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pdf - Consello da Avogacía Galega

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DATA:<br />

HORA:<br />

MODELO DE SOLICITUDE DE ORDE DE PROTECCIÓN<br />

ORGANISMO RECEPTOR DA SOLICITUDE<br />

Nome do organismo: ........................................................................................................<br />

Enderezo: ..........................................................................................................................<br />

Teléfono: ............................................................................................................................<br />

Fax: ....................................................................................................................................<br />

Correo-electrónico: ............................................................................................................<br />

Locali<strong>da</strong>de: ........................................................................................................................<br />

Persoa que recibe a solicitude (nome ou número de carné profesional): ........................<br />

..........................................................................................................................................<br />

VÍTIMA<br />

Apelidos: Nome:<br />

Lugar/Data de nacemento: Nacionali<strong>da</strong>de:<br />

Sexo:<br />

Nome do pai: Nome <strong>da</strong> nai:<br />

Domicilio:<br />

Teléfonos de contacto:<br />

DNI n.º:<br />

NIE Nº ou pasaporte n.º:<br />

O tratamento penal <strong>da</strong> violencia contra as mulleres<br />

215

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