes efeitos secundários<br />
são s<strong>em</strong>pre descritos como moderados e de fácil controlo,<br />
bastando um simples ajustamento das doses. Os<br />
efeitos secundários sistémicos (asma, urticária, angio-<br />
ed<strong>em</strong>a) são referidos apenas esporadicamente e, à<br />
excepção dos efeitos secundários do foro oral e gastrointestinal,<br />
a incidência de outros efeitos secundários<br />
parece não ser muito diferente entre os grupos do placebo<br />
e da ITSL. O perfil de tolerância da ITSL é comparável<br />
entre o adulto e a criança.<br />
Os estudos de farmacovigilância d<strong>em</strong>onstram consistent<strong>em</strong>ente<br />
que a incidência de efeitos secundários<br />
associados à ITSL é inferior a 10%, ou menos de um<br />
evento por cada 1000 doses, atribuindo à ITSL um perfil<br />
de tolerância muito mais vantajoso que o da imunoterapia<br />
subcutânea.<br />
Por fim, dados muito recentes d<strong>em</strong>onstram que a incidência<br />
de efeitos secundários da ITSL não aumenta nas<br />
crianças com idade inferior a 5 anos.<br />
Nigg<strong>em</strong>ann B, Jacobsen L, Dreborg S et al ; The PAT investigator group. Allergy <strong>2006</strong>; 61: 855-9.<br />
Imunoterapia específica e prevenção de<br />
longo prazo da asma <strong>em</strong> pediatria<br />
risco de desenvolvimento de asma é significativamente<br />
reduzido no grupo tratado pela ITE, comparativamente<br />
com os controlos (15/75 vs. 29/67; OR = 2.68<br />
[CI 95%: 1.3–5.7]); o número de crianças com agravamento<br />
dos seus scores da asma foi significativamente<br />
mais baixo (p< 0,01) do que no grupo de controlo. Não<br />
se observou qualquer diferença na resposta brônquica<br />
à metacolina, atendendo à melhoria espontânea<br />
dos el<strong>em</strong>entos do grupo de controlo durante o período<br />
de follow-up.<br />
Os resultados preliminares do follow-up dos indivíduos<br />
do estudo PAT, 7 anos após o final da ITE, foram<br />
comunicados durante o último congresso AAAAI<br />
(J. Allergy Clin Immunol <strong>2006</strong>; 117: 721 [abstract<br />
LB6]). O follow-up total a 10 anos abrangeu 157 crianças.<br />
Entre as que não apresentavam asma no momento<br />
da inclusão no estudo, 24 de um total de 29 (83%) desenvolveram<br />
asma no grupo de controlo, comparativamente<br />
com apenas 16 de um total de 48 (33%) no<br />
grupo tratado com ITE: OR = 2,48 (CI 95%: 1.1–5.4).<br />
A ITE parece assim constituir uma opção terapêutica<br />
que permite assegurar também a prevenção<br />
de longo prazo contra o desenvolvimento de asma.<br />
19
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