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GRÁFICO 4 Representação do número de dias com traqueotomia no pós operatório GRÁFICO 5 Representação do número de dias com SNG no pós operatório GRÁFICO 6 Comparação entre a média de dias para remoção de SNG nos doentes que removeram total ou parcialmente uma aritenóide e nos doentes com preservação de ambas as aritenóides remoção parcial ou total de uma das aritenóides (gráfico 6), sugerindo uma maior dificuldade de deglutição e um risco acrescido de aspiração nestes últimos. Todos os doentes foram referenciados para Terapia da Fala para treino de deglutição. As duas complicações major a longo prazo desta intervenção cirúrgica são o risco de aspiração (alimentar e salivar) e a dispneia alta por edema redundante da mucosa aritenoideia, podendo condicionar a colocação de uma gastrostomia definitiva, a totalização da laringectomia ou a realização de traqueostomia permanente, respectivamente. À data do estudo, num follow up com intervalo entre os 13 e os 84 meses, cerca de 50% dos doentes não apresentava aspiração. Dos restantes 50%, a grande maioria apresentava aspiração ocasional, sendo que apenas 7% apresentava aspiração frequente (gráfico 7). GRÁFICO 7 Representação do número de doentes com aspiração Estes últimos não careceram, contudo, de traqueostomia, alimentação por SNG, gastrostomia ou totalização da laringe até à data. De referir que os doentes que apresentavam aspiração grave frequente, apresentavam conservação de ambas as aritenoides, reforçando a ideia de que numa fase inical a remoção parcial ou total de uma aritenoide aumenta o risco de aspiração e dificuldade de deglutição no pós-operatório inicial (média de dias superior com a SNG), contudo não parece condicionar aspiração numa avaliação a longo prazo. A favor desta observação temos que dos 33% dos doentes com remoção total ou parcial de uma aritenoide, 16,5% apresentava aspiração ocasional a longo prazo e os restantes 16,5% não apresentava aspiração. Apesar de haver referência num estudo de Joo et al 1 , que os doentes com idade igual ou superior a 60 anos apresentavam um risco mais elevado de complicações pulmonares, associado ao maior risco de aspiração, no presente estudo, a idade média dos doentes que apresentavam aspiração foi igual à idade média dos doentes que não apresentavam aspiração (57,78 e 57 anos, respectivamente), não havendo registo de complicações pulmonares. Apenas 23% dos doentes apresentava edema importante da mucosa aritenoideia (gráfico 8, figura 4), o que corresponde a 7 doentes. Um destes teve necessidade de traqueotomia de urgência, 8 dias após descanulação, tendo sido descanulado definitivamente 30 dias depois e outros dois doentes tiveram necessidade de vaporização a laser de CO 2 , da mucosa aritenoideia redundante por dispneia (aos 14 e 33 meses de pós operatório), VOL 49 . Nº4 . DEZEMBRO 2011 271 ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE
FIGURA 4 Exemplo de mucosa aritenoideia redundante: a) durante a expiração; b,c) início da inspiração; d,e) obliteração total do lúmen traqueal durante a inspiração (mucosa redundante penetra totalmente na traqueia) GRÁFICO 8 Representação do número de doentes com mucosa aritenoideia redundante mantendo à data do estudo a traqueotomia (6,6%). Todos os doentes apresentam preservação de voz audível satisfatória, em geral, caracteristicamente soprada e de baixo débito. À data de conclusão do estudo, com um follow up médio de 41,9 meses, com intervalo entre os 13 e os 84 meses, 90% dos doentes permanecia sem recidiva. Registou-se recidiva metastática em dois doentes, anteriormente referidos (aos 8 e 12 meses após cirurgia), encaminhados para cuidados paliativos e registou-se um óbito, aos 26 meses de seguimento após a cirurgia por aparecimento de um 2º tumor primário pouco diferenciado no brônquio. De referir que este doente mantinha hábitos tabágicos após a cirurgia. Aos 12 meses de seguimento pós-operatório, a taxa de sobrevida global foi, deste modo, de 100 % e a taxa de sobrevida livre de doença de 93,3%. CONCLUSÃO Para tumores glóticos seleccionados a laringectomia parcial supracricoideia com reconstrução com CHEP é considerada uma alternativa eficaz à laringectomia total, permitindo a preservação da voz e da deglutição sem necessidade de traqueostoma, com taxas de controlo local comparáveis. 272 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL Referências Bibliográficas: (1) Lay S, Weinstein G. Conservation Laryngeal Surgey, Supracricoid Laryngectomy. Dec 2009 [e-medicine] http://emedicine.medscape. com/article/851248 (2) Nemr N, Carvalho MB, Köhle J, Leite G, et al.. Functional Study of the voice and swallowing following supracricoid laryngectomy. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online].2007; 73-n.2: 151-155 (3) Olias J, Mendonça F, Magalhães M, Montalvão P, et al.. Cirurgia parcial horizontal da laringe: laringectomia subtotal reconstrutiva. Cirurgia da Laringe, Atlas de Técnicas Cirúrgicas, Guia de Dissecção. Círculo Médico - 1ª Edição, 2004: 105-115
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